1148440879

Propozycje zmian

Nawiązując do powyżej analizowanego zagadnienia, w celu eliminacji niemożliwych do automatycznego przetwarzania zeskanowanych dokumentów papierowych i uproszczenia ich przetwarzania, rekomenduje się zastosowanie do elektronicznej dokumentacji medycznej dodatkowych wymagań, precyzujących zapisy [ROZ]:

•    Dokument będący elektroniczną dokumentacją medyczną zawiera zestaw metadanych opisowych, będących ekstraktem informacji zawartych w dokumencie, możliwych do odczytu, interpretacji i automatycznego przetwarzania przez system teleinformatyczny.

•    Niektóre z metadanych (najbardziej istotne) muszą być zawarte w nagłówku dokumentu.

•    Dokument będący elektroniczną dokumentacją medyczną spełnia pozostałe wymagania określone w niniejszej rekomendacji.

Dokument można uznać za elektroniczną dokumentację medyczną, jeśli spełnia powyższe wymagania. Rekomenduje się uszczegółowienie definicji na drodze aktualizacji właściwego rozporządzenia, wraz z opisem struktury dokumentu i metod jego interpretacji.

2.2 PODZIAŁ NA TYPY (KLASYFIKACJA) DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Klasyfikacja elektronicznej dokumentacji medycznej zapewnia porządek poprzez podział dokumentacji na podgrupy według określonych zasad i reguł. Przy czym klasyfikacja jest pewnym systemem porządkującym, katalogującym wiedzę o dokumentacji medycznej, a nie same dokumenty. Aby klasyfikacja była jasna, zrozumiała i spełniała swoje zadanie, musi zostać oparta o typowe i charakterystyczne dla danego dokumentu cechy. Przyjęto założenie, że podstawą dla klasyfikacji są typy dokumentów zdefiniowane w [ROZ]. Określony typ dokumentu (np. konsultacje) powstaje w różnych jednostkach organizacyjnych. Oznacza to, że sam klasyfikator typu dokumentu nie daje możliwości jego jednoznacznego sklasyfikowania.

Aby stworzyć klasyfikator dla dokumentu należy określić oprócz typu dokumentu jego perspektywy. Perspektywa w tym przypadku jest swego rodzaju próbą przedstawienia wielowymiarowości dokumentacji medycznej i jej rzutowania na dwuwymiarową klasyfikację. Zawiera dodatkowe informacje charakteryzujące wytworzoną dokumentację medyczną. I tak typ dokumentu oznacza przykładowo historię choroby, a perspektywy doprecyzowują, że powstała ona w szpitalu i dotyczy dziedziny medycznej, którą jest kardiologia. Klasyfikacja dokumentacji, składająca się z typów dokumentów oraz charakteryzujących je perspektyw, w założeniu pozwala przewidzieć właściwości konkretnego dokumentu na podstawie ich lokalizacji w strukturze katalogu.

Typ dokumentu oraz jego perspektywy będą zapisane w nagłówku dokumentu (szczegóły dotyczące struktury dokumentu zgodnie z HL7 zostały opisane w rozdziale 2.5 Struktura dokumentacji). Nagłówek dokumentu w formacie HL7 CDA będzie zawierał wszystkie informacje niezbędne z punktu widzenia PI m.in.: dane usługobiorcy, którego dotyczy dokumentacja, podmiocie, który ją wytworzył (i jednocześnie jest odpowiedzialny za jej przechowywanie), jej typie, informację o procedurach medycznych lub rozpoznaniu, ew. inne wymagane.

Klasyfikatory charakteryzują dokument w kontekście konkretnego pacjenta, tj. klasyfikacja ma służyć m.in. do prezentacji historii kontaktów z ochroną zdrowia, zawierając ją w określonej strukturze dokumentów medycznych (nie jako przypadkowa lista dokumentów, ale uporządkowana,