Wykład 9 rok 3
Dna moczanowa- hiperurykemia
Stężęnie kwasu moczowego >6,8mg/dl
Poniżęj tego stężenia w temp. 37 stop. Cel. Przy fizjologicznym PH kwas moczowy nie ulega krystalizacji. Gdy stężenie jest większe to powstaja guzki dnawe.
Ryzyko---------błędy żywieniowe:
Rosliny strączkowe
Kalafior
Szparagi
Grzyby
Wyroby alkoholowe
Napoje zawierające fruktoze
Albo leki:
Kwas acetylosalicylowy w małych dawkach
Tiazydowych i tiazydopodobnych leków moczopędnych
Cyklosporyny
teofiliny
Dna moczanowa- najczęściej zapalenie stawów u mężczyzn
Objawy:
Zaczerwienienie
Ból stawów
Najpierw jednego stawu potem większej ilości
Staw sródstopno- paliczkowy - najczęstsza lokalizacja
Choroby współistniejące:
Nadciśnienie tętnicze
Cukrzyca
Choroby nerek
Leczenie bezobjawowej hiperurykemii:
Stężenie kwasu moczowego >12mg/dl
Cechy zapalenia nerek
Guzki podskórne
Występowanie napadów ostrego zapalenia stawów 2 lub więcej razy w roku
NLPZ:
Krótkodzialające, odpowiednio duza dawka leku- skuteczne
Indometacyna: 150mg>24h
Etodolak: 2*300mg/24h
Ketorolac: podawany i.m, tak samo skuteczny jak indometacyna podawana doustnie
Diclofenac- Indometacyna- NAJCZĘŚCIEJ
Opioidy nie powinny być stosowane, ponieważ nie mają działania przeciwzapalnego, tylko przeciwbólowe
KOLCHICYNA:
Otrzymywana z ziemowitu jesiennego
Objawem niepożądanym jest działanie przeczyszczające
Stosowana w ostrej i przewlekłej dnie , jest lekiem pierwszego rzutu, obniża stężenie kwasu moczowego
1mg następnie 0,5mg co 2 h, aż do ustąpienia dolegliwości albo wystapienia zatrucia- biegunka
Nie należy podawać więcej niż 6tabl. na dobę
Zaledwie 3 tabl. W pierwszym dniu
U starszych pacjentów należy sprawdzić czynność nerek i interakcje z innymi lekami
Gdy dojdzie do obniżenia klirensu lek należy podawac 1 raz dziennie, co 2 dzień
Interakcje kolchicyną:
Cyklosporyna
Diltiazem
Ketokonazol
Nifedypina
Erytromycyna
Chinidyna
Statyny z wyjątkiem fluwostanyny
Terfenadyna
Werapamil
Kortykosteroidy:
Początkowa albo uzupełniająca terapia w ostrym napadzie dny
Uderzeniowa dawka doustna skuteczna
Leczenie przez jeden tydzień, jeśli są przypadki nawrotów to przez 2 tyg.
Największa dawka rano
i.m w postaci depot (np. 60 mg triancynolas)
dostawowo
Steroidów nie podajemy w przypadku:
Cukrzycy
Nadciś tęt.
Niewydolności serca
IL1- zahamowanie działania
Anakinra- antagonista RP. dla IL-1
Leczenie hiperurykemii poprzez:
Lek obniża stęż. Moczanów w surowicy poprzez:
Hamowanie syntezy kw. Moczowego
Gdy jest ostry napad dny nie stosujemy tych leków bo wahania stężenia kwasu moczowego nasilają dolegliwości bólowe
Najpierw NLPZ i sterydy potem te, ok. 4-6tyg. po wygaśnięciu ostrej fazy.
Cel leczenia---- stęż kwasu moczowego <6mg/dl, gdy stęż. 6-12mg/dl (ostre napady wygasają w ciągu 9-12 m.cy)
Terapia trwa całe życie.
Ad.1 hamuje raebsorbcję (adsorbcję zwrotną) kw. Moczowego w proksymalnych kanalikach nerkowych.
W tzw. Pierwotnej dnie niewystarczający wychwyt kw. Moczowego
Probenecyd, lek urykozuryczny mniej skutecznyc niż inhibitory oksydazy ksantynowej- Allonuryno
Leki urykozuryczne- drugorzędna pozycja
Wymagają wielkokrotnego podawania w ciągu doby
Nieskuteczne w przypadku pogorszenia funkcji nerek
Ryzyko złogów
Obniżenie ryzyka-----wypijanie płynów 2l/24h
Dawkowanie: początkowo 2*250mg/24h
Potem stopniowe zwiększenie dawki do 3g/24h w 2- 3 dawkach podzielonych
Losartan:
Antagonista RP.dla angiotensyny II
Umiarkowane działania urykozuryczne
Stosowany u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym + dna moczanowa
Fenofibrat stos. Gdy:
Hipertriglicerynemia
Działanie urykozuryczne, daje dobre efekty podawana z allopurynolem
Kwas fibrynowy gdy:
Hipertriglicerydemia towarzysząca dnie moczanowej
Ad2. Allopurynol:
Najczęściej stosowany do obniżenia stęż. Kwasu moczowego
Hamuje enzym biorący udział w syntezie kwasu moczowego- oksydaze ksantynową
Początkowa dawka: 100mg/24h
Kontrolować steż. Kw. Moczowego co 3-4 tyg.
Dopuszczalna dawka 50-800mg/24h
Stos. przy pogarszającej się funkcji nerek
Działania n. pożadane występują żadko i są łagodne:
Wysypka
Nieżyt żoł- jelitowy
Biegunka
Ból głowy
Allopurynol wchodzi w interakcje z innymi lekami:
Ampicylina
Azotiopryna
Cyklofosfamid
6-merkaptopuryna
Probenecyd
Nowe leki obniżające stężenie kw. Moczowego.
Febuksostat,
jest niepurynowym i selektywnym inhibitorem oksydazy ksantynowej
skuteczny u pacjentów którzy nie tolerują allopurynolu
Peglotykaza
Urykaza+ glikol polietylenowy
Znacznie obniża stężenie kwasu moczowego
Przyspiesza ustępowanie guzków dnawych
Urykaza nie występuje u ludzi
Kwas moczowy----urykaza-
Podawana 2-4 razy/tydz. i.m
Skuteczne leczenie dny moczanowej wymaga stałego przyjmowanie leków obniżających stęż. Kw. Moczowego
Można przerwać terapię:
Kolchicyną
NLPZ-ami,
Gdy po 6 miesiącach stosowania stężenie kwasu moczowego spadnie do 6mg/dl
Narkotyczne leki p.bólowe
Podział:
Narkotyczne leki p. bólowe
Leki opioidowe- egzogenne opioidy
Słabe analgetyki- leki p. bólowe+ działanie p. Gorączkowe i p. zapalne:
NLPZ
Paracetamol
Drabina analgetyczna:
Silne opiody np. morfina
Słabe opioidy np. kodeina, dihydrokodeina, tramadol
Nieopioidowe leki p. zapalne: NLPZ + paracetamol
W XIX wieku wyizolowano z opium morfine- alkaloid fenantrenowy
Działanie:
Interakcje z RP. opioidowym w OUN (receptory znajdują się w zakończeniach nerwowych i na pow. Komórek w OUN)
Rodzaje receptorów:
mi- największe znaczenie dla działanie p.bólowego, powiązany z białkiem G
kappa
delta
Podział- powinowactwo do receptorów:
Agoniści RP. opioidowych, tzw. Czyści agoniści
Agoniści o słabych właściwościach antagonistycznych
Antagoniści o słabych właść. Agonistycznych
Antagoniści RP. opioidowych tzw. Czyści antagoniści
Ad1. 1. Morfina i inne alkaloidy opium
Alkaloidy fenantrenowe (morfina, kodeina, tebaina)
Alkaloidy benzyloizochinolinowe (papaweryna)
2. Leki syntetyczne
Pochodne morfinianu (leworfanol- super)
Pochodne piperydynowe (petydyna, loperamid)
Pocgodne 4,4-difenyloheptanonu (metadon)
Pochodne difenyloizopentanolu (propoksyfen)
Ad2. Pochodne benzomorfanu (pentazocyna)
Pochodne fenantrenu (tramadol, buprenorfina, nalbufina)
Ad3. Nalorfina
Lewalorfan
Ad4. Nalokson
Naltrekson
Ad1. Morfina
Kodeina inne alkaloidy opium
Działanie: p. bolowe, p. kolkowe i zapierające
Morfina, działanie:
Ośrodkowe
Obwodowe
Działanie ośrodkowe::
p. bólowe
uspokajające
p. kaszlowe
depresja czynności oddechowej
wpływ na wydzielanie dokrewne
wpływ na ośrodek wymiotny
obniżenie progu drgawkowego
zwęza źrenice
działanie p. bólowe:
jest swoiste- występuje w dawkach nie wpływających na inne doznania
działanie zależne od dawki
działanie uspokajające:
sennośc
obniżenie koncentracji
spowolnienie myślenia
obniż. Akt. Fizycznej
wpływ na nastrój (dysforia, obniżenie nastroju głównie przy pierwszym podaniu)
u os. starszych pobudzenie
znosi lęk lub strach u pacjentów z ch. Nowotworową albo u pacj. Z niewyd . m. sercowego- zawał
depresja oś. Oddechowego- osłabia wrażliwośc oś. Oddechowego na ciś. CO2
Działanie p. kaszlowe:
Depresyjny wpływ na ośrodek kaszlu
Wydzielanie:
Wzrost wydz. ADH
Obniżenie wydz. FSH, LH, TSH
Hamuje wydz. ACTH podczas stresu, a nasila w czasie wymiotów
Działa na ośr. Wymiotny:
2 fazy:
1 podanie- wymioty
Wielokrotne- hamowanie wymiotów
Próg drgawkowy:
Obniżenie przez hamowanie przekaźnictwa GABA- ergicznego
Źrenice:
Pobudzenie jądra dodatkowego n. 3
Na to działąnie nie rozwija się tolerancja
Obwodowe:
1.Działanie na mm. Gładkie
2.Uwalnianie histaminy
3.Wpływ na czynnośc macicy
Ad.1. wzrost napiecia mm. Gładkich z wyjątkiem m. naczyn krwionośnych i macicy np.:
mm. okrężne- zaparcia
zwieracz Oddiego- nie stosować w kole
zwieracz p. moczowego
mm. moczowodów- nie stos w kolce
skurcz odźwiernika
ad2. Napady astmy
skurcz oskrzeli
hipotonia- rozszerzenie naczyn
ad.3. przechodzenie przez barierę łozyskową
depresja oddechowa u noworodków ( z wyj. Petydyna i pentazocyna)
Metabolizm morfiny
Mała dostępnośc biologiczna p.o
Met. W wątrobie- efekt pierwszego przejścia
Prep. O natychmiastowym uwalnianiu p.o:
Początek działania po 20 min
Szczyt po 60 min
Czas działania ok. 4h
Prep. O przedłużonym działaniu:
Początek dziłania 1-2h
Czas działąnia ok. 12h
Droga dożylna:
Szczyt działania po 20- 30 min
Czas działania 3-4h
Im., s.c, :
Szczyt działania po 60- 90 min
Czas działania po 4-5h
Wskazania:
Bóle przewlekłe, umiarkowane i silne
Gdy leczenie słabym opioidem jest nieskuteczne
Inne:
Obrzęk płuc ostra niewyd. Lekwej komory, morfina działa na RP. alfa naczyń zylnych zmniejszając preload
Biegunki (loperamid, difenoksylat)
Kaszel (kodeina)
Bezwzględne przeciwwskazanie: zawał prawej komory!!!!!
Objawy n. poż:
Ukł. Żołądkowo- jelitowy: nudności, wymioty, zaparcia (hamuje przekaźnictwo cholinergiczne w meśniówce podłużnej i nasilają skurcz m. okrężnej)
Ukł. Autonomiczny: suchośc w ja ustnej, zatrzymanie moczu, hipotonia ortostatyczna
Z OUN: upośledzenie czynnośc poznawczych, halucynacje, majaczenia, depresja ośr. Oddechowego, drgawki, sennośc
Obj. Skorne:
Świąd, nadmierna potliwość
Przeciwwskazania:
Nadwrażliwośc na lek
Astma
Niewyd. Oddechowa
Urazy czaszki i OUN
Nadciśnienie śródczaszkowe
Ostry alkoholizm
Psychozy alkoholowe
Kolka ż i nerkowa
Stany spastyczne jelit
Porfiria
Ostrożnie w ciąży
Poród
Obniżenie rytmu serca
Preparaty:
Sevredol- tabl. 20mg
Doltard, M- ESLON- tabl. O przedł. Dział, 10, 30, 60, 100 mg
MST Continius, Vendal ret. - tabl o przedł. Dział. 10, 30, 60, 100, 200mg
Morphini sulfas- amp. 0.02g/ml, 0. 02g/ml
Dawkowanie: prefeowana droga p.o
Droga. s.c, /1/2 dawki po
Pacjenci wcześniej nie leczenie opioidami 5mg
Leczeni 10mg co 4 h
Dawka dobowa 150- 300mg
Zjawisko tolerancji:
Koniecznośc stosowania coraz większych dawek leku do uzyskania potrzebnego efektu: p. bólowego
Euforyzujacego
Wykł 10. Cd wykł 9
Efekt pułapkowy.
Zależnośc fizyczna: koniecznośc przyjmowania leku w celu uniknięcia zespół. Abstynencyjnego
Obj. Zespołu abstynencyjnego:
Dysforia
Bezsennośc
Wzrost. Ciś tętniczego
Drżenie
Delira
Drgawki
Obj. Odstawiennym zapobiega stosowanie metadonu.
Kodeina:
p. kaszlowa dawka dobowa max- 500mg
metylowa pochodna morfiny
lepiej się od niej wchłania
słaby opioid
sporadycznie uzależnia
Działania n. poż.:
Nudności, wymioty, zaparcia
Codeinum phosphoricum- tabl. 20mg
Leki syntetyczne (czyści agoniści):
1. Poch. Morfinianu
2. Poch. Piperydyny:
Petydyna
Difenoksylat
Loperamid
Fentanyl i jego analogi
3. Poch. 4.4 difenyloheptanonu:
Meta don
4. Poch. Difenyloizopentanolu:
Propoksyfen
Aad.1. Poch. Morfinianu:
Leworfanol
Dekstrometorfan
Dział. P. kaszlowe
Ad.2.
Petydyna:
W odróżnieniu od morfiny ma:
słabsze dział. kurczące mm. Gładkie
nie wpływa na czynnośc skurczową macicy
słabiej przchodzi przez łożysko
b. słabe dział. P. kaszlowe
nie powoduje miozy
p.o. ma słabsze dział. P. bólowe niż morfina
10mg morfiny= 80- 100 mg petydyny
Dział. P. bólowe pozajelitowo- szybciej (10min) ale krócej ( 4h)
Dolargan - amp. 100mg
Dolcontral- amp. 50, 100mg
Wskazania:
b. silne bóle
lek z wyboru w napadzie kolki n i ż
nerwobóle
w bólach porodowych zastąpiona chyba fentanylem
Difenoksylat:
Silne działanie zapierające
Dawka 5- 20mg/ dobe
Po przekroczeniu dawki może wywoływać objawy ośrodkowe
Reasec- 2.5mg chlorowodorku difenoksylatu i 0.025mg siarczku atropiny
Przeciwwskazania:
Jaskra
Ciąża, karmienie
Przerost gruczołu krokowego
Mega colon
Rzekomo błoniaste zap. jelita grubego
Niewyd. Krążenia
Dawkowanie:
Początkowo 2 tabl. 3-4 razy/ dzień
d. podtrzymująca- 1*2 tabl
Obj. n. pożądane:
Suchośc w j. ustnej
Nudności
b. głowy
obniżenie akcji serca
Loperamid
Silne dział. Zapierające (40- 50*1 niż morfina)
Słabo przenika do OUN- małe Prawdowo. Depresji obniż. Ośrodka oddechowego
Nie wywołuje zalezności
Wskazania:
Biegunki ostre i przewlekłe
Loperamid- tabl. 2mg
Dawkowanie:
Początkowo 2 tabl. I potem po 1 tabl
Po każdym płynnym stolcu max- 8 tabl/24h
Obj. n. poż:
Bolesne skurcze jelit
Przeciwwskazania:
Niedrożnośc porażenna jelit
Fentanyl
Silne dział. p. bólowe, dawki równoważne 80 razy niższe od morfiny
Pozajelitowo- działa b. szybko ale krótko do 1h
Neuroleptanalgezja( fentanyl+ droperidol)
W onkologii- bóle przewlekłe-plastry
Durogesic- plaster transdermalny o szybkim uwalnianiu leku : 25, 50, 75, 100mikrog/1h
Plastry zawierają odpowiednio: 4,2mg, 8,4mg, 12.6mg, 16.8mg fentanylu
Rp.
Durogesic 25mikrog/h
10plastrów
(czterdzieści dwa miligramy fentanylu)
D.S 1 plaster co 72h
Rp.
Durogesic 100mikrog/1h
5 plastrów
(osiemdziesiąt dwa miligramy fentanylu)
D.S 1 plaster co 72h
Charakterystyka systemu TTS:
Czas dział 72h
Stęż. Terapeutyczne uzyskane po 12h
Na początku dawka 25mikrog
Gdy pacjent ma morfine p.o, Dawka dobowa morfiny dzielona przez 3 (tj *1/3)
Gdy morfina s.c:
Dobowa dawka morfiny *2/3 i wybrać plaster o najbardziej zbliżonej dawce
Fentanyl w anestezjologii:
Pełna utrata świadomości
Sztywnośc mięsni- znosi to nalokson
Obecnie zastępowane analogami:
Su fentanyl
Odfentanyl
Al fentanyl
Ad3.
Metadon
Znosi euforyzujace działanie morfiny
Podaje sie i.v
Powoduje obj. abstynencji
Działą silnie p. bólowo- p.o i pozajelitowo
Dawkowanie: 2,5- 10mg
Ad.4.
Propoksyfen
Słabe dział. p. bólowe
Synergizm superaddycyjny z ASA
Lewopropoksyfen:
Dział. p. kaszlowe
Leki agonistyczne o słabych właściwościach antagonistycznych.
Działanie p. bólowe/ agoniści RP. opioidowych
Składowa antagonistyczna powoduje że po osiągnięciu danej dawki dalsze jej zwiększenie nie nasila dział. p. bólowego
Obniżenie prawdopod. Uzależnienia fizycznego
Podane os. Uzależnionym mogą powodować wystąp. Zespół. Abstynencji
Pentazocyna:
Dział. p. bólowe
30-50mg= 10mg morfiny
Słabiej działa na m. gładkie, słabsze dział. zapierające
Do dawki 30mg działanie dep.obniżone Na czynność oddechową
Nie hamuje cz. Porodowej
Fortral- tabl. 0.05g
Pentazocyna- amp. 0.03g/ml
Obniżenie prawdopodobieństwa zależ. Fizycznej
Wywiera wpływ na ukł. Krążenia
Obj. n. poż.:
Wzrost ciś tętniczego----uwolnienie katecholamin
Przyspieszenie akcji serca---na to wpływ maja katecholaminy
Obj. psychozomimentyczne- omamy, mysli obsesyjne, halucynacje
Miejscowe odczyny skórne
Buprenorfina:
Dobrze wchłanie się z p. pok i bł. Śluzowych
Nie powoduje obj. psychomimetycznych
Małe prawdopod. Zalezności fizycznej
Szybkie wysycenie dep. Oddechowej przy dawce pozajelitowej 9.2mg
3-5 (8-10)mg/dobę- efekt pułpowy w stos do dział. p. bólowego
Bunondol- tabl. Podjęzyk. (0.2- 0.4mg)amp.
Transtec- system transdermalny
35mikrog/h, 52.5mikrog/h, 70mikrog/h odpowiednio: 0.02, 0.03, 0.04 buprenorfiny
Rp. Transtec 35mikrog/h
10 plastrów
(dwieście milig buprenorfiny)
D.S 1 plaster co 4 dni
Rp. Transtec 52.5mikrog/h
5 plastrów
(150 mg…)
D.S 1 plaster co 4 dni
Tramadol
Zaliczany do słabych opioidów
Mech. Dział.:
Agonista RP. opioidowych (w 40%)