PRACA ORYGINALNA
Grzegorz Pacyk1, Władysław Grzeszczak2
1
Wojewódzka Poradnia Diabetologiczna, Zespół Poradni Specjalistycznych przy Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym
w Częstochowie, 2Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
Wpływ reformy systemu opieki zdrowotnej
na jakość życia chorych na cukrzycę typu 2 leczonych
w poradni diabetologicznej w latach 1999 2001
How the health care reform influenced psychological well-being
of outpatient type 2 diabetics in 1999 2001
Abstract
Background. Since 1999 when the health care reform has Results. General well-being significantly deteriorated
been introduced in Poland, according to Public Opinion in 1999 as compared to 1998 (median ą interquartile range:
Research Center, 72 79% of representative population sam- 40 ą 3 vs. 30 ą 4, p < 0.001) and then tended to improve,
ple considered health service as rather bad or very bad. reaching statistical significance in 2001 (1999 vs. 2001:
The aim of this study was to assess the influence of health 30 ą 4 vs. 38 ą 6, p < 0.001). Depression and anxiety
care system reform on psychological well-being of outpa- significantly diminished and general well-being improved
tient type 2 diabetics in 1999 2001. after participation in group education sessions.
Material and methods. The study included 289 outpatient Conclusions. Self assessed general well-being of outpa-
type 2 diabetics, i.e.: 33.6% of all diabetics referred to the tient type 2 diabetics significantly ameliorated not before
Outpatient Diabetes Clinic in 1999 2001, age: 62 ą 5 years, the third year of health care reform. Group education
diabetes duration: 6 ą 2.8 years. Psychological well-being favourably influenced psychological well-being during the
was evaluated before and after each course of eight lec- years of health care reform.
tures ( school for diabetics ) using well-being Questionnaire key words: type 2 diabetes mellitus, psychological
by Clare Bradley. well-being, health care system
This is not the end. It is not even the beginning of the
łecznej między czerwcem 1999 a styczniem 2001 roku
end. But, it is perhaps, the end of the beginning.
72 79% respondentów oceniło działanie zreformowanej
służby zdrowia jako zdecydowanie złe lub raczej złe [1].
Winston Churchill (1874 1965)
Biorąc pod uwagę te dane, można wysunąć hipotezę,
że osoby korzystające w tym okresie z usług medycznych
znalazły się pod wpływem stresu psychologicznego, czyli
Wstęp
w sytuacji trudnej sensu stricto, definiowanej jako stan
Początek działania nowego systemu opieki zdrowot-
obciążenia lub przeciążenia systemu regulacji zachowa-
nej wprowadzonego 1 stycznia 1999 roku nie był łatwy
nia, wywołany czynnikami zakłócającymi lub uniemożli-
i wymagał wyrozumiałości ze strony zarówno pacjen-
wiającymi działanie zmierzające do osiągnięcia celu [2].
tów, jak i zespołów leczących. W kolejnych badaniach
przeprowadzonych przez Centrum Badania Opinii Spo-
Cel pracy
Adres do korespondencji:
Celem niniejszej pracy było znalezienie odpowiedzi
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii
na następujące pytania:
ul. 3 Maja 13/15, 41 800 Zabrze
tel. +48 (0 prefiks 32) 271 25 11, faks +48 (0 prefiks 32) 271 46 17
1. Czy sytuacja trudna, wygenerowana przez reformę
e-mail: [e-mail]
systemu opieki zdrowotnej wpłynęła na jakość życia
Copyright � 2002 Via Medica, ISSN 1643 3165
chorych na cukrzycę typu 2 leczonych ambulatoryjnie?
www.ddk.viamedica.pl
205
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3
3. Jeżeli tak, to jakie tendencje zmian wskaz
ników jakości równując wyniki za pomocą testu Wilcoxona dla sumy
życia obserwowano w okresie wprowadzania tej rang [4] przy użyciu pakietu oprogramowania statystycz-
reformy (lata 1999 2001)? nego Statistica for Windows ver. 4.5, Statsoft 1993. Hipo-
4. Czy strukturyzowana edukacja grupowa, będąca ele- tezy zerowe odrzucano przy poziomie istotności p < 0,05.
mentem postępowania leczniczego w poradni diabeto-
logicznej, modyfikuje stan psychoemocjonalny chorych?
Wyniki
W latach 1998 2001 uzyskano kompletnie wypełnio-
Materiał i metody
ne kwestionariusze oceny samopoczucia od 289 cho-
W latach 1998 2001 badaniem objęto 289 chorych rych na cukrzycę typu 2, którzy wzięli udział w grupowej
na cukrzycę typu 2 w wieku 57 82 lat (średnia wieku: 62 edukacji, co stanowi 33,6% ogółu chorych leczonych
ą 5 lat), w tym 139 mężczyzn w wieku 57 73 lat (średnia w tym czasie w poradni diabetologicznej. Wyniki kwe-
wieku 60 ą 7 lat) i 150 kobiet w wieku 64 82 lat (średnia stionariuszy oceny samopoczucia przed rozpoczęciem
wieku 68 ą 3 lat); średni czas trwania cukrzycy w bada- szkolenia grupowego przedstawione w tabeli 1 oraz na
nej grupie wynosił 3,4 8,1 lat (średnio 6 ą 2,8 lat). rycinie 1 wskazują na pogorszenie stanu psychoemo-
Wśród badanych 256 osób (88,6%) miało wykształcenie cjonalnego i ogólnej jakości życia w pierwszym roku
podstawowe i zawodowe, 33 osoby (11,3%)   wykształ- reformy w porównaniu z 1998 rokiem. Od 1999 roku
cenie średnie lub wyższe. Jakość życia chorych ocenia- obserwowano poprawę w zakresie wskaz
ników jakości
no przed i po zakończeniu strukturyzowanej edukacji życia, lecz znamienny statystyczny wzrost stwierdzono
grupowej, stosując kwestionariusz oceny samopoczu- dopiero w 2001 roku.
cia według Clare Bradley, składający się z 22 pytań, Uczestnictwo w grupowych zajęciach edukacyjnych
umożliwiających ocenę w skali porządkowej punktowej prowadzonych w poradni diabetologicznej wiązało się
poziomu depresji (zakres punktacji: 0 18), lęku (0 18), z istotnym statystycznie zmniejszeniem poziomu lęku
energii (0 12), jakości życia (0 18) i ogólnej jakości życia i depresji (ryc. 2 i 3) oraz poprawą wskaz
ników jakości
(0 66) [3]. Edukację grupową w zespołach 5 7-osobo- życia (ryc. 4 i tab. 2).
wych prowadził lekarz albo dyplomowana pielęgniarka
2 razy w tygodniu w cyklu miesięcznym w łącznym
wymiarze 8 10 godzin. Tematyka wykładów z uwzględ-
Dyskusja
nieniem dyskusji obejmowała wiadomości o żywieniu
i wysiłku fizycznym, stosowaniu doustnych leków hipo- W pracy przedstawiono wpływ reformy systemu opieki
glikemizujących i insuliny, szczególnych sytuacjach zdrowotnej wprowadzonej w życie w 1999 roku na ja-
życiowych i powikłaniach przewlekłych, prowadzono kość życia i stan psychoemocjonalny szczególnej grupy
także praktyczne zajęcia dotyczące samokontroli glike- chorych, jaką są osoby z cukrzycą typu 2.
mii oraz zebrano uwagi dotyczące przebiegu szkolenia. Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, wymagającą stałej
Wyniki kwestionariusza obliczano osobno dla grup opieki medycznej oraz szkolenia chorych w celu zapo-
chorych leczonych w poszczególnych latach: III i IV biegania ostrym i przewlekłym powikłaniom. Schorzenie
kwartał 1998 roku (n = 69), 1999 roku (n = 75), 2000 to stwarza przewlekłą trudną sytuację, w której pacjent
roku (n = 82) i 2001 roku (n = 63). podlega działaniu wielu czynników stresujących: poznaw-
Dane przedstawiono, podając wartość mediany (Me) czych, emocjonalnych, behawioralnych i społecznych [5].
z rozstępem międzykwartylowym (IR) dla obu grup, po- Zadania stawiane przed chorym przez zespół leczący
Tabela 1. Wyniki kwestionariusza oceny samopoczucia chorych na cukrzycę typu 2 w latach 1998 2001 podane jako media-
ny ą odstęp międzykwartylowy wraz z poziomami różnic istotności statystycznej
Table 1. Results of well-being questionnaire in type 2 diabetics in 1999 2001. Data are medians ą interquartile range. P valu-
es refer to group comparison by Wilcoxon s rank sum test
Rok 1998 1999 2000 2001 1998 1999 1999 1998
Liczba osób n = 69 n = 75 n = 82 n = 63 vs. 1999 vs. 2000 vs. 2001 vs. 2001
Poziom depresji 10 ą 3 12 ą 3 12 ą 2 10 ą 3 p < 0,05 NS p < 0,05 NS
Poziom lęku 10 ą 1 13 ą 2 14 ą 2 12 ą 2 p < 0,05 NS NS p < 0,05
Poziom energii 10 ą 2 8 ą 2 9 ą 1 10 ą 3 p < 0,05 NS p < 0,05 NS
Jakość życia 14 ą 1 11 ą 3 13 ą 2 14 ą 3 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 NS
Ogólna jakość życia 40 ą 3 30 ą 4 32 ą 3 38 ą 6 p < 0,001 NS p < 0,001 NS
NS  nieznamienne statystycznie
www.ddk.viamedica.pl
206
Grzegorz Pacyk i wsp. Reforma opieki zdrowotnej a cukrzyca typu 2
Rycina 1. Mediany wskaz
ników jakości życia chorych na cukrzycę typu 2 w latach 1998 2001
Figure 1. Medians of well-being questionnaire results in type 2 diabetics in 1998 2001
16
p<0,001
14
p<0,001
p<0,001
p<0,001
14
p <0,05
12
p<0,05
p<0,05 12
p<0,05
10
10
8
8
6
6
4
4
2
2
0
0
1998 1999 2000 2001
1998 1999 2000 2001
Lata
Lata
Przed edukacją Po edukacji
Przed edukacją Po edukacji
Rycina 2. Poziom depresji u chorych na cukrzycę typu 2 przed i po Rycina 3. Poziom lęku u chorych na cukrzycę typu 2 przed i po
odbyciu edukacji grupowej w latach 1998 2001 odbyciu edukacji grupowej w latach 1998-2001
Figure 2. Depression score in type 2 diabetics before and after Figure 3. Anxiety score in type 2 diabetics before and after group
group education in 1998 2001 education in 1998 2001
obejmują modyfikację stylu życia, stosowanie odpowied-
niej diety, leków doustnych lub insuliny. Ponadto postę-
60
powanie zapobiegawczo-lecznicze wiąże się również
p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001
z koniecznością corocznej kontroli oraz regularnych wi-
50
zyt (nawet co 3 miesiące) [6], co jest odbierane jako
przymus ciągłego kontaktowania się z placówkami służ-
40
by zdrowia. Dla tych chorych zmiana organizacji działa-
nia opieki zdrowotnej, mimo że poprzedzona kampanią
30
informacyjną, stała się sytuacją trudną, która wpłynęła na
20
jakość ich życia i stan psychoemocjonalny. Nie budzi to
zdziwienia, jeżeli uwzględni się wyniki sondaży Centrum
10
Badania Opinii Społecznej, w których między marcem
1999 roku a czerwcem 2000 roku 55 59% losowo wybra-
0
1998 1999 2000 2001 nych Polaków uważało, że reforma ochrony zdrowia jest
Lata
niekorzystna dla przeciętnego obywatela [1].
Przed edukacją Po edukacji
W pierwszym roku reformy, chorzy na cukrzycę typu 2
Rycina 4. Ogólna jakość życia u chorych na cukrzycę typu 2 przed
kierowani do poradni diabetologicznej wykazywali istotnie
i po odbyciu edukacji grupowej w latach 1998 2001
wyższy poziom lęku i depresji oraz oceniali swoją ogólną
Figure 4. General well-being score in type 2 diabetics before and
jakość życia gorzej niż osoby leczone po raz pierwszy
after group education in 1998 2001
www.ddk.viamedica.pl
207
Poziom lęku
Poziom depresji
Ogólna jakoS
ć zycia
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3
Tabela 2. Porównanie wyników kwestionariusza oceny samopoczucia chorych na cukrzycę typu 2 w latach 1998 2001 przed
odbyciem szkolenia grupowego i po nim, wyniki podane jako mediany ą odstęp międzykwartylowy
Table 2. Comparison of well-being questionnaire results in type 2 diabetics in 1998 2001 before and after group education.
Data are medians ą interquartile range. P values refer to group comparison by Wilcoxon s rank sum test
Rok 1998 1999 2000 2001
Liczba osób n = 69 n = 75 n = 82 n = 63
Edukacja grupowa Przed Po Przed Po Przed Po Przed Po
Poziom depresji 10 ą 3 7 ą 2* 12 ą 3 6 ą 4# 12 ą 2 7 ą 3# 10 ą 3 7 ą 3*
Poziom lęku 10 ą 1 6 ą 3* 13 ą 2 7 ą 3# 14 ą 2 6 ą 2# 12 ą 2 8 ą 4*
Poziom energii 10 ą 2 10 ą 2 8 ą 2 10 ą 4* 9 ą 1 11 ą 3* 10 ą 3 11 ą 2
Jakość życia 14 ą 1 16 ą 3* 11 ą 3 15 ą 2* 13 ą 2 16 ą 3* 14 ą 3 16 ą 4*
Ogólna jakość życia 40 ą 3 49 ą 4# 30 ą 4 48 ą 4# 32 ą 3 50 ą 5# 38 ą 6 48 ą 4#
*p < 0,05, #p < 0,001
w drugim półroczu 1998 roku. Wskaz
niki stanu psycho-
Wnioski
emocjonalnego w 2000 i 2001 roku stopniowo poprawiały
się, lecz statystycznie istotne różnice tych parametrów 1. Reforma sytemu opieki zdrowotnej wpłynęła nega-
odnotowano dopiero między wynikami z 1999 i 2001 roku. tywnie na poczucie jakości życia chorych na cukrzy-
Wyniki kwestionariusza oceny jakości życia dopiero cę typu 2 leczonych ambulatoryjnie.
w 2001 roku osiągnęły poziom z półrocza porzedzające- 2. W okresie wprowadzania reformy, przypadającym na
go wdrożenie reformy. Wyjątek stanowił poziom lęku, lata 1999 2001, stwierdzono stopniową poprawę
który chociaż stopniowo ulegał zmniejszeniu w latach ogólnej jakości życia i stanu psychoemocjonalnego
reformy, to jednak w 2001 roku pozostał istotnie wyższy chorych na cukrzycę typu 2.
niż w półroczu 1998 (tab. 1). 3. Strukturyzowana edukacja grupowa, zapewniana
Chociaż wszystkich pacjentów kierowanych do po- przez poradnię diabetologiczną, istotnie poprawia
radni diabetologicznej zachęcano do uczestnictwa stan psychoemocjonalny i poczucie jakości życia
w cyklu szkoleń zbiorowych, to jedynie 33,6% spośród uczestników szkolenia.
nich wzięło udział w zajęciach edukacyjnych. Ta grupa
była względnie jednorodna pod względem wieku (śred-
nia wieku: 62 ą 5 lat), czasu trwania cukrzycy (średnio
6 ą 2,8 lat) i wykształcenia (88,6% badanych miało wy-
kształcenie podstawowe i zawodowe, a 11,3%   wy-
Streszczenie
kształcenie średnie lub wyższe).
Edukacja grupowa jest cennym narzędziem terape- Cel pracy. Biorąc pod uwagę negatywne opinie respon-
tycznym i korzystnie wpływa na stan psychoemocjonal- dentów Centrum Badania Opinii Społecznej, dotyczące
sprawności funkcjonowania służby zdrowia i jakości usług
ny zarówno chorych ze świeżo wykrytą cukrzycą, jak
medycznych w okresie wdrażania reformy systemu opieki
i leczonych długotrwale (badania własne, w druku).
zdrowotnej, celem pracy była ocena jakości życia chorych
Obecność innych uczestników szkolenia sprzyja wymia-
na cukrzycę typu 2 w latach 1999 2001.
nie doświadczeń, przyspiesza emocjonalne dojrzewa-
Materiał i metody. Badaniem objęto 289 chorych na cu-
nie chorych i wzbudza motywację do współpracy z ze-
krzycę typu 2 w wieku 62 ą 5 lat, 33,6% osób spośród
społem terapeutycznym i do samokontroli [3, 5]. W ni-
skierowanych w latach 1999 2001 do poradni diabetolo-
niejszej pracy stwierdzono znamienną statystycznie po-
gicznej; średni czas trwania cukrzycy: 6 ą 2,8 lat. Jakość
prawę wskaz
ników stanu psychoemocjonalnego oraz
życia chorych oceniano podczas strukturyzowanej edukacji
ogólnej jakości życia niezależnie od ich wartości po- grupowej przed wygłoszeniem 8 wykładów i po zakończe-
niu cyklu, stosując kwestionariusz oceny samopoczucia
czątkowych (tab. 2). Największe korzyści z uczestnictwa
według Clare Bradley.
w zajęciach edukacyjnych odnieśli chorzy w pierwszym
Wyniki. Ogólna jakość życia w 1999 roku uległa istotnemu
roku wprowadzania reformy opieki zdrowotnej, kiedy ich
pogorszeniu w porównaniu z rokiem 1998 (skala punktowa
poziom depresji i lęku był najwyższy.
porządkowa: 40 ą 3 vs. 30 ą 4, p < 0,001), a następnie
Należy dążyć do jak największego upowszechnienia
przyjęła tendencję wzrostową, osiągając istotną poprawę
edukacji grupowej w formie  szkoły dla chorych na cu-
w 2001 roku (1999 vs. 2001: 30 ą 4 vs. 38 ą 6, p < 0,001).
krzycę , która nie tylko służy przekazaniu wiedzy na te-
Udział w edukacji grupowej prowadzonej w poradni w la-
mat samoopieki w cukrzycy, ale także zwiększa psy-
tach 1999 2001 powodował istotne statystycznie zmniej-
chiczną odporność pacjenta i umożliwia osiągnięcie po- szenie poziomu lęku i depresji oraz poprawę wskaz
ników
jakości życia.
czucia dobrej jakości życia.
www.ddk.viamedica.pl
208
Grzegorz Pacyk i wsp. Reforma opieki zdrowotnej a cukrzyca typu 2
3. Bradley C., Gamsu D.S. for the Psychological Well-being
Wnioski. Ogólna jakość życia chorych na cukrzycę typu 2
w ich własnej ocenie istotnie się poprawiła dopiero w trze- Working Group of the WHO/IDF St Vincent Declaration Ac-
cim roku reformy systemu opieki zdrowotnej. W ciągu całe-
tion Programme for Diabetes: Guidelines for Encouraging
go okresu obserwacji stwierdzono korzystny wpływ eduka-
Psychological Well-being. Report of a Working Group of the
cji grupowej na stan psychoemocjonalny chorych na cu-
World Health Organization Regional Office for Europe and
krzycę typu 2.
International Diabetes Federation European Region St Vin-
słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, jakość życia, opieka
cent Declaration Action Programme for Diabetes. Diabetic
zdrowotna
Medicine 1994; 11: 510 516.
4. Moczko A.J., Bręborowicz G.H., Tadeusiewicz R. Statystyka
w badaniach medycznych. Springer PWN Warszawa 1998.
Piśmiennictwo
5. Tatoń J. Cukrzyca. Nauczanie samoopieki. Wydawnictwo
1. Derczyński W. Opinie o opiece zdrowotnej po dwóch latach
Naukowe PWN, Warszawa 1998.
reformy. Komunikat CBOS nr 2460 BS/16/2001. www.cbos.pl
6. A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus, European Di-
2. Jarosz M. Sytuacje trudne oraz ich wpływ na stan psychiczny.
W: Jarosz M. Red. Psychologia lekarska. PZWL, Warszawa abetes Policy Group 1998 1999. Diabetic Medicine 1999,
1983; 139 156.
tom 16.
www.ddk.viamedica.pl
209
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 3
www.ddk.viamedica.pl
210