Rak Jajnika:

Skreening, Leczenie,

Postępowanie

wg Narodowego Instytutu Zdrowia

USA

Konsensus Narodowego

Instytutu Zdrowia w USA

Narodowy Instytut Zdrowia skierował do epidemiologów,
położników, ginekologów, onkologów, radiologów i lekarzy
ogólnych następujące pytania:



jaki jest obecny stan skreeningu i zapobiegania rakowi jajnika ?



jakie jest najwłaściwsze postępowanie w wczesnym stadium
raka jajnika ?



jakie jest najwłaściwsze postępowanie w zaawansowanym
nabłonkowym raku jajnika ?



jakie jest najwłaściwsze postępowanie po pierwotnej terapii ?



jakie są kierunki badań na przyszłość ?

Epidemiologia raka jajnika



chorobę tą rozpoznaje się u 30-50 / 100.000 kobiet
w ciągu roku



w czasie życia choruje średnio 1 na 70 kobiet



ocenia się, że 5-10% kobiet w USA poddało się
operacji z powodu podejrzenia nowotworu jajnika
w czasie ich życia



u 13-21% kobiet stwierdza się zmiany złośliwe
w jajnikach

wg American Cancer Society 1999

Epidemiologia raka jajnika



5 pod względem częstości nowotwór u kobiet (4%)



25200 nowych przypadków w 1999 roku



14500 zgonów w 1999 roku



76% kobiet z rakiem jajnika przeżywa rok od
diagnozy, 40% kobiet z rakiem jajnika przeżywa 5
lat



96% 5 letnich przeżyć w stopniu I raka jajnika

wg American Cancer Society 1999

Epidemiologia nowotworów

w Polsce

razem zachorowań
50990

9681

3937 3890

3220 2830

2343 2203

0

2000

4000

6000

8000

10000

sutek

tchawica, oskrzela, płuca

szyjka macicy

jajnik i przydatki

okrężnica

zołądek

odbytnica

Zatoński W., Tyczyński J.: Cancer in Poland in 1996

Epidemiologia nowotworów

w Polsce

Umieralność kobiet na nowotwory złośliwe

razem zgonów
33628

4738

3411

2294

2025 1998

1909

1834 1648

1427

0

1000

2000

3000

4000

5000

sutek
tchawica, oskrzela, płuca
zołądek
szyjka macicy
okrężnica
jajnik i przydatki
odbytnica
trzustka
pęcherzyk żółciowy

Zatoński W., Tyczyński J.: Cancer in Poland in 1996

Epidemiologia raka jajnika

w Polsce

Liczba zarejestrowanych zachorowań na raka jajnika

w 5-cio letnich grupach wiekowych

2 1 6

22

41 32

65

137

267

397

311

381

454

416

365

154

105

64

0-4

5--09

10--14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Zatoński W., Tyczyński J.: Cancer in Poland in 1996

Epidemiologia raka jajnika

w Polsce

Współczynnik zarejestrowanych zachorowań na raka

jajnika
5-cio letnich grupach wiekowych na 100.000 kobiet

0,2 0,1 0,4

1,4

2,9 2,6

5,1

8,8

16,5

28,1

34,4

39,5

44,6

44,1

46,2

36

32,6

27,3

0-4

5--09

10--14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Zatoński W., Tyczyński J.: Cancer in Poland in 1996

%

Czynniki ryzyka



zaawansowany wiek



bezdzietność



rasa biała



w wywiadzie rak endometrium, rak jelita
grubego, rak piersi



występowanie rodzinne choroby

Czynniki ryzyka

U mniej niż 0,05% kobiet znacząco wzrasta
ryzyko
z powodu trzech dziedzicznych syndromów raka
jajnika:



syndrom rak piersi - rak jajnika



syndrom rak jajnika i dziedziczny nie polipowy
rak jelita grubego



syndrom Lynch-2: wczesne początkowe stadia
raka jelita grubego, raka endometrialnego,
raka piersi i raka jajnika



u kobiet bez jakichkolwiek czynników ryzyka
częstość wystąpienia choroby wynosi 1/70 w
ciągu całego życia



u kobiet z jednym czynnikiem ryzyka częstość
wystąpienia choroby wynosi 1/20 w ciągu
całego życia

Epidemiologia raka jajnika

Screening raka jajnika



dwuręczne rekto-vaginalne badanie miednicy



antygen CA 125



przezpochwowa ultrasonografia ( TV-USG)



kolorowe ultrasonograficzne badanie
Dopplerowskie (CDI) jako uzupełnienie TV-USG

mała czułości i swoistość oraz wartość prognostyczna

testów

Czynniki chroniące przed

rozwojem raka jajnika



więcej niż jedna donoszona ciąża



doustna hormonalna antykoncepcja, min. 5 lat



karmienie piersią i wszystko co redukuje
ciągłą owulację



podwiązanie jajowodów



profilaktyczna ovariectomia u kobiet po 35 r.ż.

lub po okresie rozrodczym z rodzinnym
dziedzicznym zespołem raka jajnika

Czynniki prognostyczne

raka jajnika



wiek i stan miesiączkowania



rozmiar i masa guza



obecność lub brak objawów klinicznych



poziom CA 125



stadium i stopień złośliwości guza



szybkie postępowanie z wykrytym guzem



zajęcie węzłów chłonnych paraaortalnych

Objawy raka jajnika



wzdęcie brzucha



wiatry



utrata apetytu



niestrawność



ból brzucha



spadek

masy

ciała



krwawienie
międzymiesiączkowe



krwawienie po menopauzie



parcie na mocz



bóle i obrzęki nóg

RAK JAJNIKA

DROGI PRZERZUTÓW:
CHŁONNA



węzły biodrowe i okołoaortalne



węzły popdprzeponowe



węzły śródpiersiowe



węzły podobojczykowe lewe

POPRZEZ KREW



wątroba



płuca

Umiejscowienie brzuszne raka jajnika: w górnej części zdjęcia

sieć usiana przerzutami, w części dolnej po stronie lewej 2

torbielowato-lite guzy jajnika, po stronie prawej esica z

drobnymi przerzutami.

Klasyfikacja kliniczna raka

jajnika wg FIGO



I stopień: nowotwór ograniczony do jajników



Ia- nowotwór obejmuje jeden jajnik

–

(bez płynu w jamie brzusznej)

1. Torebka guza nie uszkodzona
2. Zmiana nowotworowa przekracza torebke
Ib- nowotwór obejmuje oba jajniki (bez płynu w jamie

brzusznej

1. Torebka guza nie uszkodzona
2. Zmiana nowotworowa przekracza torebke
-zmiana nowotworowa jak w punkcie Ia i Ib z

obecnością płynu w jamie brzusznej

Rak jajnika w torbielaku

Rak brodawkowaty jajnika

Rozrodczak (dysgerminoma) w prawym

jajniku; widoczne są ponadto macica i

przydatki lewe.

Klasyfikacja cd.



II stopień: proces nowotworowy
przechodzi na narządy miednicy mniejszej

2a- obejmuje macicę i jajowód
2b- zajmuje pozostałe tkanki miednicy

mniejszej



III stopień- nowotwór nacieka na
otrzewną



IV stopień- obecność przerzutów
odległych

Metody leczenia raka

jajnika



laparotomia - laparoscopia



chemioterapia



radioterapia: teleterapia, brachyterapia

Laparotomia



pionowe nacięcie powłok



ocena ilości płynu w jamie otrzewnej i jego ocena cytologiczna



biopsja otrzewnej ze ścian miednicy i jamy Douglas’a



badanie cytologiczne wymazów z otrzewnej podprzeponowej



badanie surowicówki jelit i krezki pod kątem obecności
nowotworu



omentectomia



rozszerzona panhysterectomia z biopsją węzłów
paraaortalnych
z maksymalnym zmniejszeniem masy guza

Laparotomia czy

laparoscopia ?

laparotomia



doszczętność
chirurgiczna



możliwość

oceny

całej jamy brzusznej

–

rozległość zabiegu

laparoscopia



wystarczająca w
guzach niezłośliwych

–

konieczność
konwersji do
laparotomii

Laparotomia Second

Look

u wielu pacjentek mimo pozytywnego

przebiegu operacji second look

dochodzi do wznowy

Chemioterapia



systematyczna następcza chemioterapia po właściwym
postępowaniu chirurgicznym jest kamieniem węgielnym
pierwszej linii leczenia zaawansowanych raków jajnika



chemioterapia jest najbardziej efektywna u pacjentek, które
poddały się maksymalnie rozległemu zabiegowi cytoredukcji
operacyjnej lub z małą objętością guza



poleca się kombinację cis-platyny i paklitaxelu jako leczenie z
wyboru zaawansowanych postaci III i IV stopnia raka jajnika



sześć cykli chemioterapii jest standardem, przy którym
odpowiedź sięga 60-70% i 5 letnie przeżycie 10-20% pacjentek

Postępowanie w stopniu I

raka jajnika



pacjentki z zaawansowaniem IA G1-2 i IB G1-2
guza wymagają tylko radykalnej operacji
chirurgicznej



wszystkie pacjentki z zaawansowaniem IA G3, IB
G3
i IC wymagają dodatkowej chemioterapii



pacjentki z rakiem jasno komórkowym wymagają
dodatkowej chemioterapii

Postępowanie w

zawansowanym

raku jajnika



wszystkie pacjentki ze stopniem II, III i IV
nabłonkowych

raków

jajnika

wymagają

dodatkowej chemioterapii



istnienie odległych przerzutów nie dyskwalifikuje
chorej od radykalnej operacji ginekologicznej



5 letnie przeżycie w stadiach IIA , IIB i IIC raka
jajnika wynoszą około 75%, 50% i 40%



5 letnie przeżycie w stadiach III i IV raka jajnika
wynoszą około 15-20% i mniej niż 5%

Postępowanie we wznowie

raka jajnika

Pacjentki ze wznową po pierwotnej terapii platyną
podzielono na dwie grupy ze względu na czas
wystąpienia wznowy:



Pacjentki ze wznową w okresie 6 miesięcy mają
słabą odpowiedź na kolejne cykle leczenia platyną



Pacjentki ze wznową po 6 miesiącach pozytywniej
reagują na kolejne cykle leczenia platyną

Postępowanie we wznowie

raka jajnika



Paklitaxel jest obecnie najskuteczniejszym lekiem w
przypadku wznowy nawet w przypadku oporności na
platynę. Odpowiedź na ten lek dochodzi do 35%. Mimo
tej reakcji nie ma doniesień, że ta terapia ratunkowa
przedłuża życie



Ponowna operacja zmniejszająca masę guza może dać
pozytywne efekty tylko u małej grupy wysoce
wyselekcjonowanych pacjentek, u których okres bez
wznowy wynosi przynajmniej dwa lata i pierwsza
operacja była kompletną

Rak jajnika

– obserwacja po leczeniu

Badanie kontrolne po leczeniu radykalnym

obejmuje: pełne badanie lekarskie i

ginekologiczne, CA – 125:

-

do 6 m-cy po zakończeniu leczenia – co 1 mies.

-

do roku – co 2 m-ce

-

do 2 lat – co 3 m-ce

-

do 5 lat – co 6 m-cy

-

następnie – co 12 m-cy

Kierunki przyszłych badań



poszukiwanie bardziej swoistych i czułych badań
skreningowych wśród markerów osoczowych i
technik diagnostyki obrazowej



ocena korzyści z doustnej hormonalnej
antykoncepcji
w redukcji ryzyka raka jajnika



należy zorganizować krajowy bank osocza i
tkanek



należy poprawić identyfikację grup kobiet z
wysokim stopniem ryzyka raka jajnika; badania
powinny skupić się nad genem BRCA-1 i
epidemiologią raka jajnika

Kierunki przyszłych badań



należy ocenić bezpieczeństwo i skuteczność
laparoskopii jako metody operacyjnej u kobiet z
rakiem jajnika



ocena skuteczności leczenia skojarzonego
pochodnymi platyny i paklitaxelem w grupach
kobiet z wczesnym stadium raka jajnika



ocena procedur radioterapeutycznych i
poszukiwanie nowych technik naświetlania jako
metody leczenia pooperacyjnego w przypadku
II i III stopnia raków jajnika

Wnioski



Pacjentki z zaawansowaniem IA stopniem G1-
2 i z IB stopniem G1-2 guza, nie wymagają
dodatkowej terapii



Przypadki zaawansowania IC stopnia
wymagają dodatkowej chemioterapii



Podjednostki I stopnia zaawansowania muszą
być więc ściśle określone i idealnie leczone

Wnioski



Wszystkie pacjentki ze stopniem II, III i IV
nabłonkowych raków jajnika wymagają
dodatkowej chemioterapii



Terapia pochodnymi platyny i paklitaxelu
jest optymalną chemioterapią pierwszego rzutu
w przypadku leczonych operacyjnie raków
jajnika

Wnioski



Kobiety, u których podejrzewa się wrodzone zespoły
raka jajnika powinny przynajmniej raz w roku
poddawać się badaniu ginekologicznemu, badaniu
antygenu CA 125
oraz TV-USG do zakończenia okresu macierzyństwa
lub do 35 roku życia



Po tym czasie zalecana jest profilaktyczna
obustronna ovariectomia

koniec