i 
i i 
i  i 
i
Wydawca: Dr Josef Raabe
Spółka Wydawnicza Sp. z o.o.
ul. MÅ‚ynarska 8/12
01-194 Warszawa
tel.: [phone]
faks: (22) 244 84 10
e-mail: [e-mail]
www.raabe.com.pl
NIP: 526-13-49-514
REGON: 011864960
SÄ…d Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie
XIII Wydział Gospodarczy
KRS 0000118704
Wysokość Kapitału Zakładowego: 50 000 PLN
© Copyright by Dr Josef Raabe Spółka Wydawnicza Spółka z o.o., Warszawa 2012
WSZELKIE PRAWA ZASTRZEŻONE!
Zabrania się przedrukowywania i kopiowania całoS
ci
lub fragmentów publikacji bez zgody wydawcy.
Redaktor prowadzÄ…cy: dr n. med. Hanna Maria Kachaniuk
Kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Środowiskowego Katedry
Åšrodowiskowej Opieki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego
w Lublinie; wojewódzki konsultant w dziedzinie pielęgniarstwa
rodzinnego
Kierownik projektu: Olga Kowalczyk
[e-mail]
Koordynacja procesu
wydawniczego: Dominika Ziemińska
A
amanie:  Magenta
Wydrukowano w Polsce
ISBN 978-83-7696-568-0
      l
Z  
 i   i 
 i i 
  i i i
 i . i  i i
l  l      l  .
. l     l   l     
           
    l .I  I  l    
l Z  .    .I     l
    l       l 
l .
        
       
        
      
  
 i ii
Historia leczenia ran jest tak długa, zawiła i skomplikowana jak historia ewolucji czło-
wieka. Problem doznawania i zarazem gojenia ran dotyczy ludzkości od pradziejów
i był opisywany w różnych formach, począwszy od malowideł w jaskiniach, poprzez
manuskrypty, jak i przekazy ludowe. W literaturze istnieje wiele opisów jak na dzisiejsze
czasy stosunkowo kontrowersyjnych metod zaopatrywania i leczenia urazów powłoki
skórnej za pomocą: moczu, wina, gorzałki, mleka, tłuszczów zwierzęcych czy oczywiście
roślin leczniczych zwanych popularnie ziołami. Trudno z perspektywy czasu ocenić, czy
te metody były na tyle skuteczne, aby uratować człowieka przed potencjalnym kalec-
twem czy też ogólnoustrojowym zakażeniem i zgonem, ale niektóre z nich zasługują na
uznanie i bliższe przeanalizowanie.
l    
      l
Z  
Wylizywanie ran przez ludzi pierwotnych może mieć znaczenie, pomimo faktu, że
jama ustna jest skolonizowana przez bakterie  w ślinie znajduje się Epidermalny
Czynnik Wzrostu (EGF), który przyspiesza gojenie ran, poza tym mechaniczne usu-
wanie językiem tkanek uszkodzonych i innych elementów zanieczyszczających ranę,
które mogą wywołać infekcję, jest wysoce racjonalne i skuteczne. Stosowanie przez
Indian bezpośrednio na ranę niektórych gatunków mchów zawierających substancje
antyseptyczne zmniejszało ryzyko wystąpienia zakażenia, zwłaszcza drobnoustro-
jami beztlenowymi; wykorzystywanie larw muchy też jest metodą bardzo starą
i praktycznie sprawdzonÄ… (aczkolwiek ryzykownÄ… z obecnego punktu widzenia),
szczególnie na rany przewlekłe. Przyżeganie rany postrzałowej rozżarzonym meta-
lem przez rycerstwo i póz
niejszych żołnierzy zapobiegało wystąpieniu zakażenia,
a rana goiła się długo pod strupem. Przez szereg stuleci uważano, że rany należy
wysuszać  prawdopodobnie dążono do gojenia pod strupem, co nie zawsze było
bezpieczne, gdyż często zakażona martwica drążyła do kości i narządów miąższo-
wych, co kończyło się amputacją lub zgonem z powodu ogólnoustrojowego zakaże-
nia. Właściwości antyseptyczne srebra poznano już w starożytności, stosując je do
dezynfekcji wody; pierwsza wzmianka w literaturze zwiÄ…zana z zastosowaniem go
na ranÄ™ pochodzi z XVII wieku.
 i 
Choć ranę przewlekłą w postaci owrzodzenia, które goi się dłużej niż 28 dni (obecnie
uważa się, że to okres powyżej ośmiu tygodni) zdefiniowano już w czasach starożyt-
nych, a sposoby leczenia zmieniały się przez wieki wraz z postępem wiedzy medycznej,
to nowoczesne leczenie ran oparte na dowodach naukowych jest stosunkowo młodą
dziedziną, która zaczęła się intensywnie rozwijać dopiero w drugiej połowie XX wieku.
Nowoczesne metody leczenia ran oparte sÄ… nie tylko na chirurgii, opatrunkach aktyw-
nych, ale również na humoralnych i molekularnych procesach przebiegających w żywym
organizmie.
Zatem czy pielęgniarka tak naprawdę musi znać się ranach, czy jest jej to potrzebne,
skoro to lekarz jest kluczową i dominującą postacią w trakcie leczenia? Uważam, że tak,
dlatego że pielęgniarka spędza znacznie więcej czasu z pacjentem, zmienia i obserwuje
opatrunki, obserwuje ranę i powinna wiedzieć oraz zastosować właściwe procedury
zawsze wtedy, kiedy zauważy, że z rany pojawił się zwiększony wysięk, zwiększyła
się głębokość, pojawiła się tkanka martwicza. Wielu autorów prac z dziedziny pielę-
gniarstwa uważa, że pielęgniarka jest adwokatem pacjenta w relacjach międzyludzkich,
w zespole interdyscyplinarnym. Autor niniejszej publikacji jest zdania, że pielęgniarka
to kluczowa postać zwłaszcza w opiece długoterminowej, gdyż to ona głównie zajmuje
się pacjentem, jego problemami bio- i psychospołecznymi, jak i przygotowaniem oraz
wdrażaniem rodziny do procesu leczenia i rehabilitacji.
        .  . .
l    
      l
Z  
   
Ostatnie doniesienia oparte na dowodach naukowych (EBM  Evidence Based Medicine)
wprowadziły nowe działania związane z zapewnieniem ciągłego procesu leczenia rany.
Współczesna koncepcja opracowania łożyska rany (WBC  Wound Bed Preparation) ma
znaczący wpływ na niwelowanie przeszkód mogących wpływać na złożone procesy
zachodzÄ…ce w ranie. Program opracowania rany TIME ma na celu stworzenie optymal-
nych warunków do gojenia i regeneracji poprzez: usunięcie tkanek martwych czy też
uszkodzonych niespełniających swojej fizjologicznej funkcji (zwłaszcza w ranach odle-
żynowych i stopie cukrzycowej, gdzie zainfekowana martwicza tkanka może prowadzić
do infekcji ogólnoustrojowej), minimalizację potencjalnego zakażenia, zapewnienie
wilgotności oraz przyśpieszenie naskórkowania.
T (tissue debridement)  opracowanie tkanek martwych  poprzez zastosowanie jednej
z metod tkanka martwicza powinna być jak najszybciej usunięta, aby nie doszło do do-
datkowej infekcji, pogłębienia łożyska rany.
I (infection and inflammation control)  kontrola infekcji i zapalenia  z każdej rany, która
wykazuje cechy infekcji, powinien zostać pobrany materiał z dna do oceny bakteriolo-
gicznej oraz zastosowane leczenie antybiotykiem zgodnym z otrzymanym wynikiem
z posiewu  decyduje prowadzÄ…cy lekarz.
M (moisture balance)  równowaga wilgoci  poprzez zastosowanie odpowiednio dobra-
nych opatrunków chłonnych; należy mieć na uwadze, że wysięk w ranie zawsze będzie
i nie zawsze musi być patologiczny, zatem kontrola ilości i jakości płynu wysiękowego
jest wysoce uzasadniona i konieczna.
E (epidermization stimulation)  pobudzenie naskórkowania  najlepszą metodą pobu-
dzania naskórkowania jest uzyskanie odpowiedniej temperatury w ranie i środowiska
wilgotnego (Curiosin żel, Solcoseryl żel, hydrożele, hydrokoloidy), przy czym bardzo
istotne jest utrzymanie jak najmniejszej flory bakteryjnej, szczególnie w ranach skażo-
nych i zakażonych, głównie odleżynowych i owrzodzeniowych (opatrunki z dodatkiem
jonów srebra, np. Atrauman).
Zastosowanie usystematyzowanego schematu TIME do ran przewlekłych w głównej
mierze opiera siÄ™ na uzyskaniu optymalnego stanu tkanki oraz uzyskaniu i utrzymaniu
wilgotności w ranie, co ma na celu pobudzanie i migrację fibroblastów, co ma istotne
znaczenie w skróceniu okresu regeneracji oraz minimalizacji kosztów leczenia. Leczenie
rany w środowisku wilgotnym powoduje przyśpieszenie procesu regeneracji nawet
do 50% oraz dodatkowo zmniejsza ryzyko infekcji, co zostało potwierdzone w wielu
badaniach naukowych.
l    
      l
Z  
i  i  
Mówiąc o przemywaniu rany, należy zawsze mieć na uwadze dekontaminację (oczysz-
czenie), przemywając ranę mechaniczne usuwa się z niej (wypłukuje) pozostałości opa-
trunku, martwe tkanki pochodzące z dna lub brzegów rany, a w raz z nimi bakterie oraz
inne drobnoustroje kolonizujące uszkodzone tkanki. Należy zadać sobie następujące
pytania:  Czym najlepiej przemywać (dekontaminować) ranę? ,  Jakich środków uży-
wać do ran skażonych czy zakażonych, a jakich do ran czystych? Odpowiedz
nie jest
trudna, ale wobec tak dużego asortymentu środków dezynfekujących bywa, że podjęcie
właściwej decyzji nie jest łatwe.
MajÄ…c na uwadze procesy odbudowy tkanki, najbezpieczniejszym i zapewne najlep-
szym środkiem (zwłaszcza do ran ziarninujących  czerwonych ) jest jałowy roztwór
soli fizjologicznej (0,9% NaCl) lub soli Ringera. Jeżeli dodatkowo ranę trzeba zdezyn-
fekować, bez problemu można użyć roztworu dichlorowodorku octenidyny o nazwie
handlowej Octanisept, który zdobył zaufanie wielu klinicystów, zarówno lekarzy, jak
i pielęgniarek.
Sytuacja jest nieco odmienna, jeżeli rana jest skażona czy też zakażona. Pomimo że wielu
autorów nie zaleca używania roztworu nadtlenku wodoru (3% woda utleniona), należy
pamiętać, że dobrze niszczy bakterie beztlenowe i w uzasadnionych klinicznie przy-
padkach często stosuje się ten antyseptyk, zwłaszcza w przypadkach ropnych przetok,
tkanki martwiczej. Błędem jest używanie wody utlenionej do przemywania ran czystych
ziarninujących, dlatego że badania naukowe potwierdziły jej toksyczny wpływ na ludz-
kie fibroblasty, których zadaniem jest odbudowa uszkodzonej struktury tkanki. Inne
antyseptyki, których używa się w mniejszym lub większym stopniu do przemywania
ran, to: chlorheksydyna (Hibitan, Abacil), wodne roztwory jodyny (Povidone Iodine,
Braunoderm, Betadine). Stosowanie tych środków jest w dużym stopniu podyktowane
ich dobrym działaniem antyseptycznym, jednakże trzeba mieć na uwadze ich negatywne
cechy. Roztwór Rivanolu nie jest zalecany przez wielu autorów zajmujących się proble-
mem leczenia ran, ponieważ często prowadzi do reakcji uczuleniowych, nadmiernie
wysusza ranÄ™ i jej okolicÄ™.
Powierzchowne rany, takie jak odleżyny I/II/III°, owrzodzenia podudzi można również
wstępnie przemywać ciepłą wodą z dodatkiem mydła o pH zbliżonym do pH skóry lub
płynem do higieny intymnej, który ma działanie antyseptyczne i nie powoduje wysu-
szania. Trzeba także pamiętać o skórze wokół rany, która powinna zostać natłuszczona,
najlepiej oliwką dziecięcą lub dostępną maścią, np: Alantan, Linomag. W sytuacji, gdy
skóra wokół rany ulega maceracji, należy zastanowić się nad częstszą zmianą opatrunku
bÄ…dz
zamianą opatrunku na bardziej chłonny. Maceracja może prowadzić do dodatko-
wych uszkodzeń w okolicy rany, jak i powiększenia samej rany.
        .  . .
l    
      l
Z  
Fot. 1. Rana skażona/zakażona  gojenie przez ziarninowanie; przemywanie od zewnętrznych brzegów
rany do środka
Fot. 2. Rana czysta  gojenie przez rychłozrost; przemywanie rany od środka na zewnątrz
l    
      l
Z  
i i   
W opiece nad pacjentem z raną przewlekłą ważnym aspektem jest podejście komple-
mentarne, holistyczne, majÄ…ce na celu wielowymiarowy charakter funkcjonowania
człowieka na poziomie biologicznym, fizycznym i psychospołecznym. Pielęgniarka
nie powinna się koncentrować wyłącznie na samej ranie, ale również zwracać uwagę
i kontrolować stopień samoopieki pacjenta, czy może się sam poruszać, zaspokoić
podstawowe potrzeby biologiczne, czy sam potrafi założyć pończochę uciskową lub
bandaż, jeśli jest takie wskazanie. Poziom glikemii, wartości morfotyczne, odczuwany
ból, stan odżywienia organizmu, ilość, jakość i częstość przyjmowanych posiłków
oraz leków mogą mieć duży wpływ na procesy regeneracji. Często istnieje potrzeba
suplementacji żywieniowej, stosowania preparatów witaminy C i innych antyok-
sydantów, takich jak: selen, witamina E, kwasy omega i innych mikroelementów,
preparatów białkowych (Protifar, Peptisorb itp.), zwłaszcza u pacjentów leżących,
w chorobie nowotworowej, wykazujących cechy niedożywienia lub zwiększonego
katabolizmu.
i i i  i 
Pomimo stosowania przez stulecia różnych metod oczyszczania i zabezpieczania
rany przed potencjalną infekcją, tak naprawdę żaden ze sposobów nie był w stu
procentach bezpieczny ani pewny. Czy w ogóle istnieje idealny opatrunek? W 1963 r.
rewolucyjnym odkryciem Hinona i Maibecka okazało się, że rany goją się lepiej
i szybciej w środowisku wilgotnym. W 1979 r. Turner opublikował pracę na temat
idealnego opatrunku w leczeniu ran, który to opatrunek według autora powinien
spełniać następujące kryteria:

utrzymywać wysoką wilgotność między raną a samym opatrunkiem;

eliminować, pochłaniać nadmiar wysięku i toksycznych elementów z rany;

być nieprzepuszczalny dla bakterii i innych mikroorganizmów;

pozwalać na prawidłową wymianę gazową z otoczeniem;

utrzymywać odpowiednią temperaturę;

być nietoksyczny i niealergizujący;

stanowić ochronę nowo powstałych tkanek i być łatwym do usunięcia bez spowodo-
wania dodatkowego urazu;

być łatwo dostępny i stosunkowo tani.
        .  . .
l    
      l
Z  
 i 

 i "     "  l   
 
l    "     "   
 l      "  l  
   " l    l 
    l
 . "     
     
l     "     
  l    
l  l 
  
  

    "     " 
l       "     
     
 "   
 
  
   
l
"   
 l l  l 
l
 i  "   l " 
    "  "   
   "     
  l 
I l  "    
 
i     "   l "    l  
   "  
   "        "    
 l    l     
l  l   "      
 
"     "    
    

 i    "    l  "   
      l   l 
 l      
l     "       
     l 
l  l   "      l  l
 l   l  "   
 
l    
      l
Z  

"   

"     
  
"  l  l  

"   

     "    "    l 
     l
  "     
 
"     l l  
l    
l   

"   

"  l   l 

l  l "  l    "   l
l   . l    "    
l      II°
  . 
   
l  
l   "    "    
  "   
   
"       l
 

 ii "      "    
i i i   
  l  l     "   
 l        
     
   "    
     
    l 
 l   "    
. .   
   
      
  . . "  
 i i  l  "     "   
 l   l      "     
l       
        .  . .
l    
      l
Z  

           
     l  
     " 
l "  l   "    
l   
 
"     
  
l  l
Fot. 3. Zestaw do MTP. Urządzenie wytwarzające ujemne ciśnienie Genadyne A4 Power Suction Pump,
własność oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Specjalistycznego w Sanoku.
W skład zestawu wchodzą: przewód z końcówką ssącą, zbiornik na wydzielinę, opatrunek, folia
samoprzylepna uszczelniajÄ…ca oraz urzÄ…dzenie kontrolujÄ…ce z dotykowym panelem kontrolnym
wytwarzanie podciśnienia od 125 mmHg w sposób ciągły lub kontrolowany
l    
      l
Z  
Fot. 4 i 5. Metoda Terapii Podciśnieniowej w praktyce klinicznej  stan po amputacji przodostopia
z powodu powikłań cukrzycy, rana zabezpieczona niewchłanialnym opatrunkiem okrytym folią
samoprzylepną, pod opatrunkiem umieszczono dren podłączony do urządzenia wytwarzającego
ujemne ciśnienie.
[Zdjęcia dzięki uprzejmości personelu oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Specjalistycznego w Sa-
noku.]
        .  . .
l    
      l
Z  
i  i  
Opatrunki pierwotne nie biorą udziału w biochemicznym procesie gojenia się rany,
mają ograniczoną zdolność wchłaniania wysięku, są to głównie siatki i gazy bawełniane
zakładane na ranę w postaci wilgotnej lub suchej, często uszkadzają mechanicznie od-
budowaną tkankę, zwłaszcza kiedy wyschnięty opatrunek jest usuwany z rany, co może
być dodatkowo bolesnym i przykrym doświadczeniem dla pacjenta. Często gazę stosuje
się jako zabezpieczenie rany czystej, jak również jako dodatkowy opatrunek wtórny do
zabezpieczenia i unieruchomienia opatrunku aktywnego.
Opatrunki pierwotne specjalistyczne są to opatrunki najczęściej gazowe nasączone pa-
rafiną lub wazeliną: Paratulle, Grassolind, Jelonet. Często z dodatkiem środka antysep-
tycznego, np. Bactigras (chlorheksydyna), Flucidine (flucydyna), Inadine (jodopowidon),
Atrauman Ag (jony srebra); opatrunki tego typu często wykorzystuje się w określonych
przypadkach klinicznych, zazwyczaj na rany skażone, przy czym rana zaopatrzona tego
typu opatrunkiem powinna być dodatkowo zaopatrzona opatrunkiem chłonnym, który
będzie pochłaniał wydzielinę.
O i  i
Opatrunki aktywne obecnie są coraz częściej wykorzystywane zarówno w leczeniu
ran przewlekłych, jak i ostrych. Istnieje wiele niepodważalnych dowodów naukowych
potwierdzających ich wysoką skuteczność, pomimo iż nie są tanie, a tylko część z nich
podlega refundacji 50% na choroby przewlekłe (owrzodzenia, odleżyny). Stosowanie
ich znacznie przyśpiesza proces gojenia, poprawia komfort życia, a czasami nawet
minimalizuje koszty leczenia. Pomimo że w praktyce jeszcze często zdarza się leczenie
ran metodami tradycyjnymi, może to wynikać z kilku istotnych przyczyn związanych
z nieznajomością nowoczesnych metod, przyzwyczajeniami ( stara dobra szkoła ),
ograniczonymi możliwościami finansowymi ze strony pacjenta, którego czasem nie stać
na nowoczesny opatrunek.
Błony półprzepuszczalne  adhezyjne błony półprzepuszczalne umożliwiają wymianę
gazową, zatrzymują część wilgoci w ranie, co powoduje, że rana nie wysycha. Dostępne
opatrunki: OpSite, Tegaderm, Bioclusive, Hydrofilm, Cutifilm.
Błony półprzepuszczalne są szczególnie przydatne do zabezpieczenia skóry, niewiel-
kich otarć przed dodatkowym potencjalnym uszkodzeniem. Są przezroczyste, można
kontrolować stan skóry. Zmiana opatrunku w zależności od potrzeby. Doskonale spisują
się jako opatrunki wtórne.
Dekstranomery (granulaty)  jedne z pierwszych opatrunków aktywnych wprowa-
dzonych do leczenia ran zakażonych z dużym wysiękiem, mają doskonałe właściwości
chłonne i oczyszczające ranę. Składają się z ziaren polisacharydów o właściwościach
l    
      l
Z  
hydrowłókien (wiążą wydzielinę z rany), występują w formie ziarenek (granulatu), past,
maści i pudru. Dostępne opatrunki: Debrisan, Acudex, Iodosorb.
Dekstranomery to opatrunki szczególnie przydatne w przypadku zakażonych cuchną-
cych ran, doskonale pochłaniają nieprzyjemny zapach. Zmiana opatrunku w zależności
od wysięku, w praktyce zazwyczaj co 2 4 dni.
Hydrożele  otrzymywane są w wyniku polimeryzacji żelatyny, polisacharydów prze-
platanych polimerami poliakrylamidowymi. W kontakcie z wydzieliną z rany pęcznieją,
zatrzymując znaczne jej ilości; nie są przy tym rozpuszczalne, mają znacznie ograniczoną
zdolność do pochłaniania wysięku, ich podstawowym zadaniem jest utrzymanie wyso-
kiej wilgotności w ranie, co pozwala na niezakłócony niczym rozrost i migrację komórek
oraz leczenie. Właściwości oczyszczające, powodując uwodnienie tkanki martwiczej,
pobudzajÄ… procesy autolityczne w ranie, a tym samym czynnie oczyszczaja ranÄ™ z tka-
nek martwych. Dostępne opatrunki/preparaty: Aqua-Gel, IntraSite Gel, Nu-Gel, Purilon,
Suprasorb G, Hydrosorb Gel.
Opatrunki te doskonale rozpuszczają suchą tkankę martwiczą, można je z powodzeniem
stosować razem z opatrunkiem wydzielającym srebro, aby nie dopuścić do zakażenia
w obrębie rany, pozytywne działanie wywierają również poprzez schładzanie rany. Po-
budzają ziarninowanie poprzez utrzymanie wilgotnego środowiska. Zmiana opatrunku
w zależności od wysięku, w praktyce zazwyczaj co 2 3 dni.
Hydrokoloidy  najbardziej znane i rozpowszechnione opatrunki w leczeniu ran po-
wierzchownych, produkowane w różnokształtnych formach, najczęściej jako plastry,
(rzadziej w formie pasty lub pudru). Składają się z dwóch części aktywnej koloidowej,
która utrzymuje bezpośredni kontakt z raną oraz zewnętrznej polietylenowej/poliestrowej
stanowiącej część ochronną. Tworząc wilgotne środowisko, pobudzają procesy autolizy
w ranie, stymulujÄ… migracjÄ™ i procesy wzrostu w fazie ziarninowania i epitelizacji. Do-
stępne opatrunki: Granuflex, Comfeel, Tegasorb, Suprasorb H, Hydrosorb.
Opatrunki hydrokoloidowe wizualnie mogą powodować powiększenie rany poprzez
rozpulchnienie i utrzymanie wilgotnego środowiska, czasem pojawia się nieprzyjemny
zapach związany ze składnikiem opatrunku (żelatyną). Nie wolno stosować na rany za-
każone!! W uzasadnionych przypadkach można pod hydrokoloid dodatkowo stosować
Dermatol, który będzie działał jak antyseptyk i wiązał wydzielinę. Nie wolno przemywać
rany roztworem wody utlenionej. Opatrunki tego typu można stosować z powodzeniem
do ochrony skóry narażonej na uszkodzenia (kość krzyżowa, krętarze itp.), niestety, trudno
kontrolować stan skóry pod opatrunkiem. Nakładając go na ranę, zawsze należy pamiętać
o marginesie 2 3 cm, aby dobrze przymocować opatrunek. Teoretycznie nie wymagają
dodatkowego opatrunku, ale w praktyce stosuje się dodatkowe zabezpieczenie, zwłaszcza
u pacjentów leżących. Zmiana opatrunku w zależności od wysięku, w praktyce zazwyczaj
co 2 4 dni. Utrzymanie opatrunku przez 5 7 dni, zazwyczaj rzadko, w powierzchownych
ranach lub w przypadku zabezpieczenia skóry przed urazami mechanicznymi.
        .  . .
l    
      l
Z  
Hydropolimery (hydrofiber)  włókna karboksymetylocelulozy (CMC), obniżają pH rany,
doskonale pochłaniają wysięk z rany wraz z drobnoustrojami (zjawisko sekwestracji),
wytwarzając substancję żelową, która wypełnia dno rany, nie powoduje maceracji skó-
ry wokół rany dzięki wertykalnemu mechanizmowi pochłaniania wysięku. Stosowany
w leczeniu ran ostrych i przewlekłych. Dodatkowo mogą zawierać w swoim składzie
jony srebra. Dostępne opatrunki: Aquacel.
Doskonale pochłaniają wysięk, wymagają opatrunku wtórnego, nie powinny być sto-
sowane na rany ze skąpym wysiękiem. Zmiana opatrunku w zależności od wysięku
w praktyce zazwyczaj co 2 4 dni, wymagają opatrunku wtórnego.
Alginiany  są opatrunkami pozyskiwanymi z naturalnych polisacharydów (soli sodo-
wych i wapniowych kwasu alginowego), otrzymywanych z glonów morskich (brunat-
nic). Zwiększona koncentracja jonów wapnia na powierzchni rany wpływa na ciśnienie
osmotyczne w kapilarach i przyspiesza procesy krzepnięcia, hamując krwawienie. Są to
opatrunki o bardzo dużych właściwościach pochłaniania wydzieliny (10 ml/1 g masy).
Pozostające w ranie resztki żelu jako polisacharyd ulegają biodegradacji do prostych
resztek glukozy, które praktycznie nie wywołują objawów nietolerancji i alergii. Do-
stępne opatrunki: Kaltostat, Kaltogel, Sorbalgon, Sorbalgon T, Suprasorb A, Sea Sorb,
Algisite M.
Opatrunki te zamykają wydzielinę w formie żelu, przy zmianie opatrunku żel może
przypominać zieloną masę martwiczą, może wystąpić specyficzny zapach sugerujący
infekcję w ranie. Wymagają opatrunku wtórnego. Zmiana w zależności od wysięku
zazwyczaj co 2 3 dni.
Opatrunki poliuretanowe  zbudowane są z poliuretanu, w postaci miękkiej elastycznej
pianki, mają strukturę wielu komórek powietrznych, cechą charakterystyczną jest wysoka
możliwość pochłaniania wysięku. Powodują izolację termiczną i utrzymują wysoką wil-
gotność. Mają właściwości oczyszczające. Najczęściej stosowane są w leczeniu ran obficie
wydzielających. Opatrunek nie powinien być stosowany na suchą martwicę i rany ze
skąpym wysiękiem. Usuwa tkanki martwicze w środowisku wilgotnym, w przypadku
gdy wysięk jest skąpy, można opatrunek zwilżyć płynem Ringera lub hydrożelem, czas
przebywania na ranie wydłuża się do kilku (3 5) dni, a pacjent nie odczuwa nieprzy-
jemnego szczypania. W fazie oczyszczania zmiana jest konieczna średnio co 1 3 dni ze
względu na obfity wysięk. Dostępne opatrunki: PermaFoam, Suprasorb P, Lyofoam,
Allevyn, Biatain.
W przypadku rany ze średnim wysiękiem pacjent może odczuwać pieczenie i szczypanie
w ranie, dlatego należy albo delikatnie zwilżyć opatrunek solą Ringera, albo dodatko-
wo zastosować hydrożel. Zdarza się, że opatrunek się przesuwa i nie spełnia funkcji,
dlatego należy go dobrze przymocować, bez przylepca wymaga opatrunku wtórnego.
Pod wpływem wysięku opatrunek poliuretanowy zwiększa swoją objętość. Zmiana
opatrunku w zależności od wysięku, w praktyce zazwyczaj co 2 5 dni.
l    
      l
Z  
Opatrunki złożone  łączą w sobie cechy kilku opatrunków, najczęściej zbudowane są
z poliuretanu lub hydrowłókien, dodatkowo wydzielają do rany kolagen lub, znacznie
częściej, jony srebra, które działają na ranę poprzez:

zaburzanie funkcji błony komórkowej bakterii (bakterie giną);

blokowanie podziałów komórkowych (przeciwdziała krytycznej kolonizacji);

transportowanie do komórki i hamowanie produkcji energii (bakterie giną z powo-
du braku energii).
Dostępne opatrunki: Biatalin Ag, Aquacel Ag, Acticoat, Actisorb plus, Versiva, Tielle,
Suprasrob C, Promogran, Suprasrob X PHNB, Atrauman, TenderWet, TenderWet 24.
Opatrunki z kolagenem wchłaniają się całkowicie, powinny być stosowane w celu przy-
śpieszenia procesu wzrostu i przebudowy, na tkankę ziarninującą z małym wysiękiem.
Opatrunki ze srebrem czasami mogą powodować szary odcień na ranie, ale są to skutecz-
ne antyseptyki w ranach skażonych i zakażonych, profilaktycznie można je stosować na
rany ziarninujące, aby nie dopuścić do wzrostu flory bakteryjnej. Opatrunek TenderWet
przy średnim wysięku z powodzeniem można utrzymać dwie doby  producent zaleca
24 godz. Suprasorb X PHNB to doskonały antyseptyk, ochrania i schładza ranę  niestety,
jest stosunkowo drogi. Opatrunki tego typu wymagają opatrunku wtórnego. Zmiana
opatrunku w zależności od wysięku w praktyce zazwyczaj co 2 5 dni.
 i  i  i
Opatrunki tego typu w Polsce dostępne są od kilkunastu lat, najbardziej znane hydro-
koloidy i hydrożele mają szerokie zastosowanie praktycznie na każdym oddziale, gdzie
personel medyczny świadczy usługi pacjentom leżącym, przewlekle chorym. Opatrunki
aktywne mają szereg zalet, ale niestety i wady  są stosunkowo drogie, pomimo że część
z nich podlega refundacji na choroby przewlekłe.
Absorpcja (wchłanianie)  wydzielina z rany zostaje pochłonięta do wnętrza opatrunku
na zasadzie dyfuzji, opatrunki tego typu utrzymują wydzielinę w obrębie przestrzeni
znajdujących się w ich strukturze na zasadzie gąbki, np. pianki, wiskoza, materiały
poliuretanowe. Większość z tych opatrunków dodatkowo jest zaopatrzona w system
wydzielania jonów srebra bezpośrednio do rany.
Parowanie/przepuszczanie  wiele opatrunków aktywnych umożliwia odparowywanie
nadmiaru wilgoci z rany; materiały półprzepuszczalne nie wchłaniają wydzieliny, po-
mimo że są nieprzepuszczalne dla bakterii i płynów, to mają zdolność odparowywania
wody.
Retencja płynów  opatrunki hydrokoloidowe, hydropolimerowe  włókna karboksyme-
tylocelulozy (CMC) zamykają wysięk z rany w formie płynnego żelu, żel umieszczony
pod ciśnieniem zmienia swój kształt, ale zatrzymuje wysięk w swojej strukturze. Wiąże
        .  . .
l    
      l
Z  
się to z mniejszym ryzykiem maceracji skóry wokół rany. Zjawisko to jest szczególnie
przydatne w przypadku owrzodzeń żylnych podudzi, gdzie istnieje konieczność sto-
sowania kompresjoterapii.
Sekwestracja składników wysięku  w badaniach potwierdzono, że niektóre opatrunki
(alginiany, hydropolimery) wykazują się większą zdolnością sekwestracji  wiązania
drobnoustrojów i izolowanie ich między pęczniejącymi włóknami opatrunku.
 i    

O O

 

i 
i 
i i i 
i i i 
 O 
i i 
i  
i 
i i i  
i 
i i  
i i 
i i  i i
i 
i 
i

i 
i 

l
  

l
i 
l   

   l

 
 
l 

  
l
i
l 
  
l
 

    
   
i
l
l
 
  
 
 
l    
      l
Z  
i i i

Goodwin J. [w:] Current surgical therapy, red. John L. Cameron, 8th ed., Philadephia,
Mosby, 2004; 1025 1029, Leczenie ran oparzeniowych,  Medycyna Praktyczna. Chirur-
gia 6/2005, s. 111 119.

Kózka M. (red.), Stany zagrożenia życia, Uniwersytet Jagielloński, Kraków 2006

Krasowski G., Kruk M., Leczenie odleżyn i ran przewlekłych, PZWL, Warszawa 2008.

Kruk-Kupiec G., TIME  system opracowania rany cz. I,  Magazyn Pielęgniarki i Położ-
nej 10/2007, s. 18 19.

Kruk-Kupiec G., TIME  system opracowania rany cz. II,  Magazyn Pielęgniarki i Po-
łożnej 11/2007, s. 18 19.

 Medycyna Rodzinna wyd. Borgis.

Orkiszewski M., Zastosowanie larw muchy Lucilla Sericata w leczeniu trudno gojÄ…cych siÄ™
ran,  Wiadomości Lekarskie 7 8/2007, s. 381 385.

Oszkinis G., Gabriel M., Pułacki F., Majewski W., Leczenie ran trudno gojących się,
Blackhorse, Warszawa 2006.

 Pielęgniarstwo chirurgiczne i angiologiczne , kwartalnik, wyd. Termedia.

Szewczyk M. T., Jawień A., Cwajda J., Cierzniakowska K., Miejscowe leczenie owrzo-
dzeń żylnych  zasady doboru opatrunków,  Klinika Zakażeń 1/2005, s. 80 88.

Szopiński J., Rany przewlekłe problem wszechobecny a niedoceniany,  Primum Non No-
cere 11/2003.

Turner T.D., Hospital usage of absorbent dressing, Pharm J., 1979, 222: 421.

V.A.C Therapy Clinical Guidelines  instrukcja obsługi.

Wilichnowska B., Ciesielczyk P., Standardy w zastosowaniu antyseptyków i innych pre-
paratów w profilaktyce i leczeniu zakażeń ran,  Pielęgniarka Epidemiologiczna 2/2006,
s. 28.

Wysięk z rany i rola opatrunków. Schematy postępowania opracowane przez Świa-
towÄ… UniÄ™ Towarzystw Leczenia Ran www.ptlr.pl.

Zieliński M., Pukaski F., Zastosowanie miejscowej terapii podciśnieniowej (MTP) w le-
czeniu ran [w:] Oszkinis G., Gabriel M., Pułacki F., Majewski W., Leczenie ran trudno
gojÄ…cych siÄ™, Blackhorse, Warszawa 2006.

h p://pl.hartmann.info/PL/Strona_blank_g_la__oa_wna/Produkty/Leczenie_blank_
ran/default.html.

www.coloplast.pl/ECompany/PLMed/homepage.nsf/(VIEWDOCSBYID)/1A8F-
75FE43D5CAB241256BD600480ED7?opendocument&unid=1A8F75FE43D5CAB-
241256BD600480ED7.

www.convatec.pl/index.php?action=edu&sub=e24.

www.ptlr.pl.
        .  . .
l    
  l   l
  l   l
i  i   i  

 i i   i
    
 . .  i
l     l     
l      l  l    
l   l
          
         
      
         
        
        

i 
Bardzo częstym elementem wykorzystywanym w klasyfikacji ran jest podział według
czasu trwania procesu gojenia. Przyjmując to kryterium, można podzielić rany nastę-
pujÄ…co:

rany ostre, które goją się stosunkowo szybko, nie mają powikłań. Proces gojenia trwa
zazwyczaj do ośmiu tygodni,

rany przewlekłe (chroniczne)  proces ich gojenia jest dłuższy niż osiem tygodni.
Ważne według oceny tego kryterium jest rozległość rany. Jeżeli rana pourazowa ma
bardzo dużą powierzchnię, lecz zauważalne są widoczne postępy w leczeniu, można tę
ranę ocenić jako ranę ostrą.
Rany przewlekłe są trudne do wygojenia ze względu na charakterystyczną florę bakte-
ryjną. Rozpoczynając leczenie rany przewlekłej, należy holistycznie podejść do procesu
        .  . .
l    
  l   l
  l   l
leczenia. Główną uwagę należy skupić na eliminacji przyczyny powstania rany. W 2010
roku grupa naukowców z Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran, na czele z Finn
Gottrup, wydała zalecenia, które miały służyć podniesieniu jakości danych w opiece
i leczeniu ran. Autorzy sugerują zastąpienie terminu:  rana przewlekła , czyli rana gojąca
się dłużej niż cztery sześć tygodni, terminem  rana niegojąca się . Może to mieć wpływ
na psychikę pacjentów z niegojącą się raną. Termin przewlekły kojarzy się z czymś trwa-
jącym długo lub bez końca.
W ostatnich latach w leczeniu ran przewlekłych zaszły bardzo duże zmiany. Do niedawna
panował stereotyp, że rana powinna być sucha, więc należy przyłożyć na nią sterylny
gazik. Od kilkunastu lat na rynku polskim mamy gamę opatrunków specjalistycznych,
które ewidentnie skracają czas gojenia, jak również ich stosowanie sprawia mniej bólu
choremu. Co roku w Polsce około pół miliona ludzi cierpi z powodu ran niegojących
się, bardzo często są oni narażeni na izolację społeczną ze względu na przykry zapach
z rany powstały w przypadku błędnego leczenia.
Pielęgniarka ma wiedzę, umiejętności do leczenia ran przewlekłych, jednak nie zawsze te
czynniki są najważniejsze w procesie leczenia. Bardzo często warunkiem niemożliwym
do sukcesu terapeutycznego leczenia ran jest cena opatrunku specjalistycznego.
 i 
Wykorzystując metodę porównawczą, przedstawimy symulacyjne koszty leczenia przewle-
kłego owrzodzenia podudzi metodą tradycyjną oraz opatrunkami specjalistycznymi.
Wykres 1. Kosztorys opatrunków specjalistycznych używanych w czasie leczenia opisanego
przypadku (czas leczenia około sześć miesięcy)
l    
  l   l
  l   l
Koszty można policzyć według algorytmu:
Opatrunek x liczba zmian x cena detaliczna (odpłatność 30%)
Na rynku polskim obecnie dostępnych jest wiele nowoczesnych opatrunków. Fir-
my farmaceutyczne konkurują między sobą ofertami. Jednak nie ma zbyt dużych
różnic w działaniu opatrunków poszczególnych firm. Wybór opatrunku uzależ-
niony jest od fazy gojenia rany oraz ważnym czynnikiem wyboru jest cena danego
produktu.
LeczÄ…c ranÄ™ metodÄ… tradycyjnÄ…, zastosowano taki sam algorytm, jak w przypadku opa-
trunków specjalistycznych, jednak dobór środków oraz liczbę zmian zalecaną w leczeniu
owrzodzenia podudzia podano, biorąc pod uwagę ten sam czas, jak powyższe zestawie-
nie. Nie ma pewności, czy uzyskanoby taki sam efekt w tym przedziale czasowym, jednak
nadrzędnym celem było porównanie kosztów leczenia opatrunkami specjalistycznymi
i metodÄ… tradycyjnÄ….
Opatr adycyjne
runki tra e
6
600,00 z
5
500,00 z
4
400,00 z
gaziki ste
erylne 10x10
3
300,00 z
banda 1
10 cm
2
200,00 z
1
100,00 z
gaza 0,5 m
- z
ma enz
zymatyczna
0,9 % Na
aCl amp. 5 ml
Wykres 2. Kosztorys symulacyjny opatrunków tradycyjnych, jakie mogły być zastosowane do leczenia
opisanego przypadku (czas leczenia: około sześć miesięcy)
Biorąc pod uwagę ekonomię leczenia ran, z pewnością można stwierdzić, iż metodę tra-
dycyjną należy odstawić do lamusa. W przedstawionych wykresach brano pod uwagę
tylko koszty, a nie można zapominać o pacjencie i jego jakości życia. Składową jakości
życia są doznania bólowe, które zdecydowanie są niższe przy leczeniu specjalistyczny-
mi środkami, również wygoda personelu opiekującego jest większa przy zmniejszeniu
częstotliwości zmiany opatrunku, a to jest możliwe w metodzie nowoczesnej, ponadto
jest bardziej efektowne. Czasem można odnieść mylne wrażenie, iż jednorazowy zakup
        .  . .
l    
  l   l
  l   l
opatrunku jest korzystniejszy w przypadku metody tradycyjnej, lecz biorÄ…c pod uwagÄ™
cały okres leczenia, różnica między metodami może wynosić nawet 1000 zł.
Wykres 3. Porównanie kosztów metody nowoczesnymi środkami i tradycyjnymi (czas leczenia około
sześciu miesięcy)
Prowadzenie procesu gojenia ran stało się łatwiejsze dla pielęgniarek, kiedy ukazało
siÄ™ RozporzÄ…dzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i za-
kresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych
udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego
doboru sposobów i opatrywania oparzeÅ„, ran, odleżyn (do III° wÅ‚Ä…cznie) oraz przetok,
pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego.
O i   i   i  i  i 

Pacjentka w wieku 94 lat, mieszkająca samotnie w małej miejscowości. Od kilkunastu lat
choruje na nadciśnienie tętnicze i migotanie przedsionków. Chora jest średniego wzro-
stu, waży 60 kilogramów. Od kwietnia 2011 na prawej kończynie dolnej uwidoczniły się
przebarwienia skórne z dużą bolesnością przy dotyku. Po upływie około czterech tygodni
w miejscu przebarwienia pojawił się pęcherz wypełniony płynem surowiczym.
Początkowo stosowane były tradycyjne metody leczenia ran. Stosowano przymoczki
z argentum, maści enzymatyczne  nie przyniosły jednak pożądanego rezultatu, pojawiła
się czarna twarda martwica oraz silny ból uniemożliwiający normalne funkcjonowanie.
l    
  l   l
  l   l
Chora została hospitalizowana w oddziale chirurgii w celu oczyszczenia rany. Po pobycie
w szpitalu pacjentka zamieszkała u córki w domku jednorodzinnym.
W czasie pierwszej wizyty oceniono ranę jako owrzodzenie żylne, wielkości około
10 cm x 6 cm. Pokryte prawie w całości żółtymi tkankami martwiczymi. Brzegi rany
nieregularne, wyraz
nie widoczny margines zmacerowanej skóry wokół rany. Margines
zapalny niewyraz
ny, bezbolesny przy dotyku (fot. 1).
Fot. 1. Rana w czasie pierwszej wizyty u 94-letniej pacjentki
W pierwszej fazie leczenia rany zastosowano opatrunki ze srebrem, majÄ…ce za zadanie
działanie przeciwbakteryjnie w ranie. Przy kolejnej zmianie opatrunku stwierdzono
odczyn zapalny wokół brzegów rany, świadczący o prawdopodobnej możliwości alergii
na srebro zawarte w preparacie. Zastosowano maść enzymatyczną, którą chora miała
w domu. Po kilku dniach włączono w proces leczenia opatrunki z superabsorbentem
preaktywowane płynem Ringera. Każdorazowo ranę przemywano roztworem octeni-
dyny i zakładano opatrunek.
Po pięciu dniach stosowania opatrunków zauważono wysepki ziarniny pojawiające się na
całej powierzchni rany. Żółte komórki martwicze pokrywały centrum rany, w niewielkim
stopniu jej brzegi. Wokół rany nie stwierdzono dermatozy z cechami zapalenia.
Brzegi rany były wyraz
nie odgraniczone koloru jasno różowego (fot. 2).
        .  . .
l    
  l   l
  l   l
Fot. 2. Wysepki ziarniny pokrywające całą powierzchnię rany
Po trzech dniach nastąpił wyraz
ny rozrost wysepek ziarniny, żółte tkanki wyścielające
ranę stały się miękkie, dające się oczyścić gazikiem nasączonym roztworem octenidyny.
Wokół brzegów rany zaobserwowano macerację skóry (fot. 3).
Fot. 3. Rozrost komórek ziarniny
l    
  l   l
  l   l
Przez kolejne cztery tygodnie stosowano opatrunki aktywowane Ringerem, poprze-
dzając płukanie rany roztworem octenidyny. Pacjentka nie skarżyła się na ból w czasie
chodzenia. Skóra wokół rany była nawilżana maścią na bazie lekobazy, co pozwoliło
zapewnić dodatkowy komfort dla pacjentki.
Wygląd rany zdecydowanie zmienił się, znacząco zmniejszyła się ilość komórek mar-
twiczych. Wysepki ziarniny połączyły się, tworząc większe skupiska. Wygląd ziarniny
świadczył o poprawnym procesie epitalizacji. Ziarnina jest żywo różowa, wilgotna,
wrażliwa na dotyk (w czasie oczyszczania zaobserwowano niewielkie krwawienie).
Brzegi rany stały się gładkie z widocznym różowym cienkim obszarem napełzającego
naskórka. Wokół rany skóra bez cech zapalnych (fot. 4).
Fot. 4. Wyraz
ne zmniejszenie ilości pola martwicy
Przez kolejne dwa tygodnie nadal stosowano ten sam typ opatrunków, uzyskując za-
dowalające wyniki. Zaobserwowano gwałtowny rozrost ziarniny, prawie całkowite
oczyszczenie rany z martwicy. Skóra wokół rany czysta, bez zmian patologicznych.
Wyraz
nie zaakcentowany od brzegów rany obszar naskórkujący, szerokości około
dwóch trzech mm (fot. 5). Na początku września na ranę zastosowano piankę poliure-
tanową. Początkowo w wersji przylepnej, jednak u chorej wystąpiła reakcja alergiczna,
prawdopodobnie na klej, dlatego zastosowano piankÄ™ poliuretanowÄ… nieprzylepnÄ…. Nie
stwierdzono wysięku z rany przekraczającego granice normy. Zapach był neutralny, bez
cech infekcji. Zmiana opatrunku nie stwarzała problemu dla chorej, pacjentka twierdziła,
że jest bezbolesna. Opatrunek zmieniany był średnio co trzy cztery dni, z zachowaniem
wytycznych producenta.
        .  . .
l    
  l   l
  l   l
Fot. 5. WyglÄ…d rany po kolejnych czterech tygodniach leczenia
Fot. 6. Zmniejszenie powierzchni rany
l    
  l   l
  l   l
Stosując piankę poliuretanową przez następne dwa tygodnie, uzyskano znakomity efekt
zmniejszenia powierzchni rany. Gwałtowny proces angiogenezy przyczynił się do roz-
budowy ziarniny. Od brzegów rany obserwowano proces naskórkowania zainicjowany
z centralnych skupisk ziarniny. Nastąpiło wyraz
ne zmniejszenie szerokości rany, zwęża-
jąc ją do wielkości około 3 cm w najszerszym miejscu. Tym samym uzyskano poprawę
w granicach 50% w stosunku do szerokości początkowej (fot. 6).
Przez następne cztery tygodnie kontynuowano stosowanie opatrunków z grupy pia-
nek poliuretanowych w wersji nieprzylepnej. W ciągu tego czasu następowała dalsza
ekspansja komórek naskórka, zmniejszając powierzchnię rany. Skóra dookoła rany bez
zmian patologicznych, nadal stosowano nawilżanie w celu zmniejszenia napięcia po-
wierzchni skóry.
Uzyskano zmniejszenie rany o około 2 cm w długości do 2 cm szerokości. Na całej po-
wierzchni widoczne komórki naskórka. Brzegi rany stały się mocne, pogrubiałe. W dnie
rany uwidoczniła się różowa ziarnina z licznymi wysepkami naskórka. Zmiana opatrunku
bez dolegliwości bólowych, nie stwierdzono wysięku z rany (fot. 7).
Fot. 7. Ekspansja komórek naskórka na całej powierzchni rany
W dalszym ciągu stosowano piankę poliuretanową. 10 listopada 2010 roku nastąpiło
pogorszenie stanu zdrowia pacjentki. Chora zgłaszała silny ból kończyny dolnej lewej
oraz oziębienie tej kończyny. W badaniu palpacyjnym stwierdzono brak tętna na tętnicy
        .  . .
l    
  l   l
  l   l
grzbietowej stopy i tętnicy podkolanowej kończyny dolnej lewej. Chora została hospitali-
zowana, poddana leczeniu heparynÄ… drobnoczÄ…steczkowÄ…. W czasie pobytu w oddziale
szpitalnym w wyniku niedokrwienia nastąpiła martwica całej powierzchni rany.
Na ranie pojawiła się czarna, twarda martwica, oddzielająca się od brzegów. Ze wzglę-
du na rodzaj schorzenia i efekty uzyskane wcześniej po stosowaniu specjalistycznych
opatrunków, na prośbę rodziny, w czasie hospitalizacji pacjentka miała nadal kontynu-
owanÄ… terapiÄ™ tymi opatrunkami. W pierwszych dniach na czarnÄ… martwicÄ™ stosowano
opatrunki aktywowane roztworem Ringera. Następnie, gdy zmiękczono martwicę,
oczyszczono ranÄ™ chirurgicznie.
Fot. 8. WyglÄ…d rany po czterotygodniowym pobycie pacjentki w szpitalu
W domu kontynuowano leczenie przeciwzakrzepowe, stosując iniekcje śródskórne,
zmikronizowanÄ… heparynÄ™ 1 x dziennie po 40 mg.
Po wyjściu chorej do domu wygląd rany zmienił się. Powierzchnia rany wróciła do roz-
miarów początkowych  około 9 cm x 5 cm, wypełniona jest przez ziarninę, z niewielkimi
skupiskami żółtych tkanek martwiczych (fot. 8).
W górnym brzegu rany widoczna około 0,5 cm warstwa czarnej martwicy, która widocz-
na jest także w położeniu satelitarnym rany. Pojawił się ból, zgłaszany przez pacjentkę
w porze nocnej i przy chodzeniu.
l    
  l   l
  l   l
AnalizujÄ…c dotychczas stosowanÄ… terapiÄ™, zadecydowano o ponownym zastosowaniu
przez pierwsze dwa tygodnie opatrunków z superabsorbentem reaktywowanych pły-
nem Ringera. Na zmiany martwicze wokół rany zastosowano maść enzymatyczną, po
oddzieleniu martwicy zastosowano opatrunki z pianki poliuretanowej.
Przy zmianie opatrunku zauważono wysięk niewielkiej ilości. Skóra wokół rany bez
cech zapalnych, bardzo wrażliwa na dotyk. Stosowano nawilżanie skóry wokół rany,
co przyniosło efekt zmniejszenia bólu w czasie chodzenia.
Fot. 9. Oczyszczenie rany po trzech tygodniach stosowania opatrunków aktywnych
StosujÄ…c przez kolejne trzy tygodnie opatrunki z superabsorbentem reaktywowanych
płynem Ringera, uzyskano całkowite oczyszczenie rany. Całość pokryła się żyworóżową
ziarniną z widocznymi niewielkimi skupiskami naskórka. Brzegi rany słabo zaznaczo-
ne w stosunku do reszty skóry. Obszar rany nie zmniejszył się, jednak widać wyraz
ny
postęp w procesie gojenia.
Skóra wokół rany jest lekko zaczerwieniona, bardzo wrażliwa na dotyk przy zmianie
opatrunku. Ciepłota kończyny dolnej jest prawidłowa, wyczuwalne jest słabe tętno na
tętnicy grzbietowej stopy oraz tętnicy podkolanowej.
        .  . .
l    
  l   l
  l   l
Fot. 10. Wyraz
ny postęp w procesie gojenia
Kolejne cztery tygodnie stosowania wilgotnej terapii leczenia ran skutkowało znaczącym
zmniejszeniem powierzchni rany, do około 7 cm x 2 cm. Rana jest czysta, na całej po-
wierzchni widoczna  żywa ziarnina. Brzegi słabo zaznaczone, z wyraz
nym naskórkiem
napełzającym od brzegów. Przy zmianie opatrunku nie stwierdzono wysięku z rany.
Skóra wokół rany z marginesem około 2 cm zaczerwieniona, bez bolesności przy dotyku
(fot. 10).
Pacjentka w dalszym ciągu przyjmuje preparaty heparyny drobnocząsteczkowej. Koń-
czyna dolna ciepła, z wyczuwalnym tętnem na tętnicy grzbietowej stopy oraz tętnicy
podkolanowej lewej. Z objawów subiektywnych chora nie zgłasza bólów nocnych oraz
nadmiernej wrażliwości na dotyk w czasie zmiany opatrunku.
Bardzo dobra współpraca z pacjentką i jej rodziną zaowocowała wspaniałymi rezultatami
w procesie leczenia rany.
Mimo sędziwego wieku chorej proces leczenia przebiegał szybko i efektywnie. Zdyscy-
plinowanie pacjentki w przestrzeganiu diety wysokobiałkowej miało znaczący wpływ
na uzupełnienie niedoborów białka w procesie odbudowy. Za zgodą chorej włączono
suplementację cynku do diety. Nie bez znaczenia był fakt wystąpienia epizodu niedo-
l    
  l   l
  l   l
krwienia kończyny dolnej lewej. Skutki tego powikłania opóz
niły przynajmniej o kilka
tygodni wyleczenie rany. Brak innych chorób metabolicznych, np. cukrzycy, miał duży
wpływ na szybki proces gojenia. Możliwość współdziałania zespołu terapeutycznego:
pielęgniarka rodzinna pacjent rodzina personel szpitala zaowocowało bardzo dobrym
rezultatem leczniczym.

Okres leczenia powyższego owrzodzenia wynosił około sześć miesięcy. W tym czasie
zastosowano u chorej opatrunki z następujących grup:

opatrunki złożone,

opatrunki poliuretanowe,

opatrunki ze srebrem.
O i
Opatrunki złożone stanowią osobną grupę, których wspólną cechą jest złożoność budo-
wy, niepozwalająca na zaliczenie tych opatrunków do konkretnej grupy opatrunków.
A
ączą w sobie zalety kilku grup opatrunków. Najważniejszym przedstawicielem tej
grupy jest opatrunek z superabsorbentem w warstwie wewnętrznej, a na zewnątrz zbu-
dowany z siateczki poliuretanowej. Opatrunki te sÄ… bardzo skuteczne w leczeniu ran
przewlekłych. Podstawową funkcją jest ciągłe  przepłukiwanie rany. Superabsorbent
ma większe powinowactwo do białek, z łatwością oddaje do rany płyn Ringera (który jest
potrzebny do jego aktywacji), zamiennie wiążąc wydzielinę z rany. Utrzymanie wilgot-
nego środowiska, rozmiękczenie i absorpcja martwicy to kolejne zalety tego opatrunku.
Przyspieszenie ziarninowania i korzystny wpływ na odbudowę naczyń krwionośnych
pozwala na zastosowanie opatrunku w każdej fazie gojenia, zarówno do ran czystych,
jak i z cechami infekcji. Zewnętrzna siateczka zapobiega przyklejeniu opatrunku do rany,
co ułatwia jego bezbolesną zmianę dla chorego.
O i i
W opisie tych opatrunków można zamiennie stosować określenie  pianka lub  gąbka .
Głównym składnikiem opatrunku jest hydropolimer absorpcyjny. Działanie hydropoli-
meru to pochłanianie wysięku i pobudzanie naskórkowania. Budowa opatrunków jest
zróżnicowana, niektóre składają się z dwóch warstw, inne z trzech. Zapewniając wil-
gotne środowisko w ranie, zapobiegają powstawaniu strupów. Większość opatrunków
ma warstwę zewnętrzną wykonaną z półprzepuszczalnego poliuretanu o zamkniętych
oczkach. Zmiana opatrunku uzależniona jest od wysięku. Optymalnym czasem pozo-
stawienia opatrunku w ranie jest okres dwóch trzech dni.
        .  . .
l    
  l   l
  l   l
O i 
Srebro można spotkać w różnych grupach opatrunków i jest to w zasadzie ich jedyna
cecha wspólna. Czynnikiem czynnym mającym działanie bakteriobójcze są kationy srebra,
które są uwalniane w kontakcie z wysiękiem z rany. Kationy srebra działają na komórki
bakteryjne wielokierunkowo. Wiążąc się z błoną komórkową bakterii, powodują utratę
sprawności komórki, a w konsekwencji jej śmierć. Srebro również atakuje jądro bakte-
rii, wiążąc się z DNA, uniemożliwiając replikację komórek bakterii. Innym działaniem
jest zaburzenie w przemieszczaniu elektronów, które doprowadza do zahamowania
poliferacji bakterii. Kationy Ag uwalniane są powoli i długotrwale, co daje optymalny
efekt utrzymania wysokiego stężenia srebra w ranie oraz zmniejszenie odczynu zapal-
nego. Przeprowadzone badania dowodzą wysokiej skuteczności bakteriobójczej nawet
na oporne szczepy, w tym MRSA i oporne na wankomycynę szczepy enterokoków.
Większość opatrunków zawierających srebro uwalnia kationy przez okres od 3 do 15
dni i tym samym tyle czasu mogą pozostać w ranie.
Wziąwszy pod uwagę szeroką gamę opatrunków z każdej grupy, oferowanych przez
firmy farmaceutyczne, pokuszono się o porównanie kosztów opatrunków tej samej grupy
z trzech różnych firm. Wybrano opatrunki z listy refundacyjnej opublikowanej przez
Ministerstwo Zdrowia dnia 23 grudnia 2011 roku oraz uzupełnionej 29 grudnia.
22,0
00 z
20,0
00 z
18,0
00 z
16,0
00 z
13,76
6,47
14,0
00 z
12,0 7,77
00 z 7
opatrunek z jo
onami srebra
10,0
00 z
4,41
8,0
00 z
opatrunek z superabsorben
s ntem
6,0 4,41
00 z 4
4,41
4,0
00 z
6,09
pianka poliure
etanowa
3
3,24
2,0 3,09
00 z
0,0
00 z
opat mulacja s
trunki sym symulacja
u ywa osztów kosztów
ane do ko
lecz atrunków opatrunków
zenia opa
cho nnych firm
orej innych firm in
Wykres 4. Symulacja kosztów zmiany jednorazowo opatrunku, na podstawie wykazu leków
refundowanych
Analizując wykres, można zauważyć różnice cen opatrunków w poszczególnych gru-
pach, w zależności od wyboru firmy. Powyższa tabela sugeruje konieczność chociażby
l    
  l   l
  l   l
orientacji cen refundowanych opatrunków, co pozwoli na obniżenie kosztów leczenia
ran przewlekłych.
i

Budymek M., Nowacki C., Opatrywanie ran wiedza i umiejętności, wyd. Makmed, Lu-
blin 2008.

Falanga V., Opracowanie łożyska rany  teoria przełożona na praktykę,  Leczenie Ran
2006/3 (supl. 1), s. 3 7.

Gotrupp F., Alpeqvit J., Price P., Wyniki kontrolowanych i porównawczych badań nad
ranami niegojącymi się: zalecenia służące odniesieniu jakości danych w opiece i leczeniu ran,
 Leczenie Ran 2010/7 (1 2), s. 13 44.

Grey J.E., Harding K.G., Leczenie ran w praktyce, tłum. Jerzy Strużyna, wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

Krasowski G., Kruk M., Leczenie odleżyn i ran przewlekłych, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2008.

Kruk-Kupiec G., TIME  system opracowania rany,  Magazyn Pielęgniarki i Położnej
2007/10.

Kucharzewski M., Ślęzak A., Koziołek H., Rana ostra i przewlekła: podobieństwa i różni-
ce,  Leczenie Ran 2007/4(2), s. 45 49

Rosińczuk-Tonderys J., Uchmanowicz I., Arendarczyk M., Profilaktyka i leczenie odle-
żyn. Poradnik dla pielęgniarek, położnych i wszystkich innych osób, którym bliska jest pro-
blematyka odleżyn, wyd. Continuo, Wrocław 2005.

Simka M., TIME  nowoczesna strategia leczenia ran przewlekłych, Pol. Przegl. Chir.
2005/77, s. 748 760.

Sopata M., A
uczak J., Odleżyny  profilaktyka i leczenie,  Przewodnik Lekarza 2001/4/7,
s. 120 126.

Turner T.D., Hospital usage of absorbent dressing, Pharm J 1979/222, s. 421.

Żmudzińska M., Czarnecka-Operacz M., Leczenie żylnych owrzodzeń podudzi  nowo-
czesne opatrunki, Post Dermatol Alergol 2006/XXIII/3, s. 143 148.
        .  . .
l