IMG�93

*R5!S5SS5fi»

^,^'adresmow^^rą '*^k° ^przesylka polecona nr................................-...........doręczono:*

c/cf-^h^f!°^Wi' ^{ktpry nie m}dgt lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki, dj£o?n£ ^prTⁿⁱ°^nejdo Obioru przesyłki. sołtvso\.£*^U k^Z?^Wni^⁰'^¹*' ^aclm'^nistracJi domu* - dozorcy domu* lub

e)    Przełożonej? ™^yi ^podejm3 ^si? oddać przesyłkę adresatowi,

Agencii Wvwio!^*' ^^nkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego'

f)    osoh^\^^ ’ f!^raŻy Granicznej* lub Służby Więziennej*.

ującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

k)Pnes]

(•mię i nazwisko mnogo odbiorcy mż adresat) .......*....................

śsyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w *

\a) pAcówce pocztowej........pAJnRosŁOklt&lS^wa, ulr teęnjłąkpwską 99 (łOpSK RUCĄ

ts^-j/dnostce Policji**.......................................................

c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji - na drzwiach adresata* - lub innym widocznym miejscu 3) Przesyłki nje doręczono, gdyż: a) adraedfodmówił przyjęcia*

"zionych przyczyn*.........................■]

6d.

• Zaznaczyć właściwe.

*• W postępowaniu kornym.    _

i _ RokwKow.nl. odbioru w postępowaniu kornym.

MS/K 09 25 ■

1/

•SST_I

(DataipcSpSdSJTCałł¹ «* wyd*W>