Strona: 1/1

Załącznik nr 1 do karty wypadku nr nr 1 z dnia 2.11.2011

WYJAŚNIENIA POSZKODOWANEGO

na okoliczność wypadku przy pracy/w drodze do/z pracy jakiemu uległ(a) dnia 30.10.2011 o godz. 9.10

Pan/Pani Adam Kowalski

DANE OSOBOWE POSZKODOWANEGO

imię i nazwisko: Adam Kowalski

data i miejsce urodzenia: 11.12.1962 Bydgoszcz

adres zamieszkania: ul. Grunwaldzka 100/2, Bydgoszcz

zatrudniony(a) w: ul. Fabryczna 1, Bydgoszcz na stanowisku: ślusarz

zawód wykonywany: [722204] Ślusarz S staż pracy na stanowisku [lata]: 3

Podaję co następuje:

W dniu 30.10.2011 o godzinie 9.05 przystąpiłem do ostrzenia wiertła o średnicy 6.8mm przy użyciu szlifierki typu NTS 2000.
Czynność ta była dla mnie zwykłą czynnością na moim stanowisku, wykonywałem ją przeciętnie 2-3 razy w tygodniu. Przed
przystąpieniem do szlifowania sprawdziłem stan techniczny szlifierki i tarczy szlifierskiej - w obydwu przypadkach stwierdziłem brak
nieprawidłowości.
Kilka minut po rozpoczęciu szlifowania, tzn. około godziny 9.10 nastąpiło uszkodzenie tarczy szlifierskiej, której odłamki wystrzeliły
kierunku mojej twarzy. Zostałem poraniony i przez kilka minut po zdarzeniu byłem w lekkim szoku, przez co nie jestem w stanie
powiedzieć co dokładnie stało się zaraz po wypadku. Pamiętam jedynie, że mój kolega, Andrzej Nadolny, pracujący obok mojego
stanowiska udzielił mi pomocy.
Po kilkunastu minutach od wypadku zostałem przetransportowany do Szpitala Miejskiego w Bydgoszczy, gdzie udzielono mi pomocy
ambulatoryjnej.

................................................

podpis

OSOBY SPORZĄDZAJĄCE PROTOKÓŁ:

1) Ewelina Wiśniewska

Specjalista BHP spoza zakładu pracy

................................................

2) Piotr Bobkowski

Przedstawiciel pracowników

................................................

imię i nazwisko

stanowisko

podpis

Bydgoszcz, dnia 31.10.2011