larsen1400

1400 III Anestezjologia specjalistyczna

perkapnią, jak również pogłębienia zmian pierwotnych w mózgu wywołanych urazem.

Z zaburzeniami wymiany gazowej w płucach

należy liczyć się przede wszystkim u pacjentów z urazem wielonarządowym. Najważniejszymi przyczynami tych zaburzeń we wczesnej fazie po urazie są:

-    stłuczenie płuc,

-    odma opłucnowa,

-    krwiak opłucnej,

-    mnogie złamania żeber, niestabilna klatka piersiowa,

-    zachłyśnięcie tres'cią żołądkową,

-    przepuklina przeponowa.

Czynność układu krążenia. Przed rozpoczęciem znieczulenia ponownie należy dokonać oceny funkcji układu krążenia. Należy przede wszystkim zwrócić uwagę na utratę krwi, wstrząs krwotoczny, objawy tamponady serca, stłuczenie mięśnia sercowego i odmę prężną.

Podciśnienie jest najczęściej wywołane hipowo-lemią i powinno być opanowane jeszcze przed indukcją znieczulenia, aby zapobiec dalszym niebezpiecznym spadkom ciśnienia tętniczego związanym z działaniem anestetyków.

Rozmiar utraty krwi i hipowolemii można ocenić na podstawie rodzaju urazu oraz wartości ciśnienia tętniczego, częstości akcji serca, ośrodkowego ciśnienia żylnego i wielkości straty przez drenaże. Na tej podstawie można także określić ilość oraz prędkość niezbędnej podaży płynów.

Należy pamiętać. Także przy operacjach o najwyższym priorytecie masywną utratę krwi należy szybko wyrównać przed wprowadzeniem do znieczulenia przetaczaniem koncentratów krwinek czerwonych (KKCz), świeżo mrożonego osocza (FFP), koloidów i krystaloidów. Postępowanie takie może zapobiec groźnym powikłaniom hemodynamicznym.

Ponowna ocena neurologiczna. Bezpośrednio przed indukcją znieczulenia należy ponownie przeprowadzić krótką ocenę stanu neurologicznego: stanu świadomości, wielkości i reakcji źrenic, odruchów z kończyn. Do najważniejszych przyczyn utraty świadomości, senności lub dezorientacji należą:

-    uraz czaszkowo-mózgowy,

-    wstrząs,

-    upojenie alkoholowe i/lub zatrucie lekami,

-    hipoglikemia,

-    zaburzenia elektrolitowe.

2.2    Przedoperacyjne parametry laboratoryjne

O ile nie wykonano tego we wstępnym okresie leczenia, przed znieczuleniem ogólnym należy u pacjenta z ciężkimi obrażeniami lub urazem wielonarządowym wykonać badania laboratoryjne przedstawione w tab. 52.10.

2.3    Premedykacja

Pacjenci ze średnio ciężkimi urazami najczęściej mogą zostać spremedykowani już w sali pomocy doraźnej. Preferowane są w tym przypadku silne opioidy, np. pirytramid i.v., w razie potrzeby uzupełnione podaniem środka uspokajającego, np. mi-dazolamu, dawkowanego metodą miareczkową po 0,5-1,0 mg w zależności od działania. Natomiast u pacjentów z ciężkimi urazami lub urazem wielonarządowym, przy podawaniu leków w premedy-kacji wskazana jest duża ostrożność, zwłaszcza w przypadku towarzyszącej hipowolemii. Analgetyki zwykle mogą zostać podane dopiero po wystarczającej podaży płynów, a także dopiero wtedy, kiedy ostatecznie zapewniony jest nieprzerwany nadzór ciśnienia tętniczego, częstości tętna i funkcji układu oddechowego przez towarzyszącego lekarza, najkorzystniej anestezjologa. U pacjentów z ciężkimi urazami środki uspokajające wskazane są dopiero wówczas, kiedy intubacja dotchawicza została przeprowadzona u nich jeszcze przed przystąpieniem do zaopatrzenia operacyjnego.

Antagoniści receptora H₂. Pacjenci z urazami powinni być traktowani jak z pełnym żołądkiem;

Tabela 52.10 Badania laboratoryjne o najwyższym priorytecie u chorych z ciężkimi obrażeniami

-    Grupa krwi i próba krzyżowa

-    Hemoglobina, hematokryt i liczba leukocytów

-    Układ krzepnięcia

-    Stężenie elektrolitów w surowicy

-    Białko całkowite

-    Kreatynina/mocznik

-    Stężenie glukozy we krwi

-    Gazometria krwi tętniczej, parametry równowagi kwasowo-zasadowej