Zaburzenia osobowości z grupy B

- osobowośd z pogranicza

dr n. med. Rafał Radzio

osobowośd z pogranicza (Gabbard,

2009)

• Psychiatryczny kosz na odpadki
• Stan pacjentów jest „stabilnie niestabilny”; zmieniające się jak w

kalejdoskopie stany ego

• Według Grinkera i in (1968) pacjenci posiadają wspólne cechy: 1 –

złośd jako główny afekt; 2 – patologię w związkach międzyludzkich;

3 – brak spójnej tożsamości; 4 – uporczywą depresyjnośd

• Kłopoty związane z rozpoznaniem („. Pacjent, u którego diagnozuje

się jedno zaburzenie osobowości, może dodatkowo otrzymad

rozpoznanie od czterech do sześciu innych zaburzeo z tej samej osi

(Oldham i in. 1992). Problem ten dotyczy w szczególności zaburzeo z

grupy B, wielu pacjentów bowiem wykazuje cechy co najmniej

dwóch zaburzeo z tej kategorii.” (Gabbard, 2009 str: 388)

Psychodynamic Diagnostic Manual

(2006 str: 24)

Osoby z organizacją osobowości na poziomie borderline wykazują:
• Stałe problemy relacyjne
• Niezdolnośd do emocjonalnej intymności
• Problemy z pracą
• Okresy depresji i lęku
• Podatnośd na nadużywanie substancji psychoaktywnych i

angażowanie się w inne czynności uzależniające (granie, jedzenie,

kompulsywna seksualnośd)

• Istnieje ryzyko samouszkodzeo i angażowania się w czynności

samodestrukcyjne

• W kontakcie można zaobserwowad występowanie intensywnych

reakcji (np. ekstremalnego lęku, dezorganizującej regresji), brak

stałości self i obiektu, strach i potrzebę przynależności

Konceptualizacje poznawcze (Beck, 2005)

• rola przekonao kluczowych (np.: „ludzie są wrodzy i niegodni

zaufania, opuszczają albo karzą, zwłaszcza jeśli ktoś się do nich

zbliży”; „mój ból emocjonalny nigdy nie ustanie", „zawsze będę

sama" i „nikt się o mnie nie zatroszczy".)

• Beck i in. (1990) wysunęli hipotezę, że w osobowości z pogranicza

uruchamia się wiele założeo typowych dla innych zaburzeo

osobowości.

• Zdaniem Pretzer’a (1990) trzy najważniejsze założenia w tym

zaburzeniu to: „świat jest niebezpieczny i wrogi", ,jestem bezsilny i

podatny na zranienie" oraz „z natury jestem nie do przyjęcia".

• Zdaniem Young’a (1996) dominują cztery style schematów: styl

dziecka opuszczonego; styl dziecka rozzłoszczonego/impulsywnego;

styl karzącego rodzica oraz styl braku obroocy. Poza tym istnieje styl

zdrowego dorosłego, charakteryzujący zdrowe aspekty osobowości

pacjenta

Rozpowszechnienie (Beck, 2005)

• Zaburzenie stosunkowo częste 1,1-2,5%

ogólnej populacji dorosłych

• Wiąże się z poważnymi konsekwencjami

porównywalnymi do schizofrenii

• Wysokie ryzyko samobójstwa (około 10%)
• W leczeniu ambulatoryjnym stanowią około

10% pacjentów, w leczeniu stacjonarnym okoo
50%

Cechy odróżniające osobowośd z pogranicza od innych zaburzeo

(Zanarini i in., 1990; za: Gabbrad, 2009)

• Ouasi-psychotyczne myśli
• Samookaleczanie
• Groźby lub próby samobójcze mające charakter

manipulacji

• Obawy przed

porzuceniem/zagarnięciem/unicestwieniem

• Roszczeniowośd/poczucie uprzywilejowania
• Pogorszenie funkcjonowania w trakcie terapii
• Trudności związane z przeciwprzeniesieniem

Charakterystyka pacjentów w kategoriach psychoanalitycznych

(Kernberg, 1967, za Gabbard, 2009)

• osobowośd typu borderline odnosi się do grupy pacjentów z

charakterystycznymi wzorcami słabości ego, prymitywnych

operacji obronnych i problematycznych relacji z obiektem

• zróżnicowane objawy (np.:niekontrolowany lęk, objawy

obsesyjno-kompulsyjne, fobie, reakcje dysocjacyjne, obawy

hipochondryczne, objawy konwersyjne, tendencje do

paranoi, wiele form perwersyjnej seksualności,

nadużywanie substancji psychoaktywnych). Opisowy model

objawów nie wystarcza do postawienia jednoznacznego

rozpoznania.

• podstawowa organizacja osobowości typu borderline

charakteryzuje pacjentów z rozpoznaniem osobowości

narcystycznej, antyspołecznej, schizoidalnej, paranoicznej,

niedojrzałej, cyklotymicznej

Kryteria organizacji osobowości typu borderline wedtug

Kernberga (Gabbrad, 2009 str: 386)

I. Niespecyficzne przejawy słabości ego

A. niezdolnośd do tolerowania lęku

B.

brak kontroli impulsów

C.

brak rozwiniętych sposobów sublimacji

II. Regresja w kierunku pierwotnych procesów myślowych
III. Specyficzne manewry obronne

A. rozszczepienie

B.

prymitywna idealizacja

C.

wczesne formy projekcji, zwłaszcza identyfikacja projekcyjna

D. zaprzeczenie

E.

omnipotencja i dewaluacja

IV. Patologia uwewnętrznionych relacji z obiektem

Kryteria diagnostyczne osobowości z

pogranicza zawarte w DSM-IV-TR

Utrwalony wzorzec niestabilności relacji interpersonalnych, obrazu Ja i emocji oraz znacznej

impulsywności, który pojawia się we wczesnej dorosłości i ujawnia w różnych kontekstach, na co

wskazuje co najmniej pięd poniższych kryteriów:

1.

gorączkowe próby uniknięcia opuszczenia rzeczywistego lub wyimaginowanego. Uwaga: Nie

uwzględniad zachowao samobójczych i samookaleczeo, o których mowa w kryterium 5;

2.

wzorzec niestabilnych i intensywnych relacji interpersonalnych, który cechuje na przemian

skrajne

idealizowanie i dewaluowanie innych;

3.

zaburzenia tożsamości: znaczący i trwały brak stabilności obrazu lub poczucia Ja;

4.

impulsywnośd w co najmniej dwóch potencjalnie szkodliwych dla jednostki obszarach aktywności

(na przykład wydawanie pieniędzy, seks, nadużywanie substancji psychoaktywnych, nieostrożna

jazda samochodem, napady obżarstwa). Uwaga: Nie uwzględniad zachowao samobójczych i

samookaleczeo, o których mowa w kryterium 5;

5.

powtarzające się zachowania, gesty lub groźby samobójcze bądź samookaleczenia;

6.

niestabilnośd emocjonalna spowodowana silną reaktywnością nastroju (na przykład silne stany

dysforyczne, drażliwośd lub lęk, trwające zwykle kilka godzin, rzadko dłużej niż kilka dni);

7.

utrzymujące się poczucie pustki;

8.

nieadekwatna, silna złośd lub trudności z jej opanowaniem (na przykład częste wybuchy złości,

stałe odczuwanie złości, wielokrotne bójki);

9.

przemijające objawy paranoidalne lub poważne objawy dysocjacyjne jako reakcja na stres.

Demografia i przebieg (Gabbard, 2009)

• częstośd występowania osobowości z pogranicza w

ogólnej po­pulacji wynosi 0,7-1,8%, natomiast w

populacji klinicznej - 15-25%

• Częściej występuje u kobiet - stanowią one od 71% do

73% większości badanych prób

• w dłuższej perspektywie leczenie osobowości z

pogranicza daje podstawy do optymizmu -od dwóch

trzecich do trzech czwartych pacjentów dobrze radzi

sobie w życiu, mieszka samodzielnie i nie spełnia już

kryteriów diagnostycznych osobowości z pogranicza

• klinicyści nie powinni lekceważyd prób samobójczych

(3-10%)

PSYCHODYNAMICZNE ROZUMIENIE I ETIOLOGIA ZABURZENIA

(Gabbard, 2009)

• Kernberg uważa, że pacjenci z osobowością z pogranicza ciągle na nowo

przeżywają kryzys, którego doświadczyli we wczesnym dzieciostwie (lęk,

że próby oddzielenia się od matki spowodują jej zniknięcie i zostaną

opuszczeni; w życiu dorosłym nie potrafią byd sami i bezustannie boją się,

że inni ludzie od nich odejdą), a także charakteryzują się brakiem stałości

obiektów, który powoduje, że pacjent ma problemy z integracją złych i

dobrych aspektów siebie oraz innych ludzi.

• Zdaniem Masterson’a i Rinsley’a matki pacjentów z osobowością z

pogranicza wysyłały jednoznaczny sygnał, że jeśli dziecko się oddzieli, to

one odbiorą mu miłośd, co wywołuje u dziecka depresję z motywem

porzucenia (abandonment depression).

• Adler opiera rozumienie tego zaburzenia na modelu deficytów . Gdy matka

w dzieciostwie jest niestała, niegodna zaufania, brakuje wtedy

podtrzymująco-kojącego obiektu wewnętrznego. Pacjent z osobowością z

pogranicza szuka zaspokojenia potrzeb selfobiektu u figur zewnętrznych,

ponieważ nie dysponuje opiekuoczymi introjektami (nie jest w stanie

przywoład uspokajający obraz figury rodzicielskiej).

Rezultaty badań empirycznych (za: Gabbard, 2009

str:391-393)

Ogólne wnioski z uzyskanych danych empirycznych:



Złe traktowanie, zaniedbanie, wczesne doświadczenia rozłąki, straty mogą
się okazać bardziej istotnymi czynnikami etiologicznymi od przesadnego
zaangażowania



Doświadczenie przemocy w dzieciństwie jest jednym z najważniejszych
czynników w etiologii tego zaburzenia (molestowanie seksualne w
dzieciństwie u około 60%; 25% padło w przeszłości ofiarą relacji
kazirodczych)



Pacjenci z rozpoznaniem osobowości z pogranicza zwykle postrzegają
swoją relację z matką jako nacechowaną dystansem, dużymi konfliktami
bądź brakiem zaangażowania;



Aspektem rodziny pochodzenia, który wiąże się z rozpoznaniem
osobowości z pogranicza bardziej jednoznacznie niż relacja z matką, jest
nieobecność ojca;



W kontekście osobowości z pogranicza bardziej patogenne i typowe
bywają zaburzone relacje z obojgiem rodziców niż z jednym z nich
(chaotyczna lub niespójna sytuacja rodzinna)

Przywiązanie i mentalizacja

(Bateman i Fonagy, 2004 za Gabbrard, 2009 str 393)

• Ufna więź powiązana jest ze zdolnością do mentalizacji,

czyli np. zdolności do automatycznego odczytywania

wyrazu twarzy innej osoby i domyślania się, co ona czuje,

bez wkładania świadomego wysiłku w analizę jej mimiki.

• „Mentalizacja jest funkcją pamięci ukrytej, proceduralnej

…..Ufnie przywiązany opiekun przekazuje dziecku ufną więź

i zdolnośd mentalizacji, natomiast brak ufnej więzi

powoduje, że dziecko ma problem z rozpoznawaniem

stanów psychicznych, zarówno własnych przeżyd, jak i

doznao innych osób.”

• Przejście z trybu równoważności psychicznej (equivalence

mode) do trybu udawania (pretend mode)

Neurobiologia i etiologia (Gabbard, 2009 str:400)

•

nadmierna czujnośd - bezustanne obserwowanie otoczenie w poszukiwaniu osób

wrogich; (nadmierna reaktywnośd w wydzielaniu hormonu

andrenokortykotropowego; nadmierna reaktywnośd osi podwzgórze-przysadka-

nadnercza; zwiększona aktywacja ciała migdałowatego po obu stronach mózgu;

mniejsza objętośd hipokampa i ciał migdałowatych; zmniejszona objętośd płata

czołowego i kory oczodołowej-czołowej; brak integracji półkul mózgowych )

•

istnieje związek między stanem lęku i nadmiernej czujności a postrzeganiem innej

osoby jako prześladowcy i siebie jako ofiary

•

na etiologię osobowości z pogranicza wpływa wiele czynników. Zanarini i

Frankenburg (1997) wyodrębniły trzy główne czynniki (1. traumatyczne i

chaotyczne środowisko domowe, w którym dziecko przeżywa długie okresy

wczesnej rozłąki, jest zaniedbywane oraz narażone na emocjonalne tarcia między

członkami rodziny, brak wrażliwości na specyficzne uczucia i potrzeby dziecka, a

także traumy o różnym nasileniu. 2. uwarunkowany biologicznie, podatny

temperament. 3 zdarzenia wyzwalające objawy)

•

„każdy pacjent z osobowością z pogranicza pokonuje indywidualną drogę

etiologiczną, w której poszczególne czynniki oddziałują w różnych stopniach w

danym przypadku choroby”

Farmakoterapia

3+

40%

4+

20%

5+

10%

inne
30%

Zanarini (2004)

Cele farmakoterapii

1. Złośd/impulsywnośd (Stabilizatory nastroju: lit,

karbamazepina, kwas walproinowy, topiramat,

lamotrygina; SSRI i IMAO; Atypowe neuroleptyki)

2. Zaburzenia nastroju (SSRI → SSRI → IMAO,

Venlafaxyna, Stabilizator nastroju, Aripiprazol)

3. Zaburzenia myślenia i spostrzegania (wymagają

podania neuroleptyków, skuteczne i typowe i

atypowe)

4. Lęk („somatyczny” i „psychiczny”)

(benzodiazepiny o długim czasie działania np.

Clonazepam, gabapentyna, BZD krótkodziałające)

Psychoterapia (Gabbard, 2009 str:405)

• Wytyczne American Psychiatrie Association wskazują dwa rodzaje

psychoterapii o empirycznie potwierdzonej skuteczności: terapię

psychoanalityczną/psychodynamiczną i dialektyczną terapię behawioralną

• „Każda z metod bywa przydatna w pracy z niektórymi pacjentami i w

niektórych momentach leczenia (Gabbard i in. 1994; Horwitz i in. 1996)”

• Znaczenie relacji - „Na początku terapii pacjenci z rozpoznaniem

osobowości z pogranicza często atakują terapeutów, co należy

potraktowad jako gest świadczący o nadziei - o rozpaczliwym pragnieniu

nowej szansy, pragnieniu, aby terapeuta poradził sobie z nieznośnymi

aspektami self, które pacjentowi wydają się nieposkromione. Relacje są

niezbędne do ustabilizowania struktury self przez uzewnętrznienie obcego

self i ulokowanie go w terapeucie. Właśnie dlatego Bateman i Fonagy

stwierdzili, że „w przypadku pacjentów z rozpoznaniem osobowości z

pogranicza relacje są raczej koniecznością niż przyjemnością„”

• Koszt terapii a koszt innej opieki – psychoterapia jest opłacalna
• Wybór rodzaju psychoterapii – hospitalizacja, terapia indywidualna,

terapia grupowa

Wskazówki Gabbarda

• Zachowad elastycznośd
• Ustalid warunki, które umożliwią prowadzenie psychoterapii –

znaczenie kontraktu

• Zezwolid na transformację w zły obiekt (Pacjenci poszukują

„wystarczająco złego obiektu" )

• Zachęcad do mentalizacji.
• W razie potrzeby postawid granicę.
• Utworzyd i podtrzymywad przymierze terapeutyczne.
• Zapanowad nad problemem oddzielania psychoterapii od

farmakoterapii.

• Pomóc pacjentowi w ponownym przyjęciu aspektów self, które

zostały odrzucone bądź wyprojektowane na innych

• Śledzid uczucia wynikające z przeciwprzeniesienia

Hierarchia tematów (Kernberg, 2007)

1. Groźba samobójstwa lub zabójstwa
2. Jawne zagrożenie dla kontynuacji leczenia (np. problemy finansowe, plany

opuszczenia miasta, chęd zmniejszenia częstotliwości sesji)

3. Nieuczciwośd lub rozmyślne blokowanie aktywności w trakcie sesji (np.

okłamywanie tera­peuty, odmowa omawiania niektórych spraw, milczenie

obejmujące większośd czasu sesji)

4. Łamanie kontraktu (np. nieprzyjście na spotkanie z pomocniczym terapeutą, mimo

wcześniejszego uzgodnienia, niezażywanie przepisanych leków)

5. Acting out w trakcie sesji (np. niszczenie wyposażenia gabinetu, odmowa wyjścia po

zakooczeniu sesji, wykrzykiwanie)

6. Acting out pomiędzy sesjami
7. Tematy pozbawione ładunku emocjonalnego lub trywialne
8. Przejawy przeniesienia:

a) werbalne odniesienia do terapeuty

b) acting in (np. przyjmowanie jawnie uwodzącej pozycji ciała)

c) jako wnioski wyciągane przez terapeutę (np. powoływanie się na innych lekarzy)

9. Naładowany emocjonalnie materiał pozaprzeniesieniowy