Andrzej Jakubik

Dylemat osobowości pogranicznej (borderline personality)

Wprowadzenie

Złożoną problematykę diagnostyki zaburzeń osobowości charakteryzują nie tylko spory definicyjne i klasyfikacyjne, ale także coraz to nowe dylematy terminologiczne (por. Jakubik, 1996, 1997). Psychiatria wykazuje bowiem wyjątkową skłonność do bezkrytycznego "mnożenia bytów", szczególnie w formie coraz to nowych kategorii diagnostycznych, jakby chciała w ten sposób zaznaczyć swoją, często kwestionowaną przez reprezentantów innych dziedzin nauki - naukowość.

Zapominając o znanej od dawna metodologicznej zasadzie ekonomii myślenia (tzw. brzytwa Ockhama), postulującej odrzucenie wszelkich bytów, do których uznania nie zmusza nas doświadczenie, wprowadza się na grunt psychopatologii klinicznej nieuprawnione, niejasne i pozbawione wartości heurystycznych pojęcia, koncentrujące na sobie działalność badawczą wielu osób, która - w końcowym rezultacie - okazuje się później niepotrzebna i bezowocna.

Tego rodzaju tendencje obserwuje się przede wszystkim u przedstawicieli teorii dynamicznych, zwłaszcza o orientacji psychoanalitycznej. Oprócz pewnych bezspornych walorów, jakie posiada ten kierunek teoretyczny, psychoanalizie zarzuca się spekulatywny charakter dociekań, małą wartość opisową, wyjaśniającą i predykcyjną w odniesieniu do zachowania się człowieka, poważne słabości metodologiczne, brak potwierdzenia większości hipotez, niezgodność często fundamentalnych założeń z rzeczywistością, czyli sprzeczność z dobrze już znanymi, realnymi faktami. Tymczasem, im bardziej gwałtowna i dogłębna staje się krytyka twierdzeń psychoanalizy, tym częściej pojawiają się nowe koncepcje, przeważnie w formie hipotez ad hoc lub ex post. Do nich bez wątpienia można zaliczyć, używając języka antypsychiatrii - mit osobowości pogranicznej (Jakubik, 1996). Podobne kontrowersje diagnostyczne budzą co prawda także pojęcia aleksytymii czy homilopatii (por. Jakubik, 1997), ale z punktu widzenia diagnostyki zaburzeń osobowości, szczególnie istotne i praktycznie konieczne wydaje się krytyczne spojrzenie na problematykę osobowości pogranicznej.

Rozwój pojęcia "osobowości pogranicznej"

W ostatnich kilkunastu latach niezwykłą karierę w psychiatrii i psychologii klinicznej zrobiło
pojęcie "pogranicza" (ang. borderland), a ściślej biorąc, "osobowości pogranicznej" (borderline personality), nazywanej czasem - w niezbyt udanym tłumaczeniu na język polski - "osobowością z pogranicza". Pierwszym autorem, który wprowadził do psychopatologii termin "pograniczny" (borderline) był psychoanalityk Stern (1938), opisujący tzw. pograniczną grupę psychonerwic. Szybko stał się on odpowiednikiem takich ówczesnych kategorii diagnostycznych, jak schizofrenia ukryta (Rorschach, 1921), schizofrenia ambulatoryjna (Zilboorg, 1941) czy osobowość "jak gdyby" (as-if personality), opisana przez Deutsch (1942) u osób wykazujących powierzchowne przystosowanie społeczne, przy jednocześnie głęboko zaburzonych relacjach interpersonalnych.

Od tego czasu, jak słusznie zauważył Knight (1953), określenie to przypisywano chorym, u których nie można było z całą pewnością rozpoznać psychozy (schizofrenii, choroby afektywnej) lub nerwicy, mimo, iż obserwowano u nich różne objawy psychopatologiczne. W takich właśnie przypadkach rozpoznawano osobowość pograniczną albo tzw. stan pograniczny, zespół pograniczny lub zaburzenia pograniczne, a w publikowanych pracach na ten temat najczęściej używano żargonowego wyrażenia "pacjenci z pogranicza" lub "pacjenci pograniczni" (Gunderson i in., 1981). Później nadmiernie poszerzono zakres tego pojęcia, stosując go w miejsce takich np. rozpoznań, jak schizofrenia ubogoobjawowa, schizofrenia subkliniczna, schizofrenia prodromalna, charakter schizofreniczny, schizofrenia rzekomopsychopatyczna, charakter psychotyczny, schizofrenia poronna lub schizofrenia szczątkowa. Raczej rzadko pisano o tzw. schizofrenii pogranicznej.

Nawet jedyna podówczas poważna "konkurentka terminologiczna", jaką stała się wprowadzona przez Hocha i Polatina (1949) diagnoza schizofrenii rzekomonerwicowej, została wyparta przez zdobywające coraz większe uznanie pojęcie pogranicza. Do osobowości pogranicznej zaliczono stopniowo schizofrenię utajoną, prepsychotyczną, zwiastunową, atypową, niepsychotyczną oraz, począwszy od klasyfikacji DSM-III (1980) aż do ICD-10 (1994) - osobowość schizotypową, chociaż niektórzy badacze próbowali rozdzielić pograniczne zaburzenia osobowości od schizotypowych zaburzeń osobowości (Spitzer i in., 1979), znacznie silniej, ich zdaniem, związanych ze schizofrenią (Kendler i in., 1981). Także Smulewicz (1977), rozważając wzajemne związki psychoz endogennych i stanów pogranicznych, uznał analizowaną przez siebie "schizofrenię wolno postępującą za mieszczącą się w zakresach definicyjnych zarówno osobowości pogranicznej, jak i stanu pogranicznego, przy czym jedynie ten drugi termin uważa za adekwatny i użyteczny w praktyce klinicznej.

Diagnostyka zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży też od samego początku została "wzbogacona" tym niejasnym i wieloznacznym określeniem (por. Namysłowska i Witkowska-Ulatowska, 1992). Rozpoznaniem osobowości pogranicznej objęto również zespoły psychopatologiczne z dominującą, najczęściej wtórną symptomatologią depresyjną (por. Akiskal, 1981; Cary, 1972; Chessick, 1972; Gruenewald, 1970; Soloff, 1994). Kernberg (1967), wskazując na depresyjno-masochistyczne cechy charakteru u tego rodzaju chorych, sądził, że dopiero depersosonalizacja ego jest istotnym wskaźnikiem osobowości pogranicznej. Jedynie klasyfikacja DSM-III (1980) włącza nasilony komponent afektywny do kryteriów diagnostycznych osobowości pogranicznej.

Kontrowersje

Popularności określenia "pograniczny" towarzyszy brak powszechnej zgody odnośnie do jego zastosowania w diagnostyce zaburzeń psychicznych. Właściwie nie wiadomo, czy odnosi się ono do stanu klinicznego, osobowości, struktury charakteru, wzorców zachowania się, schizofrenii, depresji endogennej (inaczej: depresji nawracającej) lub też innych zespołów psychopatologicznych. Gwałtowny wzrost liczby pacjentów z rozpoznaniem stanu pogranicza albo osobowości pogranicznej, co m. in. znajduje także swój wyraz w bogatej literaturze przedmiotu, budzi niepokój wśród psychiatrów i psychologów w wielu krajach, tym bardziej, że u ok. 25-50% chorych po pewnym czasie występują ostre objawy psychotyczne o obrazie klinicznym schizofrenii bądź depresji endogennej (por. Gunderson i Singer, 1975; Hoch i Cattell, 1962; Kernberg, 1968; Pfeiffer, 1974). Nie zdały egzaminu także poszukiwania uwarunkowań genetycznych pogranicznych zaburzeń osobowości (por. Gunderson i in., 1980; Kendler i in., 1981; Kety, 1971; Siever i Gunderson, 1979; Torgersen, 1984), podjętych z powodu poważnych trudności czysto symptomatologicznego oddzielenia osobowości pogranicznej od psychoz endogennych (McGlashan, 1983a, 1983b), a nawet innych postaci zaburzeń osobowości (Pope i in., 1983). Całkowitym nieporozumieniem jest natomiast wiązanie osobowości pogranicznej z osobowością nieprawidłową (Walentynowicz, 1990), mnogą (Clary i in., 1984) czy ekscentryczną (Weeks, 1990).

Istotą sporu są problemy definicyjne i kryteria diagnostyczne (por. Barrash i in., 1983; Czernikiewicz, 1986; Dahl, 1985; Dąbkowski, 1981; Gunderson i Singer, 1975; Grinker i in., 1968; Hartocollis, 1977; Kroll i in., 1981; Mack, 1975; Millon, 1981; Nelson i in., 1985; Perry i Klerman,1978; Sandell, 1989; Stone, 1980; Tyrer, 1988; Walentynowicz, 1990), których arbitralnie i dość dowolnie poszukuje się w opisach różnych zespołów psychopatologicznych, zaburzeniach zachowania się, wynikach testów psychologicznych i koncepcjach psychoanalitycznych. Nie rozwiązały także tej kwestii próby opracowania narzędzi pomiarowych - np. Skali Samoopisu Relacji z Obiektem (BORSS) M. Bella (1981), Kwestionariusza Zespołu Pogranicznego (BSI) H. Contego (1980), Skalowanego Wywiadu dla Osób z Pogranicza (SIB) M. Barona (1981) - nawet tych wystandaryzowanych i w miarę rzetelnych, do których zalicza się przede wszystkim ustrukturalizowany Wywiad Diagnostyczny dla Pacjentów Pogranicznych (DIB) J. G. Gundersona i in. (1981) oraz Skalę Osobowości Pogranicznej (BPD-Scale) J. Perry'ego (1982), opartą zresztą w pełni na klasyfikacji DSM-III.

Kryteria diagnostyczne

Według najnowszej klasyfikacji zaburzeń psychicznych, opracowanej przez Światową Organizację Zdrowia (ICD-10, 1994), osobowość pograniczna stanowi jeden z dwóch typów (obok tzw. typu impulsywnego) osobowości chwiejnej emocjonalnie - kategorii wprowadzonej w miejsce osobowości eksplozywnej, opisywanej poprzednio w DSM-II i ICD-9 - która charakteryzuje się tendencją do działań gwałtownych bez przewidywania ich konsekwencji, zmiennością nastroju, niezdolnościa do kontrolowania zachowań emocjonalnych i impulsywnych, łatwym popadaniem w konflikty z otoczeniem. W typie pogranicznym dodatkowo wystepuje "zaburzenie obrazu samego siebie, swoich celów i preferencji, stałe uczucie pustki wewnętrznej, skłonność do wchodzenia w intensywne i nietrwałe związki z innymi oraz do działań samouszkadzających, w tym do gróźb prób samobójczych" (ICD-10, 1994, s. 50).

Zgodnie z propozycją autorów Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, w ramach DSM-IV (1993) pograniczne zaburzenia osobowości obejmują głównie niestabilność w zakresie relacji interpersonalnych, obrazu własnej osoby, afektu i kontroli zachowaä impulsywnych. Do rozpoznania tej postaci zaburzeń osobowości konieczne jest stwierdzenie co najmniej 5 z 9 następujących kryteriów:

• zapamiętałe wysiłki uniknięcia realnego lub wyobrażonego zagrożenia samobójstwem;

• silne, ale nietrwałe i biegunowo przeciwstawne (od nadmiernej idealizacji do całkowitej
  dewaluacji) związki z innymi ludźmi;

• zaburzenia tożsamości, wyrażające sie przede wszystkim zniekształceniem i niestabilnością obrazu samego siebie lub poczucia własnego "ja";

• impulsywne zachowania autodestrukcyjne przejawiające sie przynajmniej w dwóch różnych formach (np. trwonienia pieniędzy, wyczerpującego życia seksualnego, drobnych kradzieży, nieostrożnej jazdy samochodem, nadużywania substancji odurzających, obżarstwa);

• powtarzające się samouszkodzenia lub groźby i próby samobójcze;

• niezrównoważenie emocjonalne, np. zmiany nastroju, epizody dysforii, irytacji lub lęku, zwykle ustępujące po kilku godzinach, rzadko utrzymujące się dłużej;

• stałe poczucie pustki wewnętrznej;

• nieadekwatne, nie kontrolowane wybuchy gniewu;

• przejściowe, związane ze stresem objawy dysocjacyjne lub nastawienia urojeniowe.

Bardzo poważne zastrzeżenia merytoryczne i metodologiczne dotyczące obu klasyfikacji zaburzeń psychicznych (por. Jakubik, 1995, 1996, 1997) stanowią jednocześnie podstawowy element zakwestionowania naukowej prawomocności istnienia pojęcia pogranicznych zaburzeń osobowości.

Spitzer i in. (1979) pograniczne zaburzenia osobowości określa jako tzw. osobowość niestabilną, dla której cechami charakterystycznymi są zaburzenia tożsamości, niestabilne związki interpersonalne, impulsywność, zbyt intensywny styl życia (hazard, seks, rozrzutność, obżarstwo, nadużywanie alkoholu lub narkotyków), samouszkodzenia, agresja, szeroko rozumiana autodestrukcja, biegunowa zmienność nastrojów, uczucie pustki lub nudy, unikanie za wszelką cenę samotności i izolacji.

Podsumowując przegląd obszernej literatury przedmiotu, Gunderson i Singer (1975) dochodzą do wniosku, że najczęściej opisywanymi cechami osobowości pogranicznej są zaburzenia afektu (gwałtowne wybuchy gniewu lub depresja), zachowania impulsywne najczęściej o autodestrukcyjnym charakterze, pozornie dobre przystosowanie społeczne, krótkie i przemijające okresy objawów psychotycznych oraz powierzchowne, zależnościowe związki z otoczeniem, nierzadko nacechowane zachowaniami manipulacyjnymi i deprecjonowaniem wartości innych ludzi. W testach psychologicznych osoby te uzyskują wyniki wskazujące na myślenie dziwaczne, dereistyczne i nielogiczne. Badania przeprowadzone na populacjach amerykańskich i angielskich pacjentów wskazują, że osobowość pograniczna występuje cztery razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, a wiek chorych nie przekracza 40 lat (por. Castaneda i Franco, 1985; Kroll i in., 1982; Sheehy i in., 1980; Spitzer i in., 1979).

Masiak (1992) w charakterystyce osobowości pogranicznej zwraca uwagę na znaczny stopień ogólnej dysharmonii psychicznej, przejawiający się głównie trudnymi do przewidzenia zaburzeniami zachowania. Osoby takie reagują łatwo gniewem i wrogością, mają "pretensje do całego świata" o wszystkie swoje kłopoty i trudności, dominuje u nich poczucie niezadowolenia, znudzenia, pustki i osamotnienia. W ich biografii często odnotowuje się zachowania agresywne na przemian z zależnościowymi, próby samobójcze, samouszkodzenia, ekscesy seksualne, odurzanie się, kradzieże. Ponadto obserwuje się czasem występowanie krótkich epizodów psychotycznych o różnym nasileniu.

Wprowadzenie przez psychoanalizę do psychiatrii klinicznej pojęcia osobowości pogranicznej stało się jedną z zasadniczych przyczyn jego niezwykłej popularności w gronie przedstawicieli orientacji psychoanalitycznej (por. Burbiel i in., 1994a, 1994b; Rochde-Dachser, 1979; Kernberg, 1967, 1968; Masterson, 1976; Urban, 1995; Volkan, 1976; Wolberg, 1982). Ich poglądy opierają się przede wszystkim na koncepcji narcyzmu patologicznego Kernberga (1975, 1984), który zakładając istnienie dynamicznego kontinuum zdrowie-zaburzenia psychiczne, umieścił osobowość pograniczną między strukturami nerwicową a psychotyczną. Natomiast w szczegółowym, pięciostopniowym podziale narcyzmu patologicznego, osobowość pograniczna zajmuje miejsce pośrednie (poziom czwarty) pomiędzy osobowością narcystyczną (opisaną w trzech stadiach rozwojowych) a osobowością psychotyczną. Autor stosuje więc strukturalne, a nie objawowe kryterium diagnostyczne. Jego zdaniem, rysem charakterystycznym osobowości pogranicznej jest stabilny, utrwalony poziom patologicznej organizacji jej struktury, nie oscylujący między nerwicą a psychozą. Zakres pojęcia "pograniczna" jest szeroki i obejmuje bardzo różne typy osobowości, np. typ schizoidalny lub bierny.

W procesie organizacji ego w pierwszych fazach rozwojowych relacji z obiektem przeważa mechanizm obronny rozszczepienia, w którego miejsce pojawiają się później mechanizmy obronne w formie stłumienia, zaprzeczenia, projekcyjnej identyfikacji i omnipotencji. Osobowość pograniczna jest wynikiem zaburzeń przebiegu fazy separacji-indywiduacji. Klinicznie stwierdza się typowy zespół objawowy, swoiste mechanizmy obronne ego, niski albo zmienny poziom internalizacji związków z obiektem, patologiczny narcyzm i brak kontroli sfery popędowej (por. Battegay, 1992). W opinii wielu psychoanalityków, terapia osobowości pogranicznej wymaga odrębnego podejścia i swoistych technik, a wówczas jej efektywność jest bardzo wysoka (por. Burbiel i in., 1994a; Gunderson, 1987; Kretsch i in., 1984; Urban, 1995). Szczególnie istotna jest równorzędność relacji chory-terapeuta (Miller, 1994). O osiągnięciu pozytywnych rezultatów dialektycznej terapii behawioralnej" informują Linehan i in. (1994).

Narzędziem pomiarowym opartym częściowo na modelu Kernbergowskim jest Test Struktury Ego (ISTA) G. Ammona (por. Burbiel i in., 1994b; Urban, 1995). W przeciwieństwie jednak do Kernberga, Ammon (1976, 1979b) nie rozpatruje osobowości pogranicznej na płaszczyźnie psychologii ego i teorii związków z obiektem. Dla niego istotą osobowości pogranicznej są zaburzenia tożsamości, które powoduje "destrukcyjno-ubytkowa" dynamika wczesnodziecięcego okresu rozwoju jednostki. Rezultatem tego patologicznego procesu są głównie nieszczelność granic "ja" (niemożność wyodrębnienia "ja" od "nie-ja", "ja" od "innego-ja"), narcyzm, agresja, wzmożony popęd seksualny, lęk i nieprawidłowe relacje międzyosobowe.

Wnioski

Do dnia dzisiejszego, niestety, nadal nie mamy sprecyzowanej definicji terminu "pograniczny", nie wiemy, czy osobowość pograniczną należy rozumieć jako kliniczny zespół objawowy, patologię osobowości, coś pośredniego między nerwicą a psychozą, czy też - jak sugeruje Millon (1981) - stopień głębokości zaburzeń psychicznych. Określenia "osobowość pograniczna" lub "pograniczne zaburzenia osobowości" mają zbyt wiele znaczeń, a poza tym niektóre jej kryteria diagnostyczne występują w innych postaciach zaburzeń osobowości, np. osobowości nieprawidłowej (dyssocjalnej, tj. dawnej klasycznej psychopatii), eksplozywnej, histerycznej, chwiejnej emocjonalnie, niedojrzałej, nieadekwatnej, schizoidalnej itp. Z tych powodów rozpoznanie to nie przyjęło się wśród psychiatrów europejskich, poza Wielką Brytanią i nielicznymi ośrodkami psychoanalitycznymi w Niemczech, natomiast jest szeroko rozpowszechnione w Stanach Zjednoczonych, co znajduje swoje odzwierciedlenie m. in. w kolejnych wersjach klasyfikacji DSM.

Ocenia się, że odsetek jednostek z osobowością pograniczną w ogólnej populacji amerykańskiej wynosi ok. 6,4%, w tym mężczyzn jest czterokrotnie więcej, zaś w brytyjskiej - 14,9% (por. Casey,1988).

W obu krajach bardzo dużo pisze się o psychoterapii osobowości pogranicznej, ale niezbyt optymistycznie ocenia się jej efekty, może z wyjątkiem tak zwanej terapii "prokaletycznej" Taylora (1969), czyli po polsku - "zadaniowej" (gr. prokaletic = wyzwanie, zadanie). Podobny brak skuteczności leczniczej charakteryzuje psychofarmakoterapię (por. Ayd, 1990; Walentynowicz, 1990; Zanarini i in., 1988).

Wydaje się, że w świetle współczesnej wiedzy psychopatologicznej pojęcie osobowości pogranicznej nie ma racji bytu na polu psychiatrii i psychologii klinicznej, a jedynie wnosi dodatkowe komplikacje do i tak już złożonej problematyki diagnostyki zaburzeń osobowości. Raczej uzasadnione byłoby, np. w przypadkach psychoz o nietypowym przebiegu i obrazie klinicznym, używanie takich terminów, jak np. schizofrenia pograniczna, depresja pograniczna lub bardziej ogólnie - stan pograniczny bądź zespół pograniczny. "Jeżeli rzeczywiście - piszą Ferguson i Tyrer (1988, s. 25) - osobowość pograniczna jest mieszaniną osobowości i nieprawidłowego stanu psychicznego, to bardziej właściwe powinno być ich opisywanie jako klinicznego zespołu objawów niż jako zaburzeń osobowości". Natomiast Millon (1981, s. 332) zdecydowanie stwierdza, że pojęcie osobowości pogranicznej "nie ma w ogóle żadnego znaczenia klinicznego ani opisowego", a Reiser i Levenson (1984) ostrzegają przed powszechnym "nadużywaniem" tej kategorii diagno stycznej. Pograniczne zaburzenia osobowości stanowią więc jeszcze jeden z licznych mitów klasyfikacji zaburzeń psychicznych (por. Jakubik, 1996).

Na marginesie rozważań o osobowości pogranicznej nasuwa się nieodparcie nieco luźna refleksja, że może nie bez przyczyny angielskie słowo borderland, oprócz "pogranicza", oznacza (nomen est omen!) także "teren sporny".

O autorze

Bibliografia

• Akiskal H. S.: Subaffective disorders: dysthymic, cyclothymic and bipolar disorders in the "borderline" realm. Psychiat. Clin. N. Amer., 1981, 4, 25-46.

• Ammon G.: Das Borderline-Syndrom - ein neues Krankheitsbild. Dyn. Psychiat., 1976, 9, 317-348.

• Ammon G. (red.): Handbuch der dynamischen Psychiatrie. Reinhardt, München 1979, t. 1.

• Ayd F. J.: Psychopharmacologic treatment of personality disorders. Int. Drug Ther. News., 1990, 25, 13-14.

• Baron M., Asnis L., Gruen R.: The Schedule for Schizotypal Personalities (SSP): a diagnostic interview for schizotypal features. J. Psychiat. Res., 1981, 4, 213-228.

• Barrash J., Kroll J., Casey K.: Discriminating borderline from other personality disorders. Arch. Gen. Psychiat., 1983, 40, 1297-1302.

• Battegay R.: Differential aspects of narcissistic disturbances of neurotics, borderline personalities, depressives and schizophrenics. Dyn. Psychiat., 1992, 25, 174-187.

• Bell M.: Bell Object Relations Self-Report Scale. VAMC, West Haven 1981.

• Burbiel I., Apfelthaler R., Sandermann G.: Inpatient psychotherapy of borderline patients: a pre/post and follow-up study. Dyn. Psychiat., 1994a, 27, 336-350.

• Burbiel I., Finke G., Sandermann G.: Measuring narcissism and boundaries of borderline-patients. Dyn. Psychiat., 1994b, 27, 8-23.

• Casey P.: The epidemiology of personality disorder. W: P. Tyrer (red.): Personality disorders: diagnosis, management and course. Wright, London 1988, 74-81.

• Castaneda R., Franco H.: Sex and ethnic distribution of boderline personality disorder in an inpatient sample. Amer. J. Psychiat., 1985, 142, 1202-1203.

• Chessick R. D.: Externalization and existential anguish in the borderline patients. Arch. Gen. Psychiat., 1972, 27, 764-770.

• Clary W. F., Burstin K. J., Carpenter J.S.: Multiple personality and borderline personality disorder. Psychiat. Clin. N. Amer., 1984, 7, 89-99.

• Conte H., Plutchik R., Karasu T. B., Jerret I.: A self-report borderline scale, discriminative validity and preliminary norms. J. Nerv. Ment. Dis., 1980, 168, 428-435.

• Czernikiewicz A.: Pograniczne zaburzenia osobowości - współczesny rozwój koncepcji. Psychiatr. Pol., 1986, 22, 225-231.

• Dahl A.: Diagnosis of the borderline disorders. Psychopathology, 1985, 18, 18-28.

• Dąbkowski M.: Stany graniczne i ich rozumienie we współczesnej psychiatrii. Psychiatr. Pol., 1981, 15, 203-210.

• Deutsch H.: Some forms of emotional disturbance and their relationship to schizophrenia. Psychoanal. Quart., 1942, 11, 301-321.

• DSM-III. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Wyd. 3, APA, Washington 1980.

• DSM-III-R. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Wyd. 3 (poprawione), APA, Washington 1987.

• DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Draft criteria. Task force on DSM-IV. APA, Washington 1993.

• Ferguson B., Tyrer P.: Classifying personality disorder. W: P. Tyrer (red.): Personality disorders. Wright, London 1988, 12-32.

• Grinker R. R., Werble B., Drye R.: The borderline syndrom: A behavioral study of ego functions. Basic Books, New York 1968.

• Gruenewald D.: A psychologist's view of the borderline syndrome. Arch. Gen. Psychiat., 1970, 23, 180-184.

• Gunderson J. G.: Effective psychotherapy with borderline patient. Macmillan, New York 1987.

• Gunderson J. G., Elliott G. R.: The interface between borderline personality disorder and affective disorder. Amer. J. Psychiat., 1985, 142, 277-288.

• Gunderson J. G., Singer M. T.: Defining borderline patients: an overview. Amer. J. Psychiat., 1975, 132, 1-10.

• Gunderson J. G., Kerr J., Englund D. W.: The families of borderlines: a comparative study. Arch. Gen. Psychiat., 1980, 37, 27-33.

• Gunderson J. G., Kolb J. E., Austin V.: The diagnostic interview for borderline patients. Amer. J. Psychiat., 1981, 138, 896-903.

• Hartcollis P. (red.): Borderline personality disorders: the concept, the syndrome, the patient. Int. Univ. Press, New York 1977. Hoch P., Cattell J.: The course and outcome of pseudoneurotic schizophrenias. Amer. J. Psychiat., 1962, 119, 106-115.

• Hoch P., Polatin P.: Pseudoneurotic forms of schizophrenia. Psychiat. Quart., 1949, 23, 248-276.

• ICD-9. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów (IX wersja). IPiN, Warszawa 1981.

• ICD-10. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. Rozdział V: Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (F00-F99). Wyd. Vesalius, Kraków 1994.

---