Implantoprotetyka
2008, tom IX, nr 4 (33) STOMATOLOGIA KLINICZNA
Dagmara Bujok, małgorzata Pihut
Protetyczne leczenie pacjentów z wykorzystaniem
metod diagnostycznego nawoskowania
the use of two different methods of diagnostic wax-ups in prosthodontic treatment
STRESZCZENIE tur w stawach skroniowo-żuchwowych, prawidłowy poziom
napięcia mięśni żwaczowych, warunkują efektywną funkcję żu-
Celem pracy było przedstawienie możliwości zastosowa- cia i wstępnego trawienia, odpowiednią fonetykę oraz umożli-
nia dwóch różnych metod diagnostycznego nawoskowania wiają uzyskanie poprawy wyglądu estetycznego. Współcześnie
w toku protetycznej rehabilitacji pacjentów z zaburzoną obowiązująca  funkcjonalna koncepcja okluzji prawidłowej
okluzją. Metody powyższe są oparte na dwóch koncep- oznacza okluzję stwarzającą warunki dla harmonijnego działa-
cjach okluzji tj. na rekonstrukcji koron klinicznych w relacji nia układu stomatognatycznego. Za prawidłową okluzję uznaje
 ząb do dwóch zębów w łukach przeciwstawnych oraz się zarówno okluzję o kontaktach  ząb do zęba , jak również
na kontaktach  ząb do zęba . Przedstawiono praktyczne  ząb do dwóch zębów [1].
zastosowanie tych metod. Diagnostyczne nawoskowanie
wykonane na modelach gipsowych, posłużyło wstępnej CEL PRACY
wizualizacji okluzji, jaka będzie wynikiem leczenia prote-
tycznego. W podsumowaniu omówiono również zalety Celem pracy było przedstawienie możliwości wykorzystania
i korzyści wynikające z zastosowania opisanych metod dwóch podstawowych metod diagnostycznego nawoskowania
w rekonstrukcji prawidłowej okluzji.  według E. V. Payne a oraz według P.K. Thomas a, przydatnych
w rekonstrukcji prawidłowej okluzji, tym samym odbudowy
ABSTRACT zniszczonych koron klinicznych zębów.
There are two wax-added techniques for waxing the occlu- MATERIAA

sal surface of a restoration and two basic occlusal schemes
that can be formed. The aim of the article was to present Leczeniem protetycznym objęto dwóch pacjentów, którzy
a possibility of using two different methods of diagnostic zgłosili się do leczenia z powodu znacznego uszkodzenia ko-
wax-ups in prosthodontic treatment of patients with pa- ron klinicznych zębów, u których w rehabilitacji wykorzystano
thological occlusion. The first wax-up technique is usually dwie różne metody nawoskowania, celem uzyskania rekon-
associated with the cusp-marginal ridge occlusion sche- strukcji prawidłowej okluzji.
me. It is basically a one-tooth-to-two-teeth arrangement. W specjalistycznym badaniu klinicznym u chorej A. G., lat
The other method is most often associated with the cusp- 15, zdiagnozowano IV klasę braków zębowych w szczęce
fossa relation. It is a tooth-to-tooth arrangement. The dia- i III klasę w żuchwie według Galasińskiej-Landsbergerowej, B3
gnostic wax-ups completed on diagnostic casts were used według Eichnera, II grupę według prof. Majewskiego, czyli przy-
for easy visualization of occlusal rehabilitation. The authors padek powikłany z powodu występowania wady wrodzonej
have described the profits of these methods and their ap-  oligodoncji, obecności przetrwałych oraz znacznie zniszczo-
plication in the reconstruction of physiological occlusion. nych koron klinicznych zębów mlecznych, z towarzyszącym ob-
niżeniem wysokości zwarciowej o 5 mm (ryc. 1, 2, 3).
W przypadku chorego B. Ch., lat 27, stwierdzono I klasę bra-
ków zębowych w szczęce i żuchwie według Galasińskiej-
Uniwersytecka Klinika Stomatologiczna
Landsbergerowej, A1 według Eichnera. W klasyfikacji prof. Ma-
Katedra Protetyki Stomatologicznej IS CM UJ
jewskiego pacjenta zakwalifikowano do II grupy, czyli jako przy-
Kierownik: prof. zw. dr hab. n. med Stanisław W. Majewski
padek powikłany z powodu patologicznego starcia zębów, po-
wstałego w wyniku wystepowania parafunkcji zwarciowej  35
SłoWa KluczoWe Key WordS
punktów wskaz
nika nasilenia bruksizmu według Panek, obniżenia
diagnostyczne nawoskowanie, diagnostic wax-ups,
kontakty okluzyjne, occlusal contacts, wysokości zwarciowej o 5 mm oraz konieczności przeprowadze-
modele gipsowe
diagnostic casts
nia leczenia etapowego. U obu pacjentów stwierdzono uogólnio-
ne patologiczne starcie zębów szczęki i żuchwy 3-go stopnia we-
dług klasyfikacji Martina. U mężczyzny dodatkowo rozpoznano
bólową postać zaburzeń czynnościowych (ryc. 4, 5, 6).
WPROWADZENIE
METODA
Układ stomatognatyczny jest biologicznym obwodem funkcjo-
nalnym. Prawidłowe relacje międzyszczękowe i konfiguracje W planie leczenia obu przypadków uwzględniono wstępne
kontaktów okluzyjnych, zapewniają fizjologiczny układ struk- postępowanie protetyczne tj. wyznaczenie zwarcia konstruk-
39
www.implantoprotetyka.eu
Implantoprotetyka
STOMATOLOGIA KLINICZNA 2008, tom IX, nr 4 (33)
Ryc. 1. Pacjent A.S., zdjęcie OPG przed rehabilitacją protetyczną. Ryc. 3. Pacjent A.S., widoczne zniszczone korony kliniczne zębów mlecznych.
Ryc. 2. Pacjent A. S., okluzja nawykowa. Ryc. 4. Pacjent B.Ch., zdjęcie OPG przed rehabilitacją protetyczną.
cyjnego z zastosowaniem wzorników nakładowych, rejestrację rach do modelowania poszczególnych elementów powierzch-
przestrzennego położenia powierzchni okluzyjnej łuku górne- ni żujących. Wadą tej koncepcji okluzji jest wtłaczanie pokarmu
go względem osi zawiasowej stawów skroniowo-żuchwowych w przestrzenie międzystyczne i możliwość przemieszczania
za pomocą łuku twarzowego, montaż modeli w artykulato- zębów w łukach przeciwstawnych w okolicach guzków funk-
rze półindywidualnym Protar 7 firmy Kavo oraz wykonanie cjonalnych [1,2,4].
diagnostycznego nawoskowania modeli gipsowych woskiem Modelowanie prawidłowego kształtu koron klinicznych odbywa
odlewowym. U pacjenta zastosowano metodę nawoskowa- się etapami, w ściśle określonej kolejności, z użyciem specjalnego
nia wg E.V. Payne a, natomiast u pacjentki wg P.K. Thomasa. zestawu instrumentów. Powierzchnie okluzyjne kształtuje się po
W pierwszym etapie leczenia u chorego B. Ch. zastosowa- zakończeniu zasadniczego modelowania powierzchni osiowych.
no szynę relaksacyjną typu Michigan użytkowaną przez okres Kontakty okluzyjne na zębach przeciwstawnych są usytuowane
4 miesięcy oraz wspomagające leczenie fizjoterapeutyczne, na krawędziach brzeżnych lub bruzdach okluzyjnych. Nawosko-
natomiast w drugim etapie leczenia zastosowano uzupełnie- wanie rozpoczyna się od formowania guzków policzkowych,
nia stałe w szczęce i żuchwie (ryc. 7 15). U chorego zarówno kształtując najpierw stożki (ryc. 25). Następnie budowane
w okluzji nawykowej jak i po rehabilitacji protetycznej widocz- są krawędzie policzkowe (ryc. 26), mezjalne i dystalne guz-
ne jest przesunięcie linii środkowej, ale wykonany test czyn- ków, nadając w ten sposób zębom kontury osiowe (ryc. 27).
nościowy był ujemny. U pacjentki zastosowano tymczasowe Trójkątne krawędzie modeluje się przed rozpoczęciem analo-
uzupełnienia stałe z powodu niezakończonego okresu wzrostu gicznych procedur dla guzków językowych (ryc. 28). W ostat-
(ryc.16 24). nim etapie dodawane są krawędzie brzeżne (ryc. 29), które
Metoda diagnostycznego nawoskowania jest techniką nawar- łączą guzki oraz dodatkowe szczegóły anatomiczne zębów
stwiania wosku na modelach gipsowych, zamontowanych (ryc. 30, 31). Po zakończeniu modelowania powierzchnię oklu-
w artykulatorze, wykonywaną na etapie wstępnego kształto- zyjną zrekonstruowanych koron napyla się stearynianem cyn-
wania powierzchni okluzyjnej planowanych, stałych uzupeł- ku, celem łatwiejszej kontroli kontaktów okluzyjnych w arty-
nień protetycznych. Wyróżniamy dwie takie metody. Metoda kulatorze w okluzji centralnej i pozacentralnej [2, 3, 4, 5].
opracowana przez E.V.Payne a odtwarza model kontak- Drugą metodę diagnostycznego nawoskowania stworzył P. K.
tów zębów według zasady  ząb do dwóch zębów . Ten mo- Thomas. Jest ona najczęściej związana z relacją guzek-bruzda,
del okluzji, zwany  okluzją organiczną lub  okluzją guzek gdzie każdy guzek funkcjonalny kontaktuje z bruzdą centralną
 krawędz
brzeżna , występuje najczęściej w uzębieniu natu- antagonisty. Szczyt guzka biorący udział w okluzji centralnej
ralnym. W opisywanym modelu okluzji wymagane jest uzyska- powinien mieć kontakt trójpunktowy z bruzdą zęba prze-
nie 58 kontaktów między bocznymi zębami przeciwstawnymi. ciwstawnego. W opisywanej koncepcji okluzji można uzyskać
W celach dydaktycznych stosowane są woski w różnych kolo- 84 kontakty okluzyjne. Ten model ustawiania zębów  ząb do
40
Implantoprotetyka
2008, tom IX, nr 4 (33) STOMATOLOGIA KLINICZNA
Ryc. 5. Pacjent B.Ch., okluzja nawykowa. Ryc. 9. Pacjent B.Ch., diagnostyczne nawoskowanie górnego łuku.
Ryc. 6. Pacjent B.CH., widoczne zniszczone korony kliniczne zębów. Ryc. 10. Pacjent B.Ch., diagnostyczne nawoskowanie łuku dolnego.
Ryc. 7. Pacjent B.CH., terapia z zastosowaniem szyny relaksacyjnej. Ryc. 11. Pacjent B.Ch., koncepcja okluzji  ząb do dwóch zębów .
Ryc. 8. Pacjent B.Ch., zwarcie konstrukcyjne wyznaczone na wzornikach nakładowych. Ryc. 12. Pacjent B.Ch., koncepcja okluzji  ząb do dwóch zębów .
41
www.implantoprotetyka.eu
Implantoprotetyka
STOMATOLOGIA KLINICZNA 2008, tom IX, nr 4 (33)
Ryc. 13. Pacjent B.CH., diagnostyczne nawoskowanie wg metody E.V. Payne a. Ryc. 17. Pacjent A.S., diagnostyczne nawoskowanie łuku górnego.
Ryc. 14. Pacjent B.CH., docelowe uzupełnienia protetyczne. Ryc. 18. Pacjent A.S., diagnostyczne nawoskowanie łuku dolnego.
Ryc. 15. Pacjent B.CH., docelowe uzupełnienia protetyczne. Ryc. 19. Pacjent A.S., koncepcja okluzji  ząb do zęba .
Ryc. 16. Pacjent A.S., zwarcie konstrukcyjne na wzornikach nakładowych. Ryc. 20. Pacjent A.S., koncepcja okluzji  ząb do zęba .
42
Implantoprotetyka
2008, tom IX, nr 4 (33) STOMATOLOGIA KLINICZNA
Ryc. 21. Pacjent A.S. diagnostyczne nawoskowanie wg metody P.K. Thomasa. Ryc. 25. Stożki dla guzków policzkowych.
Ryc. 22. Pacjent A.S., tymczasowe długoczasowe uzupełnienia protetyczne. Ryc. 26. Krawędzie policzkowe i trójkątne.
Ryc. 23. Pacjent A.S., tymczasowe długoczasowe uzupełnienia protetyczne. Ryc. 27. Krawędzie przyśrodkowe i dalsze.
Ryc. 24. Pacjent A.S., tymczasowe długoczasowe uzupełnienia protetyczne. Ryc. 28. Stożki dla guzków podniebiennych
43
www.implantoprotetyka.eu
Implantoprotetyka
STOMATOLOGIA KLINICZNA 2008, tom IX, nr 4 (33)
Ryc. 29. Krawędzie brzeżne. Ryc. 33. Guzki funkcjonalne kontaktują z bruzdą centralną antagonisty.
Ryc. 30. Dodatkowe szczegóły anatomiczne. Ryc. 34. Krawędzie brzeżne oraz mezjalne i dystalne dla guzków.
Ryc. 31. Koncepcja okluzji  ząb do dwóch zębów . Ryc. 35. Krawędzie zewnętrzne dla guzków prac., gotowy kontur zęba, tzw.
 rybie usta .
Ryc. 32. Stożki dla guzków. Ryc. 36. Trójkątne krawędzie dla wszystkich guzków.
44
Implantoprotetyka
2008, tom IX, nr 4 (33) STOMATOLOGIA KLINICZNA
Ryc. 37. Dodatkowe szczegóły anatomiczne. Ryc. 38. Koncepcja okluzji  ząb do zęba .
zęba umożliwia najkorzystniejsze rozłożenie sił dzięki obcią- cyjnego umożliwia wizualizację efektów terapii i konfigurację
żeniu zęba wzdłuż jego długiej osi oraz zapewnia najbardziej zrekonstruowanych kontaktów okluzyjnych, przed rozpoczę-
stabilną okluzję. Często różni się od modelu spotykanego ciem rekonstrukcji protetycznej [6]. Wizualizacja zamierzone-
w uzębieniu naturalnym, dlatego może być wykorzystywany do go efektu terapii ułatwia komunikację pomiędzy klinicystami,
modelowania kilku sąsiednich zębów oraz ich antagonistów, pacjentem i laboratorium techniki dentystycznej. Kliniczny za-
a najczęściej do całkowitej rehabilitacji okluzji [1, 2, 3, 4]. bieg szlifowania zębów jest łatwiejszy, ponieważ łatwo można
Nawoskowanie rozpoczyna się od usytuowania na modelu ocenić nachylenia osi kikutów oraz ilości szlifowanej tkanki
stożków dla guzków funkcjonalnych tak, aby kontaktowały na powierzchni żującej. Stałe uzupełnienia protetyczne wy-
z powierzchniami antagonistów w okolicy bruzdy centralnej modelowane w wosku można wykorzystać jako matrycę do
lub krawędzi brzeżnej. Następnie nakapuje się stożki dla guz- wykonania uzupełnień tymczasowych, dzięki czemu pacjent
ków niefunkcjonalnych, które w szczęce należy obniżyć, by ma możliwość wcześniejszej adaptacji do planowanych uzu-
nie kontaktowały z guzkami okluzyjnymi w żuchwie podczas pełnień docelowych. W pracy laboratoryjnej wykonawstwa
ruchów bocznych i ruchu protruzyjnego, natomiast stożki koron protetycznych, technik modeluje podbudowę oraz
dla guzków niefunkcjonalnych w żuchwie czyli językowych, napala porcelanę łuku górnego do prawidłowo ukształtowa-
powinny być nieco niższe od policzkowych i usytuowane nej powierzchni okluzyjnej przeciwstawnego łuku zębowego
maksymalnie dojęzykowo (ryc. 32, 33). Kolejnym etapem jest (nie do płaskiej powierzchni wzornika nakładowego), co jest
modelowanie krawędzi brzeżnych oraz krawędzi mezjalnych istotnym elementem terapii w aspekcie biomechanicznym.
i dystalnych dla guzków (ryc. 34). Najwyższymi punktami po- Model przeciwstawny odlany jest z wycisku nawoskowanego
wierzchni okluzyjnych są szczyty stożków dla guzków. Krawę- modelu dolnego, pobranego masą alginatową.
dzie brzeżne nie mogą być wyższe od guzków. Szczyty guzków Odbudowane w ten sposób zęby w łuku górnym ułatwia-
oraz brzegi krawędzi brzeżnych powinny być ostro zakończone. ją końcowe etapy wykonawstwa uzupełnień protetycznych
Wymiar policzkowo  językowy każdego stołu okluzyjnego, w żuchwie, odtwarzają fizjologiczne kontakty okluzyjne, sta-
wyznaczony przez krawędzie, powinien w przybliżeniu wyno- bilizują pozycję żuchwy i eliminują dolegliwości bólowe zwią-
sić 55% całkowitego policzkowo-językowego wymiaru dane- zane z okluzją urazową. Zapewniają również korzystne rozło-
go zęba. Następnie nakapuje się dla guzków funkcjonalnych żenie sił żucia. Użycie metody diagnostycznego nawoskowania
odpowiednio krawędzie językowe w szczęce lub krawędzie w zabiegach klinicznych i wykonawstwie laboratoryjnym elimi-
policzkowe w żuchwie (ryc. 35) w celu wyprofilowania kontu- nuje liczne korekty gotowych uzupełnień stałych, skraca ilość
ru zęba. Gotowy kontur stanowi granicę stołu okluzyjnego i czas klinicznych wizyt kontrolnych oraz okres adaptacji pa-
i nosi nazwę  rybie usta . W dalszej kolejności budu- cjenta do docelowych uzupełnień protetycznych [5, 6, 7, 8, 9,
je się trójkątne krawędzie wszystkich guzków (ryc. 36). Puste 10, 11].
przestrzenie powierzchni okluzyjnej wypełnia się woskiem.
Na końcu zaokrągla się krawędzie i wygładza bruzdy (ryc. 37, 38). LITERATURA
Po zakończeniu modelowania na powierzchnie okluzyjne na-
pyla się stearynian cynku, który ułatwia kontrolę poprawności 1. Majewski S. W.: Gnatofizjologia Stomatologiczna. Normy oklu-
modelowanych powierzchni żujących [2, 3, 4]. zji i funkcje układu stomatognatycznego. PZWL,Warszawa
2007.
PODSUMOWANIE 2. Koeck B. i wsp.: Korony i mosty. Urban & Partner Wrocław
2000.
Diagnostyczne nawoskowanie nie jest nową koncepcją i może 3. Shillingburg H. T., Wilson E. L., Morrison J. T: Guide to Occlu-
być stosowane u pacjentów, którzy wymagają leczenia wie- sal Waxing. Quintessence Publishing Co, Canada 2000.
lospecjalistycznego; protetycznego, ortodontycznego, perio- 4. Shillingburg H. T., Hobo S., Whitsett L. D: Protezy stałe.
dontologicznego (planowanie wydłużania koron klinicznych Zarys postępowania klinicznego i laboratoryjnego. Kwintesen-
zębów) oraz implantologicznego (planowanie zakresu au- cja, Warszawa 1997.
gmentacji oraz pozycji implantu) [5, 6]. Zastosowanie diagno- 5. Garcia L.T., Bohnenkamp D.M: The Use of Diagnostic Wax
stycznego nawoskowania po wyznaczeniu zwarcia konstruk-  ups in Treatment Planning. Compendium 2003;24:210-216.
45
www.implantoprotetyka.eu
Implantoprotetyka
STOMATOLOGIA KLINICZNA 2008, tom IX, nr 4 (33)
6. Di Sario F.: A System for the Diagnosis, Placement, and Pro-
sthetic Restoration of Root Form Implants. J. Prosthodont.
2003;12:2-7
7. Gala A., Pihut M., Zemowski W.: Rekonstrukcja powierzchni
żującej protetycznych uzupełnień stałych metodą nawoskowa-
nia. Magazyn Stomat.1998;5.
8. Doan P. D., Goldstein G. R.:The Use of a Diagnostic Matrix
in the Management of the Severely Worn Dentition. J. Prostho-
dont. 2007;16:277-281.
9. Dalvit D. L., Parker M. H., Cameron S. M.: Quick chairside
diagnostic wax-up. J. Prosthet. Dent. 2002;87:581-2.
10. Galindo D., Soltys J. L., Graser G. N.: Long-term reinforced
fixed provisional restorations. J. Prosthet. Dent.1998;79:698-
701.
11. Okeson J. P.: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń
zwarcia. Czelej, Lublin 2005.
artykuł nadesłano: 10 maja 2008 r.
artykuł przyjęto do druku: 20 paz
dziernika 2008 r.
adres do korespondencji:
dagmara Bujok
Uniwersytecka Klinika Stomatologiczna
ul. Montelupich 4, 31-155 Kraków
46