Żywienie enteralne w indukcji remisji choroby Crohna u dzieci
Enteral nutrition in children with Crohn s disease
Piotr Dziechciarz, Andrea Horvath, Piotr Albrecht, Izabella Łazowska, Aleksandra Banaszkiewicz, Katarzyna Bochenek,
Agnieszka Gawrońska, Maria Kotowska, Marek Ruszczyński, Hanna Szajewska, Agnieszka Topczewska, Andrzej
Radzikowski
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie
STRESZCZENIE. Wstęp. Żywienie enteralne dietą polimeryczną stanowi alternatywny dla steroidów nadnerczowych sposób indukcji remisji
choroby Crohna u dzieci.
Cel pracy. Analiza wyników leczenia żywieniowego u pacjentów z zaostrzeniem choroby Crohna.
Materiał i metody. Retrospektywna analiza wyników leczenia dietą polimeryczną pacjentów z zaostrzeniem choroby Crohna, w Klinice Gastro-
enterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie. Z analizy wyłączono pacjentów, którzy w trakcie indukcji remisji lub bezpoS
rednio przed zaostrze-
niem choroby otrzymywali steroidy nadnerczowe. Do ostatecznej analizy włączono 11 pacjentów w wieku 3 17 lat, 8 z nowo rozpoznaną
chorobą Crohna, którzy otrzymali w sumie 12 kursów żywienia enteralnego.
Wyniki. 4/11 pacjentów było żywionych per os, 7/11 wymagało zastosowania sondy nosowo-żołądkowej. Wszyscy dobrze tolerowali minimum
6-tygodniowy kurs wyłącznego żywienia enteralnego. U wszystkich pacjentów uzyskano poprawę stanu klinicznego ocenianą wg skali PCDAI 
z 30,2 (ą 12,6) pkt. przed rozpoczęciem leczenia do S
rednio 13,1 (ą 11) pkt. po 2 tygodniach i 5,83 (ą 8,7) pkt. po 6 tygodniach leczenia oraz
poprawę stanu odżywienia. Po 6 tyg. kursie leczenia 2 pacjentów nie weszło w remisje, a u 2 pacjentów po powrocie do diety zwykłej obserwowa-
no zaostrzenie choroby.
Wniosek. Żywienie enteralne jest dobrze tolerowaną, pozbawioną istotnych działań niepożądanych, skuteczną metodą uzyskania remisji w chorobie
Crohna u dzieci.
Słowa kluczowe: Choroba Cohna, żywienie enteralne, dzieci
SUMMARY. Aim. Analysis of the effect of the enteral nutrition with polymeric diet in children with relapse of Crohn disease.
Patients and methods. We retrospectively analyzed patients with Crohn�s disease who get polymeric diet for the induction of remission at the
Dpt of Pediatric Gastroenterology and Nutrition at Warsaw University Medical School. We excluded patients treated with corticosteroids during
or just before relapse of the disease. Finally we analyzed 11 patients in the age of 3 17 yrs, 8 with first episode of the disease, who did get
alltogether 12 courses of the treatment.
Results. 4 patients were fed orally, 7 needed to be fed with nasogastric tube. All of the patients well tolerated 6 weeks of exclusive enteral
nutrition. In all of the patients we observed clinical improvement asoessed with PCDAI from the mean of 30,2 (ą 12,6) pts at the entry of the
study to 13,1 (ą 11) pts after 2 weeks and 5,83 (ą 8,7) pts after 6 weeks of the enteral nutrition. After 6 weeks of exclusive enteral nutrition 2
patients did not achieved remission and the other two patients early relapsed just after inception of the regular diet.
Conclusion. Enteral nutrition is well tolerated and effective treatment for the induction of remission in children with Crohn�s disease.
Key words: Crohn�s disease, enteral nutrition, children
Leczenie aktywnej postaci choroby Crohna ma na celu uzy- Metaanalizy badań klinicznych przeprowadzone wS
ród doro-
skanie szybkiej remisji, łagodzenie objawów klinicznych słych z chorobą Crohna wykazały jednak niższą skutecznoS
ć
i poprawę jakoS
ci życia pacjenta (u dzieci dodatkowo popra- żywienia enteralnego w porównaniu do kortykosteroidotera-
wę wzrastania i dojrzewania) oraz zapobieganie występo- pii w indukcji remisji ostrej fazy choroby (iloraz szans OR = 0,34
95% CI: 0,20 0,56 [2]; OR = 0,35 95% CI: 0,23  0,53 [3].
waniu wczesnych i póx
nych następstw choroby.
W przeciwieństwie do wyników prac przeprowadzonych
U dzieci wybierając optymalne leczenie należy uwzględnić
u dorosłych, badania w populacji dziecięcej nie wykazały
dodatkowy, bardzo ważny aspekt. Z uwagi na przewlekły
wyższoS
ci kortykosteroidoterapii nad żywieniem enteral-
charakter choroby, a co się z tym wiąże  długotrwały proces
nym. Opublikowana w 2000 r. metaanaliza wykazała, że
leczniczy, powinien on być obarczony jak najmniejszym za-
ryzyko względne uzyskania remisji przy zastosowaniu
kresem działań niepożądanych.
żywienia enteralnego w porównaniu do kortykosteroidów
Alternatywą dla tradycyjnie stosowanych kortykosteroidów
wynosi 0,98 (95% CI: 0,73 1,33) [4]. SkutecznoS
ć żywie-
w indukcji remisji aktywnej postaci choroby Crohna może
nia enteralnego u dzieci jest niezależna od lokalizacji cho-
być, wciąż niedoceniane przez wielu lekarzy w naszym kra- roby Crohna i jest porównywalna u pacjentów z zajęciem
ju, żywienie enteralne. jelita cienkiego do chorych z lokalizacją w jelicie grubym,
a nawet pacjentów z chorobą ograniczoną wyłącznie do
Idea żywienia enteralnego jako leczenia pierwotnego, czyli
zmian okołodbytniczych [5, 6, 7, 8]. Co więcej, skutecz-
leczenia, które w sposób bezpoS
redni wpływa na objawy
noS
ć leczenia, wbrew pierwotnym przypuszczeniom nie jest
choroby i kontroluje jej przebieg, powstała przypadkowo
większa przy zastosowaniu diety elementarnej w stosunku
w latach 70 [1]. Stosowanie żywienia enteralnego u dorosłych
do diety oligopeptydowej czy polimerycznej [3, 5, 8].
z ciężką postacią choroby Crohna, przygotowywanych
Pomimo słaboS
ci metodologicznej badań przeprowadzonych
do zabiegów chirurgicznych powodowało nie tylko poprawę
u dzieci, obejmującej stosunkowo niewielką liczbę pacjentów,
ich stanu odżywienia, ale także spadek indeksu aktywnoS
ci
z różnym stopniem zaawansowania choroby (pierwszy rzut
choroby [1].
Nr 1/2006 Tom 1 31
Postępy Żywienia Klinicznego
lub kolejne nawroty), z różną lokalizacją zmian chorobowych, Dyskusja
jak również z powodu odmiennych schematów leczenia (die-
Opóx
nienie wzrastania i zaburzenia dojrzewania mogą być
ta: elementarna, oligopeptydowa, polimeryczna; dawki
jedynymi objawami choroby Crohna u dzieci i młodzieży; ok.
i sposób podawania sterydów; leczenie towarzyszące) żywie-
85% dzieci w momencie postawienia rozpoznania ma róż-
nie enteralne dietami przemysłowymi stanowi obecnie w wielu
nego stopnia zaburzenia wzrastania [10, 11]. Według obser-
oS
rodkach Europy Zachodniej preferowaną metodę indukcji
wacji Walker Smitha i wsp. 23% dzieci w momencie rozpo-
remisji choroby Crohna u dzieci, zalecaną w opublikowanych
znania ma wzrost poniżej 3 pc i aż 36% opóx
nione tempo
w 2006 r. standardach leczenia choroby Crohna [9].
wzrastania [12].
Z wielu różnych względów, w tym m.in. finansowych, żywie-
nie enteralne jako leczenie pierwotne choroby Crohna jest doS
ć
Dodatkowo na procesy mineralizacji koS
ci, wzrastania czy
rzadko stosowane w oS
rodkach pediatrycznych w Polsce. Stąd
dojrzewania, poza samym procesem chorobowym wpływa
postanowiliS
my podzielić się własnymi doS
wiadczeniami ze
również niekorzystnie długotrwałe leczenie kortykostero-
stosowaniem tego sposobu terapii u dzieci.
idami [13, 14]. Stąd przy porównywalnej skutecznoS
ci żywie-
nia enteralnego i kortykosteroidoterapii w indukcji remisji
choroby Crohna u dzieci, to pierwsze wykazuje istotną wyż-
Pacjenci i metody
szoS
ć. Poza złą tolerancją smakową, okazjonalną obecno-
Dokonano retrospektywnej oceny pacjentów z chorobą Croh-
S
cią nudnoS
ci, wzdęć czy lux
nych stolców, żywienie enteral-
na, hospitalizowanych w Klinice Gastroenterologii i Żywienia
ne nie jest obciążone istotnymi działaniami niepożądanymi.
Dzieci Akademii Medycznej w Warszawie, między styczniem
Znamiennie poprawia natomiast stan odżywienia i szybkoS
ć
2004 a majem 2006 r.
wzrastania, i to nie tylko w mechanizmie zwiększonego
dowozu energii [15]. Zaburzenia wzrastania są bowiem
Do oceny włączono pacjentów z zaostrzeniem choroby defi-
nie tylko efektem niedożywienia, ale również wynikiem za-
niowanym wg Pediatrycznej Skali Oceny AktywnoS
ci choroby
burzeń metabolicznych wynikających ze wzmożonej ak-
Crohna (PCDAI) m 15 pkt., u których w celu indukcji remisji
zastosowano wyłączne żywienie enteralne. Z analizy tywnoS
ci czynników prozapalnych, m.in. TNF alfa, Il 6 czy
wyłączono pacjentów, którzy w trakcie indukcji remisji INF gamma, które bezpoS
rednio hamują chrząstkę wzro-
lub do 3 miesięcy przed zaostrzeniem otrzymywali steroidy
stową [16]. Wykazano, że żywienie enteralne wpływa na
nadnerczowe. Do ostatecznej analizy włączono 11 pacjentów
zmniejszenie poziomu TNF alfa, co więcej efekt przyspie-
(8 w pierwszym rzucie choroby Crohna), w wieku 3 17 lat,
szonego wzrastania utrzymuje się nawet po zakończeniu
którzy otrzymali w sumie 12 kursów żywienia enteralnego (jed-
żywienia [15].
na pacjentka otrzymała 2 kursy żywienia). U większoS
ci pa-
cjentów choroba obejmowała zarówno jelito cienkie, jak i jelito Dzięki alternatywie żywienia enteralnego uniknąć więc moż-
grube. Żywienie enteralne prowadzono u pacjentów doustnie
na koniecznoS
ci stosowania steroidów nadnerczowych
(4 chorych), lub w przypadku braku tolerancji smakowej  przez
i w konsekwencji odległych powikłań ich długotrwałego sto-
zgłębnik nosowo-żołądkowy (8 chorych).
sowania, co może znacząco poprawić jakoS
ć życia tych cho-
rych i obniżyć całoS
ciowe koszty leczenia. Co więcej żywie-
Żywienie prowadzono dietą polimeryczną, preparatem Nutri-
nie enteralne możliwe jest do prowadzenia niemalże
son Energy Plus, w iloS
ci 130% podstawowego zapotrzebo-
całkowicie w warunkach domowych, co także ma wpływ na
wania kalorycznego. Wyłączne żywienie enteralne (poza dietą
czas i koszty hospitalizacji.
pacjentom wolno było jedynie pić wodę) prowadzone było przez
okres 6 tygodni, a następnie stopniowo przez okres 2 tygodni
Podsumowując powyższe rozważania, w S
wietle obecnych
wprowadzano dietę zwykłą. U 10/12 równolegle z żywieniem
dowodów naukowych, wydaje się, że żywienie enteralne po-
enteralnym wprowadzono azatioprynę, wszyscy pacjenci otrzy-
winno być zawsze rozważane jako leczenie pierwotne
mywali również preparaty 5-ASA lub Sulfasalazynę.
i rekomendowane w indukcji remisji, szczególnie pierwsze-
Oceny wyników leczenia dokonano przy pomocy skali
go rzutu choroby Crohna u dzieci.
PCDAI, w 2. i 6. tygodniu leczenia. Remisję choroby definio-
wano jako PCDAI [ 10 pkt.
Wyniki
Pacjenci dobrze tolerowali 6-tygodniowy kurs wyłącznego
żywienia enteralnego, żaden z chorych nie przerwał lecze-
nia żywieniowego. U wszystkich uzyskano poprawę stanu
klinicznego, ocena wg skali PCDAI wykazała spadek ze S
r.
30,2 (ą 12,6) pkt. przed rozpoczęciem leczenia, do S
r. 13,1
(ą 11,0) pkt. w 2. tygodniu leczenia oraz 5,83 (ą 8,7) pkt.
w 6. tygodniu leczenia (ryc. 1). Po 2 tygodniach leczenia u 7
pacjentów uzyskano kliniczną remisję choroby, po 6 tygo-
dniach  u 10 chorych. U 2 pacjentów w czasie żywienia
dojelitowego lub tuż po powrocie do diety zwykłej obser-
wowano ponowne zaostrzenie choroby.
W okresie 6 tygodni leczenia żywieniem enteralnym S
redni
przyrost masy ciała pacjentów wynosił 3,05 ą 1,09 kg, zaS
Rycina 1.
S
redni przyrost długoS
ci ciała: 1,29 ą 0,71 cm. R
rednia wartoS
ć PCDAI u pacjentów leczonych enteralnie
32 Nr 1/2006 Tom 1
Żywienie enteralne w indukcji remisji choroby Crohna u dzieci
PiS
miennictwo
1. Vointk AJ, Echave V, Feller J i wsp.: Experience with elemental
9. Caprilli R, Gassull J, Escher J i wsp.: European evidence based
diet in the treatment of acute Crohn s disease. Arch Surg 1973,
consensus on the diagnosis and management of Crohn disease
107: 329 33.
special situations. Gut 2006, 55: 36 58.
2. Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM: Enteral nutrition therapy
10. Cezard JP, Touati G, Alberti C i wsp.: Growth in paediatric Crohn s
for induction of remission in Crohn s disease. The Cochrane Li-
disease. Horm Res 2002, 58 Suppl 1: 11 15.
brary, Issue 4, 2003.
11. Walker-Smith JA: Management of growth failure in Crohn s di-
3. Griffiths AM, Ohlsson A, Sherman PM, Sutherland LR: Meta-
sease. Arch Dis Child 1996, 75: 351.
analysis of enteral nutrition as a primary treatment of active
12. Wilschanski M, Sherman P, Pencharz P i wsp.: Supplementary
Crohn s disease. Gastroenterology 1995, 108: 1056 67.
enteral nutrition maintains remission in paediatric Crohn s dise-
4. Heuschkel RB, Menache CC, Megerian JT i wsp.: Enteral nutri-
ase. Gut 1996, 38: 543 8.
tion and corticosteroids in the treatment of acute Crohn s dise-
13. Bernstein CN, Seeger LL, Sayre JW i wsp.: Decreased bone
ase in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000, 31: 8 15.
density in inflammatory bowel disease is related to corticoste-
5. Ruuska T, Savilathi E, Maki M i wsp.: Exclusive whole protein
roid use and not disease diagnosis. J Bone Miner Res 1995,
enteral diet versus prednisolone in the treatment of acute Crohn s
10: 250 6.
disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994, 19: 175.
14. Rokhale R, Favus MJ, Karrison T i wsp.: Bone mineral density
6. Seidman E, Griffiths A, Jones A, Issenman R: Semi-elemental
assessment in children with inflammatory bowel disease. Ga-
diet vs prednisolone in pediatric Crohn s disease (abstract). Ga-
stroenterology 1998, 114: 902 11.
stroenterology 1993, 104: 778.
15. Morin CL, Roulet M, Roy CC, Weber A: Continuous elemental
7. Thomas AG, Taylor F, Miller V: Dietary intake and nutritional tre-
enteral alimentation in children with Crohn s disease and growth
atment in childhood Crohn s disease. J Pediatr Gastroenterol
failure. Gastroenterology 1980, 79 (6): 1205 10.
Nutr 1993, 17: 75 81.
16. MacDonald TT, Hutchings P, Choy M: Tumour necrosis factor-
8. Verma S, Brown S, Kirkwood B, Giaffer M: Polymeric versus
-alpha and interferon-gamma production measured at the sigle
elemental diet as primary treatment in active Crohn s dise-
cell level in normal and inflamed human intestine. Clin Exp Im-
ase: A randomized, double-blind trial. Am J Gastroenterol
munol 1990, 81, 301 5.
2000, 95 (3): 735 9.