Klasyfikacja CIN wg. Richarda:
CIN 1, CIN 2, CIN 3
Podział FIGO raka szyjki macicy ( egzamin !!!)
0 - CIS - rak powierzcowny
Ia - rak z wczesną inwazją (przedkliniczny) - 100% 5 lp.
Ia1 - ognisko nie przekracza średnicy 7mm i głębokości inwazji 3mm ( zwykle nie ma przerzutów do węzłó chłonnych)
Ia2 - jw ale głębokość inwazji do 5mm ( w kilku % przerzuty do węzłów chłonnych, zajęte są najbliższ przestrzenie naczyniowe ).
Ib - rak w pełni inwazyjny - 70 - 80% 5 lp.
Przekracza średnicę 7mm i/lub głębokość 5mm. Ciągle ograniczony do szyjki.
str 68
II - szerzy się poza szyjkę ale nie osiąga ścian miednicy, nacieka pochwę ale nie sięga jej dolnej 1/3 części.
60 - 70% 5 lp.
IIa - nie stwierdza się wyrażnego naciekania przymacicza ale pochwa jest nacieczona do 2/3 górnej części.
IIb - zajęte jedno lub oba przymacicza lub przymacicze i pochwa bez dolnej 1/3; naciek przymacicza nie sięga do ścian miednicy.
III- naciekanie przez ciągłość dolnej 1/3 pochwy i/lub naciekanie ściany miednicy
IIIa - naciek w przymaciczach nie osiąga ścian miednicy ale rak nacieka dolne 1/3 pochwy
IIIb - naciek nowotworowy osiąga ściany miednicy
IV- nowotwór szerzy sie poza granice miednicy ( przerzuty odległe ) lub nacieka błonę śluzową pęcherza moczowego i/lub odbytnicy
IVa - zajęcie sąsiednich narządów (pęcherz moczowy, oddbytnica)
IVb - przerzuty odległe
Leczenie CIN 1 i CIN 2
Nie jest to neoplazma złośliwa, może sama ulegać regresji. Można tylko obserwować, leczyć stan zapalny. Kontrola co 0,5 roku. Gdy nie mamy pewności co do regularności kontroli leczyc bardziej radykalnie.
Stosujemy:
- leki wpływające na stan immunologiczny organizmu ( Interferon, Iscador)
- wit. A i Oxytetracyklina
Leczenie zachowawcze prowadzimy do roku i przy braku efektu przystępujemy do leczenia radykalnego:
- metody destrukcyjne : - kriokoagulacja i waporyzacja laserowa CO2 (nie uzyskujemy materiału do badania histologicznego - bardzo dokładnie obserwować
- wyciecie endoloopem ( uzyskujemy materiał do badania)
- w wyjątkowych sytuacjach konizacja chirurgiczna np. gdy zmiana w kanale gruczołu
CIN 3
- metody destrukcyjne - wyjątkowo bo można zostawić w gruczole część komórek dysplastycznych (laseremCO2 można nastawić głębokość niszczenia tkanek, przy kriokoagulacji nie da się tego zrobić - najlepiej wykonać konizację laserem)
- wycięcie endoloopem - gdy zmiana ograniczona do tarczy części pochwowej
str 69
- konizacja chirurgiczna
- histerektomia prosta przy wsółistnieniu innych zmian
Zasacy Coplesona do zastosowania metod destrukcyjnych:
- biegły operator (w kolposkopii cała zmiana musi być widoczna)
- kanał szyjki ma być wolny
- zmiana nie może być inwazyjana
- pacjentka będzie chodzić do kontroli
Leczenie raka z wczesną inwazją
Ca Ia1
- zwykła konizacja chirurgiczna
- histerektomia prosta gdy zmiana tapetuje gruczoły i współistnieją inne zmiany.
Ca Ia2
- wyjątkowo konizacja (u kobiet które chcą jeszcze rodzić) gdy nie ma niekorzystnych cech ........ i histopatologicznych (rak drobnokomórkowy)
- laparoskopowe usunięcie węzłów chłonnych i trachelectomia czyli usunięcie samej szyjki
- radykalna histerectomia z usunięciem węzłó chłonnych biodrowych i zasłonowych
U młodych kobiet nie ma potrzeby usówania jajników. Trzeba je przenieść poza miednicę i ufiksować by można było naświetlać.
Ib i IIa
- radykalna histerectomia z następowym napromienianiem
IIb i III
- rozpoczynamy zwykle od napromieniania
- nast\epowa histerectomia
Czsem w IIb gdy nie dochodzi do zajęcia ścian miednicy radykalna operacja.
IV
- leczenia objawowe
Komfort życia lepszy po leczeniu operacyjnym niż po napromienianiu (uszkodzenia śluzówek)
Rozrosty endometrium
1) R. typowy
- prosty (gruczołowo - podścieliskowy)
- gruczołowy
- gruczolakowaty
2)R. atypowy
- gruczołowy - atypia małego stopnia
- atypia średniego stopnia
- atypia dużego stopnia
- gruczolakowaty - atypia małego stopnia
- atypia średniego stopnia
- atypia dużego stopnia
str. 70
- gruczołowy lub gruczolakowaty z szczególnie nasiloną atypią
Dgn
USG - grubość endometrium (powyżej 6mm nieprawidłowa)
Histereskopia - umożliwia pobrania wycinka
Wyłyżeczkowania jamy macicy - jw.
Leczenie:
r. prosty - progesterony; gdy nieskuteczne to resekcja lub ablacja endometrium w histereskopii = "zestruganie " endometrium
Nowotwory trzonu macicy - podział
- wywodzące się z błony śluzowej trzonu macicy (endometrium) - adenoma endometrioides
- wywodzące się z tkanki mięśniowej trzonu macicy (myometrium) - leyomyosarcoma
- rozrosty i nowotwory trofoblastu - chorioepithelioma
95 % to rak endometrium
Głównie 50-65 r.ż.
Kobiety:
- z zaburzeniami płodności
- wcześniej napromieniane z innych przyczyn
- z hormonalnie czynnymi gózami jajników
- otyłe, nadciśninie, cukrzyca
- z zaburzeniami endokrynnymi - z.Cuschinga
- z. nadnerczowo-płciowy
- z.Stein-Leventhala
Rakendometrium jest rakiem hormonozależnym ( rak szyjki nie)
3 frakcje estrogenów:
estron (E1)
estradiol (E2) sprzyjają rozrostowi i rozwojowi raka
estriol (E3) - działa osłaniająco
Metody wykrywania:
- badanie ginekologiczne, wywiad
- USG
- histeroskopia
- cytologia aspiracyjna lub popułczynowa
- abrazja aspiracyjna
- badanie histologiczne wycinka celowanego lub wyskrobin z jamy macicy
Tak nie rozpoznamy sarcoma czy chorionepithelioma tylko raka. Sarcoma rozpoznajemy na stole operacyjnym.
str.71
Klasyfikacja raka endometrium oparta jest na:
1) typie komórek
2) układzie komórek
3) stopniu zróżnicowania utkania nowotworowego
ad 1)Może być o typie - płaskonabłonkowym łagodnym - adenoacanthoma
- płaskonabłonkowym złośliwym - adenosqamoscarcinoma (!) = domieszany nabłonek płaski zmiwniony nowotworowo
ad 2)gruczołowy - glandulare
brodawkowaty - papillare
lity - solidum
ad 3)St I - mniej niż 5% pól litych niezróżnicowanych (najlepiej)
St II - 5 - 50% pól litych niezróżnicowanych
St III - ponad 50% pól litych niezróżnicowanych
Pdział raka trzonu macicy według FIGO (kliniczny):
0 - CIS - podejrzenie histologiczne, nigdy to nie jest pewne. Bardzo rzadko rozpoznawane (nie tak jak w szyjce)
I = G1 80-85% 5 lp.
Ia - rak ograniczony do trzonu macicy przy długości jamy macicy do 8 cm
Ib - długość jamy macicy ponad 8 cm
II = G2 60-70% 5 lp.
rak przechodzi na szyjkę macicy
III = G3
rak przechodzi poza macicę pozostając jednak w obrębie miednicy mniejszej. Może naciekać jajniki, pochwę, w\ezły chłonne ścian miednicy, jajowodu, przymacicza, otrzewnej, zagłębienia odbytniczo maciczego
IVa - naciek pęcherza moczowego i odbytnicy
IVb - przerzuty odległe
str.72
Leczenie
Gł. chirurgiczne - radykalna histerectomia nawet w I st.
W stopniu pierwszym już w 18% są przerzuty do węzłó chłonnych kwalifikujące do naświetlań.
W czasie zabiegu zachowujemy aseptykę nowotworową (zamknięcie ujść brzusznych jajowodów) co zapobiega wszczepom.
Może być radioterapia
chemioterapia (mniej)
hormonoterapia
Najczęściej leczenie skojarzone.
Rozrosty i nowotwory trofoblastu
Njczęściej na Filipinach. Europa 1 na 1200-2000 ciąż.
wieloródki > pierwiastki
Poadział
- zaśniad groniasty prosty = mola hydatiosa simplex
L: wyłyżeczkowanie + kontrola poziomu HCG
- zaśniad groniasty rozrostowy = m. h. proliferans
L: chemioterapia
- zaśniad groniasty niszczący = m. h. destruens
ryzyko przedziurawienia macicy - chemioterapia
- chorionepithelioma lub chorioncarcinoma
L: chemioterapia
Rozpoznanie
- wywiad (zatrzymanie miesiączki
- badanie ginekologiczne (powiększenie macicy)
- USG (objaw burzy śnieżnej)
- badanie cytologiczne (komórki trofoblastu)
- wzrost HCG, głównie podjednostki beta
- RTG płuc bo tu pierwsze przerzuty
Leczenie
Dają przerzuty przez krew dlatego leczeniem chemioterapia ( operacja rozniosłaby)
Actynomycyna D
Metotreksat
Operacja tylko w przypadku krwotoku zagrażającego życiu.
Mięsaki
Rodzaje
- leyomyosarcoma = mięsak gładkokomórkowy
- pierwotne - w mięśniu macicy
- wtórne - 35 mięśniaków ulega zezłośliwieniu
Rozwijają się głównie z mięśniówki naczyń.
- sarcoma stromale = mięsak podścieliskowy
- tumor mixtus mezodermalis malignus ( carcinosarcoma) = złośliwy góz mezodermalny mieszany
30% 5 lp.
Leczenie tylko operacyjne
Wykład doc. Basty -Ciąg dalszy raka szyjki macicy 2