Nadci┼Ťnienie t─Ötnicze


Nadciśnienie tętnicze Prof. dr hab. Walentyna Mazurek

Nadciśnienie tętnicze jest poważnym czynnikiem zagrożenia miażdżycą i powikłań sercowo-naczyniowych. Zagrożenie to wzrasta przy obecności innych czynników : palenie papierosów, hipercholesterolemia , cukrzyca ,dodatni wywiad rodzinny dotyczący wczesnego występowania chorób sercowo-naczyniowych , nadwaga, siedzący tryb życia , narażenie na stresy , sylwetka psychiczna A. , wiek , płeć męska , przerost lewej komory serca .

W postępowaniu lekarskim u chorego na nadciśnienie tętnicze ocena kliniczna powinna określić :

1 . przyczyny podwyższonego ciśnienia / nadciśnienie pierwotne czy wtórne /,

2 . obecność powikłań naczyniowych związanych z podwyższonym ciśnieniem : choroba wieńcowa, naczyniopochodna choroba mózgu , zmiany w naczyniach obwodowych , nefropatia lub retinopatia.

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego wg zaleceń PTNT z 2003 r.

Kategoria Ciśnienie skurczowe Ciśnienie rozkurczowe

mmHg mmHg

Ciśnienie optymalne <120 <80

Ciśnienie prawidłowe 120-129 80-84

Ciśnienie wysokie prawidłowe 130-139 85-89

Nadciśnienie stopień 1-łagodne 140-159 90-99

Nadciśnienie stopień 2-umiarkowane 160-179 100-109

Nadciśnienie stopień 3-ciężkie > 180 >110

Nadciśnienie izolowane skurczowe >140 <90

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego /mmHg/

wg VII Raportu JNC / 2003/

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ciśnienie

skurczowe rozkurczowe

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Prawidłowe: <120 i <80

Stan przednadciśnieniowy 120-139 lub 80-89

( prehypertension)

stadium 1.

nadciśnienia 140-159 lub 90-99

stadium 2 > 160 lub > 100

nadciśnienia

`

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Schemat leczenia powinien uwzględniać indywidualną sytuację pacjenta : rozważyć obecność innych czynników zagrożenia miażdżycą a zalecone leczenie musi uwzględniać inne współistniejące stany chorobowe . Leczenie rozpoczynać od postępowania nie farmakologicznego polegającego na modyfikacji stylu życia.

Modyfikacja stylu życia u chorych na nadciśnienie tętnicze

Zmiana stylu życia uwzględniająca powyższe elementy powinna być zalecana każdemu pacjentowi z nadciśnieniem tętniczym . W łagodnych postaciach nadciśnienia może spowodować normalizację ciśnienia a u chorych z wyższymi ciśnieniami spowoduje mniejsze zapotrzebowanie na leki hipotensyjne.

Leczenie farmakologiczne

Wybór leku hipotensyjnego zależy od indywidualnych potrzeb chorego ,mechanizmu działania leku , istniejących przeciwwskazań i współistniejących schorzeń .

Diuretyki zalecane są jako leki I rzutu w leczeni nie powikłanego nadciśnienia tętniczego . Najczęściej stosowany jest hydrochlorotiazyd - łatwy w stosowaniu , skuteczny w działaniu i tani. Efekt hipotensyjny występuje przy małych dawkach hydrochlorotiazydu /12.5 mg / , a u osób w wieku podeszłym zaczynać od dawki 6.25 mg . Przy dawkach wyższych efekt hipotensyjny nie jest większy , ale wzrasta niebezpieczeństwo działań niepożądanych .

W leczeniu skojarzonym dodanie tiazydów moczopędnych wzmaga efekt hipotensyjny beta blokerów , antagonistów wapniowych i inhibitorów ACE . Diuretyki są szczególnie przydatne w leczeniu hipotensyjnym u osób w wieku podeszłym i u chorych z współistniejącą niewydolnością krążenia i nerek .

Mechanizm działania hipotensyjnego diuretyków polega na zmniejszeniu objętości krążących płynów.

Działania niepożądane diuretyków : hipokalemia , hiponatremia , odwodnienie , omdlenia ortostatyczne , dna moczanowa , które nie zdarzają się przy podawaniu małych dawek.

Oprócz diuretyków tiazydowych stosuje się :

Beta-adrenolityki , o ile nie ma oczywistych przeciwwskazań , zalecane są jako leki hipotensyjne I rzutu , szczególnie u chorych na nadciśnienie tętnicze , którzy przebyli zawał mięśnia serca.

Mechanizm działania hipotensyjnego beta-adrenolityków polega na :

( z wyjątkiem beta blokerów z ISA ) ,

Przeciwwskazaniem do stosowania beta blokerów jest :

Objawy niepożądane występujące w trakcie leczenia beta blokerami to :

Leki blokujące receptory beta adrenegiczne nie stanowią jednorodnej farmakologicznie grupy . Różnią się kardioselektywnością ( wybiórczy wpływ na receptory adrenergiczne beta zlokalizowane w sercu ) , własną aktywnością sympatykomimetyczną -ISA ( poza hamowaniem wpływu katecholamin na receptor posiadają jednocześnie zdolność do jego stymulacji ) .

Podział beta blokerów

Nieselektywne bez ISA : - Propranolol,

- Sotalol

Nieselektywne z ISA : - Pindolol

- Oksprenolol

- Alprenolol

Selektywne bez ISA : - Atenolol

- Metoprolol

- Esmolol

Selektywne z ISA : - Acebutolol

- Celiprolol

Łączące zdolność blokady rec. alfa i beta :

- Labetalol

- Karwedilol

-

3.Leki blokujące receptory alfa adrenergiczne

Wywierają działanie hipotensyjne poprzez blokowanie postsynaptycznych receptorów alfa w ścianie tętniczek oporowych powodując ich rozszerzenie i spadek oporu obwodowego.

Objawy niepożądane:

Charakteryzują się korzystnym efektem metabolicznym : obniżają stężenie LDL i podwyższają HDL.

Podobnie jak leki blokujące receptory beta adrenergiczne , blokujące receptory alfa dzielą się na:

1.Nieselektywne ( blokujące rec.alfa-1 i alfa-2 )

- Fenoksybenzamina

- Fentolamina

2.Selektywne ( blokujące rec.alfa-1 )

Stosowane najczęściej u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego. Ogólnie stosowane rzadko ze względu na wykazaną w czasie ich stosowania zwiększoną śmiertelność z powodu niewydolności serca .

4. Antagoniści wapnia

Mechanizm działania hipotensyjnego polega na hamowaniu wnikania przez kanały wapniowe do wnętrza komórek jonów wapnia .Wskutek zmniejszonej zawartości jonów wapnia we wnętrzu komórek dochodzi do wazodilatacji i spadku oporu obwodowego.

Pod względem farmakologicznym stanowią zróżnicowaną grupę leków.

Podział antagonistów wapnia

- Werapamil

2. Pochodne benzodiazepiny

- Diltiazem

- Nifedypina

- Nitrendypina

- Amlodypina

- Nisoldypina

- Nikardypina

- Isradypina

- Felodypina

- Lacydypina

- Nimodypina

Mają zróżnicowany wpływ na serce i na tętniczki w poszczególnych obszarach naczyniowych.

Werapamil i Diltiazem mają ujemny wpływ inotropowy na mięsień serca, zwalniają częstość skurczów serca i hamują przewodnictwo a-v. Z tego względu oba te leki są przeciwwskazane u chorych z dysfunkcją lewej komory i blokiem a-v .

Pochodne dihydropirydynowe wywierają większy efekt wazodilatacyjny w krążeniu obwodowym a słabiej działają na serce . Nifedypina aktualnie rzadziej stosowana -przynajmniej w postaci krótko działającej- z powodu gwałtownego obniżania ciśnienia tętniczego, co w przypadku osób w wieku podeszłym bądź u chorych na chorobę niedokrwienną serca nie jest bezpieczne.

Pochodne dihydropirydynowe III generacji , a zwłaszcza amlodypina i felodypina charakteryzują się większą selektywnością naczyniową i wolniejszym ,łagodniejszym a zarazem dłuższym działaniem hipotensyjnym w porównaniu do nifedypiny.

Objawy niepożądane antagonistów wapniowych dihydropirydynowych :

Leki z grupy antagonistów wapniowych powinny być stosowane jako lek I rzutu u chorych :

Zaleca się stosowanie antagonistów wapniowych o wydłużonym czasie działania hipotensyjnego, rozciągającym się na całą dobę , dzięki czemu chroni się chorych przed porannymi zwyżkami ciśnienia tętniczego ,co wiąże się ze zmniejszeniem ostrych powikłań sercowo-naczyniowych. Preparaty działające szybko i krótko, dają wprawdzie adekwatny i gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego, który może jednak spowodować ostre niedokrwienie mięśnia serca i centralnego układu nerwowego , szczególnie u osób w wieku podeszłym.

5. Inhibitory konwertazy angiotensyny ( ACE -I )

Należą do jednych z najczęściej stosowanych leków hipotensyjnych.

Mechanizm działania hipotensyjnego inhibitorów ACE polega na hamowaniu przejścia angiotensyny I do angiotensyny II i przez to ogranicza się presyjny wpływ tej ostatniej na naczynia krwionośne ,czego konsekwencją jest zmniejszenie się oporu obwodowego , a przez wpływ na kininy powodują wzrost stężenia bradykininy ,która przez swoje właściwości wazodilatacyjne również przyczynia się do obniżania oporu obwodowego.

Objawy niepożądane :- kaszel .

- pierwsza dawka ACE-I działających krótko może spowodować hipotonię ortostatyczną , szczególnie u osób z hipowolemią albo wysoką aktywnością reninową osocza /ARO/.

-zaburzenia smaku

Przeciwwskazania do stosowania ACE-I :

- ciąża ( działanie teratogenne na płód i niewydolność nerek u płodu )

- obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie

- obustronne zwężenie tętnic nerkowych albo jednej tętnicy u osoby z

jedną nerką

- hiperkalemia

- niewydolność nerek ze stężeniem kreatyniny w surowicy powyżej

3 mg% ( w nerkach ACE-I rozszerzają tętniczki odprowadzające w

kłębuszkach i przez to obniżają ciśnienie w kapilarach kłębkowych

bez wpływu na ciśnienie filtracyjne w kłębkach ) . Jest to szczególnie

ważne u osób z nefropatią i glomerulopatiami , u których ACE-I

chronią przed nadmiernym obniżaniem się GFR .

Najczęściej stosowane leki z grupy ACE-I :

Kaptopryl

Enalapryl

Benazepryl

Chinapryl

Cilazapryl

Peryndopryl

Trandolapryl

U chorych leczonych diuretykiem , u których zamierzamy zastosować ACE- I , żeby nie spowodować nadmiernej hipotonii należy przynajmniej na 1 dobę wcześniej odstawić diuretyk.

Zaletą tej grupy leków jest najsilniejszy spośród leków hipotensyjnych wpływ na zmniejszenie masy lewej komory serca i grubości ściany tętniczek , mają obojętny wpływ na gospodarkę węglowodanową i tłuszczową.

Inhibitory ACE są szczególnie wskazane u chorych z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z :-niewydolnością krążenia

- cukrzycą

- hiperlipidemią

- przerostem mięśnia lewej komory

- miażdżycą tętnic kończyn dolnych

- astmą oskrzelową

- podwyższonym stężeniem w surowicy kwasu moczowego.

Mechanizm działania polega na blokowaniu receptorów AT-1 dla angiotensyny znajdujących się głównie w ścianie naczyń krwionośnych, w nerkach , nadnerczach i centralnym układzie nerwowym. Wskutek blokowania receptorów angiotensynowych ma miejsce wazodilatacja tętniczek i zmniejszony opór obwodowy.

Objawy niepożądane: nie wykazano , nie powodują kaszlu , który ma miejsce u 10% -20% leczonych ACE-I .

Przeciwwskazania : identyczne jak dla ACE-I .

Preparaty z grupy antagonistów angiotensyny II:

Losartan

Irbesartan

Walsartan

Telmisartan

Kandesartan

7. Agoniści receptora alfa-2

Ich mechanizm działania hipotensyjnego ma polegać na pobudzaniu receptorów adrenergicznych alfa-2 w centralnym układzie nerwowym , co ma powodować zmniejszenie aktywności obwodowego układu adrenergicznego i w konsekwencji spadek oporu obwodowego : klonidyna i metylodopa .

Ogólne zasady leczenia hipotensyjnego

1. Leczenie nadciśnienia łagodnego i umiarkowanego zaczynać od jednego leku.

ACE-I + diuretyk

ACE-I + antagonista wapniowy

Antagonista wapniowy dihydropirydynowy + beta-bloker

alfa- bloker + beta-bloker

5.Ostrożnie kojarzyć ACE-I z diuretykiem oszczędzającym potas (niebezpieczeństwo

hiperkalemii ).

6 .Unikać kojarzenia- werapamilu , diltiazemu z beta-blokerami (bradykardia ).

- alfa-blokerów z diuretykiem ( hipotonia ortostatyczna).

Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego z chorobami współistniejącymi

cukrzyca z/bez białkomoczu---------ACE-I , antagonista wapniowy

niewydolność krążenia zastoinowa...ACE-I , diuretyn , antagonista rec.angiotensyny II

zawał mięśnia serca--------------------beta-bloker bez ISA,

„ z dysfunkcją skurczową-----ACE -I

dławica piersiowa---------------------- beta-bloker,antagonista wapniowy długodziałający

migotanie przedsionków--------- beta-bloker,werapamil

hiperlipidemia--------------------- antagonista wapniowy , alfa-bloker

migrena-----------------------------diltiazem,beta-bloker niekardioselektywny

osteoporoza------------------------diuretyki tiazydowe

przerost gruczołu krokowego--- alfa-bloker

niewydolność nerek

(kreatynina poniżej 3.0 mg%)—ACE-I

Leczenie nadciśnienia tętniczego u osób w wieku

podeszłym

Najczęściej jest to nadciśnienie izolowane skurczowe , kiedy wzrasta ciśnienie skurczowe powyżej 140 mmHg a rozkurczowe nie przekracza 90 mmHg .Podobnie jak w młodszych grupach również w osób starszych może wystąpić nadciśnienie samoistne a także wtórne.

Korzyści ze stosowania leczenia hipotensyjnego w tej grupie pacjentów są zdecydowanie większe niż u osób młodszych. Obowiązują takie same zasady leczenia jak w młodszych grupach wiekowych, obniżać ciśnienie do wartości poniżej 140/90 mmHg, niezależnie od leczenia farmakologicznego wdrażać elementy postępowania nie farmakologicznego .

U osób w wieku podeszłym należy pamiętać o rozpoczynaniu leczenia hipotensyjnego dawkami leku zredukowanymi o połowę w porównaniu do stosowanych w młodszych grupach wiekowych i co również jest ważne zwiększanie dawek leku powinno być ostrożniejsze i wolniejsze niż u młodszych.

W leczeniu nadciśnienia izolowanego rozpoczynać od ograniczenia podaży soli kuchennej , gdyż osoby starsze częściej są sodowrażliwe . Lekami pierwszego rzutu są diuretyki tiazydowe , które należy podawać w dawkach zredukowanych o połowę np. hydrochlorotiazyd zaczynać od 6.25 mg i w razie potrzeby zwiększyć do 12.5 mg. Przy takich małych dawkach istnieje małe prawdopodobieństwo spowodowania hipokalemii, zważywszy ,że osoby starsze spożywają małe ilości warzyw i owoców i częściej od młodych mają niedobory potasu w organizmie.

Należy preferować preparaty hipotensyjne długodziałające ,wymagające zażywania raz na dobę /leki z grupy antagonistów wapniowych długodziałających/.

Unikać preparatów wywołujących hipotonię ortostatyczną : alfa2 agoniści o centralnym działaniu /klonidyna/ , alfa-blokery obwodowe /prazosyna/.

Beta-blokery stosować tylko u chorych z chorobą wieńcową oraz po zawale serca . Ich skuteczność hipotensyjna u osób starszych jest mniejsza niż u młodszych.

ACE-I zalecane głównie u chorych z nadciśnieniem i niewydolnością serca bądź cukrzycą.

Leczenie nadciśnienia tętniczego w ciąży

Nadciśnienie tętnicze w ciąży rozpoznajemy przy wartościach ciśnienia 140/90 mmHg i powyżej.

Nadciśnienie w ciąży dzieli się na :

1/ przewlekłe / samoistne albo wtórne /,które było rozpoznawane przed ciążą

2/wywołane ciążą /stan przedrzucawkowy /

3/ stan przedrzucawkowy nakładający się na nadciśnienie przewlekłe

Stan przedrzucawkowy jest schorzeniem wielonarządowym, w którym nadciśnienie jest jednym z objawów. Zaburzenia u matki dotyczą nerek / białkomocz / , wątroby /wzrost aktywności enzymów nekrotycznych /, mózgu i układu krzepnięcia /małopłytkowość , niedokrwistość hemolityczna/.

Obniżenie ciśnienia u ciężarnej chroni matkę przed groźnymi powikłaniami /insult mózgowy, rzucawka/ i pozwala na przedłużenie ciąży do osiągnięcia możliwie optymalnego wzrostu płodu.

W leczeniu nadciśnienia tętniczego w ciąży z elementów leczenia niefarmakologicznego zaleca się odpoczynek , leżenie . Z leków najszerzej przebadanymi i uznanymi za bezpieczne w ciąży zalecane są : methlodopa i hydralazyna. Z innych grup leków hipotensyjnych można stosować w ciąży beta-blokery kardioselektywne a także labetalol ,werapamil. Pamiętać należy , że bezwzględnie przeciwwskazane są ACE-I i ant.receptorów angiotensyny II /działanie teratogenne , niewydolność nerek u płodu/.

Brak uzasadnienia do stosowania diuretyków tiazydowych ,bo nadciśnieniu w ciąży towarzyszy zmniejszona objętość krwi krążącej.

Nadciśnienie wtórne

Przyczyny :

-naczyniowo-nerkowe

-miąższowo-nerkowe

-guz chromochłonny

-hiperaldosteronizm pierwotny /zespół Conna/

-zespół Cushinga

-nadczynność lub niedoczynność tarczycy

-akromegalia

3.Inne : koarktacja aorty.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe określane jako niedokrwienne ,gdyż jest następstwem zwężenia tętnicy nerkowej . Patomechanizm nadciśnienia wiąże się z aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron . Zwężenie tętnicy nerkowej może być wyrazem :

1.dysplazji włóknisto-mięśniowej /ma charakter rodzinny ,częściej u kobiet ,ujawnia się przed 30 r.ż.

2.miażdżycy : częstość wzrasta z wiekiem , chorzy mają zmiany miażdżycowe innych tęrzusznej , tętnic wieńcowych , dogłowowych . O tej postaci nadciśnienia należy myśleć:

Rozpoznanie :aortonefrografia ,TK, rezonans magnetyczny.

Leczenie :- przezskórna plastyka tętnicy nerkowej albo chirurgiczne.

Nadciśnienie miąższowo-nerkowe stanowi połowę wszystkich nadciśnień wtórnych .Mechanizm powstawania: zwiększona reabsorpcja sodu w przebiegu schorzeń miąższu nerek .Może być wywołane praktycznie każdym schorzeniem miąższu nerek :glomerulonephritis , pyelonephritis chronica , nefropatia cukrzycowa, torbielowatość nerek ,kolagenozy ,guzy /.

Badania pomocnicze: -białkomocz albo albuminuria,

-wzrost stężenia kreatyniny w surowicy, obniżony GFR .

Leczenie :1. Niefarmakologiczne :

-zmniejszona podaż soli kuchennej w diecie do 5-6 g/dobę

-zmniejszona podaż białka do 0.6-0.8 g/kg/dobę

-normalizacja masy ciała u otyłych /ostrożnie żeby nie nasilić procesów katabolicznych/.

-diuretyki

tiazydy przy stężeniu kreatyniny w surowicy poniżej 1.8 mg% albo GFR powyżej 30 ml/min.

diuretyki pętlowe przy stężeniach kreatyniny w surowicy powyżej 1.8 mg% albo GFR 5-30 ml/min . Przy GFR poniżej 5 ml/min żaden diuretyk nie będzie skuteczny .

Pheochromocytoma

Może występować w rdzeniu nadnerczy albo w zwojach nerwów współczulnych. Charakteryzuje się nadmierną produkcją katecholamin. Około 10% guzów może mieć charakter złośliwy.

Częściej występuje u kobiet .Wielkość guza może być mikroskopijna ale może osiągać masę do kilkudziesięciu-kilkuset gramów.

Rozpoznanie jest trudne.

Objawy :-napadowe wzrosty ciśnienia tętniczego połączone z silnymi bólami głowy , kołataniem serca., wzmożoną potliwością ze zblednięciem skóry twarzy, drżeniem rąk , lękiem.

-napady trwają od kilku minut do kilku godzin ,mogą powtarzać się z częstością kilku razy dziennie do 1 razu w roku.

-ciśnienie między napadami może być prawidłowe albo podwyższone.

-objawy mogą być nietypowe : bóle brzucha, nudności, wymioty, mogą maskować nadczynność tarczycy, zawał mięśnia serca, zaburzenia rytmu.

Badania pomocnicze:- stężenie noradrenaliny i adrenaliny w surowicy /powyżej 2000 pg/ml /.

-dobowe wydalanie z moczem noradrenaliny i adrenaliny.

-określenie lokalizacji guza /TK, rezonans magnetyczny /.

Leczenie : chirurgiczne.

Leczenie w czasie napadu : Fentolamina i.v.1-5 mg albo Nitroprusydek sodu i.v.

Leczenie do czasu zabiegu : blokada receptorów alfa i beta adrenergicznych-Labetalol.

Hiperaldosteronizm pierwotny /zespół Conna/

Spowodowany gruczolakiem albo przerostem kory nadnerczy . Charakteryzuje się autonomicznym wydzielaniem aldosteronu.

Objawy: -nadciśnienie głównie rozkurczowe

-osłabienie siły mięśniowej

-porażenie wiotkie mięśni

-bóle głowy,

-poliuria ,nykturia

-wzmożone pragnienie

-parestezje ,drżenia mięśniowe, tężyczka.

Badania pomocnicze:- hipokalemia/ stężenie potasu w surowicy

poniżej 3.5 mg%/.

-wydalanie potasu z moczem : powyżej 20

mmol/dobę

-TK

Leczenie :-gruczolak -operacyjne.

-przerost kory nadnerczy -farmakologiczne

/ leki hipotensyjne + spironolakton/

Zespół Cushinga

Patomechanizm nadciśnienia tętniczego:

-zwiększone wydzielanie glikokortykosterydów

-zwiększona aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron

-zwiększona wrażliwość ściany naczyń na substancje presyjne.

Objawy :-otyłość ze wszystkimi typowymi dla zespołu objawami.

Badania pomocnicze:

-wzrost stężenia 17-hydroksykortykosteroidów w surowicy i moczu,

Rozpoznanie: TK ,USG, scyntygrafia nadnerczy

Leczenie: chirurgiczne.

Nadciśnienie tętnicze związane ze stosowaniem

doustnych środków antykoncepcyjnych

Ocenia się , że u około 5 % kobiet po 5-letnim stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych wzrasta ciśnienie tętnicze powyżej wartości prawidłowych.

Postępowanie : - odstawienie albo zmiana preparatu hormonalnego.

- leczenie niefarmakologiczne nadciśnienia

- przy braku normalizacji ciśnienia wdrożyć lek hipotensyjny , rozpoczynając od tiazydów moczopędnych.

Przełom nadciśnieniowy

Przełom nadciśnieniowy jest to krytyczne podwyższenie ciśnienia tętniczego , kiedy ciśnienie rozkurczowe przekracza 120 mmHg. W zależności od faktu obecności lub braku ostrego uszkodzenia narządów /serce, centralny układ nerwowy , nerki / w sytuacji nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego przełom dzieli się na :

1.stany nagłe , bezpośrednio zagrażające życiu /wzrost ciśnienia + uszkodzenie narządu /. Należą do nich

-encefalopatia nadciśnieniowa

-ostra niewydolność lewej komory serca /obrzęk płuc/

-tętniak rozwarstwiający aorty

-rzucawka lub ciężkie nadciśnienie związane z ciążą

-ostra niewydolność wieńcowa /świeży zawał serca, dławica

niestabilna/.

W tych sytuacjach konieczne jest na sali intensywnej terapii niezwłoczne , w ciągu kilku minut do 2 godzin, obniżenie ciśnienia tętniczego o około 25% wartości wyjściowej, przy użyciu leków podawanych pozajelitowo .

2. Stany pilne, w których wysokie ciśnienie tętnicze nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia ,bo brak cech uszkodzenia narządu, ale w razie braku postępowania terapeutycznego może doprowadzić do groźnych powikłań .Zalicza się do nich :

-bardzo wysokie wartości ciśnienia /przekraczajace 220/120 mmHg/

-nadciśnienie tętnicze przyspieszone albo złośliwe

-ciężkie nadciśnienie w okresie okołooperacyjnym

W stanach pilnych obniżenie ciśnienia osiąga się w czasie 24-48 godz. , czasami w warunkach ambulatoryjnych za pomocą leków hipotensyjnych podawanych doustnie .

Na podstawie wstępnego wywiadu i badania przedmiotowego należy ustalić , czy mamy do czynienia z zagrożeniem dla życia ,czy ze stanem naglącym i wybrać odpowiedni sposób dalszego postępowania.

Przyczyny przełomu nadciśnieniowego

Konieczne jest wykonanie następujących badań pomocniczych:

1/ dno oka :obrzęk siatkówki, krwotoczki ,wysięki ,obrzęk tarczy

nerwu wzrokowego.

2/ ekg : ostre niedokrwienie lub zawał mięśnia serca

3/ rtg klatki piersiowej :zastój w płucach

4/ TK : tętniak rozwarstwiający

5/ badanie neurologiczne

6/ badanie morfologii krwi : niedokrwistość hemolityczna

7/ stężenie w surowicy mocznika , kreatyniny i potasu:

niewydolność nerek

8/ badanie moczu : zmiany wskazują na przewlekłe stany zapalne miąższowe .

Leczenie stanów naglących

Encefalopatia : Nitroprusydek sodu 0.3-10 ug/kg/min we wlewie i.v.

Obrzęk płuc : Nitrogliceryna 5-100 ug/min we wlewie i.v.

Ostra niewydolność wieńcowa : Nitrogliceryna 5-100 ug/min we wlewie i.v.

Tętniak rozwarstwiający aorty: Nitroprusydek sodu 0.3-10 ug/kg/min we wlewie i.v. + Esmolol 200-500 ug/kg/min w bolusie podanym w ciagu 1-4 min i.v. i następnie w ciągłym wlewie i.v.50-300 ug/kg/min.

Rzucawka : Hydralazyna 10-20 mg w bolusie i.v.,powtarzać w razie potrzeby co 4-6 godz.

Nadciśnienie tętnicze okołooperacyjne /nie jest stanem naglącym, lecz ze względu na możliwość podawania leków w trakcie zabiegów chirurgicznych/:

Nitroprusydek sodu albo esmolol w dawkach j.w.

Leczenie stanów pilnych

Leki podaje się doustnie ACE -I , beta-bloker ,u osób z zespołem odstawienia po zaprzestaniu zażywania klonidyny albo beta blokera -podać lek odstawiony.



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
NadciÂnienie tŕtnicze st
Leki w nadciÂnieniu tŕtniczym, Farmakologia
NadciÂnienie tŕtnicze'
Wyk ad 11 Choroby serca i nadciÂnienie tŕtnicze
NADCIŽNIENIE T¦TNICZE , CHOROBY NACZYĐ(1)
NADCI NIENIE WROTNE, KA
nadciÂnienie wrotne
Nadci¶nienie tętnicze
DO TEL! 5= Genetyka nadci nieni Nieznany
Traktat św. Grzegorza z Nyssy, prezentacje, WSZYSTKIE PREZENTACJE, OAZA, Prezentacje cd, Prezentacje
Akumulator do AVTO T`0`4 T`0`4
T0
rok IV se zimowa t?
Choroby serca w ci TČy
KAREL POLÁČEK Bylo nás pět
Str.10 - Operacja 50, Politechnika Lubelska, Studia, Studia, organizacja produkcji, laborki-moje, te

więcej podobnych podstron