Rak jajnika
Wykł. Doc. Basta
Epidemiologia
Zachorowalność: 7,4-11,8 na 100.000 kobit
Umieralność: 7,3-11,2 na 100.000 (przewyższa umieralność na raka szyjki macicy i raka trzonu macicy łącznie)
W jajniku największa różnorodność morfologiczna. Rak jajnika wyst. w różnym wieku - od dziewczynek do staruszek.
DGN
Obj. w fazie początkowej b. znikome. Brak uchwytnych wczesnych objawów.
Pierwsze objawy są związane z ppokarmowym, dyskomfort w jamie brzusznej; ↑obj. brzucha to już proces zaawansowany.
Kto choruje:
kobity, które nie rodziły
z zaburzeniami cyklu miesiączkowego
nie miały owulacji, były leczone z powodu niepłodności
nie karmiły
w najbliższej rodzinie występował rak sutka
Badanie:
Wywiad → gdy kobita podaje objawy, to proces już zaawansowany
Bad. ginekologiczne
powiększenie jajnika (↑5cm średn. po klimakterium - diagnozować)
guz w jamie brzusznej
płyn w j. otrzewnej
czasem zm. na jajniku niewielkie, a już pojawiają się przerzuty w całym brzuchu.
USG - nie rozpoczynać od niego, bo często badają niefachowcy z niewłaściwym momentarzem. Traktować jako badanie DODATKOWE, gdy są wątpliwości. Guz o średn. 28cm to może być przetrwały pęcherzyk, a po USG kobita może się wystraszyć. Występuje przed miesiączką. Po miesiączce ich nie ma. Należy zrobić drugie badanie. Są to cysty hormonalnie czynne.
W USG ocena:
- wyrośli palczastych
- konstytucji
Zgodność badania doświadczonego ginekologa o 30% bardziej wartościowa niż badanie USG
Ag Ca125 - dotyczy neo nabłonkowych. Dość czuły, choć nie swoisty. „+” gdy stan zapalny przydatków.
Rodzinnie wyst. rak jajnika - w 90% badanie zgodne z prawdą, gdy bad. USG przezpochwowe + Ca125 równocześnie
Jeśli spodziewamy się neo złośliwego rezygnujemy z laparoskopii. Po 45rż kobita powinna robić mammografię. Badanie laparoskopowe w niejasnych przypadkach. Gdy cysta prosta - usuwamy laparoskopowo. Gdy neo złośliwe - operacja klasyczna.
KT - ale przeważnie nie wnosi nic nowego i tak trzeba otworzyć, jak nie znajdzie niczego ginekolog, to chirurg
NMR
Punkcja cienkoigłowa - TYLKO u kobit starych, u których stan ogólny nie pozwala na operację. Jeśli punkcja nie wykaże obecności komórek neo, to wcale to nie oznacza, że ich tam nie ma.
Badanie śródoperacyjne - najczęściej intry - w guzach jajnika. Gdy złośliwy - usuwamy cały narząd rodny.
Podział wg FIGO
Neo nabłonkowe - 85% neo jajników
Neo ze sznurów płciowych
Neo z komórek zarodkowych
Neo z innych tkanek jajnika, przerzutowe, niesklasyfikowane.
NEO NABŁONKOWE
gruczolako-torbielaki surowiczo (cystadenoma serosum)
łagodne
graniczne (borderline)
złośliwe (cystadenocarcinoma serosum) torbielakogruczolakoraki
gruczolakotorbielaki śluzowe (cystadenoma mucinosum)
łagodne
graniczne (borderline)
złośliwe (cystadenocarcinoma mucinosum)
guzy endometrialne (cystis endometrioidalis)
łagodne = cysty czekoladowe
graniczne, gdy początek proliferacji
złośliwe (adenocarcinoma endometrioides)
Guzy mezonefroidalne lub inaczej z komórek jasnych (cystis mesonephroides) - b. rzadkie
łagodne
graniczne
złośliwe (cystadenocarcinoma mesonephroides)
Cysta prosta surowiczą/śluzową rozpoznamy makroskopowo, są o gładkiej torebce??
Gdy utkanie niejednolite, cysta wielkomorowa - wówczas zawsze intra.
Guz Brennera (!) - niezłośliwy = fibroepithelioma
NEO ze SZNURÓW PŁCIOWYCH
Z komórek produkujących hormony i ze zrębu. Mogą się różnicować w kierunku gonady męskiej lub żeńskiej.
Ze sznurów płc. różnicujących się w kier. gonady żeńskiej:
folikuloma - z komórek ziarnistych (ziarniszczak)
thecoma - z podścieliska - kom. otoczki (otoczkowiak)
Ze sznurów płc. różnicujących się w kieruku gonady męskiej
Sertolioma
Leidigoma
MIESZANE
androblastoma - z kom. Sertoliego i Leydiga
gynandroblastoma - prod. hormony → krwawienia z macicy, wyst. też u dziewczynek w różnym wieku.
NEO z KOMÓREK ZARODKOWYCH
Rozrodczaki (Dysgerminoma): w różnym okresie życia, może być łagodny lub granicznie złośliwy, zawsze robimy intrę.
Guz pęcherzyka żółtkowego (Yolk sac tumor) - b. rzadki
Rak zarodkowy (carcinoma embrionale) - b. złośliwy, 20% 5LP, gł. młode dziewczynki
Polyembryoma
Choriocarcinoma
Potworniaki (teratoma) - dojrzały to torbiel skórzasta, najczęstszy z tej grupy; może być złośliwy, wówczas intra, gdy niegładka torebka
Przerzuty - guz Krukenberga z raka żołądka
Podział FIGO wg stanu zaawansowania
Ia - zm. dotyczy jednego jajnika, niet wodobrzusza, 1- nie przekracza torebki, 2 - przekracza torebkę.
Ib - neo obejmuje oba jajniki, niet wodobrzusza, 1- nie przekracza torebki, 2 - przekracza torebkę.
Ic - obejmuje jeden lub oba jajniki, jest wodobrzusze
IIa - jeden lub oba jajniki, przechodzi na macicę lub jajowód, niet wodobrzusza
IIb - szerzenie na sąsiednie struktury, np. otrzewną, pęcherz moczowy, zatokę Douglasa, niet wodobrzusza
IIc - zaaw. jak IIb , pojawia się wodobrzusze
III - jeden lub oba jajniki, przerzuty przekraczają miednicę mniejszą i/lub naciekają WC, zajęcie np. otrzewnej, krezki jelit, kątnicy, wyrostka robaczkowego; występują przerzuty wewnątrzotrzewnowe - np. do sieci, powierzchni przeponowej wątroby.
IV - przerzuty odległe do wątroby, żołądka, rectum, zajęty cały pęcherz
W 60% przypadków wykrywamy w III, IV st. zaawansowania - 15-20% 5LP.
Drogi szerzenia raka jajnika:
przez ciągłość - rozsiew na otrzewną
naczynia chłonne - początkowo WC okołoaortalne potem biodrowe.
naczynia krwionośne
Po otwarciu brzucha - ocena st. zaawansowania, który określa rozległość zabiegu. Jak dojdzie intra - wiemy jak leczyć.
Rak jajnika jest CHEMIOCZUŁY
Leczenie raka jajnika:
lecz. operacyjne
chemioterapia
radioterapia
leczenie skojarzone
second-look laparotomy
immunoterapia
leczenie objawowe
Folikuloma - produkuje estrogeny → odmłodzenie laski → rozrost bł śluz. macicy → krwawienia, rak trzonu macicy
Cytoredukcja, bo - im ↓ guz, tym bardziej aktywnie dzielą się komórki, tym wrażliwszy na chemioterapię. Im ↓ guz, tym ↓ mutacji let., mogą dać oporność na leczenie.
Zespół Meygsa:
ascites
hydrothorax
łagodny neo jajnika ze sznurów płciowych
Łagodne neo - guzy endometrioidalne - Danazol, analogi GnRH (10aa), leczenie operacyjne + hormony, Zoladex i Danazol - hamują wydzielanie LH i FSH → ↓ estrogenów
Neo graniczne - u młodych usunięcie 1 jajnika + wycinek z drugiego; do kontroli co 3 miesiące
III, IV stopień - zasada: usuwamy tak dużo jak można, resekować jelito, warto usuwać część pęcherza.
Przy raku jajnika usuwamy zawsze sieć w całości, bo w kilkunastu % w sieci występują mikroprzerzuty, nawet gdy guz jest otorbiony.
zasada: usuwanie wyrostka robaczkowego - mogą być mikroprzerzuty, tam spływa chłonka
Rak inwazyjny - uzupełnić chemioterapią
2-3 chemioterapeutyki razem działające na różną fazę podziału komórkowego
Endoxan, Cyklofosfamid, 5-fluorouracyl
Cysplatyna, Karboplatyna - b. modne !!
Karboplatyna, Taxol (b. drogi) - to najlepsza chemioterapia, daje długi okres remisji, kuracja trwa 6 m.
Uzupełnienie terapii: podać cysplatynę dootrzewnowo przez cewnik
Radioterapia - przy guzach litych surowicówkowych. Przy śluzowych NIE. Przy zarodkowych - stos. teleradioterapię z kobaltem.
Second-look laparotomy - po leczeniu chirurgicznym, chemioterapii. Nie wcześniej niż po 0,5 roku, gdy wątpiwości czy dalej stos. chemię, lub czy powstał nowy guz. Robimy popłuczyny → dajemy na histologię, jeśli „+” → chemioterapia; usuwamy guza litego, którego nie było wcześniej, lub nie został usuniety, bo się nie dało.
Laparoskopem nic nie widzimy, bo i tak otwieramy, żeby dotknąć zmianę?????. Czy znajdziemy coś, czy nie - tak i tak otwieramy brzuch po laparoskopii. No właśnie.
Immunoterapia
BCG - czynna/bierna
↑odporności w czasie leczenia
Postęp w leczeniu: hodowla komórek neo i podawanie cytostatyków i ocena stopnia wrażliwości na nie.
Leczenie objawowe
Np. podawanie krwi
Profilaktyka
Tylko przy guzach nabłonkowych monitoring Ca125 + USG dopochwowe po 40 rż, gdy obciążenia.