Nadciśnienie tętnicze Prof. dr hab. Walentyna Mazurek
Nadciśnienie tętnicze jest poważnym czynnikiem zagrożenia miażdżycą i powikłań sercowo-naczyniowych. Zagrożenie to wzrasta przy obecności innych czynników : palenie papierosów, hipercholesterolemia , cukrzyca ,dodatni wywiad rodzinny dotyczący wczesnego występowania chorób sercowo-naczyniowych , nadwaga, siedzący tryb życia , narażenie na stresy , sylwetka psychiczna A. , wiek , płeć męska , przerost lewej komory serca .
W postępowaniu lekarskim u chorego na nadciśnienie tętnicze ocena kliniczna powinna określić :
1 . przyczyny podwyższonego ciśnienia / nadciśnienie pierwotne czy wtórne /,
2 . obecność powikłań naczyniowych związanych z podwyższonym ciśnieniem : choroba wieńcowa, naczyniopochodna choroba mózgu , zmiany w naczyniach obwodowych , nefropatia lub retinopatia.
Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego wg zaleceń PTNT z 2003 r.
Kategoria Ciśnienie skurczowe Ciśnienie rozkurczowe
mmHg mmHg
Ciśnienie optymalne <120 <80
Ciśnienie prawidłowe 120-129 80-84
Ciśnienie wysokie prawidłowe 130-139 85-89
Nadciśnienie stopień 1-łagodne 140-159 90-99
Nadciśnienie stopień 2-umiarkowane 160-179 100-109
Nadciśnienie stopień 3-ciężkie > 180 >110
Nadciśnienie izolowane skurczowe >140 <90
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego /mmHg/
wg VII Raportu JNC / 2003/
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ciśnienie
skurczowe rozkurczowe
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Prawidłowe: <120 i <80
Stan przednadciśnieniowy 120-139 lub 80-89
( prehypertension)
stadium 1.
nadciśnienia 140-159 lub 90-99
stadium 2 > 160 lub > 100
nadciśnienia
`
Leczenie nadciśnienia tętniczego
Schemat leczenia powinien uwzględniać indywidualną sytuację pacjenta : rozważyć obecność innych czynników zagrożenia miażdżycą a zalecone leczenie musi uwzględniać inne współistniejące stany chorobowe . Leczenie rozpoczynać od postępowania nie farmakologicznego polegającego na modyfikacji stylu życia.
Modyfikacja stylu życia u chorych na nadciśnienie tętnicze
Zmniejszenie masy ciała , jeśli przekracza masę idealną.
Ograniczenie spożycia alkoholu /poniżej 30 g etanolu na 24 h/
Zwiększenie aktywności fizycznej
Zmniejszenie spożycia soli kuchennej /poniżej 2.4 g sodu na 24 h/
Zaprzestanie palenia papierosów
Zmniejszenie podaży tłuszczów zwierzęcych i cholesterolu
Utrzymywanie odpowiedniego spożycia potasu , wapnia i magnezu
Zmiana stylu życia uwzględniająca powyższe elementy powinna być zalecana każdemu pacjentowi z nadciśnieniem tętniczym . W łagodnych postaciach nadciśnienia może spowodować normalizację ciśnienia a u chorych z wyższymi ciśnieniami spowoduje mniejsze zapotrzebowanie na leki hipotensyjne.
Leczenie farmakologiczne
Wybór leku hipotensyjnego zależy od indywidualnych potrzeb chorego ,mechanizmu działania leku , istniejących przeciwwskazań i współistniejących schorzeń .
Leki moczopędne
Diuretyki zalecane są jako leki I rzutu w leczeni nie powikłanego nadciśnienia tętniczego . Najczęściej stosowany jest hydrochlorotiazyd - łatwy w stosowaniu , skuteczny w działaniu i tani. Efekt hipotensyjny występuje przy małych dawkach hydrochlorotiazydu /12.5 mg / , a u osób w wieku podeszłym zaczynać od dawki 6.25 mg . Przy dawkach wyższych efekt hipotensyjny nie jest większy , ale wzrasta niebezpieczeństwo działań niepożądanych .
W leczeniu skojarzonym dodanie tiazydów moczopędnych wzmaga efekt hipotensyjny beta blokerów , antagonistów wapniowych i inhibitorów ACE . Diuretyki są szczególnie przydatne w leczeniu hipotensyjnym u osób w wieku podeszłym i u chorych z współistniejącą niewydolnością krążenia i nerek .
Mechanizm działania hipotensyjnego diuretyków polega na zmniejszeniu objętości krążących płynów.
Działania niepożądane diuretyków : hipokalemia , hiponatremia , odwodnienie , omdlenia ortostatyczne , dna moczanowa , które nie zdarzają się przy podawaniu małych dawek.
Oprócz diuretyków tiazydowych stosuje się :
diuretyki tiazydopodobne : indapamid /Tertensif/ ,
diuretyki pętlowe /Furosemid,Torasemid,Bumetanid,Edecrin / szczególnie u chorych z upośledzoną funkcją nerek ,
diuretyki oszczędzające potas : amiloryd , triamteren ,spironolakton i eplerenon . Te dwa ostatnie są antagonistami receptora aldosteronowego . Leki oszczędzające potas nie dają objawów niepożądanych możliwych przy stosowaniu hydrochlorotiazydu . Nie powinny być kojarzone z inhibitorami konwertazy angiotensyny , a w przypadku ich łącznego podawania konieczne jest ścisłe monitorowanie w surowicy stężenia potasu .
Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne
Beta-adrenolityki , o ile nie ma oczywistych przeciwwskazań , zalecane są jako leki hipotensyjne I rzutu , szczególnie u chorych na nadciśnienie tętnicze , którzy przebyli zawał mięśnia serca.
Mechanizm działania hipotensyjnego beta-adrenolityków polega na :
zwolnieniu częstości skurczów serca i zmniejszeniu pojemności minutowej serca
( z wyjątkiem beta blokerów z ISA ) ,
hamowaniu syntezy reniny w aparacie przykłębuszkowym,
działaniu ośrodkowym,
oddziaływaniu na presynaptyczne receptory beta adrenergiczne,
zwiększaniu wydzielania prostacykliny i przedsionkowego peptydu natriuretycznego.
Przeciwwskazaniem do stosowania beta blokerów jest :
astma oskrzelowa lub inne stany przebiegające z nadreaktywnością oskrzeli
blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia
bradykardia
miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych.
Objawy niepożądane występujące w trakcie leczenia beta blokerami to :
nadmierne zwolnienie częstości skurczów serca
uczucie zmęczenia
depresje
zmniejszona tolerancja wysiłkowa
ziębnięcie rąk i stóp
zaburzenia snu
zaburzenia potencji u mężczyzn
w cukrzycy insulinozależnej mogą maskować objawy hipoglikemii
obniżają stężenie HDL a podwyższają trójglicerydy w surowicy ( beta blokery kardioselektywne słabiej) .
Leki blokujące receptory beta adrenegiczne nie stanowią jednorodnej farmakologicznie grupy . Różnią się kardioselektywnością ( wybiórczy wpływ na receptory adrenergiczne beta zlokalizowane w sercu ) , własną aktywnością sympatykomimetyczną -ISA ( poza hamowaniem wpływu katecholamin na receptor posiadają jednocześnie zdolność do jego stymulacji ) .
Podział beta blokerów
Nieselektywne bez ISA : - Propranolol,
- Sotalol
Nieselektywne z ISA : - Pindolol
- Oksprenolol
- Alprenolol
Selektywne bez ISA : - Atenolol
- Metoprolol
- Esmolol
Selektywne z ISA : - Acebutolol
- Celiprolol
Łączące zdolność blokady rec. alfa i beta :
- Labetalol
- Karwedilol
-
3.Leki blokujące receptory alfa adrenergiczne
Wywierają działanie hipotensyjne poprzez blokowanie postsynaptycznych receptorów alfa w ścianie tętniczek oporowych powodując ich rozszerzenie i spadek oporu obwodowego.
Objawy niepożądane:
hipotonia ortostatyczna i tachykardia ( głównie po prazosynie a terazosin i doxazosin w mniejszym stopniu )
wysychanie śluzówek nosa
zaburzenia ejakulacji.
uczucie zmęczenia
bóle głowy
Charakteryzują się korzystnym efektem metabolicznym : obniżają stężenie LDL i podwyższają HDL.
Podobnie jak leki blokujące receptory beta adrenergiczne , blokujące receptory alfa dzielą się na:
1.Nieselektywne ( blokujące rec.alfa-1 i alfa-2 )
- Fenoksybenzamina
- Fentolamina
2.Selektywne ( blokujące rec.alfa-1 )
Prazosyna
Doksazosyna
Terazosyna
Trimazosyna
Stosowane najczęściej u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego. Ogólnie stosowane rzadko ze względu na wykazaną w czasie ich stosowania zwiększoną śmiertelność z powodu niewydolności serca .
4. Antagoniści wapnia
Mechanizm działania hipotensyjnego polega na hamowaniu wnikania przez kanały wapniowe do wnętrza komórek jonów wapnia .Wskutek zmniejszonej zawartości jonów wapnia we wnętrzu komórek dochodzi do wazodilatacji i spadku oporu obwodowego.
Pod względem farmakologicznym stanowią zróżnicowaną grupę leków.
Podział antagonistów wapnia
Pochodne papaweryny :
- Werapamil
2. Pochodne benzodiazepiny
- Diltiazem
Pochodne dihydropirydynowe:
- Nifedypina
- Nitrendypina
- Amlodypina
- Nisoldypina
- Nikardypina
- Isradypina
- Felodypina
- Lacydypina
- Nimodypina
Mają zróżnicowany wpływ na serce i na tętniczki w poszczególnych obszarach naczyniowych.
Werapamil i Diltiazem mają ujemny wpływ inotropowy na mięsień serca, zwalniają częstość skurczów serca i hamują przewodnictwo a-v. Z tego względu oba te leki są przeciwwskazane u chorych z dysfunkcją lewej komory i blokiem a-v .
Pochodne dihydropirydynowe wywierają większy efekt wazodilatacyjny w krążeniu obwodowym a słabiej działają na serce . Nifedypina aktualnie rzadziej stosowana -przynajmniej w postaci krótko działającej- z powodu gwałtownego obniżania ciśnienia tętniczego, co w przypadku osób w wieku podeszłym bądź u chorych na chorobę niedokrwienną serca nie jest bezpieczne.
Pochodne dihydropirydynowe III generacji , a zwłaszcza amlodypina i felodypina charakteryzują się większą selektywnością naczyniową i wolniejszym ,łagodniejszym a zarazem dłuższym działaniem hipotensyjnym w porównaniu do nifedypiny.
Objawy niepożądane antagonistów wapniowych dihydropirydynowych :
bóle głowy
obrzęki podudzi
zaparcia.
Leki z grupy antagonistów wapniowych powinny być stosowane jako lek I rzutu u chorych :
z nadciśnieniem tętniczym i obecnością dławicy wysiłkowej , zwłaszcza w przypadku obecności przeciwwskazań do beta blokerów albo przy braku skuteczności beta-blokerów
u osób w wieku podeszłym..
u otyłych.
Zaleca się stosowanie antagonistów wapniowych o wydłużonym czasie działania hipotensyjnego, rozciągającym się na całą dobę , dzięki czemu chroni się chorych przed porannymi zwyżkami ciśnienia tętniczego ,co wiąże się ze zmniejszeniem ostrych powikłań sercowo-naczyniowych. Preparaty działające szybko i krótko, dają wprawdzie adekwatny i gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego, który może jednak spowodować ostre niedokrwienie mięśnia serca i centralnego układu nerwowego , szczególnie u osób w wieku podeszłym.
5. Inhibitory konwertazy angiotensyny ( ACE -I )
Należą do jednych z najczęściej stosowanych leków hipotensyjnych.
Mechanizm działania hipotensyjnego inhibitorów ACE polega na hamowaniu przejścia angiotensyny I do angiotensyny II i przez to ogranicza się presyjny wpływ tej ostatniej na naczynia krwionośne ,czego konsekwencją jest zmniejszenie się oporu obwodowego , a przez wpływ na kininy powodują wzrost stężenia bradykininy ,która przez swoje właściwości wazodilatacyjne również przyczynia się do obniżania oporu obwodowego.
Objawy niepożądane :- kaszel .
- pierwsza dawka ACE-I działających krótko może spowodować hipotonię ortostatyczną , szczególnie u osób z hipowolemią albo wysoką aktywnością reninową osocza /ARO/.
-zaburzenia smaku
Przeciwwskazania do stosowania ACE-I :
- ciąża ( działanie teratogenne na płód i niewydolność nerek u płodu )
- obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie
- obustronne zwężenie tętnic nerkowych albo jednej tętnicy u osoby z
jedną nerką
- hiperkalemia
- niewydolność nerek ze stężeniem kreatyniny w surowicy powyżej
3 mg% ( w nerkach ACE-I rozszerzają tętniczki odprowadzające w
kłębuszkach i przez to obniżają ciśnienie w kapilarach kłębkowych
bez wpływu na ciśnienie filtracyjne w kłębkach ) . Jest to szczególnie
ważne u osób z nefropatią i glomerulopatiami , u których ACE-I
chronią przed nadmiernym obniżaniem się GFR .
Najczęściej stosowane leki z grupy ACE-I :
Kaptopryl
Enalapryl
Benazepryl
Chinapryl
Cilazapryl
Peryndopryl
Trandolapryl
U chorych leczonych diuretykiem , u których zamierzamy zastosować ACE- I , żeby nie spowodować nadmiernej hipotonii należy przynajmniej na 1 dobę wcześniej odstawić diuretyk.
Zaletą tej grupy leków jest najsilniejszy spośród leków hipotensyjnych wpływ na zmniejszenie masy lewej komory serca i grubości ściany tętniczek , mają obojętny wpływ na gospodarkę węglowodanową i tłuszczową.
Inhibitory ACE są szczególnie wskazane u chorych z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z :-niewydolnością krążenia
- cukrzycą
- hiperlipidemią
- przerostem mięśnia lewej komory
- miażdżycą tętnic kończyn dolnych
- astmą oskrzelową
- podwyższonym stężeniem w surowicy kwasu moczowego.
Antagoniści receptora angiotensynowego
Mechanizm działania polega na blokowaniu receptorów AT-1 dla angiotensyny znajdujących się głównie w ścianie naczyń krwionośnych, w nerkach , nadnerczach i centralnym układzie nerwowym. Wskutek blokowania receptorów angiotensynowych ma miejsce wazodilatacja tętniczek i zmniejszony opór obwodowy.
Objawy niepożądane: nie wykazano , nie powodują kaszlu , który ma miejsce u 10% -20% leczonych ACE-I .
Przeciwwskazania : identyczne jak dla ACE-I .
Preparaty z grupy antagonistów angiotensyny II:
Losartan
Irbesartan
Walsartan
Telmisartan
Kandesartan
7. Agoniści receptora alfa-2
Ich mechanizm działania hipotensyjnego ma polegać na pobudzaniu receptorów adrenergicznych alfa-2 w centralnym układzie nerwowym , co ma powodować zmniejszenie aktywności obwodowego układu adrenergicznego i w konsekwencji spadek oporu obwodowego : klonidyna i metylodopa .
Ogólne zasady leczenia hipotensyjnego
1. Leczenie nadciśnienia łagodnego i umiarkowanego zaczynać od jednego leku.
W przypadku nieskuteczności monoterapii a także u pacjentów z nadciśnieniem ciężkim stosować leczenie skojarzone lekami pochodzącymi z różnych grup o odmiennym mechanizmie działania.
Preferować preparaty o długim okresie działania ,co zapewnia równomierne obniżenie ciśnienia w ciągu całej doby.
Zalecane połączenia leków hipotensyjnych
ACE-I + diuretyk
ACE-I + antagonista wapniowy
Antagonista wapniowy dihydropirydynowy + beta-bloker
alfa- bloker + beta-bloker
5.Ostrożnie kojarzyć ACE-I z diuretykiem oszczędzającym potas (niebezpieczeństwo
hiperkalemii ).
6 .Unikać kojarzenia- werapamilu , diltiazemu z beta-blokerami (bradykardia ).
- alfa-blokerów z diuretykiem ( hipotonia ortostatyczna).
Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego z chorobami współistniejącymi
cukrzyca z/bez białkomoczu---------ACE-I , antagonista wapniowy
niewydolność krążenia zastoinowa...ACE-I , diuretyn , antagonista rec.angiotensyny II
zawał mięśnia serca--------------------beta-bloker bez ISA,
„ z dysfunkcją skurczową-----ACE -I
dławica piersiowa---------------------- beta-bloker,antagonista wapniowy długodziałający
migotanie przedsionków--------- beta-bloker,werapamil
hiperlipidemia--------------------- antagonista wapniowy , alfa-bloker
migrena-----------------------------diltiazem,beta-bloker niekardioselektywny
osteoporoza------------------------diuretyki tiazydowe
przerost gruczołu krokowego--- alfa-bloker
niewydolność nerek
(kreatynina poniżej 3.0 mg%)—ACE-I
Leczenie nadciśnienia tętniczego u osób w wieku
podeszłym
Najczęściej jest to nadciśnienie izolowane skurczowe , kiedy wzrasta ciśnienie skurczowe powyżej 140 mmHg a rozkurczowe nie przekracza 90 mmHg .Podobnie jak w młodszych grupach również w osób starszych może wystąpić nadciśnienie samoistne a także wtórne.
Korzyści ze stosowania leczenia hipotensyjnego w tej grupie pacjentów są zdecydowanie większe niż u osób młodszych. Obowiązują takie same zasady leczenia jak w młodszych grupach wiekowych, obniżać ciśnienie do wartości poniżej 140/90 mmHg, niezależnie od leczenia farmakologicznego wdrażać elementy postępowania nie farmakologicznego .
U osób w wieku podeszłym należy pamiętać o rozpoczynaniu leczenia hipotensyjnego dawkami leku zredukowanymi o połowę w porównaniu do stosowanych w młodszych grupach wiekowych i co również jest ważne zwiększanie dawek leku powinno być ostrożniejsze i wolniejsze niż u młodszych.
W leczeniu nadciśnienia izolowanego rozpoczynać od ograniczenia podaży soli kuchennej , gdyż osoby starsze częściej są sodowrażliwe . Lekami pierwszego rzutu są diuretyki tiazydowe , które należy podawać w dawkach zredukowanych o połowę np. hydrochlorotiazyd zaczynać od 6.25 mg i w razie potrzeby zwiększyć do 12.5 mg. Przy takich małych dawkach istnieje małe prawdopodobieństwo spowodowania hipokalemii, zważywszy ,że osoby starsze spożywają małe ilości warzyw i owoców i częściej od młodych mają niedobory potasu w organizmie.
Należy preferować preparaty hipotensyjne długodziałające ,wymagające zażywania raz na dobę /leki z grupy antagonistów wapniowych długodziałających/.
Unikać preparatów wywołujących hipotonię ortostatyczną : alfa2 agoniści o centralnym działaniu /klonidyna/ , alfa-blokery obwodowe /prazosyna/.
Beta-blokery stosować tylko u chorych z chorobą wieńcową oraz po zawale serca . Ich skuteczność hipotensyjna u osób starszych jest mniejsza niż u młodszych.
ACE-I zalecane głównie u chorych z nadciśnieniem i niewydolnością serca bądź cukrzycą.
Leczenie nadciśnienia tętniczego w ciąży
Nadciśnienie tętnicze w ciąży rozpoznajemy przy wartościach ciśnienia 140/90 mmHg i powyżej.
Nadciśnienie w ciąży dzieli się na :
1/ przewlekłe / samoistne albo wtórne /,które było rozpoznawane przed ciążą
2/wywołane ciążą /stan przedrzucawkowy /
3/ stan przedrzucawkowy nakładający się na nadciśnienie przewlekłe
Stan przedrzucawkowy jest schorzeniem wielonarządowym, w którym nadciśnienie jest jednym z objawów. Zaburzenia u matki dotyczą nerek / białkomocz / , wątroby /wzrost aktywności enzymów nekrotycznych /, mózgu i układu krzepnięcia /małopłytkowość , niedokrwistość hemolityczna/.
Obniżenie ciśnienia u ciężarnej chroni matkę przed groźnymi powikłaniami /insult mózgowy, rzucawka/ i pozwala na przedłużenie ciąży do osiągnięcia możliwie optymalnego wzrostu płodu.
W leczeniu nadciśnienia tętniczego w ciąży z elementów leczenia niefarmakologicznego zaleca się odpoczynek , leżenie . Z leków najszerzej przebadanymi i uznanymi za bezpieczne w ciąży zalecane są : methlodopa i hydralazyna. Z innych grup leków hipotensyjnych można stosować w ciąży beta-blokery kardioselektywne a także labetalol ,werapamil. Pamiętać należy , że bezwzględnie przeciwwskazane są ACE-I i ant.receptorów angiotensyny II /działanie teratogenne , niewydolność nerek u płodu/.
Brak uzasadnienia do stosowania diuretyków tiazydowych ,bo nadciśnieniu w ciąży towarzyszy zmniejszona objętość krwi krążącej.
Nadciśnienie wtórne
Przyczyny :
Pochodzenia nerkowego :
-naczyniowo-nerkowe
-miąższowo-nerkowe
Pochodzenia endokrynnego :
-guz chromochłonny
-hiperaldosteronizm pierwotny /zespół Conna/
-zespół Cushinga
-nadczynność lub niedoczynność tarczycy
-akromegalia
3.Inne : koarktacja aorty.
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe określane jako niedokrwienne ,gdyż jest następstwem zwężenia tętnicy nerkowej . Patomechanizm nadciśnienia wiąże się z aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron . Zwężenie tętnicy nerkowej może być wyrazem :
1.dysplazji włóknisto-mięśniowej /ma charakter rodzinny ,częściej u kobiet ,ujawnia się przed 30 r.ż.
2.miażdżycy : częstość wzrasta z wiekiem , chorzy mają zmiany miażdżycowe innych tęrzusznej , tętnic wieńcowych , dogłowowych . O tej postaci nadciśnienia należy myśleć:
u chorych z nadciśnieniem opornym na leczenie hipotensyjne ,
przy wartościach ciśnienia rozkurczowego powyżej 105 mmHg
narastaniu stężenia kreatyniny w surowicy w czasie stosowania ACE-I
asymetria w wielkości nerek w USG /różnica o ponad 1.5 cm/.
Rozpoznanie :aortonefrografia ,TK, rezonans magnetyczny.
Leczenie :- przezskórna plastyka tętnicy nerkowej albo chirurgiczne.
farmakologiczne /przed podjęciem leczenia inwazyjnego albo w obecności przeciwwskazań do leczenia inwazyjnego/ : ACE-I , antagonista wapniowy, beta-bloker.
Nadciśnienie miąższowo-nerkowe stanowi połowę wszystkich nadciśnień wtórnych .Mechanizm powstawania: zwiększona reabsorpcja sodu w przebiegu schorzeń miąższu nerek .Może być wywołane praktycznie każdym schorzeniem miąższu nerek :glomerulonephritis , pyelonephritis chronica , nefropatia cukrzycowa, torbielowatość nerek ,kolagenozy ,guzy /.
Badania pomocnicze: -białkomocz albo albuminuria,
-wzrost stężenia kreatyniny w surowicy, obniżony GFR .
Leczenie :1. Niefarmakologiczne :
-zmniejszona podaż soli kuchennej w diecie do 5-6 g/dobę
-zmniejszona podaż białka do 0.6-0.8 g/kg/dobę
-normalizacja masy ciała u otyłych /ostrożnie żeby nie nasilić procesów katabolicznych/.
Farmakologiczne : obniżyć ciśnienie poniżej 135/85 mmHg.
-diuretyki
tiazydy przy stężeniu kreatyniny w surowicy poniżej 1.8 mg% albo GFR powyżej 30 ml/min.
diuretyki pętlowe przy stężeniach kreatyniny w surowicy powyżej 1.8 mg% albo GFR 5-30 ml/min . Przy GFR poniżej 5 ml/min żaden diuretyk nie będzie skuteczny .
beta-bloker /acebutolol, atenolol/.
antagonista wapniowy (z wyjątkiem nifedypiny )
ACE-I (rozpoczynać od najmniejszych dawek ,które należy stopniowo zwiększać przy stałym monitorowaniu funkcji nerek ).
Pheochromocytoma
Może występować w rdzeniu nadnerczy albo w zwojach nerwów współczulnych. Charakteryzuje się nadmierną produkcją katecholamin. Około 10% guzów może mieć charakter złośliwy.
Częściej występuje u kobiet .Wielkość guza może być mikroskopijna ale może osiągać masę do kilkudziesięciu-kilkuset gramów.
Rozpoznanie jest trudne.
Objawy :-napadowe wzrosty ciśnienia tętniczego połączone z silnymi bólami głowy , kołataniem serca., wzmożoną potliwością ze zblednięciem skóry twarzy, drżeniem rąk , lękiem.
-napady trwają od kilku minut do kilku godzin ,mogą powtarzać się z częstością kilku razy dziennie do 1 razu w roku.
-ciśnienie między napadami może być prawidłowe albo podwyższone.
-objawy mogą być nietypowe : bóle brzucha, nudności, wymioty, mogą maskować nadczynność tarczycy, zawał mięśnia serca, zaburzenia rytmu.
Badania pomocnicze:- stężenie noradrenaliny i adrenaliny w surowicy /powyżej 2000 pg/ml /.
-dobowe wydalanie z moczem noradrenaliny i adrenaliny.
-określenie lokalizacji guza /TK, rezonans magnetyczny /.
Leczenie : chirurgiczne.
Leczenie w czasie napadu : Fentolamina i.v.1-5 mg albo Nitroprusydek sodu i.v.
Leczenie do czasu zabiegu : blokada receptorów alfa i beta adrenergicznych-Labetalol.
Hiperaldosteronizm pierwotny /zespół Conna/
Spowodowany gruczolakiem albo przerostem kory nadnerczy . Charakteryzuje się autonomicznym wydzielaniem aldosteronu.
Objawy: -nadciśnienie głównie rozkurczowe
-osłabienie siły mięśniowej
-porażenie wiotkie mięśni
-bóle głowy,
-poliuria ,nykturia
-wzmożone pragnienie
-parestezje ,drżenia mięśniowe, tężyczka.
Badania pomocnicze:- hipokalemia/ stężenie potasu w surowicy
poniżej 3.5 mg%/.
-wydalanie potasu z moczem : powyżej 20
mmol/dobę
-TK
Leczenie :-gruczolak -operacyjne.
-przerost kory nadnerczy -farmakologiczne
/ leki hipotensyjne + spironolakton/
Zespół Cushinga
Patomechanizm nadciśnienia tętniczego:
-zwiększone wydzielanie glikokortykosterydów
-zwiększona aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron
-zwiększona wrażliwość ściany naczyń na substancje presyjne.
Objawy :-otyłość ze wszystkimi typowymi dla zespołu objawami.
Badania pomocnicze:
-wzrost stężenia 17-hydroksykortykosteroidów w surowicy i moczu,
wzrost 17-ketosteroidów i wolnego kortyzolu w moczu ,
zaburzony rytm dobowy kortyzolu
Rozpoznanie: TK ,USG, scyntygrafia nadnerczy
Leczenie: chirurgiczne.
Nadciśnienie tętnicze związane ze stosowaniem
doustnych środków antykoncepcyjnych
Ocenia się , że u około 5 % kobiet po 5-letnim stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych wzrasta ciśnienie tętnicze powyżej wartości prawidłowych.
Postępowanie : - odstawienie albo zmiana preparatu hormonalnego.
- leczenie niefarmakologiczne nadciśnienia
- przy braku normalizacji ciśnienia wdrożyć lek hipotensyjny , rozpoczynając od tiazydów moczopędnych.
Przełom nadciśnieniowy
Przełom nadciśnieniowy jest to krytyczne podwyższenie ciśnienia tętniczego , kiedy ciśnienie rozkurczowe przekracza 120 mmHg. W zależności od faktu obecności lub braku ostrego uszkodzenia narządów /serce, centralny układ nerwowy , nerki / w sytuacji nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego przełom dzieli się na :
1.stany nagłe , bezpośrednio zagrażające życiu /wzrost ciśnienia + uszkodzenie narządu /. Należą do nich
-encefalopatia nadciśnieniowa
-ostra niewydolność lewej komory serca /obrzęk płuc/
-tętniak rozwarstwiający aorty
-rzucawka lub ciężkie nadciśnienie związane z ciążą
-ostra niewydolność wieńcowa /świeży zawał serca, dławica
niestabilna/.
W tych sytuacjach konieczne jest na sali intensywnej terapii niezwłoczne , w ciągu kilku minut do 2 godzin, obniżenie ciśnienia tętniczego o około 25% wartości wyjściowej, przy użyciu leków podawanych pozajelitowo .
2. Stany pilne, w których wysokie ciśnienie tętnicze nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia ,bo brak cech uszkodzenia narządu, ale w razie braku postępowania terapeutycznego może doprowadzić do groźnych powikłań .Zalicza się do nich :
-bardzo wysokie wartości ciśnienia /przekraczajace 220/120 mmHg/
-nadciśnienie tętnicze przyspieszone albo złośliwe
-ciężkie nadciśnienie w okresie okołooperacyjnym
W stanach pilnych obniżenie ciśnienia osiąga się w czasie 24-48 godz. , czasami w warunkach ambulatoryjnych za pomocą leków hipotensyjnych podawanych doustnie .
Na podstawie wstępnego wywiadu i badania przedmiotowego należy ustalić , czy mamy do czynienia z zagrożeniem dla życia ,czy ze stanem naglącym i wybrać odpowiedni sposób dalszego postępowania.
Przyczyny przełomu nadciśnieniowego
Nagły wzrost ciśnienia u chorego z przewlekłym nadciśnieniem /najczęściej/
Nadciśnienie wtórne nerkowego pochodzenia :zwężenie tętnicy nerkowej , przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek
Kolagenozy
Zażywanie pewnych leków /kokaina, amfetamina, fencyklidyna, LSD/
Odstawienie leków hipotensyjnych /klonidyna,beta-blokery/
Spożywanie pokarmów bogatych w tyraminę. Zażywanie trójpierścieniowych leków antydepresyjnych razem z inhibitorami MAO .
Stan przedrzucawkowy i rzucawka
Pheochromocytoma
Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
Uraz głowy
Guz wydzielający reninę lub aldosteron
Zapalenie naczyń
Nadczynność autonomiczna towarzysząca uszkodzeniu rdzenia kręgowego.
Konieczne jest wykonanie następujących badań pomocniczych:
1/ dno oka :obrzęk siatkówki, krwotoczki ,wysięki ,obrzęk tarczy
nerwu wzrokowego.
2/ ekg : ostre niedokrwienie lub zawał mięśnia serca
3/ rtg klatki piersiowej :zastój w płucach
4/ TK : tętniak rozwarstwiający
5/ badanie neurologiczne
6/ badanie morfologii krwi : niedokrwistość hemolityczna
7/ stężenie w surowicy mocznika , kreatyniny i potasu:
niewydolność nerek
8/ badanie moczu : zmiany wskazują na przewlekłe stany zapalne miąższowe .
Leczenie stanów naglących
Encefalopatia : Nitroprusydek sodu 0.3-10 ug/kg/min we wlewie i.v.
Obrzęk płuc : Nitrogliceryna 5-100 ug/min we wlewie i.v.
Ostra niewydolność wieńcowa : Nitrogliceryna 5-100 ug/min we wlewie i.v.
Tętniak rozwarstwiający aorty: Nitroprusydek sodu 0.3-10 ug/kg/min we wlewie i.v. + Esmolol 200-500 ug/kg/min w bolusie podanym w ciagu 1-4 min i.v. i następnie w ciągłym wlewie i.v.50-300 ug/kg/min.
Rzucawka : Hydralazyna 10-20 mg w bolusie i.v.,powtarzać w razie potrzeby co 4-6 godz.
Nadciśnienie tętnicze okołooperacyjne /nie jest stanem naglącym, lecz ze względu na możliwość podawania leków w trakcie zabiegów chirurgicznych/:
Nitroprusydek sodu albo esmolol w dawkach j.w.
Leczenie stanów pilnych
Leki podaje się doustnie ACE -I , beta-bloker ,u osób z zespołem odstawienia po zaprzestaniu zażywania klonidyny albo beta blokera -podać lek odstawiony.