Anestezjologia C 7.10. 2005

Znieczulenie ogólne

I Znieczulenie:

Przygotowanie do znieczulenia:

• wizyta

• badanie przedmiotowe, podmiotowe

• badanie dodatkowe- te co uważamy za potrzebne

• ocena ryzyka przedoperacyjnego

• plan znieczulenia

• higieniczne

• psychiczne, sen (pacjent wypoczęty)

• przygotowanie dietetyczne

• przygotowanie farmakologiczne- premedykacja

• transport- stół operacyjny (monitorowanie, dostęp dożylny najlepiej 2, centralny i tętniczy, najczęściej po wprowadzeniu do znieczulenia

II Znieczulenie

1. ogólne (dożylne, wziewne lub dożylno-wziewne

2. przewodowe często wziewne

3. a + b /mieszane wykorzystuje zalety jednego i drugiego

Znieczulenie ogólne:

1. Wprowadzenie do znieczulenia- indukcja

• Preoksygenacja (natlenienie) - magazynem tlenu są płuca- czynnościowa pojemność zalegająca 2,5 litra gazu !

• Prekuraryzacja - mała dawka środka zwiotczającego by nie wystąpiły skurcze ( do zniesienia bólu w laryngoskopii)

• Usypianie - środki nasenne- Anestezja, Arefleksja (zniesienie odruchu)

• Miorelaksacja- lek zwiotczający mięśnie (zmniejszenie napięcia mięśniowego)

• Lek p/bólowy- Analgezja (leki opioidowe)

• Intubacja- wentylacja ( gazy anestetyczne O₂/ N₂O ½; O₂ > 25-30 %; N₂O lub powietrze; wziewne anestetyki- mieszanina oddechowa)

2. Podtrzymanie znieczulenia (kondukcja)

• podtrzymywanie czynności życiowych

• monitorowanie

• przetaczanie płynów

• wentylacja

• leki podtrzymujące

3. Wyprowadzenie (wybudzenie)

• odstawić leki, gazy

• wentylacja- zmienić na czysty tlen

• odczekać aż przestaną działać leki

• dekuraryzacja (leki nie depolaryzujące)

• ekstubacja (gdy pacjent sam oddycha + odruchy obronne, pacjent musi być wydolny

III Opieka pooperacyjna

Znieczulenie pacjenta z tzw. pełnym żołądkiem, zagrożenie regurgitacją

Aspiracja treści żołądkowej do płuc:

• czynne wymioty

• bierne zarzucanie treści żołądkowej - regurgitacja

Czynne wymioty:

• Okoliczności sprzyjające:

Indukcja znieczulenia

Extubacja- po znieczuleniu

Regurgitacja:

• Możliwa na każdym etapie znieczulenia

• Sprzyja:

zmniejszenie odruchów obronnych pacjenta np. uśpienie

utrata przytomności

brak szczelności drogi oddechowej

Ryzyko zachłyśnięcia kwaśną treścią żołądka

• zależy od kwaśności pH

• pH < 2,5

• objętość 0,4 ml/kg cc

Aspiracja resztek pokarmowych

Ryzyko obturacji- zatkania dróg oddechowych

Przyczyny aspiracji:

• brak przygotowania do znieczulenia/ <6 godzin od ostatniego posiłku

• ciężki stan ogólny chorego- zaleganie treści pokarmowej

• wstrząs

• ból ostry, przewlekły

• uszkodzenia wielonarządowe

• oparzenia

• każdy pacjent po urazie

• każdy pacjent nieprzytomny

• zawsze kobieta ciężarna/ niezależnie od czasu ostatniego spożytego posiłku

• tzw. „ostry brzuch” choroby wewnątrzbrzuszne z odczynem zapalnym

• niedrożność przewodu pokarmowego

• choroby żołądka/ zwężenie odźwiernika, roztrzeń, nowotwory, perforacja, krwawienia

• obniżenie napięcia dolnego zwieraczy przełyku

• organiczne- otyłość, ciąża, przepuklina rozworu przełyku

• czynnościowe- po podaniu atropiny, opiatów, leków wziewnych, niektórych anestetycznych dożylnych

Objawy:

• stwierdzenie obecności treści pokarmowej w jamie ustnej przed intubacją- pewne

• skurcz, obrzęk w drzewie oskrzelowym

• uszkodzenie bariery pęcherzykowo - włośniczkowej

• zaburzenia dyfuzji

• utrudnienie wentylacji

• wzrost ciśnienia w drogach oddechowych

• osłuchowo: świsty, rzężenia nad płucami

• spadek saturacji

• zmniejszenie TV

• cechy zapalne płuc w badaniu radiologicznym/ początkowo mogą być bardziej po stronie prawej

Profilaktyka- zapobieganie:

• unikanie wykonywania znieczulenia u osoby z pełnym żołądkiem

• zawsze, jeśli tylko można odczekać 6 godz. Od ostatniego posiłku

• jeśli zabieg konieczny:

1. usunięcie treści pokarmowej z żołądka przez założenie sondy

2. podanie w premedykacji:

• blokerów H₂ receptorów: Ranitydyna 50 mg i.v; Tagamet 200 mg i.v

• środków zobojętniających kwas solny: cytrynian sodu 30 ml p.ona 15 minut przed

• leków przyspieszających pasaż treści pokarmowej: Metoclopramid 10 mg i.v

3. tylko natlenienie bierne 5 minut

4. intubacja w pozycji Trendelenburga lub anty-Trendelenburga

5. zawsze z udziałem osoby towarzyszącej- konieczny rękoczyn Sellicka

Intubacja przy ryzyku aspiracji:

• przygotowany sprawny ssak

• po biernym natlenieniu

• w obecności osoby towarzyszącej

• po podaniu dawki prekuraryzacyjnej

• lek nasenny

• skolina w pełnej dawce

• odczekanie 30-60 sekund (bez prowadzenia wentylacji)

• szybka, sprawna intubacja wcześniej przygotowaną rurką /zawsze z balonem

• natychmiastowe uszczelnienie rurki po zaitubowaniu

Postępowanie po stwierdzeniu aspiracji:

• oczyszczenie dróg oddechowych

• odessanie

• płukanie drzewa oskrzelowego 0.9% NaCl

• utrzymywanie prawidłowej saturacji krwi/ zwiększenie tlenu

• leki rozszerzające oskrzela

---