8399010992

ZAŁĄCZNIK 1

EKSPL-wigł/2

WNIOSEK NR............................................*>

O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI ELEKTROENERGETYCZNYCH na stanowisku: DOZORU / EKSPLOATACJI**’

w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym; ’

(WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM)

1    Imię i nazwisko

2    Data i miejsce urod/ema

3.    Numer ewidencyjny PESEL j”

4.    Adres miejsca zamieszkania........................................................................................................................................................

5.    Wykształcenie................................................................................................................................................................................

6.    Przebieg pracy zawodowej...........................................................................................................................................................

(nazwa zakładu pracy, zajmowane stanow isko, okres odbytej praktyki z zakresu dozom bądź eksploatacji)

7.    Wykonywany zawód.....................................................................................................................................................................

8.    Rodzaj i zakres w nioskowanych uprawnień:"**

Grupa I. I rządzenia. instalac je i sieci ek-ktroencryctyc/ne wytwarzające, pr/ctw arzającc, przesyła jące i zużywające energię elektry czną: ' '¹

1.    Urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego.

2.    Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV.

3.    Urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV.

4.    Zespoły piądotwórcze o mocy powyżej 50 kW.

5.    Urządzenia clektiotcnnicznc.

6.    Urządzenia do elektrolizy.

7.    Sieci elektiycznego oświetlenia ulicznego.

8.    Elektryczna sieć trakcy jna.

9.    Elekttyczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowy ni

10.    Aparatura kontrolno-pomiarowa oraz utządzcnia i instalacje automatycznej regulacji. sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionyeh w pkt 1-9.

11.    Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia:

1)    Zespoły piądotwórcze i stacje zasilania o mocy od 4 kW wraz z sieciami potowymi:

a)    do zasilania systemów, urządzeń i obiektów infrastniktuiy lotniskową, portowej lub ogólnej,

b)    stanow iące źródła zasilania mobilmeh urządzeń i sprzętu wojskow ego:

2)    Elektrownie oświetleniowe oraz zestawy oświetleniowe o mocy od 4 kW:

3)    Urządzenia i instalacje elektroenergetyczne mobilny eltUiSW:

4)    Zespoły zasilania wraz. z instalacjami na okrętach

5)    Baterie akumulatorów o pojemności powy żej I kAlt na okrętach

9.    Nazwa i adres pracodawcy ........................................................................................................

(rodzaj i zakres)

10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych

11. Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia'*¹

(czytelny podpis osoby kicmjącej w niosek)

Wyrażam zgodę na przetwaranic moich danych osobowych przez Wojskową Eneigciyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr I dla celów pizcwidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodaiki. Pracy i Polityki Społecznej z dn 28 kwietnia 2003 r. ir sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące sif eksploatacją urządzeń. instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89. poz. 828 z. póżn. zm.) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia II stycznia 2011 r. «■ sprawie gospodaki energetycznej u¹ resorcie obrony mrodcnyej (Dz. Uiz. MON nr 1. poz. 3).