673061065

STCW/CONF.2/34

(Pieczęć urzędowa)

(NAZWA PAŃSTWA)

POTWIERDZENIE WYDANIA DYPLOMU NA PODSTAWIE POSTANOWIEŃ MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O WYMAGANIACH W ZAKRESIE WYSZKOLENIA MARYNARZY, WYDAWANIA IM ŚWIADECTW ORAZ PEŁNIENIA WACHT Z 1978 R. ZE ZMIANAMI

Rząd państwa...................................... zaświadcza, że dyplom nr ................

wydano...................................................., który został uznany za odpowiednio wykwalifikowanego zgodnie z postanowieniami prawidła..........powyższej Konwencji ze zmianami i który posia

da kwalifikacje do wykonywania następujących funkcji, na wskazanych poziomach, z zastrzeżeniem wszelkich wyszczególnionych ograniczeń, do dnia...............lub do dnia wygaśnięcia każ

dorazowego przedłużenia ważności niniejszego potwierdzenia, zgodnie ze wskazaniem na odwrocie:

FUNKCJA	POZIOM	STOSOWANE OGRANICZENIA (JEŚLI SĄ)

Prawowity posiadacz niniejszego potwierdzenia może zajmować następujące stanowisko lub stanowiska, wyszczególnione w obowiązujących wymogach Administracji dotyczących bezpiecznego obsadzania statków załogą:

STANOWISKO	STOSOWANE OGRANICZENIA (JEŚLI SĄ)

wydane w dniu

Podpis upoważnionego urzędnika

Potwierdzenie nr. ... (pieczęć urzędowa)

Imię i nazwisko upoważnionego urzędnika

Zgodnie z prawidłem 1/2, punkt 11 Konwencji, oryginał niniejszego potwierdzenia musi być dostępny, podczas gdy posiadacz potwierdzenia pełni służbę na statku.

Data urodzenia posiadacza dyplomu ......................................................................................

Podpis posiadacza dyplomu...................................................................................................

Fotografia posiadacza dyplomu    - . I:\CONF\STCW\2\34.DOC