Zaawansowane
Zaawansowane
nowotwory jajnika
nowotwory jajnika
Epidemiologia nowotworów jajnika
Epidemiologia nowotworów jajnika
Współczynniki zachorowalności
Współczynniki zachorowalności
–
Polska 15/100 000
Polska 15/100 000
–
USA 20/100 000
USA 20/100 000
–
Japonia 5/100 000
Japonia 5/100 000
Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka
–
mała płodność
mała płodność
RR nieródki/wieloródki 1.2/0.6
RR nieródki/wieloródki 1.2/0.6
–
liczba ciąż i porodów
liczba ciąż i porodów
RR z liczbą poronień
RR z liczbą poronień
RR z liczbą porodów
RR z liczbą porodów
Epidemiologia nowotworów jajnika
Epidemiologia nowotworów jajnika
Współczynniki zachorowalności
Współczynniki zachorowalności
–
Polska 15/100 000
Polska 15/100 000
–
USA 20/100 000
USA 20/100 000
–
Japonia 5/100 000
Japonia 5/100 000
Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka
–
mała płodność
mała płodność
RR nieródki/wieloródki 1.2/0.6
RR nieródki/wieloródki 1.2/0.6
–
liczba ciąż i porodów
liczba ciąż i porodów
RR z liczbą poronień
RR z liczbą poronień
RR z liczbą porodów
RR z liczbą porodów
Epidemiologia nowotworów jajnika
Epidemiologia nowotworów jajnika
Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka
–
typ miesiączki i menopauza
typ miesiączki i menopauza
RR z wczesną menarche
RR z wczesną menarche
RR z późną menopauzą
RR z późną menopauzą
–
wiek chorych
wiek chorych
RR z wiekiem
RR z wiekiem
–
15.7 dla 40-44 lat
15.7 dla 40-44 lat
–
54.0 dla 75-79 lat
54.0 dla 75-79 lat
–
doustna antykoncepcja
doustna antykoncepcja
RR z zahamowaniem owulacji
RR z zahamowaniem owulacji
RR o 50% przy antykoncepcji > 5 lat
RR o 50% przy antykoncepcji > 5 lat
Epidemiologia nowotworów jajnika
Epidemiologia nowotworów jajnika
Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka
–
czynniki genetyczne (5-10% raków jajnika)
czynniki genetyczne (5-10% raków jajnika)
RR zespół wrodzonego występowania raka jajnika
RR zespół wrodzonego występowania raka jajnika
(BRCA1)
(BRCA1)
RR HBCO
RR HBCO
RR Lynch II
RR Lynch II
RR Żydówki Ashkenazi (gen BRCA 1)
RR Żydówki Ashkenazi (gen BRCA 1)
–
profilaktyka raka dziedzicznego
profilaktyka raka dziedzicznego
skrinig genetyczny
skrinig genetyczny
profilaktyczna oophorectomia
profilaktyczna oophorectomia
doustna antykoncepcja
doustna antykoncepcja
Epidemiologia nowotworów jajnika
Epidemiologia nowotworów jajnika
Badania przesiewowe
Badania przesiewowe
–
USG
USG
–
CA 125
CA 125
Koszt wykrycia jednego raka w stopniu I
Koszt wykrycia jednego raka w stopniu I
–
450 000 USD
450 000 USD
Symptomatologia nowotworów
Symptomatologia nowotworów
jajnika
jajnika
Nowotwory nabłonkowe
Nowotwory nabłonkowe
–
brak objawów swoistych
brak objawów swoistych
uczucie ciężkości w j.brzusznej
uczucie ciężkości w j.brzusznej
nerwobóle
nerwobóle
parcie na mocz
parcie na mocz
dyspaurenia
dyspaurenia
krwawienia
krwawienia
Nowotwory nienabłonkowe
Nowotwory nienabłonkowe
–
często zaburzenia hormonalne
często zaburzenia hormonalne
Podział nowotworów jajnika
Podział nowotworów jajnika
Nowotwory nabłonkowe- raki (80%)
Nowotwory nabłonkowe- raki (80%)
–
surowiczy
surowiczy
–
śluzowy
śluzowy
–
endometroidalny
endometroidalny
–
jasnokomórkowy
jasnokomórkowy
–
inne
inne
Nowotwory nienabłonkowe (20%)
Nowotwory nienabłonkowe (20%)
Podział kliniczny wg FIGO
Podział kliniczny wg FIGO
I - guz ograniczony do jednego lub obu jajników
I - guz ograniczony do jednego lub obu jajników
II - jw. z zajęciem narządów miednicy mniejszej
II - jw. z zajęciem narządów miednicy mniejszej
III jw.z obecnością wewnątrzotrzewnowych
III jw.z obecnością wewnątrzotrzewnowych
wszczepów, zajęciem węzłów chłonnych,
wszczepów, zajęciem węzłów chłonnych,
przerzutami powierzchownymi do wątroby
przerzutami powierzchownymi do wątroby
IV przerzuty odległe, wysięk do j.opłucnej
IV przerzuty odległe, wysięk do j.opłucnej
Diagnostyka
Diagnostyka
Badanie ginekologiczne, przedmiotowe,
Badanie ginekologiczne, przedmiotowe,
wywiad
wywiad
USG (przezpochwowe, j. Brzusznej, Doppler)
USG (przezpochwowe, j. Brzusznej, Doppler)
Markery nowotworowe
Markery nowotworowe
Cystoskopia
Cystoskopia
Laparatomia
Laparatomia
Laparoskopia
Laparoskopia
TK
TK
Zasady leczenia
Zasady leczenia
Wieloetapowość
Wieloetapowość
Leczenie skojarzone
Leczenie skojarzone
Algorytm
Algorytm
postępowania w raku
postępowania w raku
jajnika
jajnika
I a , I b
O b s e r w a c j a
I c , II
c h e m i o te r a p i a
P C
S to p i e ń I, II
R a k o p e r a c y j n y
T u ta j w p i s z ty tu ł
C R - o b s e r w a c ja
P R - c h e m it e r a p ia
e w . r a d io te r a p ia
C R
S e c o n d l o o k
P R / N C
c h e m i o te r a p i a
r a d i o te r a p i a
S to p i e ń III, IV
c h e m i o te r a p i a
P C
R a k p r a w d o p o d o b n i e n i e o p e r a c y j n y
T u ta j w p i s z ty tu ł
C h e m i o te r a p i a
P C
H o r m o n o te r a p i a
R a k n i e o p e r a c y j n y
T u ta j w p i s z ty tu ł
D IA G N O Z A
T u t a j w p is z ty t u ł
Leczenie chemiczne
Leczenie chemiczne
Cel
Cel
–
leczenie uzupełniające w I, II, III stopniu
leczenie uzupełniające w I, II, III stopniu
–
leczenie indukcyjne w II, III i IV stopniu
leczenie indukcyjne w II, III i IV stopniu
–
leczenie paliatywne
leczenie paliatywne
Wyniki leczenia
Wyniki leczenia
Stopień
Stopień
–
I - 60% przeżyć 5 - lat
I - 60% przeżyć 5 - lat
–
II 40%
II 40%
–
III 5%
III 5%
–
IV 3%
IV 3%
Leczenie chemiczne c.d.
Leczenie chemiczne c.d.
Leczenie uzupełniające
Leczenie uzupełniające
–
karboplatyna + taxol
karboplatyna + taxol
–
cisplatyna + taxol
cisplatyna + taxol
–
cisplatyna + cyklofosfamid
cisplatyna + cyklofosfamid
Leczenie nawrotów
Leczenie nawrotów
–
> 6 m-cy
> 6 m-cy
pochodne platyny + taxol
pochodne platyny + taxol
–
< 6 (4) m-cy
< 6 (4) m-cy
topotekan, gemzar, doxil, etopozyd
topotekan, gemzar, doxil, etopozyd
Leczenie chemiczne c.d.
Leczenie chemiczne c.d.
Badanie GOG 111
Badanie GOG 111
–
stadium: III i IV stopień, N= 410 chorych
stadium: III i IV stopień, N= 410 chorych
–
DDP + Taxol vs. DDP + CTX
DDP + Taxol vs. DDP + CTX
–
CR+PR: 77% vs 64%
CR+PR: 77% vs 64%
–
CR: 54% vs 33%
CR: 54% vs 33%
–
zysk w przeżyciu: 14 miesięcy
zysk w przeżyciu: 14 miesięcy
Leczenie chemiczne -nowe kierunki
Leczenie chemiczne -nowe kierunki
badań
badań
chemioterapia konsolidacyjna
chemioterapia konsolidacyjna
–
taxol 1 x w tygodniu
taxol 1 x w tygodniu
znaczenie antracyklin
znaczenie antracyklin
–
DDP + Taxol + antracykliny poprawa
DDP + Taxol + antracykliny poprawa
wyników?
wyników?
chemioterapia dużymi dawkami leków
chemioterapia dużymi dawkami leków
nowe leki
nowe leki
–
inhibitory topoizomerazy I (topotekan)
inhibitory topoizomerazy I (topotekan)
–
doxil
doxil
Leczenie chemiczne -nowe kierunki
Leczenie chemiczne -nowe kierunki
badań
badań
Taxoidy - działanie przeciwnowotworowe
Taxoidy - działanie przeciwnowotworowe
–
polimeryzacja mikrotubul
polimeryzacja mikrotubul
–
indukcja apoptozy
indukcja apoptozy
–
hamowanie angiogenezy
hamowanie angiogenezy
–
polimetaxol 1 x w tygodniu
polimetaxol 1 x w tygodniu
Taxoidy - działania niepożądane
Taxoidy - działania niepożądane
–
reakcje uczuleniowe
reakcje uczuleniowe
–
neutropenia
neutropenia
–
neuropatia obwodowa
neuropatia obwodowa
–
zaburzenia przewodnictwa serca
zaburzenia przewodnictwa serca
Rola
Rola
radioterapii
radioterapii
Leczenie uzupełniające (rzadko)
Leczenie uzupełniające (rzadko)
Leczenie II rzutu
Leczenie II rzutu
Leczenie paliatywne
Leczenie paliatywne
–
ból
ból
–
krwawienie
krwawienie
–
objawy związane z przerzutami
objawy związane z przerzutami
Leczenie dootrzewnowe
Leczenie dootrzewnowe
Leczenie uzupełniające (rzadko)
Leczenie uzupełniające (rzadko)
Leczenie I, II rzutu
Leczenie I, II rzutu
Leczenie paliatywne
Leczenie paliatywne
–
wodobrzusze
wodobrzusze
–
ból
ból
–
niedrożność
niedrożność
Leczenie dootrzewnowe
Leczenie dootrzewnowe
Metody
Metody
–
chemioterapia (DDP, BLE)
chemioterapia (DDP, BLE)
–
radionuklidy ( P 32, Au 196)
radionuklidy ( P 32, Au 196)
–
aktywatory immunologiczne (interferon)
aktywatory immunologiczne (interferon)
Leczenie
Leczenie
dootrzewnowe
dootrzewnowe
Zalety
Zalety
–
pominięcie bariery otrzewnowej
pominięcie bariery otrzewnowej
–
osiągnięcie wysokiego stężenia leku
osiągnięcie wysokiego stężenia leku
–
zwiększenie i przedłużenie ekspozycji na lek
zwiększenie i przedłużenie ekspozycji na lek
–
absorpcja leku bezpośrednio przez tkankę
absorpcja leku bezpośrednio przez tkankę
now
now
Wady
Wady
–
rozbieżność w ocenie wyników leczenia
rozbieżność w ocenie wyników leczenia
Chemioterapia dużymi dawkami wspomagana
Chemioterapia dużymi dawkami wspomagana
przeszczepem komórek macierzystych układu
przeszczepem komórek macierzystych układu
krwiotwórczego-
krwiotwórczego-
Wskazania
Wskazania
–
brak CR po indukcyjnej chth
brak CR po indukcyjnej chth
–
wznowa raka oporna na chth
wznowa raka oporna na chth
Zasady
Zasady
–
maksymalna redukcja guza
maksymalna redukcja guza
–
duże dawki cytostatyków
duże dawki cytostatyków
–
leczenie wspomagające
leczenie wspomagające
czynniki wzrostu, profilaktyka pgrzybicza
czynniki wzrostu, profilaktyka pgrzybicza
przeszczep autologiczny szpiku
przeszczep autologiczny szpiku
przeszczep komórek macierzystych z krwi obwodowej
przeszczep komórek macierzystych z krwi obwodowej
–
<1%
<1%
–
2.5-10% po 2 cyklach indukcyjnej chth+G-CSF
2.5-10% po 2 cyklach indukcyjnej chth+G-CSF
Postępowanie paliatywne w raku
Postępowanie paliatywne w raku
jajnika
jajnika
uśmierzenie objawów
uśmierzenie objawów
wsparcie psychosocjalne
wsparcie psychosocjalne
wsparcie duchowe
wsparcie duchowe
poprawa jakości życia
poprawa jakości życia
Główne problemy i objawy
Główne problemy i objawy
Wodobrzusze (40 % chorych)
Wodobrzusze (40 % chorych)
–
Objawy
Objawy
powiększenie się obwodu brzucha
powiększenie się obwodu brzucha
uczucie rozpierania
uczucie rozpierania
zgaga
zgaga
obrzęk nóg
obrzęk nóg
duszność
duszność
–
Leczenie
Leczenie
chemioterapia dootrzewnowa (90 mg BLE lub 100 mg
chemioterapia dootrzewnowa (90 mg BLE lub 100 mg
DDPw 2 l 0.9% NaCl)
DDPw 2 l 0.9% NaCl)
radio lub immunoterapia (rzadko)
radio lub immunoterapia (rzadko)
upusty płynu
upusty płynu
Główne problemy i objawy
Główne problemy i objawy
Wodobrzusze (40 % chorych) - leczenie cd.
Wodobrzusze (40 % chorych) - leczenie cd.
–
Leki moczopędne
Leki moczopędne
200 mg spironolaktonu + 80 mg furosemidu
200 mg spironolaktonu + 80 mg furosemidu
stablilizacja wodobrzusza - zmniejszenie diuretyków
stablilizacja wodobrzusza - zmniejszenie diuretyków
monitorowanie terapi diuretykami
monitorowanie terapi diuretykami
–
pomiar obwodu brzucha
pomiar obwodu brzucha
–
elektrolity
elektrolity
–
Paracenteza farmakologiczna
Paracenteza farmakologiczna
+ 24 godz. wlew furosemidu z szybkością 5 mg/h
+ 24 godz. wlew furosemidu z szybkością 5 mg/h
–
Przetoka otrzewnowo-żylna
Przetoka otrzewnowo-żylna
Główne problemy i objawy
Główne problemy i objawy
Niedrożność jelit (50% chorych)
Niedrożność jelit (50% chorych)
–
Objawy
Objawy
uwypuklenie jelit
uwypuklenie jelit
zaburzenia perystaltyki
zaburzenia perystaltyki
bóle kolkowe lub ciągłe
bóle kolkowe lub ciągłe
nudności i wymioty
nudności i wymioty
zaparcia
zaparcia
–
Leczenie
Leczenie
operacyjne
operacyjne
–
zespolenie omijające
zespolenie omijające
–
przetoka
przetoka
nieoperacyjne
nieoperacyjne
Główne problemy i objawy
Główne problemy i objawy
Niedrożność jelit - leczenie
Niedrożność jelit - leczenie
nieoperacyjne cd.
nieoperacyjne cd.
–
Chemioterapia, radioterapia paliatywna?
Chemioterapia, radioterapia paliatywna?
–
Usuwanie kamieni kałowych
Usuwanie kamieni kałowych
–
Objawowe
Objawowe
wyrównanie niedoborów płynów i elektrolitów
wyrównanie niedoborów płynów i elektrolitów
monitorowanie bilansu płynów wybranych
monitorowanie bilansu płynów wybranych
parametrów biochemicznych
parametrów biochemicznych
zwalczanie czkawki
zwalczanie czkawki
–
lewomepromazyny (tisercin), hioscyna
lewomepromazyny (tisercin), hioscyna
Główne problemy i objawy
Główne problemy i objawy
Niedrożność jelit - leczenie objawowe
Niedrożność jelit - leczenie objawowe
cd.
cd.
–
założenie sondy dożołądkowej
założenie sondy dożołądkowej
–
nawadnianie / żywienie pozajelitowe
nawadnianie / żywienie pozajelitowe
–
uśmierzenie bółów kolkowych
uśmierzenie bółów kolkowych
odstawić leki przeczyszczające
odstawić leki przeczyszczające
odstawić metoklopramid
odstawić metoklopramid
podać morfinę
podać morfinę
podać środki rozkurczowe (pochodne hioscyny 60-
podać środki rozkurczowe (pochodne hioscyny 60-
200 mg/24 godz.)
200 mg/24 godz.)
Główne problemy i objawy
Główne problemy i objawy
Niedrożność jelit - leczenie objawowe cd.
Niedrożność jelit - leczenie objawowe cd.
–
Zwalczanie nudności i wymiotów
Zwalczanie nudności i wymiotów
haloperidol 5-15 mg/doba
haloperidol 5-15 mg/doba
dimenhydrant (aviomarin) 150-200 mg/doba s.c.
dimenhydrant (aviomarin) 150-200 mg/doba s.c.
lewomeprazyna(tisercin) 25-150 mg/doba s.c.
lewomeprazyna(tisercin) 25-150 mg/doba s.c.
pochodne hioscyny 60-120 mg/doba s.c.
pochodne hioscyny 60-120 mg/doba s.c.
onansetron 16-24mg/doba
onansetron 16-24mg/doba
oktreotyd 0.1-0.6 mg/doba s.c
oktreotyd 0.1-0.6 mg/doba s.c
–
analog somatostatyny blokuje uwalnianie hormonów
analog somatostatyny blokuje uwalnianie hormonów
podwzgórzowych stymulujących wydzielanie
podwzgórzowych stymulujących wydzielanie
żołądkowo-jelitowe
żołądkowo-jelitowe
Główne problemy i objawy
Główne problemy i objawy
Niedrożność jelit - przyczyny
Niedrożność jelit - przyczyny
–
rozsiew nowotworu
rozsiew nowotworu
–
następstwa leczenia
następstwa leczenia
chemioterapia
chemioterapia
radioterapia
radioterapia
opioid toxic colon
opioid toxic colon
–
zmiana MF na tramadol
zmiana MF na tramadol
–
0.8-1.6 mg naloksonu wcelu poprawy perystaltyki
0.8-1.6 mg naloksonu wcelu poprawy perystaltyki
jelit w wyniku odwrócenia działania opioidów na
jelit w wyniku odwrócenia działania opioidów na
receptory
receptory
Główne problemy i objawy
Główne problemy i objawy
Obrzęk limfatyczny
Obrzęk limfatyczny
-
-
nadmierne gromadzenie się
nadmierne gromadzenie się
płynu w przestrzeni międzykomórkowej na skutek
płynu w przestrzeni międzykomórkowej na skutek
utrudnionego odpływu przez naczynia limfatyczne.
utrudnionego odpływu przez naczynia limfatyczne.
Wysokie stężenie białka w zastoinowej limfie
Wysokie stężenie białka w zastoinowej limfie
wywołuje napływ wody i pogorszenie stanu
wywołuje napływ wody i pogorszenie stanu
miejscowego
miejscowego
Przyczyny
Przyczyny
–
zabiegi chirurgiczne
zabiegi chirurgiczne
–
rozsiew nowotworu, przerzuty w węzłach
rozsiew nowotworu, przerzuty w węzłach
chłonnych
chłonnych
–
następstwa radioterapii
następstwa radioterapii
Główne problemy i objawy-
Główne problemy i objawy-
obrzęk limfatyczny c.d.
obrzęk limfatyczny c.d.
Objawy
Objawy
(ból, wyciek limfy, utrudnianie poruszania)
(ból, wyciek limfy, utrudnianie poruszania)
Leczenie
Leczenie
–
farmakologiczne
farmakologiczne
diuretyki
diuretyki
glikokortykosterydy
glikokortykosterydy
–
rehabilitacyjne
rehabilitacyjne
pielęgnacja skóry
pielęgnacja skóry
ucisk z zewnątrz
ucisk z zewnątrz
ćwiczenia
ćwiczenia
masaż limfatyczny
masaż limfatyczny
Główne problemy i objawy-
Główne problemy i objawy-
anoreksja i kacheksja
anoreksja i kacheksja
Zespół wyniszczenia nowotworowego
Zespół wyniszczenia nowotworowego
–
pogorszenie rokowania
pogorszenie rokowania
–
narastające osłabienie
narastające osłabienie
–
zmiany w psychice (depresja, lęk)
zmiany w psychice (depresja, lęk)
Częstość: do 80% chorych
Częstość: do 80% chorych
Główne problemy i objawy-
Główne problemy i objawy-
anoreksja i kacheksja
anoreksja i kacheksja
Zaburzenia gospodarki cukrami
Zaburzenia gospodarki cukrami
–
mało efektywny beztlenowy tor przemian
mało efektywny beztlenowy tor przemian
–
oporność na insulinę
oporność na insulinę
–
nietolerancja glukozy
nietolerancja glukozy
–
wzmożona glukoneogeneza w wątrobie
wzmożona glukoneogeneza w wątrobie
Zaburzenia gospodarki białkami i tłuszczami
Zaburzenia gospodarki białkami i tłuszczami
–
hydroliza białek w tk. mięśniowej i wzmożona
hydroliza białek w tk. mięśniowej i wzmożona
synteza w wątrobie
synteza w wątrobie
–
wzmożona lipoliza
wzmożona lipoliza
Główne problemy i objawy-
Główne problemy i objawy-
anoreksja i kacheksja
anoreksja i kacheksja
Przyczyny
Przyczyny
–
guz nowotworowy
guz nowotworowy
kachektyna (TNF)
kachektyna (TNF)
interleukina 1i 6 (IL-1, IL-6)
interleukina 1i 6 (IL-1, IL-6)
interferon gamma
interferon gamma
–
chemioterapia
chemioterapia
–
zaburzenia psychiczne
zaburzenia psychiczne
Efekt
Efekt
–
zaburzenia metaboliczne
zaburzenia metaboliczne
–
zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość)
zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość)
–
zaburzenia biochemiczne
zaburzenia biochemiczne
spadek albumin i białka całkowitego we krwi
spadek albumin i białka całkowitego we krwi
Główne problemy i objawy-
Główne problemy i objawy-
anoreksja i kacheksja
anoreksja i kacheksja
Leczenie
Leczenie
–
octan megestrolu (Megace) lub octan
octan megestrolu (Megace) lub octan
medrogksyprogesteronu (Provera)
medrogksyprogesteronu (Provera)
działania niepożądane
działania niepożądane
–
powikłania ztorowo-zakrzepowe
powikłania ztorowo-zakrzepowe
–
glikokortykosterydy
glikokortykosterydy
działania niepożądane
działania niepożądane
–
zatrzymanie wody w organizmie (obrzęki)
zatrzymanie wody w organizmie (obrzęki)
–
nasilenie katabolizmu
nasilenie katabolizmu
–
podrażnienie błony śluzowej żołądka
podrażnienie błony śluzowej żołądka
–
cyproheptadyna (Peritol) -
cyproheptadyna (Peritol) -
antagonista receptorów
antagonista receptorów
histaminowych i serotoninowych
histaminowych i serotoninowych
–
odżywki doustne
odżywki doustne
Postępowanie paliatywne w raku
Postępowanie paliatywne w raku
jajnika
jajnika
Glikokortykosterydy- przesłanki
Glikokortykosterydy- przesłanki
teoretyczne
teoretyczne
–
działanie pzawpalne i pobrzękowe
działanie pzawpalne i pobrzękowe
spadek wymiotów
spadek wymiotów
zmniejszenie się ucisku
zmniejszenie się ucisku
poprawa samopoczucia
poprawa samopoczucia