larsen0396

396 II Anestezjologia ogólna

W okresie okołooperacyjnym chorzy z mocznicą są przede wszystkim zagrożeni spadkiem ciśnienia tętniczego. Często wystarczy niewielkie zmniejszenie objętości osocza, aby spowodować obniżenie ciśnienia. Większa jest też wrażliwość na działanie s'rodków znieczulających, które rozszerzają naczynia, ponieważ w mocznicy ograniczone są reakcje kompensacyjne autonomicznego układu nerwowego. Do leczenia spadków ciśnienia tętniczego można ostrożnie podawać w iniekcjach leki wazopresyjne, należy natomiast unikać podawania większych objętości płynów.

Przewlekła niedokrwistość. Przewlekła mocznica prawie u wszystkich chorych prowadzi do niedokrwistości z wartościami hematokrytu 25-30%. Prawdopodobną przyczyną jest niedostateczne wytwarzanie erytropoetyny przez nerki z zahamowaniem czynności szpiku kostnego oraz skrócenie czasu przeżycia erytrocytów. Z powodu niedokrwistości następuje kompensacyjny wzrost pojemności minutowej serca; częstość akcji serca i objętość wyrzutowa są zwiększone. Dzięki temu często dobrze są tolerowane nawet skrajnie niskie stężenia hemoglobiny (< 6g/dl).

BW przewlekłej mocznicy najczęściej nie jest konieczne przedoperacyjne wyrównanie znacznie obniżonego stężenia hemoglobiny i przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych.

Przeciwnie, często ryzyko przetoczenia (hiperwo-lemia z niewydolnością serca, potransfuzyjne zapalenie wątroby) jest większe niż wynikające z niego korzyści. Trzeba jednak również pamiętać, że:

-    wielu chorych z powodu niedokrwistości odczuwa zmęczenie, rozbicie i źle toleruje wysiłek,

-    w chorobie niedokrwiennej serca tolerancja niedokrwistości jest zmniejszona i łatwo mogą wystąpić niedokrwienie mięśnia sercowego i bóle dławicowe,

-    wrażliwość na utratę krwi znacznie się zwiększa w przewlekłej niedokrwistości,

-    spadek wyrównawczo zwiększonej objętości minutowej serca, np. w wyniku ujemnego ino-tropowego działania anestetyków wziewnych, jest na ogół źle znoszony i dlatego konieczne jest dostosowanie odpowiedniej dawki.

W przewlekłej niedokrwistości wskazania do przetoczenia krwi są bardzo wąskie i mogą być rozszerzone tylko wówczas, gdy istnieje uzasadniona przyczyna. Jeśli leczenie krwią jest wskazane, to koncentrat krwinek czerwonych powinno się przetaczać bardzo powoli.

Zaburzenia krzepnięcia krwi są charakterystyczne dla przewlekłej mocznicy. Pierwotne przyczyny to zaburzenia czynności płytek krwi lub patologiczne interakcje między płytkami a ścianą naczyniową. Czas krwawienia wydłuża się, natomiast liczba płytek krwi, czas trombinowy, wskaźnik Quicka i czas kefalinowy (PTT) są zwykle prawidłowe. Zaburzenie często powoduje zwiększone krwawienia w polu operacyjnym i zwiększa konieczność przetaczania krwi.

Kolejną potencjalną przyczyną krwawień jest działanie heparyny podawanej w czasie dializy.

Niekiedy występuje nadmierna krzepliwość krwi. która może doprowadzić do zamknięcia zespoleń tętniczo-żylnych lub przetok. W czasie zabiegu trzeba na to zwrócić szczególną uwagę.

Zespolenia tętniczo-żylne dla pacjentów z przewlekłą mocznicą są niezbędne do życia, dlatego wymagają szczególnej uwagi i pielęgnacji! Przede wszystkim należy pamiętać, żeby:

►    Nie nakłuwać ani nie zakładać cewników do żył lub tętnic na ramieniu z założonym zespoleniem, i jak najrzadziej na drugim (potencjalne miejsce wykonania innego zespolenia).

►    Mierzyć ciśnienie na ramieniu bez zespolenia, aby uniknąć zastoju i zakrzepów. Szczególnie na ramieniu z zespoleniem nie wolno zakładać żadnych aparatów do automatycznego pomiaru ciśnienia tętniczego.

►    Cewnik do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żyl-nego zakładać do żyły podobojczykowej lub szyjnej.

►    Cewnik żylny do wprowadzenia do znieczulenia ogólnego można założyć do żyły na grzbiecie ręki, jeśli nie można znaleźć innej żyły.

Drożność zespolenia należy sprawdzać stetoskopem. Spadek ciśnienia tętniczego, a przede wszystkim spadek objętości minutowej serca sprzyjają zamknięciu sztucznej przetoki przez zakrzep.

Ryzyko zakażenia jest szczególnie duże u chorych z przewlekłą mocznicą. Dlatego przy wszelkich zabiegach należy ściśle przestrzegać zasad aseptyki.

Metabolizm i wydalanie leków. W niewydolności nerek eliminacja wielu związków jest upośledzona lub całkiem wstrzymana. Ponadto często są zmienione metabolizm i działanie leków'. Barbiturany,