Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna
u noworodków
WERONIKA SZEJNIUK 1, MARTA SZYMANKIEWICZ 2
Streszczenie
W niniejszej pracy omówiono współczesne poglądy na temat encefalopatii niedotenieniowo-niedokrwiennej noworodków (ENN).
Szczególną uwagę poświęcono patomechanizmom odpowiedzialnym za występowanie objawów ENN i zmianom histopatologicznym,
które występują w obrębie ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu ENN. Opisano również zasady wczesnej diagnostyki i postę-
powania z noworodkiem po przebytym ciężkim niedotlenieniu okołoporodowym, z uwzględnieniem odrębności wynikających z róż-
nych postaci choroby. Przedstawiono najnowsze metody leczenia, charakteryzując ich zalety i skuteczność, a także omówiono nie-
wyjaśnione wciąż aspekty nowoczesnych form terapii ENN.
SÅ‚owa kluczowe: encefalopatia niedotenieniowo-niedokrwienna, neonatal asphyxia, umbilical cord acidemia, acidosis
Wstęp
jak również choroby układowe (cukrzyca, toczeń rumie-
Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna (ENN)
niowaty trzewny, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
należy do chorób okresu noworodkowego, której konsek-
[ 8] lub niedociśnienie) oraz warunki socjoekonomiczne
wencje wynikające z uszkodzenia ośrodkowego układu
matki [ 5]. Czynniki łożyskowe często związane są z łożys-
nerwowego, mogą prowadzić do przejściowych zaburzeń
kiem przodujÄ…cym lub jego przedwczesnym oddzielaniem
neurologicznych, trudności w nauce, dziecięcego poraże-
się [ 9], co prowadzi zazwyczaj do wykonania cięcia cesar-
nia mózgowego, napadów padaczki czy nawet śmierci
skiego w trybie pilnym, również zwiększającym ryzyko
mózgu [ 1]. Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne (Ame-
wystąpienia ENN [ 8]. Przyczyny płodowe ENN obejmują
rican Academy of Pediatrics  AAP) wraz z Amerykańską
małą masę urodzeniową [ 5], wady wrodzone i bloki meta-
Akademią Położnictwa i Ginekologii (American College of
boliczne oraz nieprawidłowości w zapisie KTG i obecność
Obstetrics and Gynecology  ACOG) zalecają używania
smółki w płynie owodniowym [ 9]. Zmiany powstałe w wy-
jedynie terminu ENN zamiast zamiennie stosowanych
niku powyższych mechanizmów zależą nie tylko od cięż-
 uraz okołoporodowy czy  asfiksja porodowa lub perina-
kości samej ENN, ale również od stopnia dojrzałości
talna [ 2]. Powyższe wytyczne zostały wprowadzone, gdyż
ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w czasie porodu
określenie ENN jako jedyne oddaje w pełni istotę patologii
[ 10] oraz stanu ogólnego noworodka w pierwszych
niedotlenienia. Oznacza ono stan kliniczny noworodka bez
godzinach po porodzie, gdzie czynnikami ryzyka stopnia
względu na czas wystąpienia niedotlenienia i nie wskazuje
uszkodzenia mózgu są hipotonia, drgawki i hipoglikemia
na dokładną przyczynę, jak i dalsze rokowanie w przypad-
[ 11, 12].
ku ewentualnych powikłań neurologicznych. Częstość
występowania ENN stopnia ciężkiego w USA szacuje się na
Patomechanizm
2-4 przypadki na 1000 żywych urodzeń [ 1], jednak nie
określono do tej pory częstości występowania ENN w Pols- Główną przyczyną niedotlenienia płodu lub noworod-
ka jest zmniejszone ciśnienie parcjalne tlenu we krwi
ce. Mimo iż należy ona do rzadko występujących patologii,
(hipoksemia), prowadzÄ…ce do jego niedoboru w tkankach
wiąże się z wieloma ciężkimi i poważnymi powikłaniami
neurologicznymi, wpływającymi na dalszy rozwój psycho- (hipoksja). Niedokrwienie z kolei może być spowodowane
zmniejszonÄ… perfuzjÄ… tkanek w wyniku hipowolemii lub
motoryczny dziecka [ 3, 4].
zwiększonej pojemności łożyska naczyniowego. Jednak
Głównymi czynnikami wpływającymi na zwiększone
ryzyko pojawienia się ENN są stany związane ze zmniej- rozdzielenie powyższych zjawisk bywa w istocie trudne,
gdyż przebiegają one często równolegle ze sobą, a ich
szoną rezerwą tlenową, zarówno z przyczyn matczynych,
efekty metaboliczne pokrywajÄ… siÄ™ nawzajem [ 13]. W po-
płodowych czy łożyskowych [ 5]. Wśród pierwszych z nich
wymienić należy zakażenia wewnątrzowodniowe [ 6], cho- czątkowym etapie niedotlenienia dochodzi najpierw do
uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych w odpo-
roby upośledzające wentylację minutową matki (gorączka
wiedzi na zmniejszonÄ… dystrybucjÄ™ tlenu do tkanek i na-
[ 7], astma, niewydolność krążenia), zmniejszające perfuzję
rządów. Hipoksemia wraz z rozwijającą się hiperkapnią są
i dystrybucję tlenu (wady serca, arytmie, niedokrwistości),
1
Studenckie Koło Naukowe Medycyny Perinatalnej przy Klinice Neonatologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
2
Katedra i Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
86 W. Szejniuk, M. Szymankiewicz
przyczyną uruchomienia glikolizy beztlenowej, wtórnie nienie są hipokamp [ 22], komórki prążkowia [ 23], komórki
odpowiedzialnej za wzrost stężenia kwasu mlekowego we piramidowe i Purkinjego oraz neurony warstw trzeciej,
krwi [ 14]. W następstwie powyższych przemian bioche- piątej i szóstej kory mózgu [ 24]. Badano również, czy kora
micznych dochodzi do obniżenia się poziomu pH i rozwi- mózgu jest bardziej wrażliwa niż wzgórze czy pień mózgu,
nięcia się kwasicy mieszanej. Prowadzi ona do pobudze- jednak nie ustalono, czy mogłoby to mieć związek ze
nia układu współczulnego, centralizacji krążenia, wzrostu zwiększoną produkcją glutaminianu w korze, czy z prefe-
częstości pracy serca i skurczu naczyń obwodowych [ 13], rencyjną dystrybucją neurotransmiterów do obszaru kory
które przy przedłużającym się stanie kwasicy mogą grozić [ 25]. W ostatnich latach stwierdzono, iż rejony zwane CA1
niedokrwieniem między innymi kanalików nerkowych czy w hipokampie, rozwijający się oligodendroglej i neurony
martwiczym zapaleniem jelit. W odróżnieniu od naczyń leżące okołokomorowo cechują się zwiększoną podat-
obwodowych, hipoksemia naczyń mózgowych powoduje nością na uszkodzające działanie aminokwasów pobudza-
ich rozszerzenie i spadek oporu, zgodnie z mechanizmem jących, jakim jest glutaminian. Powyższy fakt może tłuma-
zwanym autoregulacją przepływu mózgowego [ 15]. Wraz czyć póz
niejsze trudności w nauce i zapamiętywaniu
ze spadkiem oporu następuje wzrost przepływu w naczy- u dzieci z ENN w wywiadzie z okresu noworodkowego [ 3].
niach mózgowych i wtórnie wzrost ciśnienia przepływu Faza opóz
niona uszkodzenia neuronów jest związana
w mózgu. U osób dorosłych powyższy mechanizm jest od- z reperfuzją i wtórnym uszkodzeniem mózgu [ 3]. U pod-
powiedzialny za utrzymywanie prawidłowego przepływu łoża jej patomechanizmu leży powstawanie dodatkowej
przez naczynia mózgowe w zakresie średniego ciśnienia ilości wolnych rodników tlenowych i hydroksylowych
tętniczego krwi między 60 a 100 mm Hg, czyli w przedziale przy współistniejącym niskim stężeniu tlenu na poziomie
40 mm Hg [ 15]. Natomiast obserwacje przebiegu niedotle- oksydazy cytochromowej. Utrudnione przejmowanie elek-
nienia u noworodków wskazują, iż jest ona prawdopodob- tronów w łańcuchu oddechowym mitochondriów powo-
nie wydajna jedynie w zakresie wynoszącym około 10 do duje uwalnianie powyższych rodników i dalsze uszkodze-
20 mm Hg [ 16], co z kolei stwarza kolejne trudności w usta- nia śródbłonka naczyń [ 26]. Proces ten dodatkowo po-
leniu granicy między prawidłowym funkcjonowaniem me- głębia istniejącą patologię i prowadzi do utrwalenia ob-
chanizmów autoregulacji a rozwijającymi się już konsek- rzęku oraz wtórnego zniszczenia neuronów.
wencjami deficytu tlenowego [ 1]. W przypadku spadku
Histopatologia
ciśnienia parcjalnego tlenu poniżej 50 mm Hg, następuje
wyczerpanie się możliwości kompensacyjnych autoregu- Histopatologiczne zmiany spowodowane niedotlenie-
lacji przepływu mózgowego i spadek przepływu krwi niem ośrodkowego układu nerwowego różnią się od sie-
przez naczynia w mózgu [ 15]. W wyniku niedoboru tlenu bie stopniem uszkodzenia mózgu. Wcześniaki gorzej
dochodzi do zmniejszonej produkcji adenozynotrifosfo- znoszą ENN z uwagi na występowanie do 35. tygodnia
ranów (ATP) i zaburzenia funkcji działania pompy so- życia płodowego tak zwanej macierzy zarodkowej, głów-
dowo-potasowej. Konsekwencją powyższej kaskady zda- nie w okolicy wzgórza i jądra ogoniastego. Grozi to często
rzeń jest gromadzenie się jonów sodu w komórce, prowa- zgonem pacjenta lub wytworzeniem się blizn i gliozą,
dzące również do zatrzymania w niej wody i jej następ- mogącą być przyczyną zaburzonego przepływu płynu
czym obrzękiem [ 14]. Stan ten prowadzi do depolaryzacji mózgowo-rdzeniowego i wodogłowia [ 24]. U noworodków
błony komórkowej i uwolnienia glutaminianu, będącego donoszonych najczęściej dochodzi do selektywnej martwi-
aminokwasem pobudzającym, zwanym również neuro- cy obszarów kory mózgu, międzymózgowia, zwojów
transmiterem ekscytotoksycznym [ 17]. Jego wzrost powo- podstawy lub pnia mózgu [ 27]. Zmiany patomorfologiczne
duje zwiększone połączenie się z receptorami N-metylo-D- korelują w znacznym stopniu z oceną kliniczną noworod-
asparaginowymi (NMDA) [ 18] oraz 3-amino-5-metylo-4-izo- ka i dalszym rokowaniem.
ksazolopropionowymi (AMPA) należącymi do tak zwa- Najczęściej spotykaną zmianą histopatologiczną w prze-
nych non-NMDA [ 19]. Pobudzenie powyższych recepto- biegu ENN jest selektywna martwica neuronów, doty-
rów z kolei wzmaga przepływ jonów wapnia do komórki cząca hipokampa lub móżdżku u wcześniaków albo zwo-
[ 14] i aktywację szeregu enzymów katabolicznych, takich jów podstawy, wzgórza, warstw głębokich kory i komórek
jak endonukleazy, fosfolipazy czy ATP-azy [ 16]. Zwiększa Purkinjego, jąder nerwów czaszkowych czy komórek
się również stres oksydacyjny i uwalnianie wolnych rodni- rogów przednich rdzenia kręgowego u noworodków dono-
ków tlenowych, syntetazy tlenku azotu (NO) [ 20] i kaspaz szonych. Klinicznie może dochodzić do hipotonii, a póz
-
oraz czynników apoptozy z mitochondriów [ 21]. Dochodzi niej następczej spastyczności, trudności w karmieniu
do obrzęku cytotoksycznego komórki i jeszcze większego w wyniku osłabieniu odruchów ssania i połykania oraz
uwalniania glutaminianu, powodując zamknięcie błędnego w efekcie do opóz
nionego rozwoju psychomotorycznego
koła. [ 13].
Powyższe procesy są odpowiedzialne za fazę wczesną Martwica przystrzałkowa kory i istoty białej pod-
uszkodzenia neuronów, głównie w korze i zwojach pod- korowej występuje zazwyczaj symetrycznie, szczególnie
stawy [ 3]. Rejonami najbardziej wrażliwymi na niedotle- w okolicy ciemieniowo-potylicznej [ 28]. Powyższy fakt
Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna u noworodków
87
uzależniony jest od lokalizacji anatomicznej głównych widywany w kryteriach [ 7]. Ponadto niska punktacja
tętnic mózgu, gdyż patologia ta spowodowana jest naj- w skali Apgar nie wskazuje jedynie na istnienie niedotle-
częściej hipoperfuzją, a obraz jej ukazuje strefy graniczne nienia, a zależy również od wielu dodatkowych czynni-
(watershed areas) na styku obszarów dotkniętych nie- ków, takich jak wiek ciążowy, zakażenia, wrodzone zabu-
dokrwieniem [ 24]. W wyniku uszkodzenia okolic ciemie- rzenia nerwowo-mięśniowe lub krążeniowe czy oddecho-
niowo-potylicznych może dojść do zaburzenia widzenia we spowodowane lekami podawanymi matce przed po-
przestrzennego i funkcji ruchowych języka. rodem [ 30].
Martwica niedokrwienna ogniskowa lub wieloognis- Badawi i wsp. [ 7, 30] sugerujÄ… wprowadzenie uprosz-
kowa występuje z reguły jednostronnie i zajmuje duże ob- czonych kryteriów rozpoznania ENN, co umożliwiłoby
szary kory oraz istoty podkorowej. Najczęściej obejmuje lepszą i szybszą ocenę czynników ryzyka wystąpienia
zakres ukrwienia tętnicy środkowej mózgu i w związku niedotlenienia u noworodka. Należą do nich nieprawidło-
z tym prowadzi do niedowładu połowiczego po przeciw- wy zapis w kardiotokograficzny, obecność smółki w płynie
ległej stronie. Może się on ujawnić dopiero około 6. mie- owodniowym, niska punktacja w skali Apgar i stan klinicz-
siąca życia, gdy niemowlę rozpoczyna próby samodziel- ny wymagający resuscytacji.
nego siadania [ 13]. Ocena kliniczna ciężkości ENN została podzielona na
Najrzadszą patologią w przebiegu ENN jest stan mar- 3 stadia i w dużej mierze opiera się na klasyfikacji wpro-
murkowaty, spowodowany utratą neuronów, gliozą i hi- wadzonej przez Sarnatów w 1976 roku [ 31]. W podziale
permielinizacją w obrębie wzgórza, jądra ogoniastego lub tym wyróżnia się objawy kliniczne i stan noworodka
skorupy. Powstałe odbarwienia białawe są powodem w pierwszej dobie oraz ewolucję wydarzeń i przebieg
nadania powyższej nazwy tej patologii, gdyż ich widok ewentualnego uszkodzenia mózgu w kolejnych dniach.
przypomina marmur. W wyniku resorpcji tych zmian Póz
niejsze powikłania neurologiczne zależą od ciężkości
może dochodzić do rozwoju wielotorbielowatego rozmię- i stopnia ENN, podzielonych na lekkie, umiarkowane
kania mózgu i obrazu jamistości w ośrodkowym układzie i ciężkie (tabela 1).
nerwowym [ 24]. Klinicznie stan marmurkowaty prze- W czasie pierwszych 24 godzin od niewielkiego nie-
biegać może w obrazie wiotkości lub bezobjawowo nawet dotlenienia, mogą pojawić się wzmożone napięcie mięś-
przez wiele lat, a długoterminowe skutki pod postacią niowe i odruchy ścięgniste, mogące utrzymywać się nawet
dystonii ujawnić się mogą dopiero w okresie młodzień- do kilku dni. Nie stwierdza się na ogół trudności w kar-
czym [ 13]. mieniu, aczkolwiek pojawić się mogą okresowo zaburze-
Martwica istoty białej zwana leukomalacją około- nia w nastroju noworodka, jak nadwrażliwość na bodz
ce,
komorową charakteryzuje się kredowo-białymi przebar- nadpobudliwość, płaczliwość lub senność. Drgawki klo-
wieniami wokół rogów przednich komór bocznych, będą- niczno-toniczne pojawiają się najczęściej między 12. a 24.
godziną. Oddech może być regularny, lecz przyspieszony.
cych strefami granicznymi zakresu ukrwienia głównych
Zazwyczaj poprawa stanu klinicznego noworodka nastÄ™-
tętnic mózgu [ 24]. Występuje ona częściej u wcześniaków
i klinicznie objawia się zazwyczaj porażeniem obustron- puje w ciągu 4-5 dni.
nym kurczowym ze spastycznością kończyn górnych i za- Stan świadomości w stopniu umiarkowanym ENN
może ulec pogorszeniu wraz ze spadkiem napięcia mięś-
burzeniami widzenia [ 16].
niowego i wzmożeniem odruchów ścięgnistych następują-
Rozpoznanie kliniczne
cych między 24. a 72. godziną. Odruch chwytania, ssania
czy Moro mogą być osłabione lub nie występować w ogó-
Stwierdzenie niedotlenienia okołoporodowego, według
ustaleń AAP i ACOG [ 29], jest możliwe jedynie po spełnie- le. W badaniu zaburzeń okoruchowych stwierdzić można
niu wszystkich punktów zawartych w kryteriach rozpoz- objaw oczny (lalki), świadczący o uszkodzeniu pnia móz-
gu lub skośne ustawienie gałek ocznych przy uszkodzeniu
nania niedotlenienia. Należą do nich kwasica metaboliczna
móżdżku. y
renice sÄ… zazwyczaj wÄ…skie w zwiÄ…zku ze wzro-
lub mieszana, określona przez poziom pH poniżej 7,10 lub
stem ciśnienia śródczaszkowego. Z tego też względu do-
niedobór zasad (BE) poniżej !12 mEq/l, stwierdzone we
krwi pępowinowej oraz ocena w skali Apgar od 0 do 3 po- chodzi do bradykardii, nadmiernego wydzielania przez
wyżej piątej minuty życia. Do powyższych kryteriów zali- gruczoły drzewa oskrzelowego i przyspieszenia perystal-
tyki jelit prowadzÄ…cych do biegunki. W przypadku zabu-
cza się również występowanie po urodzeniu powikłań
rzeń oddychania mogą pojawić się okresy bezdechu.
neurologicznych, takich jak encefalopatia, hipotonia,
drgawki czy śpiączka oraz objawy uszkodzenia wielonarzą- W tym czasie może również dojść do wystąpienia
napadów ogniskowych lub wieloogniskowych przy po-
dowego bezpośrednio po urodzeniu. Powyższe kryteria
nie pozwalają jednak na pewne rozpoznanie niedotle- czątkowym zapisie EEG o niskim woltażu i ciągłej fali delta
lub teta i póz
niejszej okresowej czynności napadowej. Jest
nienia, gdyż pojawić się ono może po okresie 5 minut od
porodu, kiedy to niedotlenienie okołoporodowe doprowa- to stan kliniczny niebezpieczny i grożący nasilającą się
niewydolnością oddechową i śmiercią.
dziło do wykształcenia mechanizmów kompensacyjnych
ulegających wyczerpaniu po czasie dłuższym niż prze-
88 W. Szejniuk, M. Szymankiewicz
Tabela 1. Kliniczna skala klasyfikacji ENN według Sarnatów
Objawy Lekki stopień Umiarkowany stopień Ciężki stopień
Poziom świadomości podwyższony letarg stupor/śpiączka
Napięcie mięśni prawidłowe hipotonia wiotkość
Postawa umiarkowane zgięcie dystalne silne zgięcie dystalne nawracające odmóżdzenie
Odruchy ścięgniste wzmożone wzmożone obniżone / brak
Mioklonie obecne obecne brak
Odruchy złożone ssania aktywne osłabione brak
Moro wzmożone niekompletne brak
Objaw oczny (lalki) prawidłowy nadmierny zredukowany/brak
Napięcie szyi słabe silne brak
Czynności autonomiczne przewaga współczulnych przewaga przywspółczulnych obydwa układy zniesione
y
renice rozszerzone zwężone zmienne/nieruchome
HR tachykardia bradykardia zmienne
Perystaltyka normalna/obniżona zwiększona biegunka zmienna
Drgawki brak częste rzadko
EEG 1. niski woltaż ciągła fala delta i teta 1. zapis okresowy z fazami izopotencjałów
prawidłowe
2. napadowa czynność okresowa 2. brak zapisu
Czas trwania < 24 h 24-72 h > 72 h
W stopniu ciężkim ENN, po 72 godzinach, dochodzi do sodu i wody w komórce, co skutkować może obrzękiem
obniżenia się napięcia mięśniowego z objawami wiotkości mózgu [ 34].
i zaburzeniami neurologicznymi mogącymi utrzymywać Następstwa w układzie sercowo-naczyniowym spowo-
się nawet przez wiele tygodni. W początkowym etapie dowane są najczęściej hipoksją mięśnia sercowego i wzro-
może wystąpić przejściowa poprawa stanu świadomości, stem oporu naczyń w wyniku centralizacji krążenia. Skut-
jednak najczęściej dochodzi do rozwoju śpiączki. Przy kiem powyższych procesów jest upośledzona kurczliwość,
braku odruchów ssania i połykania oraz wynikających niewydolność serca, a nawet rozstrzeń mięśnia sercowego,
z tego faktu trudności z karmieniem, konieczne jest stoso- mogąca prowadzić do hipotonii i wstrząsu kardiogennego
wanie cewników dożołądkowych przez wiele tygodni. Pra- [ 3]. W wyniku niedotlenienia dojść może również do
widłowe funkcjonowanie układów współczulnego i przy- martwicy mięśni brodawkowatych i wtórnej niedomykal-
współczulnego ulega zniesieniu, w związku z czym wy- ności zastawki trójdzielnej [ 35]. Przy współistniejącym
stępuje zmienność i nieregularność średnicy z
renic, wa- przetrwałym otworze owalnym i przecieku prawo-lewym,
hania częstości rytmu serca, perystaltyki i wydzielania rozwija się sinica, szmer skurczowy, a nawet kardiomio-
drzewa oskrzelowego. Drgawki występują rzadko, jednak- patia. Hipoksemia powoduje również wzrost oporu płuc-
że w badaniu EEG początkowo mogą pojawić się wyłado- nego i zmniejszony przepływ krwi przez płuca. Spada
wania okresowe z fazami izopotencjałów a w póz
niejszym wówczas ciśnienie w lewym przedsionku oraz powiększa
etapie zanik czynności bioelektrycznej mózgu. się przeciek przez otwór owalny i przewód tętniczy,
w szczególności u noworodków urodzonych przedwcześ-
Powikłania
nie. W takiej sytuacji, płód ma szansę na lepsze utlenowa-
W przebiegu ENN i niedotlenienia innych tkanek, do- nie pochodzące z łożyska, natomiast u noworodka docho-
chodzić może do uszkodzeń wielonarządowych, dotyczą- dzić może do rozwoju przetrwałego nadciśnienia płucnego
cych głównie OUN, serca, nerek, płuc i jelit [ 3]. Najniebez- i związanych z tym obniżeniem saturacji czy kwasicą nasi-
pieczniejszym powikłaniem może być krwotok do dołu lającą dodatkowo ten proces [ 35].
tylnego czaszki przez wynaczynienie krwi z żyły wielkiej Obniżenie pH, kwasica i zaburzenia w prawidłowym
mózgu, gdzie objawy sugerujące związane są ze wzrostem funkcjonowaniu układu krążenia często prowadzą do roz-
ciśnienia śródczaszkowego, uciskiem pnia mózgu i w efek- woju niewydolności oddechowej, dodatkowo pogłębianej
cie depresją oddechową wraz z bradykardią [ 33]. W prze- przez nadciśnienie płucne. W wyniku niedotlenienia może
biegu niedoborów energetycznych i zaburzeń funkcjono- też dojść do uszkodzenia metabolizmu surfaktantu, zwięk-
wania pompy sodowo-potasowej spowodowanych niedo- szonej przepuszczalności śródbłonka i komórek nabłonko-
tlenieniem, nastąpić może nadmierne gromadzenie się wych w pęcherzykach płuc [ 36]. Ewolucja tych zjawisk
Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna u noworodków
89
prowadzi do rozwoju obrzęku płuc, co wymaga niejedno- komór bocznych, spłaszczeniem zakrętów i hipodensyj-
krotnie zastosowania sztucznej wentylacji. nością obrazu [ 44]. Metoda ta jest również bardziej przy-
Hipoksemia i hipoksja wraz z nakładającą się centrali- datna przy podejrzeniu krwawienia śródmózgowego, do-
zacją krążenia może doprowadzić do martwicy cewek komorowego i do dołu tylnego czaszki oraz martwicy [ 45].
nerkowych i zaburzeń śródmiąższowych nerek, manifestu- Badanie MR pozwala na określenie stopnia mielinizacji czy
jących się zaburzeniem równowagi wodno-elektrolitowej. uszkodzenia istoty białej lub szarej oraz uwidacznianie ob-
Ostra przednerkowa niewydolność nerek, spowodowana rzęku, szczególnie w stadium umiarkowanym lub ciężkim
niedokrwieniem, objawia się spadkiem stężenia sodu, po- ENN. MR wydaje się mieć większą przydatność w długo-
tasu i chlorków w surowicy krwi przy towarzyszącej oli- terminowej obserwacji i potwierdzenia przyczyn mózgo-
gurii. Przedłużający się powyższy stan grozi przejściem wego porażenia dziecięcego [ 45].
postaci przednerkowej w nerkową ostrą niewydolność Elektroencefalografia (EEG) zalecana jest nie tylko do
oraz zaburzeniem resorpcji zwrotnej sodu i poliurią. oceny przebiegu i ciężkości napadów padaczkowych, lecz
Jednak podobne objawy mogą występować w czasie zdro- również w tak zwanym okresie asymptomatycznym, kiedy
wienia nerek, tak więc wymagają ścisłego monitorowania to także dochodzić może do wyładowań i uszkodzenia
w celu wykluczenia ewentualnej progresji niewydolności OUN [ 46]. Stosowana jest ona najczęściej po ustabilizo-
[ 37]. Kolejnym problemem jest tak zwany zespół niepra- waniu się stanu klinicznego noworodka. Niemniej jednak,
widłowego wydzielania ADH, będący przyczyną hipona- prawidłowy zapis EEG nie wyklucza uszkodzenia mózgu
tremii, zwiększenia masy ciała i wydzielania nadmiernie w przebiegu ENN. W okresie zapowiadającym napad pa-
zagęszczonego moczu [ 38]. daczkowy, dochodzi do spłycenia czynności podstawowej
Groz
nym, aczkolwiek rzadkim powikłaniem, mogą być tła z obniżonym woltażem i fluktuacją częstotliwości fal.
martwicze zapalenie jelit (necrotizing enterocolitis  NEC) Charakterystycznymi zmianami jest tak zwany  okres ciszy
oraz zaburzenia hemodynamiczne. Stwierdzane są one i wyładowań o amplitudzie między 0-5 mV, świadczący
w przypadkach ciężkiej ENN i wymagają pilnej interwencji już o ciężkim uszkodzeniu mózgu i wpływający na gorsze
oraz szybkiego wdrożenia leczenia [ 39]. Przyczyną NEC rokowanie. Zapis izoelektryczny jest znamienny dla nie-
jest najczęściej niedokrwienie w wyniku centralizacji krą- odwracalnego uszkodzenia mózgu i występuje jedynie
żenia [ 40], natomiast zaburzenia wywołane hipoksemią po- w stopniu ciężkim ENN [ 47].
wodować mogą leukopenię, trombocytopenię i objawy roz-
Leczenie
sianego wykrzepiania wewnÄ…trznaczyniowego (dissemina-
ted intravascular coagulation  DIC). Obserwuje się krótko- Podstawową zasadą opieki nad noworodkiem z ENN
trwały wzrost stężenia produktów degradacji fibrynogenu, powinno być utrzymywanie prawidłowej wentylacji, moni-
czynników krzepnięcia i D-dimerów. torowanie równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elek-
trolitowej, kontrola występowania napadów padaczko-
Diagnostyka
wych oraz stosowanie się do zasad ogólnych opieki nad
Podstawowe testy laboratoryjne nie pozwalają jedno- noworodkiem [ 41]. Na dzień dzisiejszy nie istnieje jedno-
znacznie potwierdzić lub wykluczyć, czy doszło do roz- znacznie skuteczne leczenie przyczynowe. Ważne jest
woju ENN, jednak ukazują całokształt patomechanizmów również stosowanie się do pewnych zasad, ustalonych na
zachodzących w czasie niedotlenienia i ewentualnych jego podstawie przeprowadzonych badań i obserwacji:
następstw. Badania te obejmują wykonywanie i monitoro- C Bardzo istotne jest zapewnienie prawidłowej wenty-
wanie gazometrii z krwi tętniczej, pomiaru glikemii, równo- lacji i utlenowania, tak, aby stężenie parcjalne tlenu
wagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej, morfo- wynosiło 80-100 mm Hg, a dwutlenku węgla w grani-
logii z rozmazem, parametrów prawidłowej funkcji nerek cach 35-40 mm Hg oraz pH między 7,35-7,45 [ 48];
(kreatynina, klirens kreatyniny, mocznik), prób wątrobo- C Należy kontrolować poziom glukozy, gdyż wahania
wych oraz badania ogólnego moczu [ 41]. zarówno między hipoglikemią a zbyt wysokim po-
Spośród szeregu badań obrazowych, wykonywać ziomem glukozy grożą działaniem uszkadzającym
można zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (RTG), ultra- mózg [ 1];
sonografię przezciemiączkową (USG), tomografię kompu- C Prawidłowe średnie ciśnienie tętnicze u noworodków
terową (TK) lub tomografię rezonansu magnetycznego donoszonych powinno wynosić więcej niż 35 mm Hg,
(MR) [ 42]. RTG wykonuje się rutynowo przy podejrzeniu natomiast przy spadku rzutu serca, zastosować można
obrzęku płuc czy kardiomegalii. Pozostałe badania poz- leki inotropowo-dodatnie, takie jak dopamina czy do-
walajÄ… na nieinwazyjnÄ… weryfikacjÄ™ podejrzenia krwotoku butamina. Dopamina zalecana jest w dawce 2-20
do komór bocznych, niedokrwienia czy obrzęku mózgu. mcg/kg m.c./min dożylnie we wlewie ciągłym, zależ-
Jednakże USG dołu tylnego czaszki jest trudno dostępne nie od ciśnienia tętniczego krwi. Efekt działania dopa-
i uniemożliwia pewnego wykluczenia krwawienia z żyły miny może być wydłużony przez fenytoinę, alfa- i be-
Galena [ 43]. TK charakteryzuje się wyższą czułością w wy- ta-blokery, inhibitory MAO czy znieczulenie ogólne.
krywaniu obrzęku mózgu, który objawia się zwężeniem Dobutamina z kolei zalecana jest w przypadku
90 W. Szejniuk, M. Szymankiewicz
wstrząsu kardiogennego, gdyż działa zarówno inotro- rodków leczonych metodami konwencjonalnymi, 66%
powo-dodatnio, jak i wazodylatacyjnie na naczynia zmarło lub doznało ciężkiego uszkodzenia mózgu w okre-
krwionośne. Powyższe leki są bezpieczniejsze niż po- sie 18 miesięcy w porównaniu do 55% leczonych metodą
dawanie płynów dożylnie, szczególnie u wcześniaków cool-cap. Nie stwierdzono jednak korzyści z leczenia me-
w sytuacji zmniejszonego rzutu serca, ponieważ są todą cool-cap noworodków z najcięższym stopniem ENN.
one bardziej narażone na krwawienia śródmózgowe Badanie to odnosi się jedynie do krótkoterminowych ob-
w wyniku hiperwolemii niż noworodki donoszone serwacji i ukazuje skuteczność leczenia hipotermią w przy-
[ 49]; padku umiarkowanej ENN. Ponadto dyskutuje się również
C Ze względu na ewentualne uszkodzenia funkcji cewek o optymalnym czasie trwania obniżonej temperatury [ 1]
nerkowych i tubulopatię oraz zespół nieprawidłowego oraz kiedy można by wprowadzić leczenie tak, aby uznać
wydzielania ADH, należy podawać 2/3 dziennego za- je jeszcze za skuteczne. Do ewentualnych powikłaniach
potrzebowania płynów dożylnie w ciągu pierwszych hipotermii zaliczyć można zaburzenia koagulologiczne,
2 dni. Przy poprawie funkcji nerek, wzroście objętości nieprawidłowości w funkcji neutrofili, pogłębienie się kwa-
wydzielanego moczu jak i zmniejszonym preload spo- sicy metabolicznej, nadciśnienia płucnego i wystąpienie
wodowanym sztuczną wentylacją, można zwiększyć arytmii, w szczególności w czasie ocieplania organizmu
podaż płynów [ 3]; [ 53].
C Kontrola napadów padaczkowych powinna odbywać Kolejną metodą jest innowacyjna jeszcze hipotermia
się w konfrontacji z zapisem EEG, gdyż stwierdzono, całego ciała (whole-body cooling), przebiegające na po-
iż nawet asymptomatyczne napady mogą uszkadzać dobnej zasadzie jak cool-cap, z szybciej jednak uzyski-
neurony [ 50]. Głównymi lekami używanymi w celu waną niższą temperaturą organizmu. W badaniu Shanka-
opanowania napadów są fenobarbital, lorazepam czy ran i wsp. [ 53] wzięły udział noworodki z ciężką ENN, le-
fenytoina. Fenobarbital należy do leków pierwszego czone metodami klasycznymi i hipotermią całego ciała.
rzutu, który stosowany bywa niekiedy do miesiąca 62% leczonych konwencjonalnie w porównaniu z 44% le-
lub nawet pół roku, przy ciężkim uszkodzeniu OUN czonymi hipotermią, doznało ciężkich powikłań ENN lub
[ 51]. Szczególnie ważne są interakcje fenobarbitalu zgonu.
z glikokortykosteroidami, karbamazepiną, teofiliną czy Dokonano ostatnio porównania obu powyższych me-
metronidazolem, gdyż może ona zmniejszyć ich dzia- tod leczenia w badaniu przeprowadzonym przez Ruther-
łanie. Kwas walproinowy z kolei wpływa na niższą ford i wsp. [ 54]. Ukazało ono przewagę hipotermii nad
skuteczność samego fenobarbitalu. Stężenie feno- metodami konwencjonalnymi w obu grupach noworod-
barbitalu powinno być utrzymywane w zakresie ków leczonych zarówno metadą cool-cap oraz hipotermią
15-30 mcg/ml, ponieważ zbyt wysokie stężenie może całego ciała. Podobnie jak w badaniu Gluckmana, skutecz-
spowodować depresję oddechową. ność terapeutyczna była znamienna głównie w przypad-
Obecnie coraz więcej badań poświęconych jest wy- kach umiarkowanej ENN.
biórczej hipotermii mózgowej jako nowej metodzie lecze- W fazie badań eksperymentalnych znajdują się rów-
nia uszkodzenia neuronów. Te pionierskie sposoby neuro- nież metody stosowania allopurinolu, wysokich dawek
protekcji zostały jedynie poddane niewielu badaniom kli- fenobarbitalu czy siarczanu magnezu. Do tej pory Van Bel
nicznym i niemożliwe jest jeszcze dokładne określenie i wsp. [ 55] przeprowadzili badanie na 22 noworodkach,
stopnia ich skuteczności, jak i ewentualnych powikłań. z których połowa otrzymywała allopurinol, a pozostali
Prawdopodobnymi teoriami tłumaczącymi korzystne dzia- pacjenci placebo. Ponieważ lek ten usuwa wolne rodniki
łanie hipotermii są obniżenie metabolizmu i zużycia ener- tlenowe, wiązano z nim nadzieję na skuteczność terapeu-
gii, dzięki czemu zmniejsza się wyrzut aminokwasów tyczną w stanach niedotlenienia. Badania na zwierzętach
pobudzających, zmienność przepływu jonów, przepusz- wykazały skuteczność allopurinolu nawet przy podaniu
czalność śródbłonka, obrzęk, uszkodzenie bariery krew- w czasie fazy opóz
nionego uszkodzenia neuronów w prze-
mózg i apoptoza spowodowana przez ENN [ 1]. W 2006 biegu ENN [ 57, 58]. Van Bel i wsp. [ 55] stwierdzili poprawę
roku w USA wprowadzono do codziennej praktyki metodę przepływu mózgowego krwi oraz zwiększoną przeżywal-
zwaną The Olympic Cool-Cap System, sprawdzonej do tej ność noworodków z ENN w porównaniu z grupą kontrolną.
pory w badaniu randomizowanym przez Gluckmana i wsp. Hall i wsp. [ 58] stosowali fenobarbital w dawce 40 mg/
[ 51]. W trakcie leczenia noworodków o umiarkowanym kg m.c. przez godzinę od stwierdzenia napadów padaczko-
lub ciężkim stopniu ENN (stwierdzonym na podstawie wych u noworodków z ciężką ENN, powodował mniej na-
zapisu EEG), stosowano hipotermię o 3-4E C niższą, od 33 padów (9/15) niż u nieleczonych w grupie kontrolnej
do 34E C. Cyrkulacja zimnej wody przez kanały doprowa- (14/16), jak również mniej powikłań neurologicznych
dzające następuje jedynie wokół główki, przy czym pomiar w wieku 3 lat (4/15) w porównaniu z drugą grupą (13/16)
temperatury odbywa się w nosogardzieli lub odbytnicy, [ 59]. Należy jednak pamiętać o licznych przeciwwskaza-
natomiast po okresie 72 godzin rozpoczyna się stopniowe niach do stosowania leku oraz brać pod uwagę działania
ocieplanie organizmu, trwające 6-8 godzin. Spośród nowo- niepożądane fenobarbitalu, szczególnie w czasie stosowa-
Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna u noworodków
91
[ 3] Tonse N.K. Raju (2000) Okołoporodowa encefalopatia nie-
nia wysokich dawek. Leczenie tą metodą nie zostało do tej
dotlenieniowo-niedokrwienna. [ w:] Neonatologia, red. Ga-
pory potwierdzone innymi badaniami, więc nie można
dzinowski J., Vidyasagar D., Ośrodek Wydawnictw Nauko-
uznać go za powszechnie rekomendowane.
wych, Poznań.
Analiza retrospektywna przeprowadzona przez Nel-
[ 4] Yeo C.L., Tudehope D.I. (1994) Outcome of resuscitated ap-
sona i Grethera [ 59] dotyczÄ…ca stosowania siarczanu mag- parently stillborn infants: a ten year review. J. Paediatr.
Child Health 30(2): 129-133.
nezu u kobiet w ciąży wykazała działanie ochronne przed
[ 5] Badawi N., Kurinczuk J.J. et al. (1998) Antepartum risk fac-
ewentualnym występowaniem porażenia mózgowego
tors for newborn encephalopathy: the Western Australian
u noworodków urodzonych przedwcześnie. Lek ten stoso-
case-control study. BMJ 317(7172): 1549-1553.
wany jest standardowo u ciężarnych w stanie przedrzu-
[ 6] Grether J.K., Nelson K.B., (1997) Maternal infection and ce-
cawkowym, głównie ze względu na działanie jonów mag- rebral palsy in infants of normal birth weight. JAMA 278:
207-211.
nezu mających zapobiegać rozwojowi rzucawki ciężar-
[ 7] Badawi N., Kurinczuk J.J. et al. (1998) Intrapartum risk fac-
nych. Obecnie trwajÄ… badania Levena i wsp. [ 60] nad
tors for newborn encephalopathy: the Western Australian
możliwością działania neuroprotekcyjnego siarczanu mag-
case-control study. BMJ 317(7172): 1554-1558.
nezu i jego rolą w zapobieganiu uszkodzeniom ośrodko-
[ 8] Itoo B.A., Al-Hawsawi Z.M., Khan A.H. (2003) Hypoxic ische-
wego układu nerwowego płodu. mic encephalopathy. Incidence and risk factors in North
Western Saudi Arabia. Saudi Med. J. 24(2): 147-153.
[ 9] Adamson S.J. et al. (1995) Predictors of neonatal encephalo-
Rokowanie
pathy in full term infants. BMJ 311: 598-602.
Szacuje się, iż długoterminowe skutki ENN stopnia
[ 10] Naulty C.M., Long L.B., Pettet G. (1994) Prevalence of prema-
ciężkiego występują u 80% dzieci (niezależnie od rasy czy
turity, low birthweight, and asphyxia as perinatal risk fac-
tors in a current population of children with cerebral palsy.
płci) [ 4] i 50% dzieci ze stopniem umiarkowanym ENN
Am. J. Perinatol. 11(6): 377-381.
w okresie noworodkowym [ 62]. W przypadku lekkiego
[ 11] Simon N.P. (1999) Long-term neurodevelopmental outcome
stopnia ENN, większość dzieci nie ujawniała znacznych
of asphyxiated newborns. Clin. Perinatol. 26(3): 767-778.
odchyleń neurologicznych, jednak w czasie dziewięcio-
Walid A. et al. (2004) Initial Hypoglycemia and Neonatal
letniej obserwacji stwierdzono, iż 35% z nich miało pro- Brain Injury in Term Infants With Severe Fetal Acidemia. Pe-
diatrics. 114(2): 361-366.
blemy w nauce w okresie szkolnym [ 62]. ZwiÄ…zek przyczy-
[ 12] Gadzinowski J., Szymankiewicz M. (2002) Encefalopatia nie-
nowo-skutkowy ENN i występowania dziecięcego pora-
dotlenieniowo-niedokrwienna. [ w:] Podstawy neonatologii,
żenia mózgowego nie jest do końca jasny. Jedynie u 10%
red. Gadzinowski J., Szymankiewicz M. Wyd. Uniw. Med.
dzieci z porażeniem mózgowym, stwierdzono niedotle-
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań.
nienie w okresie okołoporodowym [ 63]. Najczęściej były [ 13] Jeffrey M., Perlman M.B. (2006) Summary Proceedings From
the Neurology Group on Hypoxic-Ischemic Encephalopathy.
to ciężkie przypadki ENN powikłane niewydolnością wielo-
Pediatrics. 117(3): 28-33.
narządową. Skutki ENN występują częściej wśród wcześ-
[ 14] Walters F.J.M. (1998) Intracranial pressure and cerebral
niaków (20%) niż noworodków donoszonych (12%) [ 63],
blood flow. Update Anaesth. 8(4): 1-4.
co związane jest z niedojrzałością mózgu i jego zwiększoną
[ 15] Berger R., Garnier Y. (1999) Pathophysiology of perinatal
brain damage. Brain Res. Brain Res. Rev. 30(2): 107-134.
wrażliwością na niedotlenienie. Śmiertelność z przyczyn
[ 16] Perlman J.M. (2007) Pathogenesis of hypoxic-ischemic brain
ENN określa się na 15-20%, z czego najczęściej zgon nas-
injury. J. Perinatol. 27: 39-46.
tępuje w pierwszym miesiącu życia [ 1]. Dochodzi do niego
[ 17] Novelli A., Reilly J.A. et al. (1988) Glutamate becomes neu-
zazwyczaj w wyniku niewydolności wielonarządowej lub
rotoxic via the N-methyl-D-aspartate receptor when intra-
aspiracyjnego zapalenia płuc i infekcji układowych.
cellular energy levels are reduced. Brain Res. 451(1-2): 205-
Pomyślnego rokowania można się spodziewać u no- 212.
[ 18] McDonald J.W., Trescher W.H., Johnston M.V. (1992) Sus-
worodków, które przeszły jedynie stadium umiarkowane
ceptibility of brain to AMPA induced excitotoxicity transien-
ENN trwające nie dłużej niż pięć dni i nie doznały ENN
tly peaks during early postnatal development. Brain Res.
stopnia ciężkiego [ 13]. Natomiast trudności z karmieniem
583: 54-70.
w wyniku zaburzonego odruchu ssania i połykania, trudne [ 19] Samdani A.F., Dawson T.M., Dawson V.L. (1997) Nitric oxi-
de synthase in models of focal ischemia. Stroke 28(6):
w opanowaniu i częste napady padaczkowe oraz niepra-
1283-1288.
widłowy zapis EEG w siódmym dniu po urodzeniu suge-
[ 20] Islam N., Aftabuddin M., Moriwaki A. (1995) Detection of
rują istnienie nieprawidłowości neurologicznych i częstsze
DNA damage induced by apoptosis in the rat brain follo-
zaburzenia w póz
niejszym rozwoju psychomotorycznym
wing incomplete ischemia. Neurosci Lett. 188: 159-162.
dziecka [ 11]. [ 21] Silverstein F.S., Naik B., Simpson J. (1991) Hypoxia-ischemia
stimulates hippocampal glutamate efflux in perinatal rat
brain: an in vivo microdialysis study. Pediatr. Res. 30:
Piśmiennictwo
587-590.
[ 1] Vannucci R.C., Perlman J. M. (1997) Interventions for peri- [ 22] Ungethüm U. et al. (1996) Effects of perinatal asphyxia on
the mesostriatal/mesolimbic dopamine system of neonatal
natal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 100(6):
and 4-week-old male rats. Exp. Brain Res. 112(3): 403-410.
1004-1014.
[ 23] Burns D.K., Kumar V. (2003) Uogólniona encefalopatia nie-
[ 2] American Academy of Pediatrics (1992) Relation between
dotlenieniowo-niedokrwienna. [ w:] Robbins Patologia, red.
perinatal factors and neurological outcome. [ w:] Guidelines
Olszewski W. T., Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław.
for Perinatal Care, 3rd ed. Elk Grove Villlage.
92 W. Szejniuk, M. Szymankiewicz
[ 24] Romijn H.J., Janszen A.W. et al, (1992) Perinatal hypoxic is- [ 46] Toet M.C., Hellström-Westas L. (1999) Amplitude integrated
chemic encephalopathy affects the proportion of GABA- EEG 3 and 6 hours after birth in full term neonates with hy-
immunoreactive neurons in the cerebral cortex of the rat. poxic-ischaemic encephalopathy. Arch. Dis. Child. Fetal
Brain Res. 592(1-2): 17-28. Neonatal. 81: 19-23.
[ 25] Lorek A., Takei Y., Cady E.B. et al. (1994) Delayed cerebral [ 47] Young A.E.R. (1994) Resuscitation of the Newborn. Update
energy failure after acute hypoxia-ischemia in the newborn Anaesth. 4(3): 1-3.
piglet: continuous 48-hour studies by phosphorus magnetic [ 48] Lundstrom K., Pryds O., Greisen G. (2000) The haemodyna-
resonance spectroscopy. Pediatr. Res. 36: 699-706. mic effects of dopamine and volume expansion in sick pre-
[ 26] Perlman J.M. (2004) Brain injury in the term infant. Semin. term infants. Early Hum Dev. 57: 157-163.
Perinatol. 28(6): 415-424. [ 49] Shalak L.F. et al. (2003) Amplitude-integrated electroence-
[ 27] Volpe J.J., Pasternak J.F. (1977) Parasagittal cerebral injury phalography coupled with an early neurologic examination
in neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: clinical and enhances prediction of term infants at risk for persistent
neuroradiologic features. J. Paediatr. 91(3): 472-476. encephalopathy. Pediatrics 111(2): 351-357.
[ 28] Eerden P.V., Bernstein P.S. (2003) Summary of the Publica- [ 50] Svenningsen N.W. et al. (1982) Brain-orientated intensive
tion, "Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy: Defi- care treatment in severe neonatal asphyxia. Effects of phe-
ning the Pathogenesis and Pathophysiology," by the ACOG nobarbitone protection. Arch. Dis. Child. 57(3): 176-183.
Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral [ 51] Gluckman P.D., Wyatt J.S., Azzopardi D. et al. (2005) Selec-
Palsy. Ob/Gyn & Women's Health 8: 2. tive head cooling with mild systemic hypothermia after neo-
[ 29] American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and natal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet
Newborn. (1986) Use and abuse of the Apgar score. Pediat- 365: 663-670.
rics 78(6): 1148-1149. [ 52] Gunn A.J., Gunn T. R. (1998) The 'pharmacology' of neuro-
[ 30] Spencer J.A.D., Badawi N. et al. (1997) The intrapartum CTG nal rescue with cerebral hypothermia. Early Hum. Dev.
prior to neonatal encephalopathy at term: a case control 53(1): 19-35.
study. Br. J. Obstet. Gynaecol. 104: 25-28. [ 53] Shankaran S., Laptook A.R. (2005) Whole-Body Hypothermia
[ 31] Sarnat H.B., Sarnat M.S. (1976) Neonatal encephalopathy for Neonates with Hypoxic Ischemic Encephalopathy. The
following fetal distress. A clinical and electroencephalogra- New Engl. J. Med. 353: 1574-1584.
phic study. Arch. Neurol. 33: 696-705. [ 54] Rutherford M.A., Azzopardi D., Whitelaw A. et al. (2005)
[ 32] Bada H.S. et al. (1979) Noninvasive diagnosis of neonatal Mild hypothermia and the distribution of cerebral lesions in
asphyxia and intraventricular hemorrhage by Doppler ultra- neonates with hypoxic ischemic encephalopathy. Pediatrics
sound. J. Pediatr. 95(5): 775-779. 116: 1001-1006.
[ 33] Amand N.K., Gupta A.K., Lamba I.M. (1994) Neurosono- [ 55] Van Bel F., Shadid M., Moison R.M. et al. (1998) Effect of
graphic abnormalities in neonates with hypoxic ischemic allopurinol on postasphyxial free radical formation, cerebral
encephalopathy. Indian Pediatr. 31(7): 767-774. hemodynamics, and electrical brain activity. Pediatrics
[ 34] Ranjit M.S. (2000) Cardiac abnormalities in birth asphyxia. 101(2): 185-193.
Indian J. Pediatr. 67(3): S26-29. [ 56] Palmer C., Vannucci R.C., Towfighi J. (1990) Reduction of
[ 35] Rooth G., Sauqstad O.D. (1987) Consequences of asphyxia perinatal hypoxic-ischemic brain damage with allopurinol.
in surfactant deficiency. J. Perinat. Med. 15(5): 429-434. Pediatr. Res. 27: 332-336.
[ 36] Gupta B.D., Sharma P. et al. (2005) Renal failure in asphyxia- [ 57] Palmer C., Towfighi J., Roberts R.L. (1993) Allopurinol ad-
ted neonates. Indian Pedtr. 42(9): 928-934. ministered after inducing hypoxia-ischemia reduces brain
[ 37] Kaplan S.L., Feigin R.D., (1980) Syndromes of inappropriate injury in 7-day-old rats. Pediatr. Res. 33: 405-411.
secretion of antidiuretic hormone in children. Adv. Pediatr. [ 58] Hall R.T., Hall F.K., Daily D.K. (1998) High-dose phenobar-
27: 247-274. bital therapy in term newborn infants with severe perinatal
[ 38] Martin-Ancel A. et al. (1995) Multiple organ involvement in asphyxia: a randomized, prospective study with three-year
perinatal asphyxia. J. Pediatr. 127(5): 786-793. follow-up. J. Pediatr. 132(2): 345-348.
[ 39] Fell J.M. (2005) Neonatal inflammatory intestinal diseases: [ 59] Nelson K.B., Grether J.K. (1995) Can magnesium sulfate re-
necrotising enterocolitis and allergic colitis. Early Hum. duce the risk of cerebral palsy in very low birth weight
Dev. 81(1): 117-122. infants? Pediatrics 95: 263-269.
[ 40] Depp R. (1995) Perinatal asphyxia: assessing its causal role [ 60] Levene M., Blennow M., Whitelaw A. (1995) Acute effects of
and timing. Semin. Pediatr. Neurol. 2(1): 3-36. two different doses of magnesium sulphate in infants with
[ 41] Bracci R., Perrone S., Buonocore G. (2006) The timing of birth asphyxia. Arch. Dis. Child. 73: 174-177.
neonatal brain damage. Biol. Neonate. 90(3): 145-155. [ 61] Robertson C.M.T. et al. (1989) School performance of survi-
[ 42] Siegel M.J., Shackelford E.D., Perlman J.M. (1984) Hypoxic vors of neonatal encephalopathy associated with birth as-
ischemic encephalopathy in term infants. Diagnosis and phyxia at term. J. Pediatr. 114: 753.
prognosis evaluated by ultrasound. Radiology 152: 395-399. [ 62] Schneider H. (1993) Significance of intrapartum asphyxia for
[ 43] Ariadne M. (2001) Parenchymal Brain Injury in the Preterm the onset of fetal brain damage. Geburtshilfe Frauenheilkd.
Infant: Comparison of Cranial Ultrasound, MRI and Neuro- 53(6): 369-378.
developmental Outcome. Neuropediatrics 32: 80-89. [ 63] Lavrijsen S.W. et al. (2005) Severe Umbilical Cord Acidemia
[ 44] Ment L.R., Bada H.S., Barnes P. et al. (2002) Report of the and Neurological Outcome in Preterm and Full-Term Neo-
Quality Standards Subcommittee of the American Acedemy nates. Biol. Neonate. 88: 27-34.
ofNeurologyand the Practice Committee of the Child Neuro-
logy Society. Practice Parameter: Neuroimaging of the neo-
J Marta Szymankiewicz
nate. Neurology 58: 1726-1738.
Katedra i Klinika Neonatologii
[ 45] Miller M., Weiss B.S. (2002) Seizure-associated brain injury
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
in term newborns with perinatal asphyxia. Neurology 58:
ul. Polna 33, 60-535 Poznań
542-548.
Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna u noworodków
93
Newborns hypoxic-ischemic encephalopathy
Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) is a clinical condition of disturbed neurological function characterised by biochemical
evidence of asphyxia in an umbilical cord blood sample. Most often the direct time of brain injury and the cause remains unknown.
Although HIE occurs only in 2-4 cases per 1000 live births it can lead to a very serious complications such as cerebral palsy, epilepsy
or mental retardation. Regardless of the fact that the pathophysiology knowledge of hypoxic-ischemic mechanisms and the clinical
monitoring technology have improved, HIE remains the important cause of mortality and morbidity. As there is no specific test that
confirm HIE, the severity of the clinical state should be diagnosed in conjunction with the history, physical and neurological exa-
mination as well as the Apgar score, electroencephalography and laboratory findings. Most children who suffer from HIE require
immediate resuscitation and advanced complex supportive care during the first days after birth. The assessment and long-term neu-
rological outcome should be performed by monitoring the patient s cognitive development on the base of regular physical exami-
nation in outpatient pediatric clinic.
Key words: hypoxic-ischemic encephalopathy, neonatal asphyxia, umbilical cord acidemia, acidosis