Prof.dr hab.med. B.Halawa i prof. dr hab. W. Mazurek
I. BADANIE PODMIOTOWE UKŁADU KRĄŻENIA
Prawidłowo przeprowadzone badanie podmiotowe i przedmiotowe pozwala na postawienie u większości chorych właściwego rozpoznania lekarskiego oraz na dobór niezbędnych badań dodatkowych. Podstawowym warunkiem przy zbieraniu wywiadu jest gotowość lekarza do skupionego, życzliwego i cierpliwego wysłuchania dolegliwości podawanych przez chorego. Pytania stawiane choremu powinny być formułowane w taki sposób, aby mógł on na nie odpowiedzieć twierdząco lub przecząco i muszą one dotyczyć nie tylko dolegliwości, które zmusiły chorego do zgłoszenia się do lekarza ale również czasu ich wystąpienia, przebiegu choroby stosowanych leków i dotychczas wykonywanych badań dodatkowych. Wywiad dostarczyć musi pełnej informacji o dolegliwościach współistniejących, o przebytych schorzeniach oraz o schorzeniach występujących w rodzinie.
Główne dolegliwości, na które należy zwrócić uwagę u chorych na schorzenia układu krążenia to duszność, zmęczenie i gorsza tolerancja wysiłków fizycznych, bóle klatki piersiowej, niemiarowa praca serca, omdlenia, sinica, obrzęki i krwioplucie.
Duszność jest subiektywnym odczuciem braku powietrza i często określana jest przez chorego jako "krótki oddech" lub "trudności w oddychaniu". Duszność początkowo występuje w czasie wysiłku, później w miarę postępu choroby również w spoczynku i wówczas utrudniać może choremu mówienie. Przyczyną duszności mogą być oprócz schorzeń układu krążenia choroby układu oddechowego, niedokrwistość, otyłość, zakwaszenie organizmu, nerwice lękowe oraz wykonywanie dużych wysiłków przez osoby nie wytrenowane. Duszność pojawiać się może nagle, może narastać lub występować przewlekle.
Przyczyny duszności pojawiającej się nagle mogą być następujące:
a) zastoinowa niewydolność krążenia,
b) zator tętnicy płucnej,
c) skurcz oskrzeli,
d) odma opłucnowa,
e) zapalenie płuc,
f) wysiękowe zapalenie osierdzia,
e) wysiękowe zapalenie opłucnej,
f) lęk.
Przyczyny duszności narastającej lub występującej przewlekle mogą być następujące:
a) przewlekła zastoinowa niewydolność krążenia,
b) przewlekłe schorzenia układu oddechowego,
c) niedokrwistość, otyłość, kwasica oddechowa lub metaboliczna,
a także wykonywanie dużych wysiłków fizycznych przez osoby nie wytrenowane, nerwica lękowa, niekiedy ciąża.
Nagła duszność u chorych na zastoinową niewydolność krążenia występuje najczęściej w dychawicy sercowej i w obrzęku płuc.
W dychawicy sercowej duszność pojawia się w godzinach nocnych,
zazwyczaj w pierwszych godzinach snu i ustępuje po spionizowaniu się chorego, czasem duszności towarzyszy kaszel. Przyczyną dychawicy sercowej jest wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych z przesiękiem do przestrzeni okołopęcherzykowej.
Dychawicę sercową różnicować należy z zespołem hipowentylacji u osób otyłych, bezdechem sennym, spowodowanym zapadaniem się języka lub miękkiej części podniebienia.
W obrzęku płuc duszność spowodowana jest dużym przesiękiem płynu ze światła kapilarów do przestrzeni okołopęcherzykowej i pęcherzyków płuc, z towarzyszącym lękiem, przyspieszeniem częstości serca i oddychania, ochłodzeniem skóry, pojawieniem się nad polami płucnymi rzężeń drobno, średnio i grubobańkowych, i odkrztuszaniem wydzieliny pienistej, podbarwionej krwią. Oprócz niewydolności krążenia obrzęk płuc może być spowodowany
uszkodzeniem centralnego układu nerwowego, zatorem tętnicy płucnej, zatruciem niektórymi lekami lub związkami toksycznymi.
Zmęczenie, gorsza tolerancja wysiłków fizycznych, osłabienie mięśni i bezsenność spowodowane są spadkiem pojemności minutowej serca z wtórnym niedokrwieniem mózgu i tkanek obwodowych.
Zaburzenia te nie występują u wszystkich chorych na niewydolność krążenia ale są częste w zaawansowanych jej postaciach.
Zaburzenia rytmu serca określane często przez chorych jako palpitacja serca, wywołane są przedwczesnymi pobudzeniami i częstoskurczami nadkomorowymi lub komorowymi, migotaniem przedsionków lub blokami przedsionkowo-komorowymi II lub III stopnia. Większość chorych nie odczuwa zaburzeń rytmu serca lub odczuwa je w pozycji leżącej na lewym boku i wówczas jedyną ich skargą jest uczucie nadmiernego wypełnienia serca lub uczucie uderzenia krwi do głowy. Objawy te spowodowane są zwiększoną objętością wyrzutową serca w wyniku większego napływu krwi do serca podczas przerwy wyrównawczej, występującej po skurczu dodatkowym. W wywiadach uzyskanych od chorych z częstoskurczami napadowymi zwraca uwagę nagły ich początek i zakończenie, w migotaniu przedsionków utrzymująca się nieregularna praca serca. Uczucie nadmiernego wypełniania serca występuje również w wadach zastawek półksiężycowatych aorty w bloku przedsionkowo-komorowym III stopnia i wówczas częstość serca jest zazwyczaj regularna i wolna. Palpitacje serca z przyspieszeniem częstości serca mogą występować w nerwicy, w nadczynności tarczycy, w niedokrwistości i po wypaleniu dużej liczby papierosów.
Bóle klatki piersiowej są częstą przyczyną zasięgania porad lekarskich ale większość z nich spowodowana jest przyczynami pozasercowymi. Przyczyny bólów klatki piersiowej sercowego pochodzenia są następujące:
- choroba niedokrwienna serca,
- ostre zapalenie osierdzia,
- kardiomiopatia przerostowa,
- zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty,
- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej.
Przyczyny bólów klatki piersiowej pozasercowego pochodzenia to:
- refluks żołądkowo-przełykowy,
- achalazja przełyku,
- rozlany skurcz przełyku,
- przepuklina rozworu przełykowego,
- zapalenie nerwów międzyżebrowych,
- schorzenia narządu ruchu,
Omdlenia są to krótkotrwałe, nagle występujące utraty przytomności z samoistnym jej powrotem. Przyczynami omdleń są:
- zmniejszona adaptacja układu autonomicznego do popionizacyj-
nego spadku ciśnienia tętniczego, co najczęściej występuje u osób młodych o astenicznej budowie ciała, u osób w wieku podeszłym, po nadmiernych wysiłkach fizycznych, po długotrwałym unieruchomieniu i u kobiet w ciąży;
- choroba węzła zatokowego, bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia, częstoskurcze nadkomorowe i komorowe, zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty, kardiomiopatia przerostowa, śluzak przedsionka;
- nadwrażliwość zatoki szyjnej;
- hipoksemia;
- ostre przemijające niedokrwienie mózgu;
- omdlenia ortostatyczne;
- omdlenia wywołane kaszelem, przełykaniem lub oddawaniem moczu;
- zator tętnicy płucnej;
- tętniak rozwarstwiający aorty.
Obrzęki spowodowane są gromadzeniem się płynu pozakomórkowego w przestrzeniach śródmiąższowych tkanek i narządów. Są one późnym objawem niewydolności komory prawej, wysiękowego lub zaciskającego zapalenia osierdzia oraz wady zastawki trójdzielnej. Obrzęki początkowo pojawiają się pod koniec dnia w okolicy kostek i w okolicy grzbietowej stóp i znikają w godzinach nocnych. W cięższych postaciach niewydolności krążenia występują również w okolicy kości krzyżowej, na podudziach, na zewnętrznych narzą-
dach płciowych, mogą być rozlane, nie obejmują jednak twarzy i rąk. Obrzęki sercowego pochodzenia pojawiają się wówczas, kiedy podwyższone jest systemowe ciśnienie żylne, brak więc wypełnienia żył szyjnych wskazywać może na ich pozasercowe pochodzenie.
Obrzęki takie występują u chorych na nerczycę, marskość watroby, schorzenia żył lub naczyń limfatycznych, rzadziej u chorych na ciężką niedokrwistość, u chorych leczonych nifedypiną lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a także u niektórych osób zdrowych przebywających przez dłuższy czas w pozycji siedzącej.
Sinica pojawia się wówczas, kiedy krew kapilarna zawiera 5 g/dl lub więcej odtlenowanej hemoglobiny. Sinicę dzieli się na pocho-
dzenia centralnego i obwodowego. Sinica centralna występuje w wadach wrodzonych serca z przeciekiem z prawa na lewo, w płucnych przetokach tętniczo-żylnych i w zaburzeniach wentylacji lub dyfuzji tlenu w pęcherzykach płucnych. W sinicy centralnej jest ona najlepiej widoczna na spojówkach, błonach śluzowych warg i języka, a długie jej utrzymywanie się prowadzi do policytemii i tworzenia się palców pałeczkowatych.
Sinica obwodowa spowodowana jest spadkiem pojemności minutowej serca a zwolniony przepływ krwi przez tkanki obwodowe powoduje odtlenowanie krwi. Ta postać sinicy widoczna jest najlepiej na płatkach uszu, na nosie i na palcach dłoni lub stóp.
Napadowe zasinienie palców dłoni poprzedzone ich zblednięciem
występuje w zespole Raynaud, napadowe zasinienie lub zaczerwienie twarzy z dusznością i biegunką - w rakowiaku.
Krwioplucie występuje w obrzęku płuc, w zwężeniu zastawki dwudzielnej, w zatorach płuc i w zespole Eisenmengera. Innymi przyczynami krwioplucia są schorzenia górnych dróg oddechowych,
owrzodzenia i nowotwory oskrzeli, rozstrzenia oskrzeli, gruźlica
oraz przedawkowanie leków przeciwkrzepliwych.
W badaniu przedmiotowym uzyskać również należy od chorego informacje o dotychczas stosowanych lekach, szczególnie o tych, które mogą usposabiać do występowania schorzeń układu krążenia lub schorzenia te mogą nasilać.
Do leków takich zalicza się:
Leki_o_działaniu_kardiodepresyjnym:
1. adriamycyna,
2. leki beta-adrenolityczne,
3. leki blokujące kanał wapniowy,
4. leki antyarytmiczne,
5. niesteroidowe leki przeciwzapalne.
Leki_o_działaniu_proarytmicznym:
1. chinidyna, prokainamid, dizopyramid, flekainid, enkainid,
2. leki moczopędne,
3. inhibitory MAO,cymetydyna,kofeina,teofilina,pochodne fenotia zyn.
Leki_wywołujące_niedociśnienie_tętnicze:
1. leki hipotenzyjne,
2. leki moczopędne.
Poza wymienionymi lekami do wystąpienia nadciśnienia tętni-
czego i prawdopodobnie choroby niedokrwiennej serca usposabiają niektóre doustne środki antykoncepcyjne a napromieniowanie energią jonizującą prowadzić może do uszkodzenia mięśnia serca.
W czasie badania podmiotowego uwzględnić również należy rodzinne występowania niektórych schorzeń. Zalicza się do nich:
- chorobę niedokrwienną serca,
- nadciśnienie tętnicze,
- kardiomiopatie wrodzone,
- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej,
- pierwotne nadciśnienie płucne,
- zespół WPW,
- ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej.
W czasie badania przedmiotwego ocenić należy wiek biologiczny chorego i porównać go z wiekiem kalendarzowym, określić należy czy u chorego przyspieszona jest częstość oddychania, czy występuje sinica i czy chory wykazuje cechy napięcia psychicznego oraz czy skargi, które podaje odpowiadają schorzeniu o przebiegu ostrym lub przewlekłym.
II. BADANIE PRZEDMIOTOWE UKŁADU KRĄŻENIA
1. BADANIE OGÓLNE CHOREGO NA SCHORZENIA UKŁADU KRĄŻENIA
Badanie chorego na schorzenia układu krążenia nie zwalnia lekarza od badania innych układów a przedstawione zasady badania
mają ułatwić postawienie prawidłowego rozpoznania kardiologicznego.
W badaniu przedmiotowym układu krążenia uwzględnić należy te zmiany patologiczne w zakresie innych narządów, które bezpośrednio lub pośrednio przyczyniać się mogą do zaburzeń czynności układu krążenia. Między innymi ocenić należy czy nie występują deformacje klatki piersiowej lub jej spłaszczenie. Zmiany te wpływać bowiem mogą na położenie serca, na głośność jego tonów
a nawet na powstawanie szmerów serca. U chorych z płaską lub lejkowatą klatką piersiową tony serca są głośne lub bardzo głośne i częste są szmery skurczowe. U chorych z długą klatką piersiową serce jest zazwyczaj małe, wiszące, u chorych z wysoko ustawioną przeponą lewa granica serca przesunięta jest poza linię środkowoobojczykową. U chorych z zespołem Marfana często stwierdza się niedomykalność zastawki dwudzielniej lub zastawek półksiężycowatych aorty, ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej, szeroką aortę, częściej u tych chorych występują również
tętniaki rozwarstwiające. Zespołowi Downa towarzyszą takie wady serca jak zwężenie cieśni aorty, dekstrokardia, zwężenie tętnicy
płucnej i ubytek międzyprzedsionkowy.
W czasie badania głowy chorego zwrócić należy uwagę na obrzęki powiek, które mogą być wczesnym objawem niedoczynności tarczycy ale występują również u chorych z ciężką niewydolnością krążenia przebywających długo w pozycji leżącej. W czasie badania powiek wykazać na nich można obecność kępek żółtych wskazujących na obecność u chorego hiperlipoproteinemii typu II A.
Na wczesne wystąpienie zmian miażdżycowych wskazywać ma obwódka starcza występująca na rogówce w postaci białego pierścienia przyrąbkowego. Oglądając spojówki chorego wykazać na nich można obecność podbiegnięć krwawych, towarzyszących infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia, blade spojówki stwierdza się w niedokrwistości a przekrwione u chorych z poliglobulią, spowodowaną długotrwałą niewydolnością krążenia, przewlekłym zespołem płucno-sercowym lub niewydolnością oddechową.
W zakresie jamy ustnej oprócz sinicy wykazać można podbiegnięcia krwawe u chorych z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, zwrócić również należy uwagę na obecność ognisk zakażnia w postaci kerietycznych zębów lub ropnego zapalenia migdałków podniebiennych.
W czasie badania szyi zwrócić należy uwagę na żyły i tętnice. U osób zdrowych, przebywających w pozycji półsiedzącej żyły szyjne widoczne są 1 cm powyżej obojczyków a ich wypełnienie zmniejsza się w czasie wdechu. Pojawienie się nadmiernie wypełnionych żył powyżej tego miejsca występuje w prawokomorowej niewydolności krążenia, w ucisku lub zakrzepie żyły czczej górnej, w wysiękowym zapalniu osierdzia i w zaciskającym zapaleniu osierdzia. W tych dwóch ostatnich schorzeniach wypełnienie żył szyjnych zwiększa się w czasie wdechu (objaw Kussmaula). Wypełnianie żył szyjnych w czasie skurczu komór określane jest jako dodatnie tętno żylne i występuje ono w niedomykalności zastawki trójdzielnej.
Tętnice szyjne, wspólną i zewnętrzną bada się w siedzącej i leżącej pozycji chorego, oceniając ich wypełnienie i napięcie a następnie osłuchuje się każdą z tych tętnic. Zmniejszone wypełnienie lub napięcie tętnic szyjnych wskazywać może na ich zwężenie. Pojawienie się szmeru skurczowego nad tętnicą szyjną wskazuje na zwężenie jej światła o około 30%, przy czym szmer taki różnicować należy ze szmerem pochodzącym z aorty lub tętnicy płucnej.
2. OGLĄDANIE I BADANIE DOTYKIEM OKOLICY SERCA
Oglądanie okolicy serca dokonuje się w ułożeniu chorego na wznak lub z uniesieniem tułowia o 30-45 stopni. W czasie oglądania należy ocenić budowę klatki piersiowej oraz tętnienia w okolicy serca. Badanie przez dotyk polega na przykładaniu całej dłoni na okolicę koniuszka, po obu stronach mostka i nad zastawkami aorty i tętnicy płucnej. Badanie to najlepiej wykonywać w końcowej fazie wydechu, przy czym należy równocześnie opuszkami palców starać się odszukać uderzenie koniuszkowe. Dystalną częścią dłoni najlepiej wyczuwa się drżenia odpowiadające głośnym tonom lub szmerom serca. Rozlane drżenia wykrywane w czasie skurczu nad zastawką dwudzielną wskazują na jej niedomykalność a w czasie rozkurczu na jej zwężenie. Występowanie krótkotrwałych drżeń przy lewym brzegu mostka nie ma znaczenia patologiczngo u osób młodych z gorączką, nadczynnością tarczycy lub niedokrwistością.
Skurczowe drżenia nad aortą wskazywać mogą na zwężenia zastawek półksiężycowatych, zaś drżenia nad tętnicą płucną na zwężenie zastawek tętnicy płucnej, występują one również u chorych z przetrwałym przewodem tętniczym i niekiedy w ubytku międzyprzedsionkowym.
Uderzenie koniuszkowe u osób zdrowych z prawidłową budową klatki piersiowej znajduje się w piątym międzyżebrzu 1 cm na wewnętrz od lini śródobojczykowej i zajmuje obszar około 2 cm kwadratowych. Uderzenie koniuszkowe odpowiada skurczowemu wychyleniu komory lewej do klatki piersiowej i nie pochodzi od koniuszka serca, który znajduje się zazwyczaj 2 cm wyżej. U chorych z mocną budową klatki piersiowej, z rozedmą płuc i u chorych otyłych łatwiej jest odszukać uderzenie koniuszkowe przy lewobocznym ułożeniu chorego.
Przemieszczenie uderzenia koniuszkowego w lewo występuje przy powiększeniu prawej komory serca, a w lewo i w dół przy powiększeniu lewej komory serca. Przy powiększeniu prawej komory stwierdza się również unoszenie skurczowe w III i IV przestrzeni międzyżebrowej w okolicy przymostkowej lewej i pod wyrostkiem mieczykowatym. Przy powiększeniu i przeroście lewej komory serca rozlane uderzenie koniuszkowe z unoszeniem skurczowym występuje w IV,V i VI przestrzeni międzyżebrowej. Powiększenie obu komór serca powoduje przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo lub w lewo i w dół z wyraźnym tętnieniem okolicy przedsercowej.
Unoszące uderzenie koniuszkowe stwierdza się w przeroście mięśnia serca, w krążeniu hiperkinetycznym, w czasie wysiłku, u chorych gorączkujących i w nadczynności tarczycy. Osłabienie uderzenia koniuszkowgo występuje w zwężeniu zastawki dwudzielnej, w wysiękowym zapaleniu osierdzia i w niewydolności krążenia. Ujemne uderzenie koniuszkowe, polegające na zapadaniu się koniuszka w czasie skurczu serca wskazuje na obecność zrostów sercowo-opłucnowych.
Wyższe położenie uderzenia koniuszkowego stwierdza się w niedodmie płuc i w zrostach osierdziowo-opłucnowych. Przesunięcie lewej granicy serca w lewo może być spowodowane przyczynami pozasercowymi, między innymi wysokim ustawieniem przepony.
3. OPUKIWANIE SERCA
Opukiwaniem serca ocenia się jego wielkość i kształt, choć w badaniu tym mniejsza od rzeczywistej jest prawa granica serca i większa granica lewa na wysokości IV i V przestrzeni międzyżebrowej. Serce opukiwać należy możliwie cicho, palec opukiwany przylegać musi dokładnie do skóry i równolegle do przewidywanej granicy serca. W warunkach fizjologicznych prawy przedsionek serca stanowi prawe obrzeże sylwetki serca i sięga on 2 cm na prawo od mostka na wysokości III i IV międzyżebrza. Lewy przesionek serca znajduje się na wysokości III przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej a do przedniej ściany klatki piersiowej zbliża się tylko jego uszko. Prawa komora serca położona jest poza mostkiem, lewa tworzy wąski rąbek na lewym obrysie serca. Opukiwaniem serca można więc wykazać tylko powiększenie prawego i lewego przedsionka serca i z dużym przybliżeniem powiększenie prawej i lewej komory serca.
Powiększenie prawego przedsionka powoduje stłumienie w V przestrzeni międzyżebrowej sięgające powyżej pół centymetra na prawo od mostka. Powiększenie lewego przedsionka można rozpoznać na podstawie stłumienia w III przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej, co określane jest jako zatarcie talii serca. W powiększeniu prawej komory serca stłumienie sięga na lewo od lini śródobojczykowej lewej na wysokości V przestrzeni i towarzyszy mu tętnienie pod wyrostkiem mieczykowatym mostka. Powiększenie lewej komory serca wywołuje stłumienie sięgające na lewo od lini śródobojczykowej lewej sięgając do VI a nawet VII przestrzeni międzyżebrowej lewej. Ocena wielkości serca i patologicznych stłumień może być błędna u osób otyłych, u chorych na rozedmę płuc, na wysiękowe zapalenie osierdzia, na zrosty opłucno-sercowe, u chorych na marskość płuc i ze zniekształceniami klatki piersiowej.
4. OSŁUCHIWANIE SERCA
Serce należy osłuchiwać słuchawką lekarską posiadającą zarówno membranę, jak i lejek. Membraną osłuchuje się tony serca o najwyższej częstotliwości, które występują w większości wad serca, lejkiem tony o niskiej częstotliwości, charakterystyczne dla zwężenia zastawki dwudzielnej. Membranę słuchawki lekarskiej należy mocno przyciskać do skóry badanego, natomiast lejek powinien do skóry przylegać lekko, ponieważ mocne jego przyciśnięcie napina skórę na kształt membrany, co tłumi szmery o niskiej częstotliwości.
Przy osłuchiwaniu tonów serca należy w pierwszej kolejności ocenić częstość serca i jego miarowość, następnie uwagę naleleży skoncentrować na rozpoznaniu I i II tonu serca, określić należy głośność i rozdwojenie tonów serca i ich zależność od fazy oddychania a także obecność dodatkowych tonów serca, zarównow okresie skurczu, jak i rozkurczu. W ostatniej kolejności należy ocenić czy u chorego występują szmery serca.
Osłuchiwanie tonów i szmerów serca wymaga dużego napięcia uwagi i dlatego przy trudnościach w interpretacji osłuchiwanych zjawisk należy robić krótkie przerwy. Osłuchiwanie serca przeprowadza się w obszarze pola zastawki dwudzielnej, trójdzielnej, zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej oraz w punkcie Erba. Pole zastawki dwudzielnej znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej nazywane jest również polem koniuszkowym lub lewej komory serca. Pole zastawki trójdzielnej znajduje się przy przyczepie IV żebra do mostka po lewej jego stronie, pole zastawek półksiężycowatych aorty - w III przestrzeni międzyżebrowej przy prawym brzegu mostka a pole zastawek tętnicy płucnej w - II przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej. Punkt Erba znajduje się w IV przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej. Wymienione pola osłuchiwania serca są punktami orientacyjnymi a powiększenie serca powoduje przesunięcie zastawek w stosunku do tych pól i dlatego zasadą powinno być osłuchiwanie całej okolicy serca.
Serce osłuchuje się zazwyczaj u chorego leżącego, zarówno w czasie wdechu, jak i wydechu. W czasie wdechu nasilają się szmery w niedomykalności lub zwężeniu zastawki trójdzielnej i w niedomykalności zastawek tętnicy płucnej, czasem nasila się szmer tarcia osierdziowego. W lewobocznej pozycji chorego lepiej słyszalne są szmery w zwężeniu zastawki dwudzielnej i niskie tony rytmu cwałowego w niewydolności komory lewej. Osłuchiwanie chorego w czasie zmiany pozycji ciała z leżącej na wznak do pozycji na lewym boku ułatwia wysłuchanie opisanych szmerów serca. W pozycji siedzącej chorego z pochyleniem ciała ku przodowi i w okresie wydechu najlepiej w punkcie Erba słyszalne są szmery niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej, rozdwojenie II tonu serca i często tarcie osierdziowe. U chorych na rozedmę płuc, tony i szmery serca osłuchiwać należy po pionizacji chorego, szmery tarcia osierdziowego najlepiej są słyszalne po ułożeniu chorego w pozycji kolanowo-łokciowej.
Tony serca
Pierwszy_ton_serca tworzą dwie składowe. Pierwsza z nich to dźwięk związany z zamykaniem się zastawki dwudzielnej i wibra-
cją krwi znajdującej się w komorach serca oraz wibracją komór
serca. Druga składowa występuje 0,03 sekundy później i powstaje w wyniku zamknięcia zastawki trójdzielnej. Obie składowe można wysłuchać oddzielnie u około 80% osób zdrowych.
U niektórych chorych istnieją trudności w ocenie, czy wysłuchiwany ton serca jest tonem pierwszym czy drugim. Na pierwszy ton serca wskazuje jego zgodność z uderzeniem koniuszkowym lub wypełnieniem tętnicy szyjnej, ponadto przerwa pomiędzy pierwszym
tonem serca a drugim jest krótsza od przerwy pomiędzy tonem drugim i pierwszym.
Głośny pierwszy ton serca występuje:
- w zwężeniu zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej,
- w ubytku międzyprzedsionkowym,
- w nadczynności tarczycy,
- w niedokrwistości,
- w czasie wysiłku fizycznego,
- u przebiegu gorączki.
Przyczyną głośnego I tonu u chorych ze zwężeniem zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej jest zwiększony gradient pomiędzy przedsionkiem a komorą, co powoduje, że zamykanie się tych zastawek rozpoczyna się zazwyczaj od pełnego ich otwarcia. Zwłóknienie lub zwapnienie tych zastawek powoduje zmniejszenie głośności I tonu serca.
W innych wymienionych schorzeniach i w czasie wysiłku fizycznego przyczyną głośnego I tonu serca jest krążenie hiperkinetyczne i wzrost kurczliwości mięśnia serca.
Cichy I ton serca występuje:
- w niedomykalności zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej,
- w niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty,
- w ubytku międzykomorowym,
- w blokach przedsionkowo-komorowych,
- w uszkodzeniu mięśnia serca.
W niedomykalności zastawki dwudzielnej przyczyną osłabienia głośności I tonu serca jest uszkodzenie tej zastawki. W niedomy-
kalności zastawek półksiężycowatych aorty fala zwrotna krwi powoduje uniesienie zastawki dwudzielnej i obniża gradient pomiędzy przedsionkiem a lewą komorą serca, co czyni I ton serca prawie niesłyszalnym. W ubytku międzykomorowym przyczyną obniżonej głośności I tonu serca jest niski gradient ciśnień pomiędzy komorą a przedsionkiem serca. W blokach przedsionkowo-komorowych przyczyną ściszenia I tonu serca jest wcześniejsze zamknięcie się zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej od wystąpienia skurczu komór, natomiast w uszkodzeniu mięśnia serca osłabienie I tonu serca jest spowodowane spadkiem kurczliwości mięśnia serca.
Rozdwojenie I tonu serca występuje w blokach prawej odnogi pęczka Hisa i zawsze należy je różnicować z IV tonem serca i skurczowym tonem wyrzucania. Czwarty ton serca spowodowany jest wzrostem ciśnienia późnorozkurczowego lewej komory serca lub małą podatnością rozkurczową tej komory i występować może w nadciśnieniu tętniczym, w chorobie niedokrwiennej serca, w przeroście mięśnia komory lewej i u niektórych chorych z blokiem przedsionkowo-komorowym. W odróżnieniu od rozdwojenia I tonu serca, który jest najlepiej słyszalny przy osłuchiwaniu membraną słuchawki lekarskiej III i IV przestrzeni międzyżebrowej przy lewym brzegu mostka, IV ton serca ma niskie brzmienie, można go więc wysłuchać lejkiem słuchawki lekarskiej w okolicy koniuszka, a przy niewydolności komory prawej w dolnej części lewego brzegu mostka w czasie wdechu. Skurczowy ton wyrzucania występuje najczęściej w zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty lub tętnicy płucnej i jest najgłośniejszy w IV i V przestrzeni po obu stronach mostka.
Drugi_ton_serca ma duże znaczenie diagnostyczne w rozpoznawaniu schorzeń układu krążenia. Asynchroniczny skurcz komór serca powoduje, że II ton serca składa się z części aortalnej wywołanej zamknięciem zastawek półksiężycowatych aorty i części płucnej, która powstaje w czasie zamknięcia zastawek tętnicy płucnej i drgań krwi w tej tętnicy. Składowa płucna jest cichsza od aortalnej i występuje o 0,02 sekundy później wskutek dłuższego trwania skurczu komory prawej. Wdech obniża ciśnienie w klatce piersiowej, a zwiększone wypełnienie krwią prawej komory, powoduje wydłużenie składowej płucnej od 0,03 do 0,08 sekundy od składowej aortalnej. Drugi ton serca jest najgłośniejszy w II przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej.
Głośność składowej aortalnej II tonu serca wzrasta:
- w nadciśnieniu tętniczym,
- w dużej miażdżycy aorty,
- w koarktacji aorty,
- w podzastawkowym rozszerzeniu aorty.
Wzrost głośności aortalnej składowej II tonu serca jest proporcjonalny do wysokości ciśnienia rozkurczowego nad zastawkami i częściowo jego wystąpienie wiąże się ze zbliżeniem poszerzonej aorty do klatki piersiowej. Podobnym mechanizmem tłumaczy się wzrost głośności aortalnej składowej II tonu serca w koarkatcji aorty i podzastawkowym rozszerzeniu aorty. W dużej miażdżycy aorty przyczyną wzmożonej głośności aortalnej składowej II tonu serca jest jej sztywność.
Osłabienie głośności składowej aortalnej II tonu serca występuje u chorych ze zwężeniem zastawek półksiężycowatych aorty.
Rozdwojenie II tonu serca występuje fizjologicznie na szczycie wdechu u osób młodych, patologiczne rozdwojenie tego tonu stwierdza się u chorych z przedwczesnym lub opóżnionym występowaniem składowej płucnej lub aortalnej.
Patologiczne rozdwojenie II tonu serca stwierdza się u chorych, u których występuje:
- blok prawej odnogi pęczka Hisa,
- przedwczesne pobudzenia komorowe z lewej komory serca,
- zwężenie zastawek półksiężycowatych tętnicy płucnej,
- ubytek w przegrodzie międzyprzesionkowej,
- duży zator tętnicy płucnej,
- ubytek w przegrodzie międzykomorowej,
- niedomykalność zastawki dwudzielnej.
W bloku prawej odnogi pęczka Hisa i w przedwczesnych pobudzeniach komorowych z lewej komory serca przyczyną rozdwojenia jest późniejsze zamknięcie zastawek tętnicy płucnej.
U chorych ze zwężeniem zastawek tętnicy płucnej, z ubytkiem międzyprzedsionkowym, zakrzepami lub zatorami w tętnicy płucnej przyczyną rozdwojenia II tonu serca jest wydłużenie okresu mechanicznego skurczu komory prawej. U chorych z ubytkiem międzykomorowym lub niedomykalnością zastawki dwudzielnej przyczyną rozdwojenia jest skrócenie skurczu mechanicznego komory lewej.
Paradoksalne rozdwojenie II tonu serca występuje wówczas, kiedy składowa aortalna pojawia się po składowej płucnej i może ono być łatwo rozpoznane dzięki temu, że w czasie głębokiego wdechu rozdwojenie to zmniejsza się lub znika.
Paradoksalne rozdwojenie II tonu serca występuje:
- w zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty,
- w bloku lewej odnogi pęczka Hisa,
- w kariomiopatii przerostowej,
- przetrwałym przewodzie tętniczym.
Trzeci_ton_serca może być uznany za fizjologiczny, jeśli występuje u osób młodych z krążeniem hiperkinetycznym, u kobiet w ciąży i u chorych na nadczynność tarczycy, a przyczyną jego powstania ma być wówczas zwiększone napięcie ścian komór.
Pojawienie się III tonu serca u osób dorosłych jest objawem
patologicznym, świadczącym o wzroście ciśnienia rozkurczowego w komorze i zmniejszonej jej podatności wskutek uszkodzenia mięś-
nia serca. Przyczyną pojawienia się III tonu serca u osób z uszkodzonym mięśniem serca może być rozciąganie jego ściany przez napływającą do komory krew, co wprowadza ją w drgania z napięciem nici i płatków zastawek. Jeśli uszkodzenie mięśnia serca jest duże i towarzyszy mu przyspieszenie częstości serca oraz wyczuwalne tętnienie na klatce piersiowej udzielone z powiększonej komory serca, mówimy wówczas o rytmie cwałowym, który świadczy o niewydolności prawej lub lewej komory serca. Pojawienie się III tonu serca bez przyspieszenia częstości serca i tętnienia klatki piersiowej określane jest jako rytm trojaczy.
Trzeci ton serca występuje we wczesnym okresie rozkurczu, w którym następuje szybki spływ dużej ilości krwi z przedsionka do komory i charakteryzuje go niska częstotliwość i głuchy podźwięk
i dlatego najlepiej można go wysłuchać lejkiem słuchawki lekarskiej, bardzo lekko przylegającym do skóry osoby badanej. Trzeci ton serca pochodzący z komory lewej najlepiej jest słyszalny na koniuszku serca, zwłaszcza przy lewobocznym ułożeniu badanego,
nasila się on w czasie zwiększonego napływu krwi do lewej komory
a więc po wysiłku i po uniesieniu nóg chorego, słabnie natomiast po pionizacji chorego lub zażyciu przez chorego nitrogliceryny. W niewydolności komory prawej rytm cwałowy najlepiej można wysłuchać w dolnej części mostka po stronie lewej i nasila się on w na szczycie wdechu.
Czwarty_ton_serca wywołany jest drganiami towarzyszącymi pierwszemu okresowi skurczu przedsionków, bardzo rzadko występuje u osób zdrowych, natomiast można go wysłuchać u chorych na nadciśnienie tętnicze, w zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty i u chorych z dużym przerostem przegrody międzykomorowej. Ton ten wyprzedza I ton serca, ma niską częstość i nasila się w czasie wysiłku. U chorych z częstością serca wyższą od 100/min III i IV ton serca mogą zlewać się ze sobą tworząc rytm cwałowy zsumowany.
Ton_sztucznej_zastawki_serca. W zastawkach Starr-Edwardsa i Bjorka-Shileya występuje głośny ton serca w 0,05-0,15 sekundy po aortalnej składowej II tonu i jest on najlepiej słyszalny na wysokości IV żebra po stronie lewej. Ton ten jest głośniejszy od II tonu serca a jego osłabienie lub zniesienie wskazywać może na odkładanie się złogów włóknika na wszczepionej zastawce lub na zmiany zapalne spowodowane przez bakterie, grzyby lub wirusy.
Ton_wszczepionego_sztucznego_rozrusznika_serca. Wszczepiony sztuczny rozrusznik serca najczęściej wywołuje krótko trwający ton o wysokiej częstotliwości, występujący przed I tonem serca.
Tarcie_osierdziowe występuje w zapaleniu osierdzia i spowodowane jest odkładaniem się włóknika w worku osierdziowym. Tarcie osierdziowe przypomina dźwięk, jaki występuje przy chodzeniu po silnie zmrożonym śniegu, najlepiej słyszalne w III i IV przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka na szczycie wdechu.
Szmery serca
Wewnątrzsercowe szmery serca spowodowane są drganiami wywołanymi nagłą zmianą spokojnego przepływu laminarnego na przepływ
burzliwy, któremu towarzyszą zawirowania krwi. Szmery wewnątrz-
sercowe powstawać mogą w czasie zwiększonego przepływu krwi przez prawidłowe zastawki serca, w czasie prawidłowego przepływu krwi przez zastawki zmienione patologicznie oraz w czasie zmienionego kierunku przepływu krwi wskutek niedomykalności zastawek serca, ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej.
Szmery serca dzieli się na szmery skurczowe, rozkurczowe i szmery ciągłe. Osobną grupę stanowią szmery serca niewinne. Szmery serca skurczowe rozpoczynanają się po I tonie serca i kończą się przed II tonem, szmery rozkurczowe rozpoczynają się po II tonie serca i kończą się przed I tonem. Szmery ciągłe rozpoczynają się po I tonie serca i kończą się przed I tonem serca. Szmery serca niewinne występują najczęściej w okresie skurczu serca.
Szmery_skurczowe ze względu na ich głośność dzieli się zgodnie z podziałem Levina na 6 stopni. Pierwszy stopień to szmery, które wysłuchać można tylko przy długim osłuchiwaniu serca, drugi to najcichszy szmer, jaki można wysłuchać po przyłożeniu słuchawki do serca, trzeci stopień - szmer o umiarkowanej głośności, czwarty - szmer bardzo głośny, piąty - szmer tak głośny, że słychać go przy przyłożeniu obrzeża lejka lub membrany słuchawki do serca, w szóstym stopniu głośności, szmer jest słyszalny przy zbliżaniu membrany lub lejka słuchawki lekarskiej do serca.
Szmery skurczowe dzieli się na szmery skurczowe wyrzucania i szmery skurczowe zwrotne zaś szmery rozkurczowe na szmery wczesnorozkurczowe, śródrozkurczowe i późnorozkurczowe.
Charakterystyczną cechą skurczowego szmeru wyrzucania jest jego narastanie w pierwszym okresie skurczu, wystąpienie maksymalnej głośności na szczycie wyrzucania krwi z komór ze stopniowym cichnięciem szmeru w miarę spadku ciśnienia krwi w komorach.
Szmery skurczowe wyrzucania nad polem zastawek półksiężycowatych aorty występują w schorzeniach:
- zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty,
- nadzastawkowym zwężeniu aorty,
- zwężeniu tętnicy szyjnej wspólnej,
- ciężkiej niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty.
Szmer zwężenia zastawek półksiężycowatych aorty najlepiej jest słyszalny nad polem tych zastawek, nad koniuszkiem serca i nad tętnicą szyjną wspólną, szczególnie po stronie lewej. Szmer ten rozpoczyna się bezpośrednio po I tonie serca i kończy się przed tonem II, jest szorstki i chropowaty a jego głośność waha się od 3 do 5 stopnia wg Levina. U około 50% chorych towarzyszy mu cichy szmer wczesnorozkurczowy, a u 90% chorych skurczowy ton
wyrzucania.
Szmer w nadzastawkowym zwężeniu aorty jest najlepiej słyszalny w pierwszej przestrzeni międzyżebrowej po stronie prawej i promieniuje ku górze.
Szmer skurczowy wyrzucania w zwężeniu tętnicy szyjnej wspólnej jest najgłośniejszy nad tętnicą szyjną i jego głośność zmniejsza się w miarę zbliżania sie do pola zastawek aorty.
W ciężkiej niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty zwiększa się objętość krwi w komorze lewej w okresie jej roz-
kurczu, a przyczyną pojawienia się obok szmeru rozkurczowego dodatkowego szmeru wyrzucania jest szybki przepływ krwi w okre-
sie skurczu komór.
Szmer skurczowy wyrzucania nad polem zastawki tętnicy płucnej występuje w:
- zwężeniu zastawki tętnicy płucnej,
- ubytku międzyprzedsionkowym,
- nadciśnieniu płucnym,
- krążeniu hiperkinetycznym.
W zwężeniu zastawki tętnicy płucnej szmer skurczowy wyrzucania jest najczęściej szmerem trzeciego stopnia głośności wg Levine'a, ma podźwięk chropowaty o narastającej a następnie zmniejszającej się głośności. Szmer ten narasta w czasie wdechu, najlepiej można go wysłuchać w polu zastawki tętnicy płucnej i promieniuje on do tętnic szyjnych po stronie lewej. U niektórych chorych szmer rozpoczyna się od tonu wyrzutu. W ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej u 90% chorych stwierdza się rozdwojenie II tonu serca niezależne od fazy oddechowej (tzw. sztywne rozdwojenie II tonu serca) oraz szmer wyrzucania II do III stopnia głośności nad polem zastawek tętnicy płucnej, który jest spowodowany wzmożonym przepływem krwi przez te zastawki.
W nadciśnieniu płucnym stwierdza się nad polem zastawek tętnicy płucnej miękki szmer wyrzutowy II do III stopnia głośności z rozdwojeniem II tonu serca. Szmer ten jest spowodowany poszerzeniem pnia tętnicy płucnej.
W krążeniu hiperkinetycznym, występującym najczęściej w ciąży, w niedokrwistości, w marskości wątroby i w przewlekłych schorzeniach nerek stwierdza się nad polem tętnicy płucnej cichy szmer wyrzutowy nazywany również szmerem przepływu.
Szmery skurczowe wyrzucania nad koniuszkiem serca występują w:
- wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej,
- przerwaniu nitki ścięgnistej zastawki dwudzielnej,
- kardiomiopatii przerostowej,
- dysfunkji mięśnia brodawkowego.
W wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej występuje cichy szmer śródskurczowy lub późnoskurczowy nad koniuszkiem serca poprzedzony bardzo często klikiem skurczowym. Zabiegi zmniejszające wielkość lewej komory serca, takie jak próba Valsalv'y i pionizacja chorego, powodują wcześniejsze wystąpienie szmeru, kucnięcie chorego, zwiększające napływ krwi do komory opóźnia jego wystąpienie.
W przerwaniu nitki ścięgnistej zastawki dwudzielnej szmer jest głośny i przenosi się do przestrzeni międzyłopatkowej, do pola zastawek aorty i wzdłuż lewego brzegu mostka.
W kardiomiopatii przerostowej szmer skurczowy powstaje w czasie przepływu krwi przez zwężoną drogę odpływu. Szmer ten jest głośny na koniuszku serca i cichnie w III i IV przestrzeni przymostkowej lewej, nie jest poprzedzony klikiem wyrzutowym i nie promieniuje do tętnic szyi, co ułatwia jego różnicowanie z zastawkowym zwężeniem lewego ujścia tętniczego. Zmienna głośność szmeru skurczowego w kardiomiopatii przerostowej spowodowana jest zwężaniem lub poszerzaniem się drogi odpływu krwi z komory, co zależy od skurczowego jej napięcia, uwarunkowanego głównie objętością krwi napływającej do lewej komory serca.
W dysfunkcji mięśnia brodawkowego, która jest najczęściej spowodowana chorobą niedokrwienną serca, występować może cichy szmer skurczowy, nasilający się pod koniec skurczu.
Szmery skurczowe zwrotne zwane również pełnoskurczowymi powstają w czasie cofania się krwi z jam serca o wyższym ciśnieniu do jam serca o ciśnieniu niższym. Występują one w takich schorzeniach jak:
- niedomykalność zastawki dwudzielnej,
- niedomykalność zastawki trójdzielnej,
- ubytek w przegrodzie międzykomorowej z przeciekiem z lewa na prawo.
Szmer skurczowy zwrotny u chorych na niedomykalność zastawki dwudzielnej spowodowany jest przepływem krwi pod zwiększonym ciśnieniem z komory do przedsionka. Szmer ten przy niewielkiej niedomykalności zastawki dwudzielnej ma umiarkowną częstotliwość i podźwięk muzyczny. Przy dużej niedomykalności częstotliwość szmeru jest niska i ma on podźwięk chropowaty. Rozpoczyna się on od I tonu serca i często ton ten pokrywa, kończy się on zazwyczaj na składowej aortalnej II tonu serca, jest najgłośniejszy na koniuszku serca i promieniuje do okolicy dołu pachowego.
Szmer niedomykalności zastawki dwudzielnej, spowodowany wypadaniem płatka tej zastawki lub dysfunkcją jej mięśnia brodawkowatego występować może w okresie wczesnoskurczowym, śródskurczowym lub późnoskurczowym.
Szmer skurczowy zwrotny u chorych z niedomykalnością zastawki trójdzielnej ma podobny charakter do szmeru w niedomykalności zastawki dwudzielnej, jest on jednak lepiej słyszalny przy dolnym lewym brzegu mostka, nie promieniuje do dołu pachowego ale nasila się w czasie wdechu.
Szmer pełnoskurczowy w ubytku międzykomorowym z lewa na prawo jest szorski i głośny, pokrywa zazwyczaj II ton serca, najlepiej jest słyszalny od IV do VI międzyżebrza po lewej stronie mostka i towarzyszy mu drżenie klatki piersiowej. U chorych z współistniejącym nadciśnieniem płucnym szmer cichnie i ma charakter szmeru o narastającej a następnie zmniejszającej się głośności.
Szmery_serca_rozkurczowe dzieli się na szmery wczesnorozkurczowe, śródrozkurczowe i późnorozkurczowe.
Szmery wczesnorozkurczowe występują w niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty i niedomykalności zastawek tętnicy
płucnej.
Szmer wczesnorozkurczowy w niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty ma wysoką częstotliwość, jest miękki i chuchający a głośność jego zmniejsza się w czasie trwania rozkurczu. Szmer ten rozpoczyna się bezpośrednio po II tonie serca i kończy się przed I tonem, najlepiej można go wysłuchać można membraną słuchawki lekarskiej w III i IV przestrzeni międzyżebrowej przy pochyleniu się badanego ku przodowi. Szmer wczesnorozkurczowy niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty promieniuje do IV przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej i koniuszka serca, nie przenosi się natomiast w kierunku tętnic szyjnych.
Szmer wczesnorozkurczowy w niedomykalności zastawek tętnicy płucnej rozpoczyna się po płucnej składowej II tonu serca, jest cichy i chuchajacy, jego głośność zmniejsza się w czasie trwania rozkurczu ale nasila się w czasie wdechu. Szmer ten jest najlepiej słyszalny w polu zastawek tętnicy płucnej i w IV przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej, nie promieniuje do koniuszka serca.
Szmery serca śródrozkurczowe i późnorozkurczowe występują w:
- zwężeniu zastawki dwudzielnej i guzach lewego przedsionka,
- zwężeniu zastawki trójdzielnej,
- w niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty z towarzyszącym uniesieniem płatków zastawki dwudzielnej (szmer Austin Flinta).
Szmer śródrozkurczowy w zwężeniu zastawki dwudzielnej z ruchomymi płatkami tej zastawki rozpoczyna się tonem otwarcia zastawki dwudzielnej, ma on niską częstotliwość i najlepiej go można wysłuchać za pomocą lekko przyłożonego lejka słuchawki w
lewobocznym ułożeniu chorego. U chorych z nieruchomymi płatkami
zastawki ton otwarcia nie występuje a szmer rozkurczowy pojawia się później. U chorych z utrzymanym rytmem zatokowym szmer występuje najczęściej w okresie przedskurczowym i narasta kończąc się na I tonie serca, natomiast u chorych z migotaniem przedsionków występuje tylko w okresie śródrozkurczowym.
W śluzaku lewego przedsionka szmer ma zmienną głośność i może się pojawiać przy pionizacji chorego. Szmer śródrozkurczowy bez zwężenia zastawki dwudzielnej może występować u chorych z infekcyjnym zapalenie wsierdzia, toczącym się na tych zastawkach (szmer Carey'a Coombs'a).
W zwężeniu zastawki trójdzielnej szmer śródrozkurczowy zbliżony jest do szmeru w zwężeniu zastawki dwudzielnej. Jest on jednak najlepiej słyszalny w IV i V przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej.
Szmer Austin Flint'a występować może u chorych z ciężką lub umiarkowanie ciężką niedomykalnością zastawek półksiężycowatych aorty i spowodowany jest unoszeniem przedniego płatka zastawki dwudzielnej przez cofającą się z aorty falę krwi.
Szmery_ciągłe występują wówczas, kiedy przepływ krwi z obszaru o wysokim ciśnieniu do obszaru o ciśnieniu niższym utrzymany jest w czasie skurczu jak i rozkurczu komór serca.
Szmery ciągłe występują w :
- przetrwałym przewodzie tętniczym,
- okienku aortalno-płucnym,
- pękniętym tętniaku zatoki Valsalvy.
W przetrwałym przewodzie tętniczym szmer rozpoczyna się bezpośrednio po I tonie serca, nasila się pod koniec skurczu i stopniowo cichnąc utrzymuje się do końca rozkurczu. Jest on najlepiej słyszalny w polu zastawki tętnicy płucnej i może promieniować do tętnic szyjnych i lewej okolicy nadobojczykowej.
Szmer w okienku aortalno-płucnym zbliżony jest do szmeru w przetrwałym przewodzie tętniczym, jest jednak najgłośniejszy w IV i V przestrzeni międzyżebrowej po obu stronach mostka.
Tętniak zatoki Valsalvy pęknięty do tętnicy płucnej, do prawej komory lub prawego przedsionka powoduje głośny szmer skurczowo-rozkurczowy z przewagą tego ostatniego. Szmer ten zlokalizowany jest w górnej części mostka.
Szmery_serca_niewinne występują u dzieci, u kobiet ciężarnych, u osób gorączkujących, u chorych na nadczynność tarczycy oraz u osób z krążeniem hiperkinetycznym, spowodowanym innymi chorobami. Większość niewinnych szmerów serca to szmery skurczowe, powstające w czasie zwiększonego przepływu krwi przez nie- zmienione zastawki serca. Szmery te występują bezpośrednio po pierwszym tonie serca i nie przekraczają połowy okresu skurczowego, są ciche, miękkie, niekiedy muzyczne, znikają po pionizacji chorego a nasilają się po wysiłku. Do szmerów niewinnych zalicza się buczenie żylne występujące często u dzieci i osób w młodym wieku. Buczenie żylne powstaje w następstwie zawirowań krwi w miejscu podziału tętnicy bezimiennej na prawą wspólną tętnicę szyjną i tętnicę podobojczykową. Szmer buczenia żylnego występuje we wczesnym okresie skurczu i najlepiej można go wysłuchać nad obojczykiem i tętnicą szyjną po stronie prawej.
5. BADANIE ŻYŁ I TĘTNIC
Badanie naczyń stanowi ważny element badania przedmiotowego. W badaniu tym stosuje się oglądanie i obmacywanie żył, oglądanie, obmacywanie i osłuchiwanie tętnic szyjnych, ramieniowych, promieniowych, udowych, podkolanowych, grzbietowych stóp oraz tętnic piszczelowych tylnych.
Obserwacja wypełnienia i tętna żył szyjnych dostarcza informacji dotyczących napływu żylnego i jest pomocna w rozpoznawaniu niewydolności krążenia, wad zastawki trójdzielnej, zaciskającego zapalenia osierdzia i tamponady serca.
Tętno żylne bada się u chorego leżącego, siedzącego i leżącego z ułożeniem tułowia pod katem 45 stopni. U osób zdrowych żyły szyjne i ich tętnienie mogą być widoczne 1 cm powyżej przyczepu obojczyka do mostka przy ułożeniu głowy i tułowia osoby badanej pod kątem 45 stopni, zapadają się one w czasie skurczu komór a nabrzmiewają w czasie ich rozkurczu, co określane jest jako ujemne tętno żylne. W różnicowaniu tętna żylnego od tętnienia tętnic szyjnych przenoszącego się niekiedy na żyły, kierować się należy zmiennością tętna żylnego w czasie wdechu. Najwięcej informacji dotyczących napływu żylnego można uzyskać w czasie oglądania u chorego żyły szyjnej wewnętrznej, położonej poza mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, ponieważ leży ona najbliżej prawego przedsionka serca. Obustronne poszerzenie żył szyjnych wskazywać może na upośledzenie kurczliwości prawej komory serca, występuje ono również w zarostowym zapaleniu osierdzia i u chorych z tamponadą serca. W niedomykalności zastawki trójdzielnej krew cofa się w czasie skurczu komory do żył szyjnych powodując ich nabrzmiewania, co określane jest jako dodatnie tętno żylne. Paradoksalne wypełnienie żył szyjnych, polegające na ich poszerzaniu się i tętnieniu, wskazuje na ograniczenie napływu krwi do prawej komory serca i występuje ono u chorych na wysiękowe lub zaciskające zapalenie osierdzia.
W badaniu żył kończyn dolnych zwrócić należy uwagę na objawy wskazujące na niewydolność żylną. W niewydolności żylnej oglądaniem stwierdzić można obecność żylaków, przebarwienia i zaniki oraz zasinienie, występujące lub nasilające się po pionizacji chorego. W poszukiwaniu żylaków kończyn dolnych badanie przeprowadzić należy po pionizacji chorego, uwidaczniają się bowiem wówczas żylaki powierzchowne. W celu oceny wydolności zastawek żył odpiszczelowych i żył łączących wykonuje się próbę Trendelenburga a w celu oceny drożności żył głębokich próbę Perthesa.
Wykonanie_próby_Trendelenburga. Po uniesieniu kończyny dolnej ku górze i zapadnięciu się żył zakłada się opaskę uciskającą na żyłę odpiszczelową poniżej dołu owalnego. Na niewydolność zastawek tych żył wskazuje gwałtowne ich wypełnianie się po pionizacji chorego i zdjęciu opaski uciskającej.
Wykonanie_próby_Perthesa. Po założeniu opaski uciskającej na wysokości połowy uda chory wykonuje szybkie ruchy zginania i prostowania podudzia a zmniejszanie się żylaków wskazuje na drożność żył głębokich.
Na obecność zakrzepu żylnego wskazuje ból uciskowy żyły, poszerzenie żył powierzchownych, ocieplenie skóry w miejscu zakrzepu i obrzęk kończyny. W zakrzepie żyły głębokiej podudzia występuje ból w miejscu zakrzepu przy prostowaniu podudzia oraz ból przy ucisku ścięgna Achillesa.
Badanie tętnic szyjnych polega na ocenie ich wypełnienia i poszukiwaniu szmerów poprzez osłuchiwanie tych tętnic.
Zwiększone wypełnienie tętnic szyjnych występują w:
- niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty,
- krążeniu hiperkinetycznym,
- ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej.
W badaniu przedmiotowym tętnic obwodowych stosuje się ich obmacywanie i osłuchiwanie. W czasie obmacywania tętnic ocenia się ich wypełnienie i ucieplenie, w czasie osłuchiwania tętnic obecność szmeru wskazującego na zwężenie tętnicy.
Tętno wysokie, charakteryzujące się silnym wypełnieniem tętnicy świadczy o dużej objętości wyrzutowej serca i występuje w czasie wysiłku fizycznego, u kobiet w ciąży, w nadczynności tarczycy, w niewydolności nerek, u chorych z przetokami tętniczo-żylnymi lub rzadkoskurczem.
Tętno wysokie i chybkie charakteryzuje się szybkim narastaniem wypełnienia i zapadania się tętnicy, i występuje u chorych z dużą objętością wyrzutową serca przy małym oporze obwodowym. Najczęściej tętno takie występuje u chorych z niedomykalnością zastawek półksiężycowatych aorty.
Tętno małe charakteryzuje się powolnym rozszerzaniem się i słabym wypełnieniem tętnic i stwierdza się je u chorych z obniżoną objętością wyrzutową serca i zwolnionym wyrzutem krwi z komory lewej. Tętno małe występuje u chorych ze zwężeniem zastawek aorty lub zastawki dwudzielnej, w dużych ubytkach międzyprzedsionkowych lub międzykomorowych oraz w wysiękowym zapaleniu osierdzia.
Tętno małe i leniwe charakteryzuje się powolnym rozszerzaniem się tętnicy i powolnym jej zapadaniem się. Występuje ono w umiarkowanym i dużym zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty.
Tętno dwubitne charakteryzuje się wystąpieniem podwójnego uderzenia na szczycie każdej fali tętna i najczęściej występuje w kardiomiopatii przerostowej a przyczyną jego powstania jest nagłe zwolnienie prądu krwi wypływającej z komory w chwili wystąpienia zwężenia.
Tętno naprzemienne polega na naprzemiennym występowaniu wyższych i niższych fal tętna i spowodowane jest takim spadkiem kurczliwości mięśnia serca.
Brak różnic w wypełnieniu tętnic promieniowych występuje w tętniaku rozwarstwiającym aorty, w zespole mięśnia pochyłego przedniego i u osób z dodatkowym żebrem szyjnym.
W badaniu ukrwienia obwodowego ocena się zabarwienie skóry, jej temperaturę, wystąpienie zmian troficznych oraz zaników mięśniowych. W pachwinach bada się tętno tętnic udowych, w dołach podkolanowych oburęcznie tętno tętnic podkolanowych, ocenia się również tętno na tętnicy piszczelowej tylnej i na tętnicy grzbietowej stopy, przy czym brak lub słabe wypełnienie tej tętnicy nie zawsze dowodzi niedokrwienia kończyny, ponieważ u około 10% chorych brak jest tej tętnicy lub jest hipoplastyczna.
Osłuchiwanie tętnic może pozwolić na wykrycie ich zwężeń, ale dotyczy to tylko dużych tętnic. Pojawienie się szmeru skurczowego nad badaną tętnicą wskazuje na zwężenie jej światła o więcej niż 30%.
Aby potwierdzić niedokrwienie tętnicze kończyn dolnych wykonuje się próbę Ratschowa. Choremu polecamy unieść nogi do góry i przez 30 sekund wykonać 30 razy ruchy zginania i prostowania stóp. Zblednięcie skóry podeszwowej powierzchni stóp wskazuje na niedokrwienie tętnicze. Na niedokrwienie takie wskazuje również wypełnienie się żył powierzchownych grzbietu stóp dopiero po 15 sekundach od chwili, kiedy chory siada z opuszczonymi stopami.
W celu ujawnienia niedrożności tętnicy łokciowej lub promieniowej wykonuje się próbę Allena. Choremu polecamy unieść przedramię i przez 30 sekund zaciskać i prostować dłonie. Po 30 sekundach chory zaciska dłoń w pięść a osoba badająca uciska tętnicę promieniową. Jeśli po otwarciu przez chorego dłoni jest ona nadal blada, wskazuje to na upośledzony napływ krwi przez tętnice łokciowe. Analogicznie utrzymywanie się bladości po ucisku tętnicy łokciowej wskazuje na upośledzenie napływu przez tętnicę promieniowa.
Aby potwierdzić zespół mięśnia pochyłego przedniego wykonuje się próbę Adsona. Choremu poleca się uniesienie niedokrwionego ramienia ku tyłowi z odwróceniem głowy w przeciwnym kierunku i wstrzymaniem oddechu na szczycie wdechu. Zanik lub gorsze wypełnienie tętna na uniesionej kończynie dowodzi ucisku mięśnia pochyłego przedniego na tętnicę podobojczykową.
6. ZASADY POMIARU PODSTAWOWEGO CIŚNIENIA TĘTNICZEGO
- badany chory na 30 minut przed pomiarem ciśnienia nie powinien spożywać posiłków i palić tytoniu,
- po założeniu mankietu aparatu do pomiaru ciśnienia nie powinien przez 3 minuty zmieniać pozycji ciała,
- ramię, na którym dokonuje się pomiaru ciśnienia powinno być podparte i znajdować się na wysokości serca,
- przy pierwszym pomiarze ciśnienia rejestruje się tylko ciśnienie skurczowe, a przy następnych kolejnych pomiarach mankiet aparatu wypełnia się do ciśnienia o 10-20 mm Hg wyższego od wykazanego w pierwszym pomiarze,
- pomiary ciśnienia należy powtarzać dopóki różnica 3 kolejnych pomiarów ciśnienia skurczowego nie będzie wyższa od 5 mm Hg, przy czym pomiędzy poszczególnymi pomiarami powietrze musi być wypuszczone z mankietu co najmniej na 30 sekund,
- u chorych z zaburzeniami rytmu serca wysokość ciśnienia ustala się z uśrednienia trzech pomiarów ciśnienia,
- u chorych z wyższym ciśnieniem tętniczym na jednym z ramion przyjmuje się je za wyjściowe i kolejne pomiary ciśnień zawsze wykonuje się na tym ramieniu.
PYTANIA KONTROLNE
Przyczyną bólów klatki piersiowej są następujące przyczyny z wyjątkiem:
a. choroby niedokrwiennej,
b. zaciskającego zapalenia osierdzia,
c. kardiomiopatii przerostowej,
d. wypadania płatka zastawki dwudzielnej.
Przyczyną bólów klatki piersiowej są następujące przyczyny z wyjątkiem:
a. zwężenia zastawek półksiężycowatych aorty,
b. ostrego zapalenia osierdzia,
c. nadciśnienia płucnego,
d. wypadania płatka zastawki dwudzielnej.
Omdlenia mogą być spowodowane następującymi schorzeniami z wyjątkiem:
a. kardiomiopatii przerostowej,
b. nadwrażliwości zatoki szyjnej,
c. zatoru tętnicy płucnej,
d. hipoksemii.
Na sinicę centralną wskazywać mogą następujące objawy z wyjątkiem:
a. zasinienia błon śluzowych języka i warg,
b. zasinienia palców dłoni,
c. zasinienia spojówek.
Do leków kadiodepresyjnych zalicza się niżej wymieniony leki z wyjątkiem:
a. niesteroidowych leków przeciwzapalnych,
b. leków antyarytmicznych,
c. adriamycyny,
d. kortykosterydów.
Do schorzeń układu krążenia występujących rodzinnie zalicza się
następujące schorzenia z wyjątkiem:
a. wypadanie płatka zastawki dwudzielnej,
b. zespołu WPW,
c. nadciśnienia tętniczego,
d. śluzaka lewego przedsionka.
Do schorzeń układu krążenia występujących rodzinnie zalicza się następujące schorzenia z wyjątkiem:
a. pierwotnego nadciśnienia tętniczego,
b. ubytku międzyprzedsionkowego,
c. choroby niedokrwiennej serca,
d. dekstrokardii.
U chorych na zespół Marfana często występuje:
a. rozwarstwiający tętniak aorty,
b. dekstrokardia,
c. zespół WPW,
d. nadciśnienie tętnicze.
Nadmierne wypełnienie żył szyjnych wskazuje na:
a. kardiomiopatię przerostową,
b. wysiękowe zapalenie osierdzia,
c. zwężenia zastawki dwudzielnej bez niewydolności krążenia.
Nadmierne wypełnienie żył szyjnych wskazuje na:
a. zakrzep żyły czczej górnej,
b. niewydolność komory lewej,
c. kardiomiopatię przerostową,
d. podzastawkowe zwężenie aorty.
Na niedomykalność zastawki trójdzielnej wskazuje:
a. dodatnie tętno żylne,
b. ujemne tętno żylne,
c. żadne z wymienionych.
Na powiększenie i przerost prawej komory serca wskazuje skurczowe unoszenie klatki piersiowej w:
a. w II przestrzeni międzyżebrowej,
b. w okolicy koniuszka serca,
c. w III i IV przestrzeni międzyżebrowej,
d. w żadnej z wymienionych.
Na powiększenie i przerost komory lewej wskazuje skurczowe uniesienie klatki piersiowej w:
a. II i III przestrzeni międzyżebrowej,
b. III i IV przestrzeni międzyżebrowej,
c. okolicy wyrostka mieczykowatego,
d. żadnej z wyżej wymienionych.
Osłabienie uderzenia koniuszkowego stwierdza się w:
a. zwężeniu zastawki dwudzielnej,
b. kardiomiopatii przerostowej,
c. niedomykalności zastawek tętnicy płucnej,
d. śluzaku lewego przedsionka serca.
Zatarcie talii serca wskazuje na:
a. przerost lewego przedsionka serca,
b. powiększenie lewego przedsionka serca,
c. powiększenie i przerost prawego przedsionka,
d. żaden z wyżej wymienionych.
Błędnie można ocenić wielkość serca u chorych na:
a. zrosty opłucnowo-sercowe,
b. kardiomiopatię przerostową,
c. zakrzep w komorze lewej.
Błędnie można ocenić wielkość serca u chorych:
a. z krążeniem hiperkinetycznym,
b. z otyłością,
c. z przebytym zatorem tętnicy płucnej.
W lewobocznym ułożeniu chorego najlepiej wysłuchać można:
a. rytm cwałowy,
b. rozdwojenie I tonu serca,
c. szmery w przetrwałym przwodzie tętniczym.
Rozdwojenie I tonu serca spowodowane jest:
a. blokiem prawej odnogi pęczka Hisa,
b. blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia,
c. przerostem komory prawej,
d. ubytkiem w przegrodzie międzkomorowej.
Patologiczne rozdwojenie II tonu serca stwierdza się u chorych;
a. z blokiem odnogi prawej pęczka Hisa,
b. z niedomykalnością tętnicy płucnej,
c. u chorych ze zwężeniem zastawki dwudzielnej,
d. u chorych z zespołem WPW.
Patologiczne sztywne rozdwojenie II tonu serca stwierdza się:
a. w ubytku międzykomorowym,
b. w bloku prawej odnogi pęczka Hisa,
c. w ubytku międzyprzedsionkowym,
d. w blokach przedsionkowo-komorowych.
Wychylenie ku przodowi klatki piersiowej ułatwia rozpoznanie:
a. wypadania płatka zastawki dwudzielnej,
b. zwężenia zastawki dwudzielnej,
c. kardiomiopatii przerostowej,
d. niedomykalności zastawek tętnicy płucnej.
Głośny I ton serca występuje u chorych na:
a. zwężenie zastawki dwudzielnej,
b. niedomykalność zastawki trójdzielnej,
c. zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty,
d. zaciskające zapalenie osierdzia.
Głośny I ton serca występuje u chorych na:
a. zwężenie zastawki dwudzielnej ze zwłóknieniem płatków,
b. zwężenie zastawki trójdzielnej,
c. zwężenie zastawek tętnicy płucnej,
d. zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty.
Cichy I ton serca występuje u chorych na:
a. niedokrwistość,
b. ubytek międzyprzedsionkowy,
c. zwężenia zastawki dwudzielnej,
d. nadczynność tarczycy.
Cichy I ton serca występuje u chorych:
a. gorączkujących,
b. na niewydolnośc krążenia,
c. z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa,
d. ze zwężeniem zastawki trójdzielnej.
Pojawienie się III tonu serca bez przyspieszenia częstości serca
i unoszącego tętnienia klatyki piersiowej nazywane jest:
a. rytmem cwałowym,
b. rytmem bliźniaczym,
c. rytmem trojaczym.
III ton serca pochodzący z komory lewej jest najlepiej słyszalny:
a. po pionizacji chorego,
b. po zażyciu przez chorego nitrogliceryny,
c. po wysiłku,
d. na szczycie wdechu.
W niewydolności komory prawej rytm cwałowy najlepiej wysłuchać można:
a. w III i IV przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej,
b. na koniuszku serca,
c. w dolnej części mostka,
d. na szczycie wydechu.
Tarcie osierdziowe najlepiej można wysłuchać:
a. nad całym sercem,
b. w III i IV przestrzeni międzyżebrowej lewej,
c. na koniuszku serca,
d. w okolicy wyrostka mieczykowatego.
Szmer skurczowy wyrzucania nad polem zastawki aorty występuje:
a. w zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty,
b. w niedomykalności zastawek tętnicy płucnej,
c. w wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej,
d. w żadnym z wymienionych schorzeń.
Szmer skurczowy wyrzucania nad polem zastawki aorty występuje:
a. w nadzastawkowym zwężeniu aorty,
b. w przetrwałym przewodzie tętniczym,
c. w ubytku międzyprzedsionkowym.
Szmer skurczowy wyrzucania nad polem zastawki tętnicy płucenej występuje:
a. w ubytku międzyprzedsionkowym,
b. w niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty,
c. w śluzaku lewego przedsionka.
Szmer skurczowy wyrzucania nad koniuszkiem serca występuje:
a. w zwężeniu zastawki dwudzielnej,
b. w niedomykalności zastawki dwudzielnej,
c. w zwężeniu zastawki trójdzielnej,
d. w żadnym z wymienionych schorzeń.
Skurczowy szmer zwrotny występuje:
a. w niedomykalności zastawki trójdzielnej,
b. w zwężeniu zastawki trójdzielnej,
c. w kardiomiopatii przerostowej,
d. w zaciskającym zapaleniu osierdzia.
Szmer niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty promieniuje do:
a. tętnic szyi,
b. łopatek,
c. punktu Erba,
d. nie promieniuje poza pole zastawek aorty.
Szmer niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty ma następującą cechę:
a. miękkość i wrażenie podmuchu,
b. długi czas trwania,
c. narastanie głośności w czasie rozkurczu komór,
d. szorstkość.
Głośność szmerów serca wzrasta w czasie wdechu w następujących schorzeniach:
a. niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty,
b. zwężenie zastawki dwudzielnej,
c. niedomykalność zastawki dwudzielnej,
d. niedomykalność zastawki trójdzielnej.
Przyczyną powstania szmeru Austina Flinta jest:
a. niedomykalność zastawki dwudzielnej,
b. niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty,
c. niedomykalność zastawki trójdzielnej,
d. ubytek międzyprzedsionkowy.
Szmery śródskurczowe bez uszkodzenia zastawek występują:
a. w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia,
b. w przeroście komory lewej,
c. w zespole Austina Flinta,
d. u chorych z sztucznym rozrusznikiem serca.
Szmery ciągłe występują w następujących schorzeniach z wyjątkiem:
a. przetrwałego przewodu tętniczego,
b. okienka aortalno-płucnego,
c. niedomykalności zastawki dwudzielnej.
Niewinne szmery serca nasilają się w czasie:
a. głębokiego wydechu,
b. wysiłku,
c. pionizacji chorego.
Próba Trendelenburga pozwala na ocenę:
a. drożności żył głębokich,
b. drożności żył odpiszczelowych,
c. drożności tętnic kończyn dolnych.
Próba Perthesa pozwala na ocenę drożności:
a. żył głębokich,
a. żył odpiszczelowych,
c. żył łączących.
Tętno wysokie i wolne występuje w następujących schorzeniach:
a. niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty,
b. niedomykalności zastawki dwudzielnej,
c. nadczynności tarczycy,
d. w żadnym z wymienionych schorzeń.
Tętno wysokie i chybkie występuje w schorzeniach:
a. niedomykalności zastawek tętnicy płucnej,
b. niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty,
c. przetrwałym przewodzie tętniczym.
Tętno małe występuje w następujących schorzeniach z wyjątkiem:
a. wysiękowego zapalenia osierdzia,
b. zwężenia zastawki dwudzielnej,
c. podzastawkowego zwężenia aorty,
d. zwężenia zastawek półksiężycowatych aorty.
Przyczyną wystąpienia tętna naprzemiennego jest:
a. krążenia hiperkinetyczne,
b. niewydolność krążenia,
c. płucna przetoka tętniczo-żylna,
d. zaciskające zapalenie osierdzia.
Dla wykazania niedokrwienia tętniczego kończyn dolnych wykonuje się próbę:
a. Allena,
b. Adsona,
c. Trendelenburga,
d. Ratschowa.