30 listopad 2005
Temat: OTRZEWNA
Charakterystyka ogólna.
Rozwój otrzewnej.
Uwagi kliniczne.
ad. 1.
Otrzewna PERITONEUM jest największą błoną surowiczą ustroju, jej powierzchnia równa jest powierzchni skóry ciała i wynosi około 1,5-2 m2.
Jak każda z trzech błon surowiczych (obok opłucnej i osierdzia surowiczego) składa się z dwóch blaszek:
otrzewnej trzewnej,
otrzewnej ściennej.
Pomiędzy tymi dwiema blaszkami znajduje się szczelinowata przestrzeń - jama otrzewnej CAVUM PERITONEUM, którą u dorosłego wypełnia około 100 ml płynu surowiczego (płyn surowiczy ułatwia wzajemne ruchy narządów jamy brzusznej).
W przypadkach patologicznych w jamie surowiczej może się zgromadzić nawet 25 litrów płynu i doprowadzić do wstrząsu; jest to tzw. „trzecia przestrzeń”.
Otrzewna jest zbudowana ze specjalnego nabłonka mezotelialnego, który spoczywa na silnie ukrwionej tkance podnabłonkowej.
Otrzewna ma duże właściwości resorpcyjne i wydzielnicze; w ciągu doby może wchłonąć ilość płynu równą połowie masy ciała (znalazło to zastosowanie w dializach otrzewnowych przy dializach nerek).
W ciągu doby otrzewna jest w stanie wydzielić około 1/7 masy ciała płynu (może to być płyn przesiękowy lub wysiękowy, czyli zapalny).
Stosunek narządów do otrzewnej może być dwojaki:
wewnątrzotrzewnowy,
zewnątrzotrzewnowy.
Położenie wewnątrzotrzewnowe narządu SITUS INTRAPERONEALIS występuje wtedy, gdy dany narząd ze wszystkich stron powleczony jest otrzewną.
Z reguły występuje nadmiar otrzewnej w postaci tzw. krezki, która stanowi aparat więzadłowy narządu oraz przeprowadza do narządu naczynia i nerwy.
Położenie zewnątrzotrzewnowe narządu SITUS EXTRAPERITONEUS występuje tylko wtedy, gdy narząd pokryty jest otrzewną tylko z jednej strony tzn. z przodu (położenie zaotrzewnowe) lub z góry (położenie podotrzewnowe).
Położenie narządów względem otrzewnej |
||
położenie |
narząd |
|
pierwotne |
wtórne |
|
wewnątrz- |
wewnątrz- |
część górna dwunastnicy żołądek jelito czcze i kręte okrężnica poprzeczna i esowata wątroba śledziona |
wewnątrz- |
zewnątrz- |
część zstępująca, pozioma i wstępująca dwunastnicy okrężnica wstępująca i zstępująca trzustka |
zewnątrz- |
zewnątrz- |
nerka nadnercza odbytnica pęcherz moczowy aorta brzuszna żyła główna dolna moczowód |
zewnątrz- |
wewnątrz- |
jajnik jądro |
ad. 2.
W szóstym tygodniu życia płodowego cewa żołądkowo-jelitowa znajduje się w jamie brzusznej w ustawieniu strzałkowym.
Wobec czego wyróżnia się dwie symetryczne jamy otrzewnej.
Żołądek skierowany jest krzywizną mniejszą do przodu, krzywizna większą do tyłu.
Ku przodowi zwracają się wypukłości małej i dużej pętli jelitowej.
Poniżej dużej pętli jelitowej znajduje się jelito końcowe.
Cewa żołądkowo-jelitowa wisi na dwóch krezkach:
grzbietowej,
brzusznej.
Krezka brzuszna występuje tylko w części nadpępkowej brzucha i przebiega od ściany przedniej brzucha do części brzusznej przełyku, krzywizny mniejszej żołądka i opuszki dwunastnicy.
W krezce brzusznej rozwija się wątroba, wobec czego krezkę dzieli się na 3 części:
przed wątrobą tzw. więzadło sierpowate wątroby LIG. FALCIFORME HEPATIS,
na wątrobie, czyli błona surowicza wątroby tzw. torebka Glissona,
za wątrobą tzw. sieć mniejsza OMENTUM MINUS.
Sieć mniejszą budują 3 więzadła:
LIG. HEPATOESOPHAGEUM,
LIG. HEPATOGASTRICUM,
LIG. HEPATODUODENALE.
Krezka grzbietowa rozpościera się na całej długości jamy brzusznej i dochodzi, poczynając od części brzusznej przełyku, aż do odbytnicy.
W krezce tej, za żołądkiem, rozwija się śledziona, a za małą pętlą jelitową - trzustka.
W krezce grzbietowej przebiegają 3 nieparzyste naczynia tętnicze:
pień trzewny,
tętnica krezkowa górna,
tętnica krezkowa dolna.
Jako pierwsza wykonuje ruch zawiasowy w prawo mała pętla jelitowa, czyli pętla dwunastnicy.
Po tym obrocie o 90° wypukłość skieruje się na prawo, dwunastnica przylgnie do tylnej ściany brzucha i stanie się narządem zaotrzewnowym.
Podobnie dzieje się z trzustką, która wtórnie zyskuje się położenie zaotrzewnowe.
Żołądek, a z nim śledziona, wykonuje ruch obrotowy w prawo o 90°, wobec czego krzywizna mniejsza ustawia się po stronie prawej, a śledziona po lewej.
Oba te narządy wykonują obrót w pewnej odległości od tylnej ściany brzucha, a więc się z nią nie zrastają, przez co, także wtórnie, zachowują położenie wewnątrzotrzewnowe.
Wielka pętla jelitowa, czyli pępkowa, na swym szczycie jest połączona z pępkiem przez przewód żółtkowo-jelitowy.
Wobec powyższego wykonuje ona ruchy obrotowe wokół osi, którą stanowi tętnica krezkowa górna.
Pętla pępkowa wykonuje 2 obroty w prawo po 90° i przemieszczenie równoważne dalszemu obrotowi w prawo o kolejne 90°.
Górne ramię, z którego rozwinie się całe jelito czcze i większość jelita krętego stanie się ramieniem lewym; po zakończeniu obrotu leży w lewej jamie brzusznej.
Po 3 obrotach zawiązek kątnicy z wyrostkiem robaczkowym znajduje się wysoko pod wątrobą po stronie prawej.
Następnie zawiązek ten zstępuje ku dołowi, do prawego dołu biodrowego, przez co powstaje zawiązek okrężnicy wstępującej.
Podczas tego obrotu jelito końcowe zostaje podciągnięte do góry i na prawo; powstaje z niego 1/3 lewa poprzecznicy.
2/3 prawe okrężnicy pochodzi z ramienia dolnego pętli jelitowej (a więc jest unaczynione przez tętnicę krezkową górną i unerwiona przez splot trzewny).
1/3 lewa poprzecznicy pochodzi z jelita końcowego; jest unaczyniona przez tętnicę krezkową dolną i unerwiona przez splot międzykrezkowy.
Po zakończonym rozwoju otrzewnej wewnątrzotrzewnowo leżą następujące części cewy żołądkowo-jelitowej:
żołądek (ma dwie krezki brzuszną i grzbietową),
opuszka, czyli część górna dwunastnicy (wisi tylko na krezce brzusznej, czyli więzadle wątrobowo dwunastniczym, podczas gdy krezka grzbietowa uległa zanikowi),
całe jelito czcze i kręte,
kątnica (w większości przypadków),
poprzecznica COLON TRANSVERSUM,
esica COLON SIGMOIDEUM.
ad.3.
W wyniku obrotu żołądka o 90° w prawo powstaje za żołądkiem największy zachyłek jamy otrzewnej zwany torbą sieciową.
Torba sieciowa ma część górną,, czyli zachyłek zażołądkowy oraz trzy zachyłki:
górny,
śledzionowy,
dolny.
Torba sieciowa łączy się z wolną jamą otrzewnej przez tzw. otwór sieciowy Winslowa.
Blaszki trzewne żołądka, przednia i tylna, na krzywiźnie większej żołądka schodzą się ze sobą; biegną razem ku dołowi, następnie ponownie zawracają ku górze, aż dochodzą do taśmy sieciowej poprzecznicy.
Cały ten czteroblaszkowy worek stanowi sieć większą przesyconą tkanką limfatyczną.
Pomiędzy blaszkami, drugą, a trzecią, tworzy się zachyłek dolny torby sieciowe.
Ograniczenie tylne torby sieciowej tworzą:
poprzecznica i jej krezka,
trzustka (do której przedniego brzegu przyrasta krezka poprzecznicy)
nerka lewa,
nadnercze lewe.
Jako, że długość jelita cienkiego dziesięciokrotnie przewyższa nasadę swej krezki to krezka jest pofałdowana; tworzą się miedzy nią zachyłki, które są doskonałym miejscem do powstawania ropni brzusznych.
Najniższym punktem jamy otrzewnej w pozycji stojącej jest tzw. jama Douglasa, czyli zagłębienie odbytniczo-maciczne u kobiet i odbytniczo-pęcherzowe u mężczyzn.
Płyn patologiczny daje się wybadać i zdrenować przez przednią ścianę odbytnicy, a u kobiet jeszcze przez tylną ścianę pochwy.
W odwrotnym położeniu trzew SITUS VISCERUM INVERUS narządy prawostronne np. wątroba, leżą po lewej stronie.
Przewód żółtkowo-jelitowy, który łączy szczyt pętli jelitowej z pępkiem, może ulec przetrwaniu - po urodzeniu, u dziecka przez pępek odchodzi smółka.
U 2% dorosłej populacji pozostaje drożna część początkowa przewodu żółtkowo-jelitowego, jako tzw. uchyłek Meckella; daje on identyczne objawy jak ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.