MINISTERSTWO EDUKACJI
NARODOWEJ
Alicja Jędrzejczyk
Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej
322[01]Z4.01
Poradnik dla ucznia
Wydawca
Instytut Technologii Eksploatacji  Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Recenzenci:
lek. med. Ewa Rusiecka
mgr Katarzyna Zarębska
Opracowanie redakcyjne:
mgr Alicja Jędrzejczyk
Konsultacja:
mgr in\
. Halina Śledziona
Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[01]Z4.01
 Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej , zawartego w modułowym programie
nauczania dla zawodu asystentka stomatologiczna.
Wydawca
Instytut Technologii Eksploatacji  Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
1
SPIS TREŚCI
1. Wprowadzenie 3
2. Wymagania wstępne 5
3. Cele kształcenia 6
4. Materiał nauczania 7
4.1. Dokumentacja medyczna 7
4.1.1. Materiał nauczania 7
4.1.2. Pytania sprawdzające 21
4.1.3. Ćwiczenia 21
4.1.4. Sprawdzian postępów 24
4.2. Regulacje prawne oraz komputerowa dokumentacja medyczna 25
4.2.1. Materiał nauczania 25
4.2.2. Pytania sprawdzające 28
4.2.3. Ćwiczenia 28
4.2.4. Sprawdzian postępów 30
5. Sprawdzian osiągnięć ucznia 31
6. Literatura 36
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
2
1. WPROWADZENIE
Poradnik ten będzie Tobie pomocny w przyswajaniu wiedzy i kształtowaniu umiejętności
koniecznych dla wypełniania zadań zawodowych w zakresie prowadzenia dokumentacji
stomatologicznej.
W poradniku zamieszczono:
- wymagania wstępne  wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć ju\
ukształtowane,
abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika,
- cele kształcenia  wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,
- materiał nauczania  wiadomości teoretyczne niezbędne do osiągnięcia zało\
onych celów
kształcenia i opanowania umiejętności zawartych w jednostce modułowej,
- zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy ju\
opanowałeś określone treści,
- ćwiczenia, które pomogą Tobie zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować
umiejętności praktyczne,
- sprawdzian postępów,
- sprawdzian osiągnięć, przykładowy zestaw zadań. Zaliczenie testu potwierdzi
opanowanie materiału całej jednostki modułowej,
- literaturę uzupełniającą.
Poradnik zawiera treści zebrane w dwóch rozdziałach dotyczące Prowadzenia
dokumentacji stomatologicznej odnoszące się do Dokumentacji medycznej i Regulacji
prawnych oraz komputerowej dokumentacji medycznej. Rozdział Dokumentacja medyczna
zawiera treści dotyczące rejestracji pacjentów, dokumentacji medycznej oraz zawiera liczne
wzory druków, z jakimi mo\
na spotkać się pracy Asystentki stomatologicznej. Rozdział
Regulacje prawne oraz komputerowa dokumentacja medyczna zawiera aspekty prawne
dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej i informacji,
a tak\
e informacje na temat dostępnych programów komputerowych do prowadzenia
dokumentacji stomatologicznej.
W podrozdziałach Materiał nauczania treści kształcenia zostały zaprezentowane
w sposób ogólny. Podany zakres wiadomości powinien być wystarczający do osiągnięcia
celów kształcenia niniejszej jednostki modułowej, ale mo\
esz poszerzyć wiadomości
o wskazaną literaturę.
Z podrozdziałem Pytania sprawdzające mo\
esz zapoznać się przed przystąpieniem do
poznawania treści materiału, poznając wymagania wynikające z potrzeb zawodu, a po
przyswojeniu wskazanych treści, odpowiadając na te pytania sprawdzisz stan swojej
gotowości do wykonywania ćwiczeń. Mo\
esz tak\
e sprawdzić stan swojej wiedzy, która
będzie Ci potrzebna do wykonywania ćwiczeń po zapoznaniu się z materiałem nauczania.
Zamieszczone w poradniku ćwiczenia mają na celu usystematyzowanie zdobytej wiedzy.
Po wykonaniu ćwiczeń masz mo\
liwość sprawdzenia poziomu swoich postępów
odpowiadając na pytania podane w podrozdziale Sprawdzian postępów. W tym celu
powinieneś zakreślić odpowiedzi, wstawiając X w miejscu pod słowem:
TAK  je\
eli twoja odpowiedz
na pytanie jest pozytywną,
NIE  je\
eli twoja odpowiedz
na pytanie jest negatywną.
Zakreślenia pod NIE wskazują luki w Twojej wiedzy i zarazem informują, jakich treści
jeszcze nie poznałeś. Musisz do nich powrócić.
Poznanie przez Ciebie wszystkich wiadomości o prowadzeniu dokumentacji stomatologicznej
bedzie stanowiło dla nauczyciela podstawę przeprowadzenia sprawdzianu poziomu
przyswojonych wiadomości i ukształtowanych umiejętności. W tym celu nauczyciel posłu\
y
się zestawem zadań testowych zawierającym ró\
nego rodzaju ćwiczenia.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
3
322[01]Z4
Dokumentacja usług
medycznych
322[01]Z4.01 322[01]Z4.02
Prowadzenie dokumentacji Prowadzenie dokumentacji
administracyjnej
stomatologicznej
Schemat układu jednostek modułowych
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
4
2. WYMAGANIA WST
PNE
Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:
- czytać ze zrozumieniem teksty przepisów prawa,
- korzystać z ró\
nych z
ródeł informacji,
- identyfikować stanowiska pracy,
- wykonywać prace zgodnie z zasadami bhp,
- obsługiwać urządzenia techniczne,
- obsługiwać komputer na poziomie podstawowym,
- korzystać z wyszukiwarek internetowych,
- planować i organizować własną pracę,
- współpracować samodzielnie i w grupie.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
5
3. CELE KSZTAA
CENIA
W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:
- wyjaśnić pojęcie dokumentacji medycznej,
- scharakteryzować dokumentację medyczną indywidualną,
- scharakteryzować dokumentację medyczną zbiorczą,
- zinterpretować przepisy prawa dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania
dokumentacji medycznej,
- określić zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji stomatologicznej,
- określić zasady prowadzenia indywidualnej dokumentacji stomatologicznej,
- wykonać czynności związane z wypełnianiem indywidualnej dokumentacji pacjenta,
- określić zasady udostępniania dokumentacji stomatologicznej,
- posłu\
yć się dokumentacją medyczną ró\
nych poradni stomatologicznych,
- zaplanować terminy wizyt pacjentów u lekarza dentysty,
- wypełnić kopertę poradni stomatologicznej,
- zało\
yć kartę choroby pacjenta poradni stomatologicznej,
- posłu\
yć się programami komputerowymi podczas zakładania i prowadzenia
dokumentacji stomatologicznej.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
6
4. MATERIAA
NAUCZANIA
4.1. Dokumentacja medyczna
4.1.1. Materiał nauczania
Rejestracja pacjenta
W wielu gabinetach rejestracja, prace związane z sekretariatem i prowadzenie
księgowości powierzone są asyście stomatologicznej. Dokumentem, wokół którego skupia się
praktyka stomatologiczna, jest ksią\
ka rejestracyjna. Wydajność praktyki zale\
y przede
wszystkim od umiejętności umawiania pacjentów. Aby mieć pewność, \
e maksymalna liczba
pacjentów otrzyma właściwe leczenie jednego dnia, konieczne jest dobre zaplanowanie, jak
wizyty będą umawiane. Istnieje optymalna liczba pacjentów, którzy mogą w pełni skorzystać
z porady stomatologicznej w określonej liczbie godzin. W tym przypadku  w pełni" oznacza
pełnię satysfakcji finansowej i zakończenie pracy z pełnym zadowoleniem pacjenta. Typ
i ilość pracy, którą nale\
y wykonać jest ró\
na w zale\
ności od rodzaju praktyki /kliniki.
Lekarz stomatolog ustala strategię w tej dziedzinie, dlatego nale\
y się z nim skonsultować.
System umawiania wizyt powinien zapewniać:
- maksymalną liczbę pacjentów przyjętych jednego dnia,
- przyjmowanie pacjentów o czasie,
- ekonomiczne zagospodarowanie czasu, tak aby potrzeby pacjentów były zaspokajane,
- racjonalne planowanie wizyt tak, aby uniknąć pośpiechu, zminimalizować stres
i napięcie,
- nieprzekraczanie liczby godzin pracy w ciągu dnia,
- konieczne przerwy w pracy (np. przerwa obiadowa) i ich przestrzeganie,
- unikanie nieproduktywnego czasu pracy.
Nale\
y dą\
yć do prowadzenia zapisów w ten sposób, aby lekarz stomatolog był cały czas
zajęty, pacjenci zadowoleni z wizyt, a personel pomocniczy zdolny do efektywnego
wypełniania swoich obowiązków.
Są ró\
ne rodzaje ksią\
ek zapisowych. Najpopularniejsze są ksią\
ki w formie notesu
w twardej oprawie, które mo\
na wypełniać z du\
ym wyprzedzeniem, jeśli jest to konieczne.
Ksią\
ki z luz
nymi kartkami pokazują po otwarciu cały tydzień pracy. Wiele praktyk
prywatnych/klinik u\
ywa komputerowych systemów planowania i wówczas konieczne jest
specjalne szkolenie. Najkorzystniejsze jest prowadzenie zapisów tylko przez jedną osobę.
Jeśli więcej osób jest w to zaanga\
owanych, istnieje konieczność identyfikacji personalnej
osób dokonujących wpisów w celu uniknięcia błędu bądz
zamieszania.
Wa\
ne jest by znać rodzaj planowanego leczenia i czas jego trwania, by logicznie
zaplanować wizytę. Długie wizyty są bardziej  owocne ni\
krótkie. Jeśli lekarz ma czas
wolny w ciągu dnia, nale\
y spróbować umówić pacjenta na ten termin. Pacjenci korzystający
z wielokrotnych wizyt powinni otrzymać ich kompletny rozkład, a następna wizyta powinna
być zaplanowana podczas bie\
ącej.
Ka\
de trudne leczenie najlepiej planować w godzinach porannych, kiedy zarówno lekarz,
jak i pacjent są wypoczęci. Wizyty protetyczne najdogodniej planować wczesnym
popołudniem. Wybieranie odcieni protez i tym podobne czynności najlepiej wykonuje się
w środku dnia. Małe dzieci (9 lat i mniej) są bardziej podatne na leczenie przed godziną
10:30. Jeśli w rodzinie jest więcej dzieci, rodzice wolą przyprowadzić je razem lub tego
samego dnia, gdy sami mają wyznaczoną wizytę. To uchroni ich od konieczności
wielokrotnych wizyt. Rutynowe wizyty wielokrotne powinny odbywać się tylko
w specjalnych okolicznościach wyznaczonych specyficznymi wymogami leczenia, np.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
7
leczenie kanałowe, korona i most, u pacjentów w starszym wieku, z niepełnosprawnością lub
pacjentów doje\
d\
ających z daleka. Nale\
y odnotować, ile dni wymagają prace laboratoryjne
między wizytami. Jeśli to mo\
liwe nale\
y planować serie wizyt tego samego dnia tygodnia
i o tej samej godzinie. To ułatwia ich zapamiętywanie. Realizowanie wizyt w wyznaczonym
czasie jest bardzo wa\
ne. Pacjenci z
le znoszą oczekiwanie, zwłaszcza jeśli spóz
nienie jest
stałą cechą danego gabinetu.
Nowi pacjenci powinni przybyć kilka minut wcześniej przed planowaną wizytą celem
wypełnienia dokumentacji medycznej. Niektóre gabinety wysyłają formularze do domu
pacjentów. Jednak\
e ka\
da forma wypełnienia dokumentacji powinna być sprawdzona pod
względem kompletności przed oddaniem. Powszechnie praktykowane jest tak\
e wysyłanie
pakietów informacyjnych do nowych pacjentów, które zawierają dane o miejscach
parkingowych, godzinach pracy, numerach alarmowych, sposobach płacenia i informacje
o usługach oferowanych przez lekarza [2]
Dokumentacja medyczna
Zgodnie z definicją określoną w rozporządzeniu, dokumentacją medyczną są zbiory
dokumentów medycznych zawierające dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia
pacjentów oraz świadczeń zdrowotnych udzielanych w zakładach opieki zdrowotnej.
Dokumentem medycznym jest natomiast ka\
dy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji
zawierającej, co najmniej oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego to\
samości,
oznaczenie zakładu ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której został sporządzony
dokument, dane dotyczące stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń, datę
sporządzenia. Z konstrukcji powołanego przepisu wynika, i\
dany dokument będzie mógł być
uznany za medyczny wyłącznie wówczas, gdy zawierać będzie wszystkie cztery grupy
elementów, a pominięcie chocia\
by daty jego sporządzenia oznacza, i\
mamy do czynienia
z dokumentem innego rodzaju. Na uwagę zasługuje fakt, i\
zakwestionowanie określonego
dokumentu jako medycznego nie oznacza, i\
dane w nim zawarte nie korzystają z ochrony.
W myśl art. 6 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych za dane osobowe uwa\
a się
wszelkie informacje dotyczące zidentyfikowania lub mo\
liwej do zidentyfikowania osoby
fizycznej. W tej sytuacji jakiekolwiek przetwarzanie nawet wadliwie sporządzonego
dokumentu medycznego mo\
e być zakwalifikowane jako naruszenie przepisów o ochronie
danych osobowych [1, 2, 3, 4]
W zakładach opieki zdrowotnej, realizujących usługi i świadczenia stomatologiczne,
obowiązuje dokumentacja medyczna oznaczona symbolem Mz/St, nr, np. Mz/St  1.1 a.
Dokumentację z taką sygnaturą określamy jako formalną. Do kategorii dokumentacji
formalnej nale\
y zaliczyć dokumentację z inną sygnaturą, której prowadzenie w poradniach
stomatologicznych jest nieodzowne, np. Mz/Hsz, Mz/Og, L-4. Dokumentację oznaczoną
powy\
szymi symbolami mo\
na równie\
nazwać podstawową. Niezale\
nie od urzędowych
formularzy, dokumentacji formalnej, kierownicy zakładów opieki zdrowotnej, w tym równie\

stomatologicznej, mogą sporządzać i prowadzić dokumentację opracowaną na u\
ytek
określonego zakładu opieki zdrowotnej. Delegację do prowadzenia dokumentacji medycznej
na potrzeby określonego zakładu opieki zdrowotnej podaje Rozdział 7. par. 56
Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17 grudnia 1992 roku. Zapis
tego paragrafu brzmi:  Kierownicy zakładów w drodze przepisów regulaminowych mogą
określić bardziej szczegółowo sposób sporządzania i prowadzenia rodzajów dokumentacji
medycznej przewidzianej w Rozporządzeniu oraz wprowadzić obowiązek sporządzania
i prowadzenia dodatkowo innych rodzajów dokumentacji medycznej".
Zasady prowadzenia takiej i innej dokumentacji określają instrukcje, zarządzenia,
wytyczne organu wprowadzającego tą dokumentację, np. kierownik zakładu, inspektor
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
8
placówki sanitarno-epidemiologicznej, Główny Urząd Statystyczny, urząd skarbowy. Inna
dokumentacja medyczna mo\
e być wprowadzona i prowadzona na u\
ytek wewnętrzny
i zewnętrzny w sposób nie naruszający istniejącego porządku prawnego określonego
dotychczasowymi uregulowaniami ustawowymi. Za prawidłowe sporządzanie i prowadzenie
dokumentacji medycznej ustawową odpowiedzialność ponosi lekarz. Jest to
odpowiedzialność formalno-organizacyjna, merytoryczna i prawna. Jednak\
e praktyka
medyczna, systemy organizacji pracy, w tym pracy ergonomicznej zespołu
stomatologicznego, sprawiają, i\
dokumentację medyczną stomatologiczną sporządza
i w du\
ej mierze prowadzi średni, kwalifikowany personel stomatologiczny  higienistka
stomatologiczna lub asystentka stomatologiczna.
Generalną zasadą w prowadzeniu stomatologicznej dokumentacji medycznej, ze względu
na jej rangę prawną, powinien być bezpośredni nadzór lekarza nad prawidłowym, formalnym
i merytorycznym przebiegiem pracy średniego personelu stomatologicznego w prowadzeniu
tej dokumentacji. Sporządzając i prowadząc dokumentację medyczną nale\
y mieć na uwadze
jej funkcje wewnętrzne i zewnętrzne, jakie spełnia w praktyce medycznej, w naszym
przypadku  stomatologicznej.
Podstawowe funkcje dokumentacji medycznej [1]:
1) profilaktyczno-lecznicze,
2) epidemiologiczne,
3) konsultacyjne,
4) informacyjne,
5) integrujące (ró\
ne dyscypliny i specjalności medyczne),
6) archiwalne,
7) organizacyjno-porządkowe,
8) planistyczno-prognostyczne,
9) naukowe,
10) sprawozdawczo-statystyczne (GUS),
11) prawne (odpowiedzialność zawodowa),
12) orzecznicze (ubezpieczeniowe, inwalidzkie),
13) finansowe (jako koszty świadczenia, leki).
Rodzaje dokumentacji medycznej [1]:
1) ewidencyjna,
2) lecznicza  ogólna i specjalistyczna,
3) profilaktyczna,
4) sprawozdawcza,
5) informacyjna,
6) konsultacyjna,
7) zabiegowa,
8) orzecznicza,
9) materiałowo-lekowa,
10) finansowa,
11) inna (pomocnicza, nieformalna).
Ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji medycznej
Zasady ogólne:
1. Zgodność przeznaczenia i treści dokumentu z przepisami, rozporządzeniami,
instrukcjami i wytycznymi.
2. Czytelność i przejrzystość prowadzonej dokumentacji oparta na:
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
9
a) posługiwaniu się czytelnym pismem  kaligrafia, druk maszynowy, wydruk
komputerowy,
b) stosowaniu obowiązującego nazewnictwa medycznego, w tym łacińskiego, jeśli takie
jest przyjęte,
c) unikaniu poprawek, skreśleń, a jeśli takie występują, to nale\
y dokonać skreślenia
błędnego zapisu czerwonym ołówkiem (z linijką) oraz dokonaną poprawkę
zaparafować autorskim podpisem z pieczęcią identyfikacyjną,
d) przestrzeganiu chronologii zapisu, kolejności zgodnej z postępowaniem lekarskim,
e) stosowaniu się do zasad poprawnej polszczyzny.
3. Aktualność prowadzonej dokumentacji wyra\
ająca się:
a) zgodnością zapisu ze stanem faktycznym,
b) zgodnością treści zapisanych w ró\
nych dokumentach (indywidualnych
i zbiorczych),
c) aktualnością danych identyfikacyjnych pacjenta (adres, wiek, nazwisko).
4. Wiarygodność dokumentacji pozwalająca na odtworzenie przebiegu choroby i leczenia
w dowolnym okresie i zakresie.
5. Kompleksowość i kompletność  dokumentacja medyczna musi być pełna i na danym
etapie opieki medycznej kompleksowa w odniesieniu do treści dokumentów oraz ich
skompletowania.
6. Bie\
ące uporządkowanie dokumentacji według ustalonych kryteriów.
7. Prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi zasadami poufności,
z zachowaniem obowiązującej pracowników medycznych tajemnicy.
Zasady szczegółowe prowadzenia dokumentacji medycznej
Pełna dokumentacja medyczna indywidualna powinna zawierać:
1. Identyfikatory zakładu opieki zdrowotnej (poradni) w formie nadruku lub pieczęci,
określające:
a) nazwę zakładu,
b) siedzibę zakładu (adres),
c) numer wpisu do rejestru,
d) numer identyfikacyjny statystyczny  REGON (Rejestr Gospodarki Narodowej).
2. Identyfikatory osoby, której dokumentacja dotyczy:
a) nazwisko i imię (imiona),
b) datę urodzenia,
c) płeć,
d) adres (zgodny z wpisem w dowodzie to\
samości), uaktualniany,
e) numer  PESEL (Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludności),
f) numer ksią\
eczki ubezpieczeniowej (lub innego dokumentu uprawniającego do
świadczeń zdrowotnych; dotyczy zakładów publicznej opieki zdrowotnej  np.
ksią\
eczka RUM - Rejestr Usług Medycznych).
3. Identyfikatory osoby (lekarza) udzielającej świadczeń, określające:
a) nazwisko i imię,
b) numer rejestru uprawnień zawodowych, np. lekarzom nadawany w Izbach
Lekarskich,
c) własnoręczny podpis (czytelny).
4. Informacje medyczne dotyczące udzielanych świadczeń oraz inne dane określone
w odrębnych przepisach, np. epidemiologicznych.
Informacje medyczne niezbędne do prawidłowego przeprowadzenia badań lub konsultacji
oraz mające wpływ na postępowanie profilaktyczne, lecznicze, np. grupa krwi, choroby
przewlekłe  cukrzyca, epilepsja, nadciśnienie tętnicze, przebyte choroby zakaz
ne (WZW
czyli Wirusowe Zapalenie Wątroby), alergie lekowe [1]
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
10
Dokumentację dzielimy na:
1. Dokumentację medyczną indywidualną, odnoszącą się do oznaczonych osób
korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu.
2. Dokumentację medyczną zbiorczą, odnoszącą się do ogółu osób korzystających ze
świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych osób [1]
Dokumentacja medyczna indywidualna jest sporządzana i prowadzona w formie
znormalizowanych formularzy lub druków bądz
innych zapisów odnoszących się do
oznaczonych osób.
Dokumentacja medyczna zbiorcza jest sporządzana i prowadzona w formie ksiąg,
rejestrów lub kartotek.
Dokumentację medyczną indywidualną dzieli się na:
1) wewnętrzną  przeznaczoną na potrzeby zakładu opieki zdrowotnej, np. karta choroby,
historia choroby,
2) zewnętrzną  sporządzaną dla potrzeb pacjentów i na zewnętrzny u\
ytek zakładu opieki
zdrowotnej (poradni), np. skierowania, opinie, orzeczenia lekarskie, zlecenia, recepty,
karty informacyjne, itp. [1]
Indywidualną dokumentację medyczną stanowią zbiory dokumentów medycznych,
zawierające dane i informacje medyczne, dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych
świadczeń zdrowotnych. Jest prowadzona dla poszczególnych pacjentów, ka\
dego z nich,
korzystających ze świadczeń zdrowotnych, na formularzach lub drukach, lub
w uzasadnionych przypadkach w innej formie pisemnej. Dokumentacja mo\
e być równie\

sporządzana i utrwalana na komputerowych nośnikach informacji, pod warunkiem zachowania
i przestrzegania zasad takich samych jak dla dokumentacji w formie tradycyjnej.
Do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej lekarz ją prowadzący włącza dokumenty medyczne
przedstawione przez pacjenta lub odnotowuje zawarte w nich informacje, istotne dla procesu
diagnostycznego i/lub leczniczego. Mo\
na tak\
e sporządzić i załączyć kopie tych dokumentów.
Dokument medyczny włączony do dokumentacji wewnętrznej nie mo\
e być z niej usunięty.
Ka\
dy dokument będący częścią dokumentacji, musi umo\
liwiać identyfikację pacjenta,
oraz osobę, która sporządzała ten dokument. Musi zawierać datę jego sporządzenia.
Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana u lekarza, który ją sporządził.
W publicznych zakładach opieki zdrowotnej, realizujących usługi i świadczenia
stomatologiczne, stosuje się dokumentację medyczną oznaczoną symbolem Mz/St.
Dokumentację z taką sygnaturą zalicza się do formalnej lub podstawowej, gdzie:
Mz/St-1 Karta choroby poradni stomatologicznej
Mz/St-1a Wkładka do karty chorobowej poradni stomatologicznej
Mz/St-4 Zlecenie do poradni stomatologicznej
Mz/St-7 Karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej, poradni chirurgii
szczękowej
Mz/St-10 Karta ortodontyczna
Mz/St-10a Wkładka do karty ortodontycznej
Mz/St-14 Rozliczenie technika dentystycznego
Mz/St-18 Dzienna ewidencja przyjęć w poradni stomatologicznej
Mz/St-25 Termin wizyt i zleceń dla pracowni ortodontycznej
Mz/St-2 Rejestr pacjentów leczonych protetycznie
Mz/St-4 Zlecenie do poradni stomatologicznej  laboratorium.
Mz/St-25 Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjenta poradni stomatologicznej
Mz/St-26 Koperta stomatologiczna
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
11
Przykłady druków u\
ywanych w poradniach stomatologicznych.
Rys. 1a. Karta choroby dla poradni stomatologicznej [5]
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
12
Rys. 1b. Wkładka do karty choroby dla poradni stomatologicznej [5]
Rys. 2a. Karta stomatologiczna [5]
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
13
Rys. 2b. Badanie stomatologiczne w karcie stomatologicznej [5]
Rys. 3. Koperta Poradni stomatologicznej [7]
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
14
Rys. 4a. Karta ortodontyczna [7]
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
15
Rys. 4b. Karta ortodontyczna [7]
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
16
Rys. 4c. Karta ortodontyczna [7]
Do kategorii dokumentacji formalnej nale\
y równie\
zaliczyć dokumentację z inną
sygnaturą, której prowadzenie w poradniach stomatologicznych jest nieodzowne, np. karty
i wkładki do karty choroby w poradni ogólnej (Mz/Og.)
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
17
Dokumentacja medyczna zbiorcza
W treści dokumentacji zbiorczej muszą być zawarte:
1) numer kolejny wpisu,
2) data wpisu,
3) identyfikatory pacjenta (imię i nazwisko, adres, klasa, wydział),
4) zwięzłe informacje medyczne dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych, w tym:
rozpoznanie, czynności lecznicze, zlecenia i zalecenia lekarskie (badania, recepty),
5) podpis osoby udzielającej świadczenia (lekarz, higienistka stomatologiczna).
Na przykładzie formularza poradni stomatologicznej  karty choroby poradni
stomatologicznej: druku Mz/St-1  mo\
emy prześledzić zasady prowadzenia tego
podstawowego dokumentu medycznego w stomatologicznej opiece zdrowotnej.
Kartę choroby poradni stomatologicznej zakłada się przy udzielaniu świadczenia po raz
pierwszy osobie dotychczas nie zarejestrowanej w danej poradni. Dokument ten, prawidłowo
prowadzony, powinien zawierać informacje obejmujące:
1) identyfikatory poradni (patrz zasady szczegółowe prowadzenia dokumentacji),
2) identyfikatory pacjenta (jw.),
3) istotne problemy medyczne (patrz pkt 5),
4) porady ambulatoryjne.
W części dotyczącej porad ambulatoryjnych i zabiegów leczniczych zapisuje się
w formularzu:
1) zwięzłe dane z badania podmiotowego (wywiadu),
2) skrócony opis badania przedmiotowego (klinicznego),
3) rozpoznanie (ewentualnie z numerem statystycznym choroby),
4) informacje o wykonanych lub zleconych do wykonania zabiegach,
5) informacje o zleconych w leczeniu lekach, np. recepty,
6) wyniki z badań konsultacyjnych (je\
eli takie były zlecone),
7) inne adnotacje dotyczące przebiegu leczenia i stanu pacjenta, np. stan higieny narządu
\
ucia,
8) sytuacje nagłe w przebiegu leczenia, np. omdlenie, wstrząs uczuleniowy, krwotok.
Ka\
da informacja i wpis dokonany podczas kolejnej wizyty powinny być potwierdzone
podpisem autora. [1, 4]
Niestandardowa dokumentacja stomatologiczna
Pozwala na opracowywanie nowych, oryginalnych wzorów dokumentów medycznych.
Przykładem takiej dokumentacji mo\
e być  Stomatologiczna historia choroby pacjenta
klinicznej poradni stomatologii zachowawczej i chorób przyzębia oraz stomatologii wieku
rozwojowego [1].
Zestawy dokumentacji medycznej poradni stomatologicznych ró\
nych specjalności
1. Dokumentacja poradni ogólnostomatologicznej:
a) Koperta poradni stomatologicznej  Mz/St-26 lub Mz/Og-5 (rejestracja
ewidencyjna).
b) Karta choroby poradni stomatologicznej  Mz/St-1.
c) Wkładka do karty choroby poradni stomatologicznej  Mz/St-1 a.
d) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w poradni stomatologicznej  Mz/St-18.
e) Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów  Ksią\
ka przyjęć pacjentów, dla
wszystkich typów poradni stomatologicznych.
f) Formularze i druki pomocnicze.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
18
2. Dokumentacja szkolnej poradni stomatologicznej:
a) Koperta poradni stomatologicznej  Mz/St-26 wraz z Kartą choroby poradni
stomatologicznej i wkładką.
b) Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów,
c) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów  Mz/St-18.
d) Zawiadomienie dla rodziców o stanie jamy ustnej i uzębienia dziecka  Mz/St-17.
e) Wykaz uczniów objętych planowym leczeniem  Mz/St-19.
f) Karta fluoryzacji zębów  Mz/St-15.
g) Lista dzieci z lakowanymi i nielakowanymi zębami, klasa I.
h) Dzienna ewidencja przyjętych dzieci do lakowania zębów stałych.
i) Spisy zbiorcze  klasowe, wiekowe,
j) Formularze i druki pomocnicze.
Nale\
y pamiętać o obowiązku corocznego odnawiania i uzupełniania dokumentacji.
3. Dokumentacja poradni ortodontycznej:
a) Karta ortodontyczna z wkładką  Mz/StlO i 10 a.
b) Ewidencja przebiegu leczenia pacjentów ortodontycznych.
c) Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjentów poradni ortodontycznej  Mz/St-25.
d) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów ortodontycznych.
e) Skorowidz alfabetyczny pacjentów poradni ortodontycznej.
f) Zlecenie  Wniosek do pracowni ortodontycznej (protetycznej)  Mz/St-4.
g) Dzienna ewidencja prac technika ortodontycznego  Mz/St-21.
h) Koperta poradni  Mz/St-26.
i) Dokumentacja pomocnicza.
4. Dokumentacja poradni protetyki stomatologicznej i pracowni protetycznej:
a) Ewidencja dzienna pacjentów (bez sygnatury).
b) Zlecenie do poradni stomatologicznej  Mz/St-4.
c) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w specjalistycznej poradni protetyki
stomatologicznej: Mz/St-18 Sc.
d) Rejestr pacjentów leczonych protetycznie  Mz/St-2.
e) Dzienna ewidencja prac technicznych wykonanych w pracowniach
stomatologicznych  Mz/St-21.
f) Dziennik prac technika dentystycznego  Mz/St-14.
g) Skorowidz pacjentów pracowni protetycznej.
h) Dokumentacja nieformalna.
i) Druki i formularze pomocnicze.
5. Dokumentacja poradni chirurgii stomatologicznej.
a) Karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej  Mz/St-7.
b) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów poradni chirurgii stomatologiczno-
szczękowej  Mz/St-18a.
c) Ewidencja pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej.
d) Ksią\
ka operacyjna  Mz/Szp-38.
e) Skorowidz alfabetyczny pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej.
f) Dokumentacja pomocnicza:
-Karta informacyjna,
-Diagram zębowo-szczękowy z przebiegiem choroby,
-Karta znieczulenia ambulatoryjnego.
6. Dokumentacja poradni stomatologii dziecięcej:
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
19
a) Karta choroby poradni stomatologicznej  Mz/St-1.
b) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w specjalistycznej poradni stomatologii
dziecięcej  Mz/St-18Sb.
c) Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów.
d) Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjentów poradni stomatologicznej wieku
rozwojowego  Mz/St-25.
e) Dokumentacja profilaktyczna, właściwa dla szkolnych poradni stomatologicznych,
np. karta fluoryzacji, karta lakowania i lakierowania.
f) Wykaz pacjentów objętych planowym leczeniem.
7. Dokumentacja sprawozdawcza.
Nale\
y do zewnętrznej dokumentacji zakładu opieki zdrowotnej stomatologicznej
i stanowi statystyczne opracowanie danych i informacji medycznych związanych
z udzielanymi świadczeniami. Dokumentacja sprawozdawcza poradni stomatologicznych
odnosi się do świadczeń realizowanych w opiece stomatologicznej [7].
Dokumentację sprawozdawczą sporządza się jako:
a) bie\
ącą (wewnętrzną) dzienną ewidencję pacjentów  Mz/St-18,
b) miesięczne zestawienie (wewnętrzne)  Mz/St-20,
c) roczne sprawozdanie poradni stomatologicznej  Załącznik Nr 7 do formularzy ZOZ-2,
Mz/OZO-1 i List-2 (zewnętrzna),
d) roczne sprawozdanie szkolnej poradni ortodontycznej - Mz/Hsz-3 a oparte na dokumentacji
bie\
ącej, np. wykaz uczniów objętych planowanym leczeniem (Mz/St-19), karta fluoryzacji
zębów (Mz/St-15), wykaz uczniów objętych lakowaniem i lakierowaniem zębów stałych,
e) roczne sprawozdanie pracowni protetycznej  Mz/St-6,
f) roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej  Załącznik Nr 8,
g) roczne sprawozdanie poradni chirurgii stomatologicznej  Załącznik Nr 8.
W ka\
dym typie poradni stomatologicznej sporządza się i prowadzi dokumentację
pomocniczą, którą mo\
na nazwać nieformalną. Najczęściej jest to dokumentacja zewnętrzna,
tworzona jednorazowo dla pacjenta lub niezbędna w procesie postępowania leczniczego.
Dokumentacja pomocnicza nie ma urzędowej sygnatury, jest sporządzana na formularzach
standardowych lub redagowana odręcznie, niejako autorsko.
Najczęściej sporządzane dokumenty zewnętrzne w praktyce stomatologicznej to:
1) orzeczenia, zaświadczenia, opinie lekarskie,
2) skierowania, np. konsultacyjne, na badania diagnostyczne, np. rtg,
3) karty informacyjne, wezwania, potwierdzenia.
Dokumenty wewnętrzne prowadzi się na potrzeby organów kontrolnych bądz
w celu
usprawnienia funkcjonowania poradni.
Do tej grupy dokumentów zaliczyć mo\
na:
1) zeszyt pracy lampy UV biosterylizacyjnej (na potrzeby stacji sanitarno-
epidemiologicznych),
2) zeszyt kontroli urządzeń sterylizacyjnych (jw),
3) receptariusze,
4) ksią\
kę materiałów i leków poradni (do rozliczeń materiałowych),
5) zeszyt wydawanych druków L-4 (statystyka),
6) ksią\
kę konserwacji i napraw sprzętu oraz urządzeń stomatologicznych,
7) zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej (poradnie chirurgiczne),
8) ksią\
kę pracy aparatu rtg (jeśli poradnia taki aparat ma i wykorzystuje),
9) dokumentację finansową (fiskalną, w gabinetach objętych fiskalizacją).
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
20
4.1.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. W jaki sposób następuje rejestracja pacjenta?
2. Z czego składa się dokumentacja medyczna?
3. Jakie są podstawowe funkcje dokumentacji medycznej?
4. Jakie są rodzaje dokumentacji medycznej?
5. Jakie są ogólne zasady sporządzania dokumentacji medycznej?
6. Jakie są szczegółowe zasady sporządzania dokumentacji medycznej?
7. Jakie są rodzaje dokumentacji?
8. Jakie są rodzaje dokumentacji medycznej zbiorczej?
9. W jaki sposób dzielimy dokumentację medyczną indywidualną?
10. Jakie są zestawy dokumentacji medycznej poradni stomatologicznych ró\
nych
specjalności?
4.1.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Wyjaśnij zasady prowadzenia szczegółowej dokumentacji medycznej na podstawie
informacji zawartych w poradniku dla ucznia. Przedstaw je w formie pisemnej.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zorganizować stanowisko pracy do wykonania ćwiczenia,
2) przeanalizować odpowiedni materiał w  Poradniku dla ucznia ,
3) sformułować notatkę,
4) sprawdzić poprawność wykonania zadania przez porównanie z pozostałymi
kolegami/kole\
ankami w klasie.
Wyposa\
enie stanowiska pracy:
 poradnik dla ucznia,
 zeszyt,
 materiały do pisania.
Ćwiczenie 2
Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy dotyczący zasad prowadzenia szczegółowej dokumentacji
medycznej. Wymień co określają poszczególne identyfikatory.
1 Identyfikatory zakładu opieki zdrowotnej określają 1
2
3
4
2 Identyfikatory osoby określają 1
2
3
4
5
6
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
21
3 Identyfikatory osoby (lekarza) udzielającej świadczeń 1
określają 2
3
4 Informacje medyczne 1
2
3
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z materiałem nauczania,
2) przeczytać uwa\
nie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,
3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,
4) zaprezentować wykonane ćwiczenie,
5) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.
Wyposa\
enie stanowiska pracy:
 poradnik dla ucznia,
 zeszyt lub arkusz pracy,
 materiały piśmiennicze.
Ćwiczenie 3
Uzupełnij arkusz ćwiczeniowy wpisując w tabelę rodzaje i podstawowe funkcje
dokumentacji medycznej.
1 Podstawowe funkcje dokumentacji medycznej 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2 Rodzaje dokumentacji medycznej 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z materiałem nauczania,
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
22
2) przeczytać uwa\
nie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,
3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,
4) zaprezentować wykonane ćwiczenie,
5) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.
Wyposa\
enie stanowiska pracy:
 poradnik dla ucznia,
 zeszyt lub arkusz pracy,
 materiały piśmiennicze.
Ćwiczenie 4
Pracując w parach uzupełnijcie wzajemnie Kartę stomatologiczną kolegi/kole\
anki na
podstawie danych otrzymanych w wywiadzie.
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z materiałem nauczania,
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
23
2) przeprowadzić wywiad,
3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,
4) zaprezentować wykonane ćwiczenie,
5) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.
Wyposa\
enie stanowiska pracy:
 poradnik dla ucznia,
 zeszyt lub arkusz pracy  karta stomatologiczna, badanie stomatologiczne,
 materiały piśmiennicze.
4.1.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak Nie
1) omówić sposób rejestracji pacjenta?
2) zdefiniować dokumentację medyczną?
3) wymienić podstawowe funkcje dokumentacji medycznej?
4) podać rodzaje dokumentacji medycznej?
5) podać ogólne zasady sporządzania dokumentacji medycznej?
6) podać szczegółowe zasady sporządzania dokumentacji medycznej?
7) wymienić rodzaje dokumentacji?
8) dokonać podziału dokumentacji medycznej zbiorczej?
9) dokonać podziału dokumentacji medycznej indywidualnej?
10) wymienić zestawy dokumentacji medycznej poradni stomatologicznych
ró\
nych specjalności?
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
24
4.2. Regulacje prawne oraz komputerowa dokumentacja
medyczna
4.2.1. Materiał nauczania
Aspekty prawne dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania dokumentacji
medycznej
Prowadzenie dokumentacji medycznej jest niezbędne w funkcjonowaniu gabinetów
stomatologicznych tak samo jak i innych placówek zdrowotnych. Obowiązek ten wynika
z treści następujących dokumentów:
I. Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku  O zawodzie lekarza , Rozdział 5 Art. 41.1.
- Lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej
pacjenta.
Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej
określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje dokumentacji medycznej, sposób jej prowadzenia
oraz szczegółowe warunki jej udostępniania.
II. Ustawy z dnia 20 czerwca 1997 roku  O zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej
oraz o zmianie niektórych innych ustaw":
- Art. 18. Ust. 6. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej po zasięgnięciu opinii organów
samorządowych zawodów medycznych określa, w drodze rozporządzenia, rodzaje
dokumentacji medycznej oraz sposób jej prowadzenia i udostępniania,
z zastrze\
eniem ust. 7. - Ust. 7  Minister Obrony Narodowej, Minister Spraw
Wewnętrznych i Administracji, Minister Sprawiedliwości, a w stosunku do zakładów
opieki zdrowotnej utworzonych przez Przedsiębiorstwo Państwowe Polskie Koleje
Państwowe  Minister Transportu i Gospodarki Morskiej w porozumieniu
z Ministrem Zdrowia i Opieki Społecznej oraz po zasięgnięciu opinii organów
samorządowych zawodów medycznych, ka\
dy w zakresie swojego działania,
określa, w drodze rozporządzenia, rodzaje dokumentacji medycznej oraz sposób jej
prowadzenia i udostępniania.
- Ponadto, ta sama ustawa w Rozdziale 3 a  Rejestr usług medycznych - określa: Art.
32 e, 1: Świadczenia zdrowotne i związane z ich udzielaniem usługi, zwane dalej
 usługami medycznymi", udzielane w publicznych zakładach opieki zdrowotnej oraz
przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych na zasadach określonych w Art.
35 i 35 a podlegają rejestrowaniu i monitorowaniu w systemie ewidencyjno-
informatycznym zwanym dalej  rejestrem usług medycznych" (RUM).
- Publiczny zakład opieki zdrowotnej oraz podmioty, o których mowa w Ust. 1
(niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, indywidualne praktyki lekarskie, osoby
uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych), obowiązane są dokumentować
udzielanie usługi medycznej w  ksią\
eczce usług medycznych .
III. Ustawa z dnia 6 lutego 1997 roku   O powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym".
Art. 59.1.: Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego prowadzi i udostępnia osobom
uprawnionym dokumentację medyczną sporządzaną zgodnie z przepisami dotyczącymi
dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej.
Cytowane uregulowania prawno-ustawowe są zgodne z wydanym w dniu 17 grudnia
1992 roku przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej Rozporządzeniem  w sprawie
rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków
jej udostępniania". W myśl tego rozporządzenia  dokumentacją medyczną są zbiory
tworzonych w zakładach opieki zdrowotnej danych i informacji medycznych, związanych
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
25
z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi". W rozporządzeniach znajduje się podział
dokumentacji  omówiony w pierwszym rozdziale  Poradnika dla ucznia [1].
Udostępnianie dokumentacji medycznej
Dokumentacja medyczna podlega szczególnej ochronie prawnej ze względu na ochronę
dóbr osobistych pacjentów, którymi są dane dotyczące jego zdrowia lub choroby zawarte
w tej dokumentacji. Dlatego sprawy udostępniania dokumentacji przez pracowników zakładu
opieki zdrowotnej, w którego gestii znajduje się ta dokumentacja, regulują szczegółowe
przepisy i normy prawne związane z odpowiedzialnością za naruszenie np. tajemnicy
lekarskiej lub przekazanie dokumentu medycznego osobie nie upowa\
nionej [1].
Dokumentacja zewnętrzna nie podlega tym rygorom o ograniczeniu jej dostępności
z racji jej przeznaczenia i funkcji. Mo\
e być przekazywana i udostępniana zarówno
pacjentowi lub jego opiekunom prawnym, jak równie\
osobom prawnym i instytucjom
mającym ustawowe prawa i obowiązki do przyjmowania i gromadzenia dokumentacji
medycznej, np. GUS, ZUS, zakłady pracy (L-4), placówki oświatowe, stacje sanitarno-
epidemiologiczne itp. Wa\
nym prawnie obowiązkiem osoby wydającej dokument medyczny
zewnętrzny jest odnotowanie w dokumentach wewnętrznych faktu wydania dokumentu, jego
rodzaju i adresata (odbiorcy), daty wydania.
Dokumentacja wewnętrzna mo\
e być udostępniona w ściśle określonych sytuacjach:
1) na \
ądanie pacjenta,
2) na \
ądanie organów ścigania i prokuratury,
3) na \
ądanie lekarskich, medycznych organów kontrolnych,
4) na potrzeby stacji sanitarno-epidemiologicznych,
5) w celach konsultacyjnych.
Udostępnienia dokumentacji medycznej indywidualnej ma prawo za\
ądać pacjent lub
jego opiekun prawny (rodzice). Obowiązkiem lekarza (tylko lekarza) jest wydanie
dokumentacji pacjentowi na miejscu (do wglądu) lub sporządzenie, na koszt pacjenta, odpisu
\
ądanych dokumentów lub całej, kompletnej dokumentacji. Udostępnienie dokumentacji
medycznej na zewnątrz mo\
e nastąpić w trybie poufnym  kopie dokumentów przekazuje się
w zalakowanej kopercie (zapieczętowanej) z dokładnym wykazem przekazywanych
dokumentów oraz odnotowaniem faktu przekazania w dokumentacji wewnętrznej,
indywidualnej lub zbiorczej. W szczególnych przypadkach mo\
na wydać pacjentowi lub
osobie upowa\
nionej dokumentację oryginalną po uprzednim sporządzeniu kopii całej
dokumentacji. Dokumentacja oryginalna powinna być przekazana w trybie poufnym,
z pewnymi wyjątkami, np. przekazanie pacjenta do szpitala z dokumentacją konsultacyjną.
Do przekazywanej pacjentowi dokumentacji mo\
na włączyć odpisy dokumentów
zewnętrznych, np. wyniki badań, oraz dokumentów posiadanych przez pacjenta, jeśli ich treść
ma znaczenie w sprawie.
Za szczególnie wa\
ne nale\
y uznać następujące zasady:
1) przekazywanie dokumentów medycznych, w jakiejkolwiek sytuacji, mo\
e nastąpić
wyłącznie przez lub na polecenie lekarza,
2) ka\
dy fakt przekazania dokumentów musi zostać odnotowany w dokumentacji
wewnętrznej,
3) przekazujący dokumenty medyczne zobowiązany jest do sprawdzenia to\
samości
i uprawnienia osoby odbierającej.
Dokumentacja mo\
e być udostępniona równie\
w formie elektronicznej. Udostępnianie
dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej następuje poprzez:
1) przekazanie informatycznego nośnika danych,
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
26
2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji,
3) przekazanie papierowych wydruków  tylko na \
ądanie właściwych podmiotów lub
organów [1].
Programy komputerowe dotyczące prowadzenia dokumentacji stomatologicznej
Na rynku dostępnych jest wiele ró\
nego rodzaju oprogramowań komputerowych, które
mogą znalez
ć zastosowanie w gabinecie lekarskim. Niektóre z nich to systemy ogólnego
zastosowania (nieprzeznaczone do potrzeb gabinetów stomatologicznych). Istnieją pakiety
oprogramowań zaprojektowanych specjalnie na potrzeby działalności stomatologów.
Ka\
dego roku oferta tego rodzaju produktów się zwiększa, a te ju\
istniejące są
aktualizowane. Jeśli takie systemy znajdą się ju\
w danym miejscu pracy, konieczne jest
specjalne szkolenie pracowników celem zapoznania ich ze sposobami korzystania z tych
programów. Jeśli wykorzystywane są systemy elektroniczne, nale\
y regularnie sporządzać
kopie danych i przechowywać je w sposób nie zagra\
ający ich utratą [1].
Zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym:
1) czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej,
2) łatwa i szybka dostępność dokumentacji na ka\
dym szczeblu organizacyjnym,
3) szybka i łatwa odtwarzalność dokumentacji w jej fragmentach i w całości,
4) łatwość sporządzania sprawozdań, zestawień, informacji epidemiologicznych,
5) mo\
liwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej, np. materiałowej, finansowej itp.,
6) kompleksowość dokumentacji, informacji medycznych (bazy danych):
a) znaczna uniwersalność systemów ewidencjonowania pacjentów przy łatwym
dostępie do kartotek,
b) mo\
liwość jednoczesnego prowadzenia wszystkich kartotek, które są obowiązujące
dla danej grupy pacjentów,
7) czytelność, przejrzystość dokumentacji komputerowej z mo\
liwością korekt bez skreśleń.
Wadami komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji medycznej są:
1) koszty zakupu i wdro\
enia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej,
2) niezbędna przestrzeń instalacyjna urządzeń komputerowych, konieczność przygotowania
personelu medycznego do obsługi sieci komputerowej i urządzeń peryferyjnych (edytory
tekstu, drukarki),
3) koszty eksploatacji sieci komputerowej.
Na obecnym etapie komputeryzacji systemu opieki zdrowotnej programy komputerowe
na u\
ytek medyczny mają charakter autorski. Opracowywane są przez informatyków na
potrzeby np. poradni, gabinetu. Stąd trudność w tworzeniu zintegrowanych systemów
komputerowych w ochronie zdrowia.
Przykładami programów komputerowych są:
Program K.S.-PRZYCHODNIA '98 składa się z trzech części:
1. Rejestracja  zawiera opis czynności związanych z obsługą kalendarza wizyt,
zakładaniem kartotek pacjentów, przyjmowaniem opłat za wykonane usługi medyczne
oraz drukowaniem faktur dla pacjentów. Przykładowe wzory dokumentacji mo\
liwej do
prowadzenia w systemie komputerowym.
2. Lekarz  ró\
ne moduły lekarskie, np. stomatolog, laryngolog, okulista; zawiera
informacje na temat obsługi programu od strony medycznej, a więc czynności
związanych z rejestracją wizyt pacjenta;
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
27
a) baza danych: leki, choroby, badania, zabiegi,
b) informacje dotyczące projektowania, wypełniania formularzy wywiadu
chorobowego, badań, skierowań, sporządzania statystyk medycznych.
3. Administrator (Zarządzający)  opisanie funkcji pozwalających na sprawne zarządzanie
systemem obsługującym przychodnię, w tym decyzje kadrowe, kompetencje
pracowników, archiwizacja danych, zestawienia, statystyki.
Uzupełnieniem programu K.S.-PRZYCHODNIA '98 dla gabinetów objętych
obowiązkiem fiskalizacji (gabinety prywatne) jest  moduł fiskalny".
4.2.2. Pytania sprawdzające
Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Jakie są aspekty prawne dotyczące sporządzania, prowadzenia i udostępniania
dokumentacji medycznej?
2. W jakich systemach mo\
emy prowadzić dokumentacje ewidencyjną pacjentów?
3. Jakie są zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym?
4. Jakie są wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie komputerowym?
5. Jakie są przykłady programów komputerowych stosowanych w gabinetach
stomatologicznych?
4.2.3. Ćwiczenia
Ćwiczenie 1
Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poni\
szy arkusz pracy. Zastanów się, jaki
system ewidencji sam byś wybrał.
Przykłady:
Wady ewidencji i prowadzenia
dokumentacji w systemie komputerowym
Zalety ewidencji i prowadzenia
dokumentacji w systemie komputerowym
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z materiałem nauczania,
2) przeczytać uwa\
nie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,
3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,
4) zaprezentować wykonane ćwiczenie,
5) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
28
Wyposa\
enie stanowiska pracy:
 poradnik dla ucznia,
 zeszyt lub arkusz pracy,
 materiały piśmiennicze.
Ćwiczenie 2
Na podstawie zdobytej wiedzy uzupełnij poni\
szy arkusz pracy zaznaczając poprawne
odpowiedzi znakiem  x w odpowiedniej rubryce.
Lp. Twierdzenia: Prawda Fałsz
1 Zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są dokumentować
udzielanie usługi medycznej w  ksią\
eczce usług
medycznych
2 Dokumentacja medyczna nie podlega szczególnej ochronie
prawnej ze względu na ochronę dóbr osobistych pacjentów
3 Osoba wydająca dokument medyczny zewnętrzny nie musi
odnotowywać w dokumentach wewnętrznych faktu
wydania dokumentu, jego rodzaju i adresata (odbiorcy),
daty wydania.
4 Dokumentacja wewnętrzna mo\
e być udostępniona na
potrzeby stacji sanitarno-epidemiologicznych
5 Dokumentacja ewidencyjna pacjentów mo\
e być
prowadzona w systemie bibliotecznym
6 Przykładem programu komputerowego stosowanego
w zakładach opieki zdrowotnej jest: program K.S.-
PRZYCHODNIA '98
Sposób wykonania ćwiczenia
Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:
1) zapoznać się z materiałem nauczania,
2) przeczytać uwa\
nie zdanie zawarte w arkuszu ćwiczeniowym,
3) uzupełnić arkusz ćwiczeniowy,
4) zaprezentować wykonane ćwiczenie,
5) dokonać oceny poprawności wykonanego ćwiczenia.
Wyposa\
enie stanowiska pracy:
 poradnik dla ucznia,
 zeszyt lub arkusz pracy,
 materiały piśmiennicze.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
29
4.2.4. Sprawdzian postępów
Czy potrafisz:
Tak Nie
1) wymienić aspekty prawne dotyczące sporządzania, prowadzenia
i udostępniania dokumentacji medycznej?
2) wskazać sytuacje, w których mo\
na udostępnić dokumentację
wewnętrzną
3) określić, w jaki sposób udostępniamy dokumentację prowadzoną
w formie elektronicznej?
4) scharakteryzować, na czym polega ewidencja pacjentów?
5) wymienić, w jakich systemach mo\
emy prowadzić dokumentacje
ewidencyjną pacjentów?
6) wymienić zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie
komputerowym?
7) wymienić wady ewidencji i prowadzenia dokumentacji w systemie
komputerowym?
8) wymienić przykłady programów komputerowych stosowanych
w gabinetach stomatologicznych?
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
30
5. SPRAWDZIAN OSI
GNI
Ć
INSTRUKCJA DLA UCZNIA
1. Przeczytaj uwa\
nie instrukcję.
2. Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.
3. Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.
4. Test zawiera 20 zadań. Do ka\
dego zadania dołączone są 4 mo\
liwości odpowiedzi.
Tylko jedna jest prawidłowa.
5. Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce
znak X. W przypadku pomyłki nale\
y błędną odpowiedz
zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedz
prawidłową.
6. Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.
7. Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Tobie sprawiało trudność, wtedy odłó\
jego
rozwiązanie na póz
niej i wróć do niego, gdy zostanie Tobie wolny czas.
8. Na rozwiązanie testu masz 40 minut.
Powodzenia!
ZESTAW ZADAC
TESTOWYCH
1. Sporządzania, prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej, nie dotyczy
a) Ustawa z dnia 30 lutego 1995 roku  O dokumentacji gabinetów stomatologicznych .
b) Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 roku  O zawodzie lekarza .
c) Ustawy z dnia 20 czerwca 1997 roku  O zmianie ustawy o zakładach opieki
zdrowotnej oraz o zmianie niektórych innych ustaw .
d) Ustawa z dnia 6 lutego 1997 roku  O powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym".
2. Druk Badanie ortodontyczne zawiera informacje na temat
a) stanu ogólnego organizmu, badania szczegółowego i specjalistycznego,
szczegółowego rozpoznania i leczenia.
b) szczegółowego rozpoznania lecz bez wskazówek leczniczych.
c) stanu ogólnego bez badań specjalistycznych.
d) stanu ogólnego organizmu bez badania szczegółowego.
3. Wadą komputerowego systemu prowadzenia dokumentacji medycznej jest
a) mo\
liwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej.
b) mo\
liwością korekt bez skreśleń.
c) koszt zakupu i wdro\
enia sieci komputerowej w skali zakładu opieki zdrowotnej.
d) czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i zbiorczej.
4. Odpowiedzią prawdziwą jest
a) Karta choroby Poradni stomatologicznej nie zawiera informacji na temat stanu
szkliwa.
b) Karta choroby Poradni stomatologicznej nie zawiera informacji na temat zaburzeń
ortodontycznych.
c) Karta choroby Poradni stomatologicznej nie musi posiadać pieczątki poradni.
d) Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera informacje na temat leczenia
I zaleceń lekarza.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
31
5. Niewłaściwy system umawiania wizyt w gabinecie lekarskim powoduje
a) nieprzekraczanie liczby godzin pracy w ciągu dnia.
b) przyjmowanie pacjentów o czasie.
c) uniknięcie pośpiechu, zminimalizowanie stresu.
d) powstanie nieproduktywnego czasu pracy.
6. Do podstawowej funkcji dokumentacji medycznej nie nale\
y
a) funkcja konsultacyjna.
b) funkcja konstytucyjna.
c) funkcja archiwalna.
d) funkcja prawna.
7. Indywidualnej dokumentacji medycznej nie stanowią
a) zbiory dokumentów medycznych zawierające dane i informacje medyczne.
b) informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjenta.
c) dane statystyczne.
d) informacje medyczne dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych.
8. Dokumentacja medyczna zewnętrzna
a) mo\
e być przekazywana i udostępniana opiekunom prawnym, istnieje całkowity
zakaz przekazywania jej osobom prawnym i instytucjom mającym ustawowe prawa
i obowiązki do przyjmowania i gromadzenia dokumentacji medycznej.
b) mo\
e być przekazywana i udostępniana tylko pacjentowi, nie mo\
na jej udostępnić
opiekunom prawnym.
c) nie mo\
e być przekazywana i udostępniana pacjentowi poniewa\
stanowi
dokumentację prywatną lekarza.
d) nie podlega tym rygorom o ograniczeniu jej dostępności z racji jej przeznaczenia
i funkcji.
9. Który dokument nie nale\
y do dokumentacji poradni chirurgii stomatologicznej
a) karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej.
b) ksią\
ka operacyjna.
c) rejestr pacjentów leczonych protetycznie.
d) karta znieczulenia ambulatoryjnego.
10. Do identyfikatorów osoby, której dokumentacja dotyczy nie nale\
ą
a) płeć.
b) adres.
c) numer  PESEL.
d) numer wpisu do rejestru.
11. Odpowiedzią poprawną jest
a) wizyty protetyczne najdogodniej planować wczesnym porankiem.
b) wybieranie odcieni protez i tym podobne czynności najlepiej wykonuje się
wieczorem.
c) małe dzieci (9 lat i mniej) są bardziej podatne na leczenie przed godziną 10:30.
d) ka\
de trudne leczenie najlepiej planować w godzinach wieczornych.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
32
12. Zasady szczegółowe prowadzenia dokumentacji medycznej nie dotyczą
a) wiarygodności dokumentacji pozwalającej na odtworzenie przebiegu choroby
i leczenia.
b) identyfikatorów zakładu opieki zdrowotnej (poradni) w formie nadruku lub pieczęci.
c) identyfikatorów osoby (lekarza) udzielającej świadczeń.
d) informacji medyczne dotyczących udzielanych świadczeń.
13. Dokumentacja szkolnej poradni stomatologicznej obejmuje dokumenty takie jak
a) karta ortodontyczna z wkładką.
b) dzienna ewidencja przyjętych dzieci do lakowania zębów stałych.
c) ksią\
ka operacyjna.
d) rejestr pacjentów leczonych protetycznie.
14. Która sygnatura odpowiada danej dokumentacji
a) Mz/St-4  Zlecenie do poradni stomatologicznej.
b) Mz/St-1  Wkładka do karty chor. poradni stomatologicznej.
c) Mz/St-1a  Karta ortodontyczna.
d) Mz/St-26  Termin wizyt i zleceń dla pracowni ortodontycznej.
15. Do niestandardowej dokumentacji stomatologicznej nie zaliczamy
a) stomatologicznej historii choroby pacjenta klinicznej poradni stomatologii
zachowawczej i chorób przyzębia.
b) karty choroby poradni stomatologicznej.
c) stomatologicznej historii choroby pacjenta stomatologii wieku rozwojowego.
d) świadczeń kontraktowanych.
16. Do dokumentów wewnętrznych prowadzonych na potrzeby organów kontrolnych bądz

w celu usprawnienia funkcjonowania poradni nie nale\
ą
a) opinie lekarskie.
b) zeszyt pracy lampy UV biosterylizacyjnej.
c) zeszyt kontroli urządzeń sterylizacyjnych.
d) receptariusze.
17. Wska\
odpowiedz
poprawną
a) dokumentacja medyczna zbiorcza jest sporządzana i prowadzona w formie ksiąg,
rejestrów lub kartotek.
b) dokumentacja medyczna indywidualna jest sporządzana i prowadzona w formie
ksiąg, rejestrów lub kartotek.
c) dokumentacja medyczna zbiorcza odnosi się do oznaczonych osób korzystających ze
świadczeń zdrowotnych zakładu.
d) dokumentacja medyczna indywidualna odnosi się do ogółu osób korzystających ze
świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych osób.
18. Dokumentacją medyczną indywidualną zewnętrzną nie są
a) recepty.
b) orzeczenia lekarskie.
c) karty choroby.
d) skierowania.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
33
19. Wska\
odpowiedz
fałszywą
a) Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera dane osobowe pacjenta tj. imię
I nazwisko, datę urodzenia i PESEL.
b) Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera dane osobowe pacjenta tj. imię
I nazwisko, PESEL, zawód wykonywany i miejsce pracy.
c) Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera dane dotyczące stanu jamy ustnej-
błony śluzowej, przyzębia.
d) Karta choroby Poradni stomatologicznej zawiera dane osobowe pacjenta tj. PESEL,
NIP, szczepienia, zawód wykonywany i miejsce pracy.
20. Do najczęściej sporządzanych dokumentów pomocniczych zewnętrznych w praktyce
stomatologicznej nie nale\
ą
a) skierowania, np. konsultacyjne.
b) skierowania na badania diagnostyczne.
c) wezwania.
d) wywiady.
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
34
KARTA ODPOWIEDZI
Imię i nazwisko ................................................................................................
Prowadzenie dokumentacji stomatologicznej
Zakreśl poprawną odpowiedz
.
Nr
Odpowiedz
Punkty
zadania
1 a b c d
2 a b c d
3 a b c d
4 a b c d
5 a b c d
6 a b c d
7 a b c d
8 a b c d
9 a b c d
10 a b c d
11 a b c d
12 a b c d
13 a b c d
14 a b c d
15 a b c d
16 a b c d
17 a b c d
18 a b c d
19 a b c d
20 a b c d
Razem:
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
35
6. LITERATURA
1. Jańczuk Z.: Podręcznik dla asystentek i higienistek stomatologicznych. Wydawnictwo
Lekarskie. PZWL, Warszawa 1999
2. Leah Vern Burnett: Asystowanie w stomatologii. Podręcznik dla asyst i higienistek
stomatologicznych. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław 2005
3. http://www.medycynapodyplomie.pl
4. http://www.wssd.olsztyn.pl/szpital/prawo/dokumentacja.htm
5. http://www.dentalshop.com.pl/index.php?action=list&cid=137
6. http://www.biznes-polska.pl/prawo/dzienniki_ustaw.htm
 Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
36