673061048

10

STCW/CONF.2/34

(Pieczęć urzędowa)

(NAZWA PAŃSTWA)

POTWIERDZENIE UZNANIA DYPLOMU WYDANEGO NA PODSTAWIE POSTANOWIEŃ MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O WYMAGANIACH W ZAKRESIE WYSZKOLENIA MARYNARZY, WYDAWANIA ŚWIADECTW I PEŁNIENIA WACHT Z 1978 R. ZE ZMIANAMI

Rząd państwa...................................... zaświadcza, że dyplom nr................,

wydany ............................. przez lub w imieniu rządu .............................., został prawomocnie

uznany jako zgodny z postanowieniami prawidła 1/10 powyższej Konwencji ze zmianami, a jego prawowity posiadacz jest upoważniony do wykonywania następujących funkcji na wyszczególnionych poziomach, z zastrzeżeniem wszelkich wyszczególnionych ograniczeń, do dnia..........

lub do dnia wygaśnięcia każdorazowego przedłużenia ważności niniejszego potwierdzenia, zgodnie ze wskazaniem na odwrocie:

FUNKCJA	POZIOM	STOSOWANE OGRANICZENIA (JEŚLI SĄ)

Prawowity posiadacz niniejszego potwierdzenia może pełnić obowiązki na następującym stanowisku lub stanowiskach, wyszczególnionych w odpowiednich wymaganiach Administracji dotyczących bezpiecznego obsadzania statków załogą:

STANOWISKO	STOSOWANE OGRANICZENIA (JEŚLI SĄ)

wydane w dniu

Podpis upoważnionego urzędnika

Potwierdzenie nr. ... (pieczęć urzędowa)

Imię i nazwisko upoważnionego urzędnika

Zgodnie z prawidłem 1/2, punkt 11 Konwencji, oryginał niniejszego potwierdzenia musi być dostępny, podczas gdy posiadacz potwierdzenia pełni służbę na statku.

Data urodzenia posiadacza dyplomu......................................................................................

Podpis posiadacza dyplomu...................................................................................................

Fotografia posiadacza dyplomu    - . I:\CONF\STCW\2\34.DOC