Dziecko z ADHD - wywiad rodzinny
Imię, nazwisko |
|
Data urodzenia |
|
Kto udziela wywiadu (zaznaczyć) |
|
|
|
Matka: |
|
|
|
|
imię |
wiek |
wykształcenie |
|
|
|
|
|
zawód |
miejsce pracy |
|
Ojciec: |
|
|
|
|
imię |
wiek |
wykształcenie |
|
|
|
|
|
zawód |
miejsce pracy |
|
Rodzina: |
pełna |
samotna matka |
rekonstruowana |
rodzeństwo |
inne |
Uwagi:
|
|||||
Sytuacja mieszkaniowa |
Uwagi:
|
Informacje o dziecku
Przebieg ciąży: |
prawidłowy |
powikłany |
ciąża podtrzymywana |
Uwagi:
|
|||
Poród: ewentualne komplikacje, urazy, itp |
Uwagi:
|
0 - III rok życia
Sen:
kłopoty z zasypianiem |
kłopoty z rannym wstawaniem |
sen płytki |
łatwo wybudzał się |
||||||
|
|
|
|
|
|||||
mała potrzeba snu |
mówienie przez sen |
lunatykowanie |
senne koszmary |
||||||
|
|
|
|
|
|||||
budzenie się z krzykiem |
moczenie nocne |
Inne: |
|
||||||
Uwagi:
|
|||||||||
Apetyt
zaburzenia łaknienia |
zaburzenia pragnienia |
słaby odruch ssania |
wymioty |
||||||
|
|
|
|
|
|||||
ulewanie |
uczulenia |
preferencje co do konsystencji i smaku potraw |
|||||||
Uwagi:
|
|||||||||
Rozwój ruchowy:
Motoryka mała (trudności): |
z wiązaniem sznurowadeł |
z zapinaniem guzików |
z układaniem klocków |
Uwagi:
|
|||
Motoryka duża (trudności): |
w opanowaniu: jazda na rowerze |
skakanka |
rzucanie i łapanie piłki |
wchodzenie po schodach |
Uwagi:
|
||||
Wypadki (czy zdarzały się): |
złamania |
zranienia |
konieczność interwencji chirurga |
Uwagi:
|
|||
Rozwój mowy
Kiedy zaczęło mówić: |
|
|||||
|
|
|
|
|||
Kiedy zaczął mówić zdaniami: |
|
|||||
|
|
|||||
Czy formułował myśl w sposób zrozumiały: |
|
|||||
|
|
|||||
Czy miał wadę wymowy: |
|
|||||
Uwagi:
|
||||||
Rozwój emocjonalny:
płaczliwy |
kapryśny |
łatwo wpadał w złość |
bywał nieczuły, niewrażliwy wobec innych dzieci czy zwierząt |
|||||
|
|
|
|
|
||||
Czy miewa lęki |
|
|
||||||
Uwagi:
|
||||||||
Kontakty społeczne:
narzucanie innym swoich pomysłów w zabawie |
chęć dominowania |
przeszkadzanie innym |
||||||
|
|
|
|
|
||||
brak umiejętności podporządkowywania się |
poczucie bycia gorszym |
częste poczucie krzywdy |
||||||
|
|
|
|
|
||||
izolowanie przez rówieśników |
kłamstwa |
|
inne |
|||||
Uwagi:
|
||||||||
Czy wykazywał nadwrażliwość na światło lub dźwięki, czy miał awersję do pewnych smaków, zapachów, tkanin: |
||
|
|
|
|
|
|
Jak radzi sobie w sytuacjach wyboru: |
|
|||
|
|
|||
Czy dotrzymuje terminów: |
|
|||
|
|
|||
Jak radzi sobie ze zobowiązaniami i umowami |
|
|||
Edukacja
Czy chodziło do przedszkola? |
nie |
tak |
Od kiedy? |
|
|
|
|
|
|
|
|
Czy w przedszkolu sprawiał trudności? Jakie? |
|
||||
|
|||||
Szkoła Podstawowa
Skargi na: |
brak dyscypliny |
nadmierną ruchliwość |
zachowania opozycyjno-buntownicze |
||||||||
|
|
|
|
|
|||||||
wagary |
bierność |
senność |
częste zamyślanie się, „bycie nieobecnym” |
||||||||
|
|
|
|
|
|||||||
Inne skargi: |
|
|
|
|
|||||||
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||
Czy występowały trudności w nauce: |
pisania |
czytania |
liczenia |
Jakie? |
|||||||
|
|||||||||||
Lepsze jest w wypowiedziach ustnych czy pisemnych? |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||
Jak formułuje wypowiedzi na piśmie |
|
||||||||||
|
|||||||||||
Gimnazjum
Skargi na: |
brak dyscypliny |
nadmierną ruchliwość |
zachowania opozycyjno-buntownicze |
|||||||
|
|
|
|
|
||||||
wagary |
bierność |
senność |
częste zamyślanie się, „bycie nieobecnym” |
|||||||
|
|
|
|
|
||||||
Inne skargi: |
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
Czy występowały trudności w nauce (jakie): |
|
|
|
|
||||||
|
||||||||||
Szkoła ponadgimnazjalna
Skargi na: |
brak dyscypliny |
nadmierną ruchliwość |
zachowania opozycyjno-buntownicze |
||||||
|
|
|
|
|
|||||
wagary |
bierność |
senność |
częste zamyślanie się, „bycie nieobecnym” |
||||||
|
|
|
|
|
|||||
Inne skargi: |
|||||||||
|
|||||||||
|
|||||||||
Czy występowały trudności w nauce (jakie): |
|
|
|
|
|
||||
Rodzina
Czy u pozostałych dzieci w rodzinie występują podobne objawy? |
Nie |
Tak |
Uwagi:
|
||
Czy któryś z rodziców miał podobne problemy w dzieciństwie? |
Nie |
Tak |
Uwagi:
|
||
|
|
|
Problemy w rodzinach pochodzenia i rodzinie poszerzonej rodziców np. nerwice , depresje, alkoholizm, przestępczość itp.: |
||
Uwagi:
|
||
Opracowanie: Teresa Skrzypczak
przy współpracy Piotra Wilińskiego