ZATRUCIA
Zatrucia są bardzo częste. W niektórych szpitalach do 10% przyjęć w trybie pilnym wiąże się z zatruciami.
Niekiedy zatrucie następuje przypadkowo w pracy podczas ekspozycji na substancje trujące, np. cyjanek lub fosforoorganiczne preparaty owadobójcze. Najczęściej jednak ludzie zatruwają się sami, zażywając środki łatwo dostępne w domu. Należą do nich leki sprzedawane bez recepty (aspiryna, paracetamol) oraz powszechnie przepisywane leki (uspokajające, nasenne i psychotropowe) spożywane z alkoholem lub bez.
Rzadziej zdarzają się, zwłaszcza u dzieci, zatrucia przechowywanymi w domu środkami wybielającymi i czyszczącymi, rozpuszczalnikami lub preparatami owadobójczymi.
Czynniki motywujące ludzi do otrucia się są różne; najczęściej jednak nie są to prawdziwe próby samobójcze.
Wszyscy pacjenci, u których stwierdzono w wywiadzie zatrucie, powinni być ocenieni pod względem stopnia zagrożenia samobójstwem.
Najczęstszymi środkami powodującymi zatrucia ze skutkiem śmiertelnym są leki przeciwbólowe, przeciwdepresyjne i uspokajające.
Postępowanie z chorym
Przy przyjęciu do szpitala > 80% pacjentów jest przytomnych, dzięki czemu można uzyskać od nich pełny wywiad chorobowy, który powinien zawierać następujące informacje:
Jaka trucizna i w jakiej ilości została użyta? Należy zwrócić uwagę, że wielu pacjentów zażywa więcej niż jeden środek i/lub alkohol.
Kiedy i w jaki sposób nastąpiła ekspozycja na daną truciznę? Czy np. została ona podana drogą pokarmową, oddechową czy wstrzyknięta?
Jakie objawy wystąpiły od czasu ekspozycji?
Znaczące fakty z wywiadu dotyczące chorób psychicznych, uczuleń i regularnie przyjmowanych leków.
Czy istnieje możliwość samobójstwa?
Czynniki zagrożenia samobójstwem
Izolacja społeczna
Uzależnienie od alkoholu/leków
Bezrobocie
Samotność lub rozwód
Bezdomność
Wcześniejsze próby samobójstwa
Wybór miejsca i czasu utrudniający interwencję
Przebyte choroby psychiczne
Wiek średni i starszy
Krewni, koledzy z pracy (a czasami policja) powinni na miejscu zdarzenia zebrać różne dane dotyczące trucizn, z którymi pacjent mógł mieć kontakt. Pewnych wskazówek mogą dostarczyć puste i pozbawione etykiet opakowania po lekach.
U ok. 20% pacjentów występują zaburzenia świadomości - od umiarkowanej senności do utraty przytomności.
U wszystkich pacjentów przywiezionych do szpitala z zaburzeniami świadomości lub śpiączką powinno być zawsze brane pod uwagę zatrucie.
Jeśli nie można zebrać wywiadu, a podejrzewane jest zatrucie, na rodzaj trucizny mogą wskazywać objawy kliniczne.
Skutki działania różnych trucizn
Śpiączka:
benzodiazepiny
etanol
opioidy
trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
środki przeciwcholinergiczne
pochodne fenotiazyny
Zaburzenia zachowania
środki psychotropowe
środki przeciwcholinergiczne
rozpuszczalniki
odstawienie leków
LSD
Źrenice zwężone
opioidy
związki fosforoorganiczne
Źrenice rozszerzone
trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
środki przeciwcholinergiczne
amfetamina
Tachykardia
środki przeciwcholinergiczne
środki sympatomimetyczne
Bradykardia
β-blokery
werapamil
digoksyna
Zatrzymanie moczu
środki przeciwcholinergiczne
Pocenie się
salicylany
inhibitory monoaminooksydazy
Drgawki
trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
odstawienie leków
Usuwanie trucizn
Opróżnianie żołądka
Dzieci
U dzieci leczeniem z wyboru jest podanie syropu z ipekakuany, który jest bardzo efektywny i powoduje wymioty u > 90% pacjentów w ciągu 30 min. Przeciwwskazaniami do wywoływania wymiotów są:
• zaburzenia świadomości
• spożycie środków żrących lub pochodnych ropy naftowej
Dorośli
U osób dorosłych płukanie żołądka jest leczeniem z wyboru przy poważnych zatruciach.
Aby osiągnąć skuteczność, musi być jednak zastosowane tak szybko, jak to tylko możliwe. Prawdopodobnie niewiele daje płukanie żołądka po upływie 4 h od spożycia środków, które opóźniają opróżnianie się żołądka (np. aspiryny, leków trójcyklicznych), i po 2 h od połknięć innych środków.
TECHNIKA PŁUKANIA ŻOŁĄDKA
Należy:
Uzyskać zgodę pacjenta
Wykonywać zabieg przy pomocy doświadczonej pielęgniarki
U pacjenta w śpiączce zabezpieczyć drogi oddechowe rurką dotchawiczą z mankietem
Ułożyć pacjenta na lewym boku głową w dół
Wprowadzić do żołądka dobrze zwilżoną szeroką rurkę lub zgłębnik żołądkowy
Potwierdzić pozycję zgłębnika, badając aspirat za pomocą papierka lakmusowego i pobrać 10 ml aspiratu do analizy
Wlewać do żołądka po 500 ml ciepłej wody, umożliwiając następnie jej wypłynięcie
Kontynuować wlew do czasu, aż aspirat będzie przejrzysty
Przed usunięciem zgłębnika podać węgiel drzewny
Absorbenty
Węgiel drzewny jest jedynym zalecanym absorbentem.
W celu uzyskania największej skuteczności należy użyć 10 części węgla drzewnego na jedną część trucizny.
Powtarzane dawki aktywowanego węgla drzewnego mogą być pomocne w zatruciach:
aminofiliną
karbamazepiną
fenobarbitalem (Luminalem)
chinidyną
salicylanami
teofiliną
digoksyną
fenytoiną
Węgiel drzewny jest przeciwwskazany w zatruciach:
cyjankami
mocnymi kwasami lub ługami
destylatami ropy naftowej
solami żelaza i litu
Przyspieszone wydalanie
Wymuszona diureza zasadowa
Zabieg ten może być śmiertelny. Wskazania do jego przeprowadzenia są nieliczne - głównie ciężkie zatrucia aspiryną i fenobarbitalem. Przed podjęciem decyzji o zastosowaniu wymuszonej diurezy alkalicznej należy oznaczyć stężenie trucizny w surowicy krwi i uzyskać pewne potwierdzenie ciężkiego zatrucia.
Hemodializa
Jest niekiedy konieczne przy niektórych zatruciach (np. litem), zagrażających śmiercią.
Problemy leczenia ogólnego w zatruciach
Niedotlenienie
U nieprzytomnego pacjenta zasadnicze znaczenie ma kontrolowanie dróg oddechowych i wentylacji.
Badanie gazometryczne krwi tętniczej powinno być wykonane odpowiednio wcześnie, by ułatwić podjęcie decyzji w sprawie leczenia.
Niedociśnienie
U pacjentów często występuje normowolemia; niedociśnienie tętnicze jest spowodowane rozszerzeniem naczyń lub ujemnym efektem inotropowym wywołanym lekami.
Przy RR skurczowym > 90 mm Hg wskazana jest obserwacja
Przy RR skurczowym < 90 mm Hg pomocne jest podawanie odpowiedniej ilości płynów przy dokładnym kontrolowaniu ośrodkowego ciśnienia żylnego
Arytmie
Zaburzenia rytmu serca wpływające niekorzystnie na jego pracę powinny być leczone zgodnie z przyjętymi zasadami.
W innych niezagrażających życiu arytmiach należy najpierw unormować zaburzenia metabolizmu, gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.
Drgawki
Lekiem z wyboru jest diazepam (Relanium) podawany dożylnie.
Należy unormować leżące u podłoża drgawek niedotlenienie i hipoglikemię.
Hipotermia
Obniżenie temperatury ciała do < 35°C nie jest rzadkością u pacjentów z zatruciami. Najczęściej przyczyną są środki zmieniające termoregulację, np. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne lub alkohol, a także długotrwały wpływ niskiej temperatury otoczenia na pacjenta osłabionego przyjętą trucizną.
Postępowanie w zatruciach spowodowanych najczęściej zażywanymi środkami
Aspiryna
Dawka śmiertelna dla dorosłych wynosi 20-25 g.
Sposób działania aspiryny na organizm jest złożony, dotyczy gospodarki kwasowo-zasadowej, fosforylacji oksydacyjnej i metabolizmu glukozy.
Objawy kliniczne
Najczęstszymi objawami początkowymi sąnudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, szum w uszach, rozdrażnienie, pobudzenie i nadmierna potliwość. Występująca hiperwentylacja prowadzi dość szybko do alkalozy oddechowej, nieco wolniej natomiast rozwija się ciężka kwasica metaboliczna. Przy przyjęciu do szpitala pacjenci są zazwyczaj przytomni; pojawienie się zaburzeń świadomości lub śpiączki wskazuje na bardzo ciężkie zatrucie aspiryną lub innymi jeszcze środkami. Wymioty, poty i hiperwentylacja powodują odwodnienie i zaburzenia równowagi elektrolitowej.
Postępowanie
U wszystkich pacjentów poważnie zatrutych aspiryną powinno się przeprowadzić:
płukanie żołądka do 4 h od przedawkowania leku
węgiel drzewny należy podać po płukaniu żołądka, a następnie co 4 h
należy uzupełniać niedobory płynów i elektrolitów, co jest pomocne w uregulowaniu niewielkich
zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej. Przy poważnej kwasicy z pH < 7,0 konieczne jest
jednak dożylne podanie dwuwęglanu.
ponieważ trzeba się liczyć z wystąpieniem hipoglikemii, należy regularnie oznaczać stężenie
glukozy we krwi.
Przedłużony czas protrombinowy jest korygowany iniekcjami witaminy K
Takie postępowanie jest z reguły wystarczające, jeśli stężenie salicylanów w surowicy wynosi 250-500 mg/l (łagodne zatrucie).
Przy stężeniach 500-750 mg/l (umiarkowane zatrucie) należy rozważyć zastosowanie wymuszonej diurezy alkalicznej lub hemodializy; zabiegi te są natomiast bezwzględnie konieczne w przypadkach ciężkich zatruć (> 750 mg/l).
Paracetamol
Dawka > 15 g może być śmiertelna.
Mechanizm działania toksycznego
Paracetamol jest normalnie inaktywowany w wątrobie poprzez sprzęganie.
W dawkach terapeutycznych w 85% następuje sprzęganie z glukuronidem i siarczanem, a ok. 10% jest utleniane do metabolitu pośredniego, który następnie podlega sprzęganiu z glutationem.
Przy przedawkowaniu rezerwy glutationu wyczerpują się, powodując powstawanie toksycznego metabolitu pośredniego - hydroksylaminy. Może on oddziaływać bezpośrednio na komórki wątroby i nerek, prowadząc do martwicy kanalików.
Celem leczenia staje się podwyższenie stężenia wewnątrzkomórkowego glutationu, co uzyskuje się dzięki podawaniu acetylocysteiny.
Objawy kliniczne
Dopiero po 18-24 h pojawiają się wymioty i ból w nadbrzuszu. Oznaki ostrego uszkodzenia wątroby zazwyczaj występują po 36-48 h po przedawkowaniu paracetamolu.
Rzadko występuje wczesna kwasica metaboliczna, wymagająca intensywnego leczenia.
Postępowanie
U wszystkich pacjentów, którzy zażyli > 7,5-10 g paracetamolu powinno być przeprowadzone płukanie żołądka w ciągu 2 h od przedawkowania.
Stężenie paracetamolu w surowicy krwi należy oznaczać po 4 h od przyjęcia leku.
Zaleca się następujące dawkowanie acetylocysteiny:
150 mg/kg i.v. przez 15 min;
50 mg/kg i.v. w 500 ml 5% dekstrozy przez 4 h ,
100 mg/kg i.v. w 1000 ml 5% dekstrozy przez 16 h.
Najwcześniejszą oznaką uszkodzenia wątroby jest wydłużający się czas protrombinowy, który powinien być regularnie monitorowany, podobnie jak parametry gazometryczne we krwi tętniczej, równowaga elektrolitowa i czynność wątroby.
Pacjenci z objawami narastającej niewydolności wątroby winni być przekazani na oddział hepatologiczny.
Leki uspokajające, nasenne i inne
Ta grupa leków jest przyczyną zatrucia większości osób przyjmowanych do szpitali. Leczenie tych pacjentów jest głównie objawowe; chorzy mają z reguły zaburzenia świadomości, zatem najważniejsze jest zabezpieczenie dróg oddechowych i wspomaganie oddychania. Pacjenta należy odpowiednio ułożyć, chronić przed zachłyśnięciem, a funkcje oddechowe oceniać za pomocą badania gazometrycznego.
Benzodiazepiny
Przedawkowanie tych leków zdarza się bardzo często, nierzadko towarzyszy im alkohol.
Na ogół nie zaleca się płukania żołądka, chyba że liczba zażytych tabletek była bardzo duża. Stosuje się leczenie objawowe. Antagonistą benzodiazepiny jest flumazenil.
Barbiturany
Wskazane jest płukanie żołądka.
We wczesnym okresie zatrucia należy zwrócić uwagę na zaburzenia świadomości i depresję oddechową, wywołane przedawkowaniem barbituranów. Pojawiające się drgawki i niedociśnienie zazwyczaj są podatne na rutynowe leczenie. Przy ciężkim zatruciu fenobarbitalem i barbitalem należy rozważyć możliwość przeprowadzenia hemoperfuzji.
Etanol
Ostre zatrucie alkoholem jest częste. Konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania klinicznego i testów biochemicznych w celu wykluczenia alternatywnych przyczyn występującej śpiączki, takich jak uraz głowy i hipoglikemia. Stosowane jest leczenie objawowe.
Opioidy
Podejrzani o przedawkowanie opioidów są pacjenci z objawami senności/śpiączki, wąskimi źrenicami i depresją oddechową (częstość oddechów < 10/min).
Podanie naloksonu, swoistego antagonisty opioidów, usuwa powyższe objawy w ciągu kilku minut.
Preparaty o działaniu antagonistycznym do opioidów mogą być podawane zarówno dożylnie, jak i domięśniowo.
Ich zastosowanie powinno być rozważone u każdego pacjenta z nadmierną sennością lub śpiączką, jeśli:
podejrzewa się przedawkowanie leków
stwierdza się zwężone, „szpilkowate" źrenice
występuje depresja oddechowa z częstością oddechów < 10/min
widoczne są ślady po ukłuciach igły
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
Śmiertelne powikłania, będące wynikiem przedawkowania trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, dotyczą głównie serca i o.u.n.
Działanie przeciwcholinergiczne tych leków wywołuje takie objawy, jak rozszerzone źrenice, zatokowa tachykardia, halucynacje, zatrzymanie moczu i niedrożność jelit.
Działanie omawianych leków na o.u.n. powoduje powstanie drgawek i śpiączki, ich działanie kardiotoksyczne jest natomiast przyczyną niedociśnienia i opornych na leczenie arytmii. Z reguły obserwuje się kwasicę metaboliczną, którą zaostrzają niedociśnienie i niedotlenienie.
Postępowanie
Wskazane jest płukanie żołądka, które może być przeprowadzone do 4 h od zatrucia lekami działającymi opóźniające na opróżnianie się żołądka. Zalecane jest podawanie węgla drzewnego. Konieczne jest leczenie objawowe ze stałym monitorowaniem wentylacji płuc, równowagi kwasowo-zasadowej i czynności serca. Kwasica metaboliczna winna być wyrównana za pomocą dwuwęglanu sodu, a niedobór potasu uzupełniony.
Arytmie serca nie powodujące zaburzeń hemodynamicznych należy leczyć, korygując nieprawidłowości gospodarki kwasowo-zasadowej i elektrolitowej. Kardiowersja jest leczeniem z wyboru w tachyarytmiach zaburzających hemodynamiką serca.
W kontrolowaniu tachyarytmii opornych na leczenie skuteczny może być dwuwęglan sodu podawany we wlewie dożylnym.
W bradyarytmii może być konieczna elektrostymulacja serca.
Tlenek węgla
Najczęstszymi źródłami tlenku węgla są kominki, systemy grzewcze, spaliny samochodowe i zmywacze farb (przez wątrobę). Ryzyko zatrucia jest największe, gdy ekspozycja na CO następuje w słabo wentylowanych pomieszczeniach.
Objawy
Początkowo objawy są nieswoiste i obejmują ból głowy, duszność, osłabienie oraz nudności i wymioty. W ciężkich zatruciach mogą się pojawić senność, śpiączka, drgawki oraz zapaść sercowo-naczyniowa. Ciemnoczerwone zabarwienie skóry jest późnym objawem i z reguły występuje po śmierci ofiary zatrucia tlenkiem węgla.
Postępowanie
Wszyscy pacjenci wymagają intensywnego leczenia tlenem albo za pomocą maski ściśle przylegającej do twarzy, albo rurką dotchawiczą gdy są półprzytomni lub nieprzytomni.
Poza rutynowymi badaniami gazometrycznymi niezbędne jest oznaczenie stężenia karboksyhemoglobiny we krwi.
Prawidłowe stężenie karboksyhemoglobiny wynosi < 6%, jeśli zaś w dowolnym czasie po ekspozycji wynosi > 15%, wskazuje na poważne zatrucie tlenkiem węgla.
Stężenie > 40% powoduje wystąpienie śpiączki, a > 60% zapaść sercowo-naczyniową.
Wskazaniami do leczenia tlenem w komorze hiperbarycznej są:
stężenie karboksyhemoglobiny > 20% u przytomnego pacjenta
objawy neurologiczne inne niż ból głowy w dowolnym czasie po ekspozycji
ciąża
arytmie serca
Lit
Przewlekłe zatrucie litem może wywoływać nudności, wymioty i biegunkę, ostre zatrucie natomiast zazwyczaj objawia się dysfunkcją o.u.n. Często występują drżenia, sztywność mięśni, oczopląs i drgawki.
Postępowanie
Obejmuje płukanie żołądka i leczenie objawowe oraz ewentualnie hemodializę w przypadku ciężkiego zatrucia.
β-blokery
Działanie inotropowo ujemne tych leków przy przedawkowaniu prowadzi do niedociśnienia i bradykardii.
Postępowanie
Leczeniem z wyboru jest podawanie glukagonu (4-10 mg i.v.). Ciężka bradykardia lub asystolia powinny być leczone elektrostymulacją serca.
Digoksyna
Przewlekłe zatrucie digoksyną zdarza się często 5 zazwyczaj objawia się nudnościami, wymiotami, biegunką oraz splątaniem, zwłaszcza u osób starszych.
W ostrych zatruciach występują podobne objawy, chociaż na plan pierwszy wysuwają się zaburzenia rytmu serca.
Postępowanie
Leczenie obejmuje płukanie żołądka, podawanie węgla drzewnego oraz utrzymywanie stężenia potasu w surowicy krwi na poziomie 4,5-5,0 mmol/l. W leczeniu bloków serca stosuje się atropinę lub elektrostymulację.
Tachyarytmie komorowe powinny być leczone lignokainąlub w razie niepowodzenia fenytoiną.
Jeśli stężenie potasu wyniesie > 5 mmol/l i narasta, lub przy opornych na leczenie arytmiach komorowych i całkowitym bloku serca, można zastosować przeciwciała przeciwko digoksynie.
W zatruciu digoksyną, kardiowersje winno się rozpoczynać od natężenia 10 J.
Żelazo
Przedawkowanie żelaza może być śmiertelne, na co szczególnie narażone są dzieci. Początkowymi objawami są nudności, wymioty i ból brzucha, po czym pojawiają się krwawienie z przewodu pokarmowego, encefalopatia oraz niewydolność wątroby i nerek.
Postępowanie
Celem leczenia jest zmniejszenie wchłaniania za pomocą płukania żołądka i chelatowania żelaza pozostałego w żołądku przez deferoksamine, którą podaje się' także parenteralnie (i.v. lub i.m.).
Środki żrące
Kwasy, ługi i wybielacze są zazwyczaj połykane przypadkowo. Wywołują lokalne uszkodzenie tkanek w obrębie jamy ustnej, krtani, przełyku i żołądka, a jeśli zostały spożyte w znacznej ilości, mogą również spowodować zaburzenia ogólnoustrojowej równowagi kwasowo-zasadowej. W początkowym okresie dominującym objawem jest ból, uduszenie wywołane żrącym działaniem trucizny na krtań jest zaś najczęstszą przyczyną śmierci. Przyczynami poważnych powikłań prowadzących nierzadko do zgonu są zwężenia i perforacje w górnym odcinku przewodu pokarmowego, które w konsekwencji nasilają istniejącą kwasice i niewydolność nerek.
Postępowanie
Leczenie ma charakter objawowy.
Płukanie żołądka w omawianych zatruciach jest niebezpieczne i dlatego niewskazane.
Wykład 12
5
Farmakologia