7942340916

Pieczątka Poradni

BILANS ZDROWIA DZIECKA CZTEROLETNIEGO

Imię i nazwisko..........................................................................

Data urodzenia...........................................................................

WYWIAD

Przebyte choroby

Aktualne dolegliwości zgłaszane przez matkę

Brak: w szczepieniach ochronnych    ....................

ROZWÓJ PSYCHOMOTORYCZNY

1.    Czy chodzi i biega sprawnie?    TAK NIE

2. Czy potrafi stać na jednej nodze?    TAK NIE

3.    Czy potrafi samo odpinać guziki ( sprawdzić)    TAK NIE

4. Czy próbuje rysować?    TAK NIE

5.    Czy zadaje pytania - po co, dlaczego?    TAK NIE

6.    Czy potrafi budować z klocków np. most?    TAK NIE

7. Czy rozumie polecenia: np. połóż lalkę na stole, otwórz drzwi?    TAK NIE

8. Czyje samodzielnie?    TAK NIE

9.    Czy potrafi samodzielnie korzystać z toalety?    TAK NIE

10. Czy potrafi samodzielnie włożyć czapkę, kurtkę, spodnie?    TAK NIE

BADANIA ANTROPOMETRYCZNE

Wysokość..............centyl............

Masa ciała............ centyl.............

BUDOWA CIAŁA 1 POSTAWA

1. Czy budowa ciała dziecka jest prawidłowa    TAK NIE

2. Czy budowa ciała dziecka jest symetryczna    TAK NIE

3. Czy stwierdzono zniekształcenia klatki piersiowej (klatka piersiowa szewska, kurza,

zniekształcona niesymetrycznie?    TAK NIE

4.    Czy podczas stania występuje koślawe ustawienie pięty lub pięt (tzn. oś pięty zbacza na

zewnątrz przy wyraźnie spłaszczonym podłużnym łuku stopy)    TAK NIE

5.    Czy stwierdzono prawidłowy chód dziecka    TAK NIE

NARZAD WZROKU

Badanie przeprowadzamy przy pomocy tablicy do badania ostrości wzroku u dzieci młodszych ( widełkowe lub obrazkowe)

OKO PRAWE TAK NIE prawidłowy

OKO LEWE TAK NIE nieprawidłowy

1.    Prawidłowość widzenia

2.    Skłonność do zezowania (COVER TEST)