1

1

Temat: Postępowanie ratownicze w

zaburzeniach rytmu serca.

Podstawy elektrokardiografii

2

2

Układ bodźcowo - przewodzący

Węzeł SA (zatokowo-przedsionkowy)- usytuowany w pobliżu

miejsca łączenia prawego przedsionka z żyłą gł. Dolną

Węzeł AV (przedsionkowo - komorowy)
Pęczek Hisa (wyspecjalizowane komórki przewodzące- włókna

Purkiniego) znajduje się w obrębie przegrody

międzykomorowej

Odnoga prawa i lewa pęczka Hisa

S.A.

AV
p. Hisa

odnogi p. Hisa

3

3

Jak odczytać zapis EKG

Do analizy zastosuj następny schemat:

1.

Czy istnieje aktywność elektryczna?

- skontroluj odprowadzenia, wzmocnij zapis,

2. Jaka jest częstość skurczu komór ( QRS)?

-

60-100 UDERZEŃ/MIN.

-

<60, >100

-

Standardowy przesuw papieru do EKG wynosi

25mm/s

,

kiedy

1s odpowiada 5 dużych kwadratów

lub 25 małych

1s=5 dużych kwadratów

4

4

Sposoby wyliczenia częstości pracy komór

z zapisu EKG (PRZESÓW 25MM/S)



300/ LICZBĘ dużych (5 milimetrowych) kwadratów między

300/ LICZBĘ dużych (5 milimetrowych) kwadratów między

dwoma kolejnymi zespołami EKG, np: 300/4=75/min.

dwoma kolejnymi zespołami EKG, np: 300/4=75/min.



Policzyć liczbę zespołów QRS przypadającą na określoną

Policzyć liczbę zespołów QRS przypadającą na określoną

liczbę sekund (10s) i wyliczyć częstość na min.

liczbę sekund (10s) i wyliczyć częstość na min.

Przydatny sposób przy nieregularnym rymie serca, np: jeśli

Przydatny sposób przy nieregularnym rymie serca, np: jeśli

w 50 dużych kwadratach (10s)

w 50 dużych kwadratach (10s)

Mieści się 20 zespołów QRS, częstość pracy serca wynosi 20

Mieści się 20 zespołów QRS, częstość pracy serca wynosi 20

* 6=120/min.

* 6=120/min.



1500/liczbę małych (1-milimetrowych) kwadracików

1500/liczbę małych (1-milimetrowych) kwadracików

między dwoma sąsiednimi zespołami QRS

między dwoma sąsiednimi zespołami QRS

5

5

Arytmie prowadzące

Arytmie prowadzące

do NZK

do NZK

Zasady postępowania

Zasady postępowania



Określenie stanu pacjenta

Określenie stanu pacjenta

?

?

Objawy: nieregularna akcja serca jako palpitacje,

Objawy: nieregularna akcja serca jako palpitacje,

ściskanie, szybkie bicie, trzepotanie, skaczące

ściskanie, szybkie bicie, trzepotanie, skaczące

serce, niepokój albo czują, że „coś jest nie w

serce, niepokój albo czują, że „coś jest nie w

porządku„, ustalić początek i czas trwania

porządku„, ustalić początek i czas trwania

obecnego epizodu, a także objawy

obecnego epizodu, a także objawy

towarzyszące, które mogą oznaczać

towarzyszące, które mogą oznaczać

zmniejszenie rzutu serca

zmniejszenie rzutu serca



Określenie rodzaju zaburzeń rytmu

Określenie rodzaju zaburzeń rytmu

?

?

6

6

Dodatkowe objawy

Dodatkowe objawy

(

(

1

1

)

)



Cechy niskiego rzut serca

Cechy niskiego rzut serca

–

Ból w klatce piersiowej, bladość powłok,

Ból w klatce piersiowej, bladość powłok,

chłodne kończyny

chłodne kończyny

, h

, h

i

i

potens

potens

ja

ja

,

,

zaburzenia

zaburzenia

świadomości.

świadomości.

7

7



Istotna

Istotna

brady

brady

k

k

ardia

ardia

–

<40

<40

skurczów

skurczów

min

min

-1

-1

lub

lub

<60

<60

/

/

min

min

-1

-1

przy

przy

zmniejszonej rezerwie okładu krążenia

zmniejszonej rezerwie okładu krążenia



Uszkodzenie mięśnia sercowego

Uszkodzenie mięśnia sercowego

–

Obrzęk płuc, zwiększone wypełnienie żył

Obrzęk płuc, zwiększone wypełnienie żył

szyjnych

szyjnych

,

,

powiększenie wątroby

powiększenie wątroby

Dodatkowe objawy

Dodatkowe objawy

(

(

2

2

)

)

8

8

Możliwości postępowania

Możliwości postępowania



Stymulacja

Stymulacja

-

-

b

b

ra

ra

d

d

y

y

k

k

ardi

ardi

e

e



K

K

ardio

ardio

w

w

ers

ers

ja

ja

–

–

Tachy

Tachy

k

k

ardi

ardi

e

e



Leki

Leki

(a

(a

nt

nt

y

y

arytmic

arytmic

zne i inne) - wszystkie a

zne i inne) - wszystkie a

rytmi

rytmi

e

e

9

9

Elektryczna stymulacja

Elektryczna stymulacja

serca

serca



Jedna z metod leczenia bradykardii.

Jedna z metod leczenia bradykardii.



Wymaga umiejętności i sprzętu.

Wymaga umiejętności i sprzętu.



Stosowana w sytuacji gdy występują

Stosowana w sytuacji gdy występują

dodatkowe objawy niskiego rzutu serca lub w

dodatkowe objawy niskiego rzutu serca lub w

przypadku nieskutecznej farmakoterapii.

przypadku nieskutecznej farmakoterapii.



Ustawić częstość 60-80

Ustawić częstość 60-80



Ustawić natężenie prądu od 10 mA, zwiększyć

Ustawić natężenie prądu od 10 mA, zwiększyć

aż do uzyskania rzutu serca a następnie * 10 %

aż do uzyskania rzutu serca a następnie * 10 %



Sedacja: np. fentanyl 0,1 mg, relanium,

Sedacja: np. fentanyl 0,1 mg, relanium,

dormicum (5-10mg)

dormicum (5-10mg)

10

10

K

K

ardio

ardio

w

w

ers

ers

ja

ja



Skuteczny sposób przywrócenia rytmu zatokowego

Skuteczny sposób przywrócenia rytmu zatokowego

w przypadku tachyarytmii.

w przypadku tachyarytmii.



Mechanizm analogiczny jak w defibrylacji ale

Mechanizm analogiczny jak w defibrylacji ale

moment wyładowania jest zsynchronizowany z

moment wyładowania jest zsynchronizowany z

załamkiem R.

załamkiem R.



Wskazana przy wystąpieniu objawów niskiego rzutu

Wskazana przy wystąpieniu objawów niskiego rzutu

lub nieskutecznej farmakoterapii.

lub nieskutecznej farmakoterapii.



M

M

oże spowodować migotanie komór

oże spowodować migotanie komór

(

(

V

V

F)

F)

!

!

11

11

Czy rytm QRS jest regularny czy
nieregularny?

-

Porównać

odstępy R- R między dwoma kolejnymi załamkami QRS

Czy zespoły QRS są szerokie czy wąskie?

-

Górna norma prawidłowej

szerokości zespołu QRS

wynosi

0,12

s

(3 małe kwadraciki)

WĄSKIE ZESPOŁY QRS

Jeśli zespoły QRS są węższe- rytm wywodzi się z okolicy powyżej

pęczka Hisa: węzeł zatokowo-przedsionkowy SA lub ze złącza

przedsionkowo-komorowego

LECZ NIE Z KOMÓR.

SZEROKIE ZESPOŁY QRS

JEŻELI czas trwania zespołów

QRS

jest

= lub > 0,12 s

, rytm pochodzi z

mięśni komór lub jest to rytm nadkomorowy przewodzony w

sposób nieprawidłowy.

12

12

Czy widoczna jest aktywność
przedsionków

W celu upewnienia się istnienia załamków P wykonaj 12-

odprowadzeniowe EKG.

Najlepiej widoczna w odprowadzeniu

II, III, V1-

świadczy to

źródle depolaryzacji z

węzła SA

Podczas częstoskurczu załamki P mogą być niewidoczne.

Trzepotanie przedsionków:

-

pochodzenie- ognisko ektopowe

-

Częstość zwykle 250-350/min, często dokładnie 300

-

Powstanie bloku serca

-

Zęby piły

13

13

Migotanie przedsionków

- szybka chaotyczna depolaryzacja w obrębie przedsionków
- w EKG brak widocznych załamków P
- niemiarowy nieregularny rytm komór
- częstość pobudzeń przedsionków- 350-600

14

14

Migotanie przedsionków (AF)



Uzyskaj opinię specjalisty, ważny jest czas trwania AF

Uzyskaj opinię specjalisty, ważny jest czas trwania AF



>48 h nie stosować kardiowersji bez zastosowania

>48 h nie stosować kardiowersji bez zastosowania

antykoagulatów

antykoagulatów



<48 h amiodaron 300 mg (wlew i.v. przez 20- 60 min.,

<48 h amiodaron 300 mg (wlew i.v. przez 20- 60 min.,

następnie wlew 900 mg przez 24 h)

następnie wlew 900 mg przez 24 h)



KARDIOWERSJA: 120-150 J i stopniowe zwiększanie dla

KARDIOWERSJA: 120-150 J i stopniowe zwiększanie dla

dwufazowych (200 dla jednofazowych)

dwufazowych (200 dla jednofazowych)

Jaki jest stosunek aktywności

przedsionków do komór?

15

15

Bradykardia

Przygotowanie wlewu z adrenaliną

- 1mg=1000 mikrogramów
- dawka 2-10 µg/min
1 ml=20 kropli=2 µg

16

16

17

17

Częstoskurcze zagrażające życiu (z tętnem)

niestabilny stabilny

niestabilny stabilny

18

18

Pacjent niestabilny

1.

1.

Kardiowersja elektryczna

Kardiowersja elektryczna

- 120-150 J (dwufazowe), 200 J (jednofazowe)

- 120-150 J (dwufazowe), 200 J (jednofazowe)

19

19

20

20

21

21

22

22

23

23



Stymulacja nerwu błędnego

Stymulacja nerwu błędnego

. Zastosować

. Zastosować

stymulację nerwu błędnego, zwiększając

stymulację nerwu błędnego, zwiększając

napięcie układu przywspółczulnego,

napięcie układu przywspółczulnego,

zwalniając w ten sposób przewodzenie w

zwalniając w ten sposób przewodzenie w

węźle przedsionkowo-komorowym.

węźle przedsionkowo-komorowym.

Pobudzenie nerwu błędnego występuje w

Pobudzenie nerwu błędnego występuje w

przypadku kaszlu, odruchu wymiotnego,

przypadku kaszlu, odruchu wymiotnego,

próby Valsalvy (parcie tłoczni brzusznej przy

próby Valsalvy (parcie tłoczni brzusznej przy

wstrzymanym oddechu), odruchu nurka

wstrzymanym oddechu), odruchu nurka

(zanurzenie twarzy w zimnej wodzie).

(zanurzenie twarzy w zimnej wodzie).

Manewry stymulujące nerw błędny ułatwiają

Manewry stymulujące nerw błędny ułatwiają

identyfikację rytmu przedsionkowego w

identyfikację rytmu przedsionkowego w

tachykardii nadkomorowej.

tachykardii nadkomorowej.

24

24



Masaż zatoki tętnicy szyjnej

.

.

Również stymuluje nerw

Również stymuluje nerw

błędny. Unikać stosowania tej metody u pacjentów,

błędny. Unikać stosowania tej metody u pacjentów,

którzy przebyli udar mózgu lub przemijające ataki

którzy przebyli udar mózgu lub przemijające ataki

niedokrwienne, a także u tych, u których w trakcie

niedokrwienne, a także u tych, u których w trakcie

osłuchiwania tętnic szyjnych stwierdza

osłuchiwania tętnic szyjnych stwierdza się

szmery.

szmery.



Wykonanie: mocno nacisnąć za pomocą trzech palców

Wykonanie: mocno nacisnąć za pomocą trzech palców

(wskazującego, środkowego i serdecznego) ponad punktem

(wskazującego, środkowego i serdecznego) ponad punktem

maksymalnego tętnienia tętnicy szyjnej przez 10-20 s przy

maksymalnego tętnienia tętnicy szyjnej przez 10-20 s przy

odgiętej głowie w stronę przeciwną

odgiętej głowie w stronę przeciwną