952
Streszczenie
Wprowadzenie: czujność onkologiczna obowiązu-
je każdego praktykującego lekarza stomatologa. W
przypadku zmian w obrębie błony śluzowej jamy ust-
nej taka czujność jest szczególnie istotna. Właściwe
postępowanie terapeutyczne jest możliwe po posta-
wieniu prawidłowego rozpoznania. Pomimo tego,
że dokładnie przeprowadzony wywiad, wnikliwe ba-
danie palpacyjne oraz ocena wizualna dostarczają
wielu cennych informacji, często konieczna jest we-
ryfikacja histopatologiczna istniejącej zmiany.
Cel pracy: na podstawie piśmiennictwa opisano ro-
dzaje biopsji, procedury ich wykonania, wskazania
kliniczne do ich wykonywania oraz zasady utrwala-
nia i transportowania materiału biopsyjnego.
Podsumowanie: diagnostyka i leczenie zmian błony
śluzowej jamy ustnej oparte są głównie na rozpo-
znaniu histopatologicznym. Stąd lekarz dentysta po-
winien dostarczyć patologowi bioptat o najwyższej
jakości, otrzymany w wyniku prawidłowo wykona-
nej biopsji.
Biopsja w diagnostyce chorób jamy ustnej
– na podstawie piśmiennictwa
Biopsy in the diagnostics of oral diseases
– review of literature
Marlena Trąbska-Świstelnicka
1
, Renata Samulak-Zielińska
2
,
Mariusz Lipski
3
Z Zakładu Periodontologii przy Katedrze Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii PAM w Szczecinie
1
Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Banach
Prywatna praktyka stomatologiczna w Szczecinie
2
Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Katedry Stomatologii
Zachowawczej i Periodontologii PAM w Szczecinie
3
Kierownik: dr hab.n.med. M. Lipski prof. nadzw.
Summary
Introduction: Every dentist should be aware of
possible occurrence of potentially malignant oral
lesions, and within the oral mucosa in particular.
Appropriate treatment is possible only after accurate
diagnosis. Even though detailed interview with the
patient, exact manual examination, and precise
visualization provide useful information, it is often
necessary to verify the oral lesion in question
histopathologically.
Aim of the study: To present types of biopsy,
biopsy sampling techniques, clinical indications
and the protocol for sample material fixation and
transportation.
Conclusions: Diagnostics and treatment of oral
lesions is based on the outcome of histopathological
examination. It is, therefore, necessary for the dentist
to provide the pathologist with the tissue material of
the highest quality which was obtained following a
properly performed biopsy.
KEYWORDS:
brush biopsy, needle biopsy, excisional biopsy,
incisional biopsy, oral biopsy
HASŁA INDEKSOWE:
biopsja szczoteczkowa, biopsja igłowa, biopsja wy-
cięciowa i nacięciowa, biopsja błony śluzowej
Czas. Stomatol., 2009, 62, 12, 952-961
© 2009 Polish Dental Society
http://www.czas.stomat.net
953
2009, 62, 12
Biopsja w chorobach jamy ustnej
Wstęp
Czujność onkologiczna obowiązuje każdego
praktykującego lekarza stomatologa. W przy-
padku zmian w obrębie błony śluzowej jamy
ustnej taka czujność jest szczególnie ważna.
Właściwe postępowanie terapeutyczne jest do-
piero możliwe po postawieniu prawidłowe-
go rozpoznania. Pomimo tego, że szczegó-
łowy wywiad, wnikliwe badanie palpacyjne
oraz ocena wizualna dostarczają wielu cen-
nych informacji, często konieczna jest we-
ryfikacja histopatologiczna istniejącej zmia-
ny. Ma to szczególne znaczenie w diagnosty-
ce zmian przedrakowych i potencjalnie złośli-
wych, zwłaszcza, że ich kliniczne różnicowa-
nie w jamie ustnej jest utrudnione z powodu
niespecyficznych objawów [19].
Wczesne rozpoznanie zmiany nowotworo-
wej bardzo często warunkuje powodzenie le-
czenia. W przypadku raka jamy ustnej szanse
na pięcioletnie przeżycie wynoszą 80% wów-
czas, gdy zostanie on rozpoznany we wstęp-
nym stadium. Niestety 50% pacjentów obcią-
żonych tą chorobą umiera w ciągu pięciu lat od
rozpoznania. Oznacza to, że diagnoza stawia-
na jest w zaawansowanym stadium nowotwo-
ru. Jest to spowodowane, z jednej strony, zbyt
późnym zgłaszaniem się pacjentów do lekarza,
zaś z drugiej brakiem skrupulatności lekarzy w
ocenie stanu błony śluzowej jamy ustnej [3].
Cel pracy
Celem pracy było przedstawienie na podsta-
wie piśmiennictwa rodzajów biopsji, procedur
ich wykonania, wskazań klinicznych do ich
wykonania oraz zasad utrwalania i transpor-
towania materiału biopsyjnego.
Badanie jamy ustnej
Głównym sposobem wykrywania potencjal-
nie złośliwych zmian w jamie ustnej jest bada-
nie oglądaniem i dotykiem. Pomimo, że proce-
dura ta w najprostszej formie zajmuje około 90
sekund jest rzadko wykonywana podczas stan-
dardowej wizyty w gabinecie stomatologicz-
nym [3]. Szacuje się, że dokładna ocena jamy
ustnej umożliwiłaby uratowanie życia 40 000
osób na świecie w ciągu roku [22]. Zwiększona
czujność onkologiczna powinna wynikać rów-
nież z faktu, że 25% raków powstaje u osób,
które nie paliły tytoniu i nie nadużywały alko-
holu, stąd nie zostały zaliczone do grup ryzyka
[2]. Ponadto 5% zmian pozbawionych jakich-
kolwiek klinicznych cech zezłośliwienia w ba-
daniu histopatologicznym okazuje się dyspla-
zją lub rakiem inwazyjnym [12]. Z kolei 25%
zmian przedrakowych i wczesnych rakowych
przebiega praktycznie bezobjawowo. Stąd czę-
sto są one niezauważane przez lekarzy podczas
rutynowego badania [2].
Systemy wspomagające wizualną ocenę bło-
ny śluzowej jamy ustnej
Oglądanie jamy ustnej można wspomóc me-
todami chemiluminescencyjnymi oraz fluore-
scencyjnymi. Najbardziej znane to: system
Vizilite Plus with TBlue i VELscope.
System ViziLite Plus with TBlue (Zila
Pharmaceuticals, Inc.) jest oparty na zjawisku
chemiluminescencji [15]. Wykorzystuje wła-
ściwości chlorku toluidyny, zwanego popu-
larnie błękitem toluidyny. Przeznaczony jest
do badań przesiewowych. Zestaw składa się
z płynu do płukania jamy ustnej, którym jest
1% kwas octowy, szpatułek nasączonych 1%
kwasem octowym i 0,5% chlorkiem toluidy-
ny oraz ampułek, które po aktywacji zawar-
tych w nich składników, emitują światło o
długości fali 430-580 nm. Procedura obejmuje
standardowe badanie zewnątrz- i wewnątrzust-
ne, płukanie przez pacjenta jamy ustnej w cel
usunięcia warstwy glikoprotein z powierzchni
954
M. Trąbska-Świstelnicka i in.
Czas. Stomatol.,
błony śluzowej, aktywowanie przez lekarza,
poprzez zgniecenie ampułki, mieszaniny, któ-
ra emitując światło przez 10 minut oświetla
badane tkanki.
Komórki z większym jądrem, obszary hy-
perkeratynizacji oraz strefy zmienione zapal-
nie są białawe, natomiast tkanki zdrowe przyj-
mują barwę biało-niebieskawą. Czułość me-
tody oceniana jest na 100%, natomiast swo-
istość na 0-14,2%. Ujawnione podczas bada-
nia zmiany dodatkowo wybarwia się chlor-
kiem toluidyny [20], który jest substancją or-
ganiczną służącą do przyżyciowego barwienia
tkanek. Łączy się ona z DNA komórek, któ-
re podlegają intensywnym podziałom (w sta-
nie zapalnym lub procesach regeneracyjnych),
albo mają uszkodzony materiał genetyczny.
Wybarwianie miejsc ujawnionych podczas ba-
dania systemem ViziLite Plus with TBlue po-
lega na aplikacji 1% roztworu kwasu octowego
za pomocą nasączonej nim szpatułki, następ-
nie na naniesieniu 0,5% roztworu chlorku to-
luidyny. Postępowanie należy zakończyć ko-
lejną aplikacją kwasu octowego. Połączenie
chlorku toluidyny z materiałem genetycznym
komórki powoduje zabarwienie tkanek na nie-
biesko [4].
Aparat VELscope wykorzystuje zjawisko
zmienionej fluorescencji patologicznych tka-
nek. Na skutek przemian biochemicznych
zmienia się układ komórkowych fluoroforów.
Oświetlenie lampą emitującą światło o długo-
ści fal 400-460 nm ujawnia niewidoczne do-
tychczas zmiany patologiczne, które przyjmują
barwę czarną, w przeciwieństwie do zielono za-
barwionych tkanek zdrowych. Ograniczeniem
w stosowaniu omawianej metody są przypad-
ki wyników fałszywie dodatnich, zwłaszcza w
obszarach zmienionych zapalnie. VELscope
stosowany jest jako uzupełnienie podstawo-
wego badania oraz umożliwia śródoperacyj-
ne potwierdzenie prawdopodobnej lokalizacji
marginesu tkanek zdrowych. Czułość tej me-
tody oceniana jest na 98-100%, zaś swoistość
na 94-100% [22]. W przypadku stwierdzenia
zmian budzących wątpliwość lub ujawnionych
w trakcie badania VELscope czy ViziLite Plus
with TBlue wskazana jest ich weryfikacja hi-
stopatologiczna [15].
Biopsja szczoteczkowa
Zaletami biopsji szczoteczkowej jest brak
konieczności znieczulania, minimalne krwa-
wienie śródzabiegowe, niskie ryzyko powi-
kłań [12] oraz krótki czas oczekiwania na wy-
nik [2]. Biopsja szczoteczkowa jest łatwiej
akceptowana przez pacjenta niż biopsja na-
cięciowa [20]. Umożliwia ona również pobra-
nie materiału do diagnostyki z wielu miejsc
na powierzchni błony śluzowej jamy ustnej
podczas jednej wizyty bez większego obcią-
żania pacjenta [22]. Niestety metoda ta wiąże
się z dość wysokim ryzykiem wyników fał-
szywie negatywnych ocenianych na 37% [20].
Dotyczy to sytuacji, w których nie są pobrane
wszystkie warstwy nabłonka wraz z blaszką
podstawną. Pozyskanie odpowiedniej grubości
materiału tkankowego jest utrudnione zwłasz-
cza w przypadku stanów zapalnych, nadmier-
nej keratynizacji oraz martwicy, co jest częste
w przypadku nowotworów i stanów przedno-
wotworowych [22].
W celu eliminacji pomyłek diagnostycznych
skonstruowano system biopsji szczoteczko-
wej wspomagany komputerowo – OralCDx
(OralScan Laboratories, Inc.), dostępny w
Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej
oraz niektórych krajach Europy. Składa się
on z jednorazowego zestawu dla każdego pa-
cjenta używanego przez lekarza oraz kompu-
tera w pracowni patologa. Zestaw składa się ze
szczoteczki, szkiełka, woreczka z roztworem
utrwalacza (glikol propylenowy), formularza
informacyjnego oraz plastikowego pojemnika
955
2009, 62, 12
Biopsja w chorobach jamy ustnej
do transportu na sucho. Okrągła szczoteczka
jest specjalnie zaprojektowana tak, aby po-
brać komórki ze wszystkich warstw nabłon-
ka i blaszki właściwej. Przed użyciem szczo-
teczkę należy zwilżyć wodą lub śliną pacjenta,
przyłożyć częścią płaską do zmiany i obracać,
średnio 5-10 razy, do momentu pojawienia się
krwawych punktów na powierzchni błony ślu-
zowej, co oznacza osiągnięcie poziomu lamina
propria. Pobrany materiał należy rozprowa-
dzić na powierzchni szkiełka i utrwalić gliko-
lem propylenowym.
Po przesłaniu do pracowni preparat jest bar-
wiony zmodyfikowaną metodą Papanicolaou i
skanowany. Komputer połączony z mikrosko-
pem analizuje kształt oraz wielkość komórek
wychwytując wszelkie zmiany mogące suge-
rować ich złośliwy charakter. Następnie prepa-
raty ogląda patolog. Dzięki współpracy kom-
putera i specjalisty możliwa jest klasyfikacja w
czterostopniowej skali: negatywny (brak cech
złośliwości), pozytywny (z cechami nowotwo-
rowymi), atypowy i niemożliwy do oceny (gdy
brakuje wszystkich warstw nabłonka). W przy-
padku stwierdzenia obecności komórek aty-
powych lub nowotworowych konieczna jest
biopsja nacięciowa, w celu analizy histoar-
chitektoniki zmiany. Biopsja szczoteczkowa
jako metoda skryningowa, służy do identyfi-
kacji potencjalnie złośliwych zmian spośród
wszystkich wykwitów stwierdzonych w trak-
cie badania stomatologicznego [2].
Biopsja igłowa
W przypadku zmian znajdujących się głę-
boko w tkankach lub w miejscach trudno-
dostępnych, np.: w miąższu ślinianki, języ-
ku, węzłach chłonnych [17], istnieje możli-
wość diagnostyki za pomocą biopsji igłowej
[1]. Ze względu na rodzaj stosowanych igieł
wyróżniamy biopsję cienko– i grubo igłową.
Biopsja cienkoigłowa jest metodą stosunko-
wo małoinwazyjną [18]. Do jej wykonania
zazwyczaj nie jest wymagane znieczulenie.
Wiąże się również z mniejszym ryzykiem po-
wstania krwiaków, zakażeń czy szpecących
blizn. Uniemożliwia przeniesienie i wszcze-
pienie komórek nowotworowych z tkanek głę-
biej położonych do zdrowych znajdujących się
na ich powierzchni. Opisywane są natomiast
przypadki wszczepienia komórek mięsaka w
trakcie biopsji nacięciowej [23].
Biopsja cienkoigłowa polecana jest także w
przypadku osób z obniżona odpornością, po-
nieważ wiąże się z mniejszym ryzykiem infek-
cji [17]. Do wykonania biopsji cienkoigłowej
stosuje się igły 18G, 22G, 23G, 25G ze strzy-
kawką o pojemności 10 cm
3
. Igłę przesuwa
się we wnętrzu zmiany 2-3 krotnie. Pobrany
materiał utrwala się natychmiast na szkiełku
w 95% etanolu lub preparacie Citofix. Po kil-
ku minutach możliwe jest barwienie metodą
Diff-Quick stanowiącą modyfikację metody
Wrighta-Giemsy, którą od pierwowzoru różni
skrócony czas procedury: z 4 minut do 15 se-
kund [18].
Biopsja cienkoigłowa jest metodą mniej czu-
łą, niż biopsja nacięciowa, ponieważ do anali-
zy pobierane są pojedyncze komórki. Możliwa
jest ocena ich dysplazji, natomiast pomija-
ne są ważne informacje wynikające z histo-
architektoniki [17]. Ograniczenia wynikają
również z trudności w manipulowaniu igłą,
zwłaszcza, gdy na drodze dostępu znajdują się
przeszkody w postaci struktur anatomicznych.
Utrudnieniem jest również brak możliwości
stabilizacji zmiany w trakcie zabiegu lub jej
małe rozmiary [18]. Stąd dokładność metody
szacowana jest na 77-88% [17].
Biopsja cienkoigłowa nie jest badaniem roz-
strzygającym i zawsze należy wykonać analizę
pobranego wycinka. Pomimo to dostarcza cen-
nych informacji w momencie planowania za-
biegu chirurgicznego. Ponadto umożliwia na-
956
M. Trąbska-Świstelnicka i in.
Czas. Stomatol.,
tychmiastową ocenę charakteru zmiany [18].
Precyzja biopsji wzrasta (czułość – 99,7%,
swoistość – 98%), gdy wykonywana jest pod
kontrolą ultrasonografu lub aparatu rentge-
nowskiego [17]. W każdym przypadku biop-
sja powinna być wykonywana przez specjali-
stę patologa lub radiologa [14].
Biopsja gruboigłowa wykonywana jest igłą
o rozmiarze 14G lub 16G. Jej wykonanie wy-
maga znieczulenia. Pobierany jest fragment
tkanki, stąd możliwa jest ocena histoarchitek-
toniki zmiany, co jest szczególnie przydatne
w diagnostyce mięsaków [21]. Jej specyficz-
ność i czułość jest wyższa niż biopsji cienko-
igłowej [23].
Utrwalanie wymazów cytologicznych i mate-
riału z biopsji szczoteczkowej i igłowej
Zarówno wymazy cytologiczne, jak i ma-
teriał z biopsji szczoteczkowej oraz cienko-
igłowej mogą być utrwalane na dwa sposoby.
Metoda konwencjonalna uwzględnia rozpro-
wadzenie materiału na szkiełku i utrwalenie
95% etanolem. W tej postaci preparat jest prze-
kazywany do laboratorium, gdzie jest opraco-
wywany i barwiony w celu badania pod mikro-
skopem świetlnym.
Nowszą techniką jest płynna cytologia (ang.
liquid-based cytology, LBC). Wymaz nie jest
od razu rozprowadzany na szkiełku mikrosko-
powym, lecz przechowywany w płynie (np.:
CytoRich System), który umożliwia zachowa-
nie kształtu komórek i w takim stanie przeka-
zywany jest do laboratorium. Proces ten mini-
malizuje ryzyko uszkodzenia próbki podczas
transportu. W laboratorium preparat przygo-
towywany jest przez specjalistę. Metoda ta
umożliwia uzyskanie doskonałego preparatu,
gdyż z próbki zostają usunięte komórki bakte-
rii, drożdży, cząstki śluzu oraz elementy mor-
fotyczne krwi. Uzyskany w ten sposób prepa-
rat jest trwalszy, a jego wysoka jakość umoż-
liwia wykonanie badań immunohistochemicz-
nych z wykorzystaniem mniejszej ilości prze-
ciwciał. Cytologia płynna jest dokładniejsza w
diagnostyce raków i stanów przedrakowych.
Niestety badanie to jest znacznie droższe od
konwencjonalnej cytologii, a samo przygo-
towanie próbki jest bardziej skomplikowane
[6].
Biopsja nacięciowa i wycięciowa
Obecnie złotym standardem w diagnostyce
budzących niepokój wykwitów, zlokalizowa-
nych na powierzchni błony śluzowej jamy ust-
nej jest badanie histopatologiczne zmian wy-
ciętych w całości – biopsja wycięciowa lub ich
fragmentów – biopsja nacięciowa. Wskazania
do wykonania biopsji obejmują stany przedno-
wotworowe, takie jak erytroplakia, leukopla-
kia, liszaj płaski, zmiany barwnikowe, guzy,
owrzodzenia, a także wszelkie wykwity o nie-
znanej etiologii, nie poddające się leczeniu
powyżej 2 tygodni [13]. Czujność powinny
wzbudzić odbiegające od normy zabarwienia
powierzchni błony śluzowej, jej rozrosty, pęk-
nięcia, owrzodzenia, a także śródkostne prze-
jaśnienia z cechami nowotworzenia zaobser-
wowane na zdjęciach radiologicznych.
Badanie histopatologiczne obowiązuje rów-
nież w przypadku torbieli, ziarniniaków ro-
potwórczych, nadziąślaków, brodawczaków,
włókniaków oraz zmian położonych śródmiąż-
szowo, np. wewnątrz języka, ślinianek, warg,
stwierdzonych w badaniu palpacyjnym [13].
Biopsję wykonuje się również w celu potwier-
dzenia rozpoznania schorzeń ogólnoustrojo-
wych, takich jak toczeń, sklerodermia, amy-
loidoza, zespół Sjögrena oraz choroby pęche-
rzowe [14]. Ze względu na lokalizację pod-
dawanych biopsji tkanek wyróżniamy biop-
sje bezpośrednie – lokalizacja powierzchowna
lub pośrednie, kiedy badana zmiana znajduje
się pod prawidłowo wyglądającą powierzch-
957
2009, 62, 12
Biopsja w chorobach jamy ustnej
nią błony śluzowej. W przypadku zmian po-
dejrzanych o podłoże naczyniowe lub barwni-
kowe przeciwwskazanie jest pobierane wycin-
ka. Zmianę należy wyciąć w całości z odpo-
wiednim marginesem z powodu zagrażającego
krwotoku lub możliwości rozprzestrzeniania
się komórek nowotworowych drogą krwiono-
śną [13].
Zasady obowiązujące przed wykonaniem
biopsji obejmują dokładne badanie pacjenta,
w tym badanie węzłów chłonnych, szczegóło-
wy wywiad oraz zabezpieczenie dokumenta-
cji fotograficznej. Należy zanotować kształt,
wielkość, lokalizację, kolor, strukturę, konsy-
stencję, czas rozwoju zmiany oraz dodatkowe
objawy towarzyszące, czynniki ryzyka, a tak-
że rozpoznanie wstępne i różnicowanie [14].
Wynik badania histopatologicznego będzie
miarodajny, jeżeli pobrany fragment tkanki bę-
dzie najbardziej reprezentacyjny [16]. Należy
wybrać obszar o potencjalnie najgroźniejszym
charakterze, ale obejmujący również pograni-
cze zdrowych tkanek [13]. Nie powinno się
pobierać bioptatów ze środka owrzodzeń czy
wnętrza guzów, ponieważ obraz histopatolo-
giczny wykaże najczęściej obecność martwicy
i stanu zapalnego [14]. W przypadkach wąt-
pliwych można się posiłkować błękitem tolu-
idyny lub urządzeniem VELscope oraz skie-
rować pacjenta do specjalisty chirurga lub pe-
riodontologa, w celu wykonania biopsji [16].
Najdogodniejsza sytuacja ma miejsce wtedy,
gdy preparat zabezpiecza lekarz, który następ-
nie będzie leczył pacjenta. Stąd polecane jest,
aby lekarz dentysta wykonywał biopsję tyl-
ko w przypadku torbieli, ziarniniaków oko-
łowierzchołkowych, ropotwórczych, nadzią-
ślaków, włókniaków [14]. Biopsje z pozosta-
łych zmian, zwłaszcza przednowotworowych
i nowotworowych powinny być pobierane w
ośrodkach specjalistycznych.
Biopsji wycięciowej, czyli usunięciu w ca-
łości z marginesem tkanek zdrowych, należy
poddać wykwity o charakterze naczyniowym,
barwnikowym, włókniaki, brodawczaki oraz
ziarniniaki [13]. W przypadku chorób pęche-
rzowych ważne jest, aby wycinek pobrać z
tkanek sąsiadujących ze zmianami. Badanie
histopatologiczne samego pęcherza nie dostar-
czy potrzebnych informacji, ponieważ obraz
mikroskopowy będzie przedstawiał nadżerki i
owrzodzenia z cechami stanu zapalnego [14].
W przypadku stanów patologicznych o niejed-
norodnym charakterze lub zajmujących duży
obszar pobiera się materiał tkankowy z wielu
miejsc.
W trakcie zabiegu poleca się stosowanie
znieczulenia przewodowego, ponieważ poda-
nie roztworu substancji znieczulającej w ob-
szar zmiany może doprowadzić do powsta-
nia zniekształcających artefaktów w bioptacie
[16]. Zbyt duża objętość anestetyku w sposób
istotny zaburza histoarchitektonikę, co unie-
możliwia skuteczne wykonanie badań histo-
logicznych i immunohistochemicznych [9].
Pobieranie materiału można wykonać za po-
mocą skalpela lub trepana. Należy unikać sto-
sowania lasera czy noża elektrycznego, po-
nieważ powodują one powstanie artefaktów
koagulacyjnych, uniemożliwiających ocenę
obrzeży zmiany [16].
Korzystnym rozwiązaniem jest wykona-
nie biopsji nacięciowej trepanem. Trepan jest
okrągłym ostrzem osadzonym na plastikowym
uchwycie o średnicy od 2 do 10 milimetrów.
Najczęściej używa się ostrza czteromilimetro-
wego. Trepan umożliwia pobranie tkanek od-
powiedniej grubości przy ich jednoczesnym
atraumatycznym uchwycie. Ogranicza to licz-
bę artefaktów w ocenianym preparacie [11].
Miejsce zabiegu zazwyczaj nie wymaga szy-
cia. Stosowanie trepanów umożliwia pobranie
wielu preparatów u jednego pacjenta w cza-
sie tej samej wizyty, co ma szczególne zna-
958
M. Trąbska-Świstelnicka i in.
Czas. Stomatol.,
czenie w przypadku rozległych zmian [14].
Ograniczeniem metody jest utrudnione stoso-
wanie w tych rejonach jamy ustnej gdzie bło-
na śluzowa nie spoczywa na podłożu kostnym
[13].
Technika pobierania i utrwalania wycinka
Podczas pobierania wycinka należy uważać,
aby nie zmiażdżyć tkanek, może to skutkować
powstaniem artefaktów zaburzających obraz
mikroskopowy. W tym celu stosuje się podszy-
cie nicią i pośredni uchwyt kleszczykami he-
mostatycznymi lub atraumatycznymi, tak aby
materiał tkankowy pociągany był ku górze, nie
zaś miażdżony [14]. Cięcie, zazwyczaj skalpe-
lem nr 15 [13], prowadzi się równolegle do na-
czyń i nerwów, na głębokości 4-5mm i przy za-
chowaniu średnicy bioptatu co najmniej 3mm
[16]. Zaleca się uzyskanie kształtu klina bądź
soczewkowatego, co ułatwi następnie zszycie
oraz umożliwi pobranie wycinka o pełnej gru-
bości nabłonka wraz z kilkoma milimetrami
lamina propria. Najkorzystniej jest gdy dłu-
gość preparatu jest trzy razy większa niż jego
szerokość.
Większą przydatność diagnostyczną mają
wycinki wąskie i głębokie, niż płytkie, lecz
rozległe [14]. Bioptat musi być wystarczają-
co duży, ponieważ skurczy się po umieszcze-
niu w formalinie [9]. Pobrany fragment tkanki
umieszcza się na sterylnym papierze, np.: frag-
mencie pakietu papierowo-foliowego używa-
nego do sterylizacji, stroną łącznotkankową
do papieru, na 1 minutę, aby wycinek był pła-
ski i właściwie zorientowany. Ma to również
zapobiec zwijaniu się preparatu [16]. Przed
zwijaniem bioptatu zabezpiecza również jego
odpowiednia grubość (minimalne rozmiary to
1,0x0,5x0,5cm), wówczas wraz z nabłonkiem
pobrana zostaje tkanka łączna. Często szwa-
mi zaznacza się obrzeża wycinka by pomóc w
orientacji patologowi [14].
Preparat umieszcza się w 10% roztworze
neutralnej zbuforowanej formaliny czyli w 4%
roztworze formaldehydu, w objętości 10-20
razy większym niż objętość preparatu [9], w
plastikowym bądź szklanym pojemniku [13].
Ma to zapobiec autolizie, umożliwić właści-
we utrwalenie a także utwardzić tkanki [7].
Zbuforowaną formalinę (pH = 7,2) otrzymu-
je się poprzez dodanie 6,5g Na
2
HPO
4
oraz
3,5g NaH
2
PO
4
na jeden litr roztworu [10].
Pojemniczki z ciemnego szkła z gumowym
korkiem są dostępne w aptekach. Można wy-
korzystać dobrze oczyszczone plastikowe po-
jemniczki po preparatach stomatologicznych.
Naczynko z bioptatem musi być odpowied-
nio opisane. Można przykleić kawałek pla-
stra, na którym umieszczone są dane pacjenta.
Bioptatów nie wolno umieszczać w roztwo-
rach alkoholowych, dezynfekujących, znie-
czulających, płynach do płukania jamy ustnej,
soli fizjologicznej czy wodzie destylowanej.
Działanie formaliny polega na tworzeniu we-
wnątrzmolekularnych mostków między pro-
teinami oraz wiązań krzyżowych pomiędzy
grupami końcowymi peptydów. W nieutrwalo-
nym preparacie w krótkim czasie rozpoczyna
się autoliza uniemożliwiająca jego dokładną
ocenę [14]. Zalecany czas przebywania biopta-
tu w formalinie wynosi 24 godziny. Nie należy
go przedłużać, gdyż uniemożliwi to późniejsze
prawidłowe wykonanie niektórych badań, np.
molekularnych [7].
W przypadku planowania badań immunolo-
gicznych bezpośrednich, mikrobiologicznych,
śródoperacyjnych [14], molekularnych, cytoge-
netycznych [9], docelowym barwieniu na tłusz-
cze [7] oraz do badań w mikroskopie elektrono-
wym [9] preparatów nie utrwala się w formali-
nie. W takich przypadkach preparaty tkankowe,
umieszczone w suchym pojemniku. Powinny
być jak najszybciej przetransportowane do pra-
cowni, gdzie są zamrażane w kriostacie [9]. Nie
959
2009, 62, 12
Biopsja w chorobach jamy ustnej
należy ich umieszczać w wodzie destylowanej
bądź soli fizjologicznej, ponieważ może to do-
prowadzić do powstania artefaktów imitujących
choroby pęcherzowe [8].
W przypadku badań śródoperacyjnych, kie-
dy istotny jest czas oczekiwania na wynik,
materiał biopsyjny jest mrożony tak, aby jego
konsystencja umożliwiła cięcie mikrotomem.
Mikroskopowa ocena skrawków przygotowa-
nych w ten sposób jest trudniejsza i patolog
może postawić tylko jedną z trzech możliwych
diagnoz: pozytywne, negatywne lub wątpli-
we [13].
W przypadku badań immunohistochemicz-
nych (dotyczy to między innymi chorób pę-
cherzowych), bioptat należy pobrać z miejsca
makroskopowo niezmienionego chorobowo i
umieścić w płynie Michela. Roztwór ten skła-
da się z siarczanu amonu, N-etylomaleimidu,
cytrynianu potasu, siarczanu magnezu oraz
wody destylowanej. Nie posiada właściwo-
ści utrwalających struktur komórkowych, lecz
umożliwia wykonanie badań immunofluore-
scencyjnych nawet po kilku dniach [5].
Poza prawidłowym pobraniem i utrwale-
niem materiału do badania histopatologicz-
nego, bardzo istotną kwestią jest dostarcze-
nie prawidłowych informacji do laboratorium.
Powinny one zawierać dane pacjenta: imię na-
zwisko, wiek, datę pobrania wycinka. Należy
uwzględnić opis zmiany, jej lokalizację, czas
trwania oraz opisać jej rozmiary. W skiero-
waniu do pracowni powinno znaleźć się tak-
że wstępne rozpoznanie. W miarę możliwości
można dostarczyć kolorową fotografię zmia-
ny przed biopsją. W przypadku pobrania kil-
ku wycinków, każdy należy opisać osobno z
zaznaczeniem, z jakiego obszaru został po-
brany [14, 16]. Ważne jest zapewnienie szyb-
kiego i bezpiecznego transportu do pracowni
uwzględniającego zabezpieczenie przed skraj-
nymi temperaturami [14].
Usunięcie zmiany nowotworowej z odpo-
wiednim marginesem niezmienionych tkanek,
potwierdzonym badaniem histopatologicz-
nym, nie zabezpiecza niestety przed nawro-
tem choroby. Wznowę notuje się u 10-30%
pacjentów. Wynika to z faktu, że zmiany ge-
netyczne poprzedzające zmiany histologiczne
są niewidoczne w rutynowym badaniu histo-
patologicznym. Stąd makroskopowo i mikro-
skopowo niezmienione tkanki mogą zawierać
komórki ze zmienionym materiałem genetycz-
nym. Możliwość ich diagnozowania stworzy-
ły metody molekularne, do których zaliczamy
badania w kierunku mutacji genu supresoro-
wego p53, analiza utraty heterozygotyczności,
niestabilności mikrosatelit oraz zmian epige-
netycznych, a także oznaczenie przeciwciał
przeciwko filamentom pośrednim (cytokeratyn
o szerokim spektrum: CKAE1/AE3). Analiza
ilościowa DNA umożliwia rozpoznanie aneu-
ploidii, która o 1-15 miesięcy wyprzedza zmia-
ny tkankowe. Umożliwia ona również przewi-
dzenie zezłośliwienia zmian przednowotowo-
rowych w przeciągu najbliższych pięciu lat.
Stąd obecnie zaleca się całościowe wycięcie
zmiany w przypadku stwierdzenia aneuplo-
idii. Czułość metody oceniana jest na 98,2%,
zaś swoistość na 100%. Do ilościowej analizy
DNA pobiera się materiał w formie wymazu,
stosując płynną cytologię. Preparat nie powi-
nien być barwiony hematoksyliną i eozyną,
lecz metodą Feulgena. Polega ona na selek-
tywnym barwieniu DNA, opartym na kwaśnej
hydrolizie, gdzie kwas dezoksyrybonukleino-
wy barwi się w niej na czerwono [12].
Podsumowanie
Postawienie prawidłowego rozpoznania w
przypadku patologicznych zmian błony śluzo-
wej jamy ustnej, jest możliwe między innymi
po weryfikacji histopatologicznej. Dobór od-
960
M. Trąbska-Świstelnicka i in.
Czas. Stomatol.,
powiedniej metody oraz właściwe postępowa-
nie umożliwiają uzyskanie jak najdokładniej-
szego wyniku. Pomimo rozwoju technik mole-
kularnych, biopsja nacięciowa pozostaje nadal
„złotym standardem” w postępowaniu diagno-
stycznym. Każdy praktykujący stomatolog po-
winien umieć wykonać biopsję w prostych sy-
tuacjach klinicznych oraz znać wskazania do
tego typu badań.
Należy pamiętać, że w przypadku zamian
podejrzewanych o nowotworowe, nieprawi-
dłowe pobranie materiału do oceny histopa-
tologicznej może narazić w sposób poważny
życie pacjenta. W tych sytuacjach bezwzględ-
nie należy przekazać pacjenta pod opiekę spe-
cjalisty chirurga, który w sposób kompetentny
poprowadzi dalszą diagnostykę i leczenie.
Piśmiennictwo
1. Bommer K K, Ramzy I, Mody D: Fine-needle
aspiration biopsy in the diagnosis and man-
agement of bone lesions: a study of 450 cases.
Cancer 1997, 81, 3: 148-156.
2. Christian D C: Computer-assisted analysis of
oral brush biopsies at an oral cancer screening
program. J Am Dent Assoc 2002, 133, 3: 357-
362.
3. Epstein J B, Gorsky M, Fischer D, Gupta A,
Epstein M, Elad S: A survey of the current
approaches to diagnosis and management of
oral premalignant lesions. J Am Dent Assoc
2007, 138, 12: 1555-1562.
4. Epstein J B, Zhang L, Rosin M: Advances in
the diagnosis of oral premalignant and malig-
nant lesions. J Can Dent Assoc 2002, 68, 10:
617-621.
5. Fisher E G: To fix or not to fix: Michel’s is
the solution. International J Surg Pathology
2006, 14, 1: 108.
6. Hayama F H, Motta A C, Silva Ade P, Migliari
D A: Liquid-based preparations versus con-
ventional cytology: specimen adequacy and
diagnostic agreement in oral lesions. Med
Oral Patol Oral Cir Bucal 2005, 10, 2: 115-
-122.
7. Jankowski Z, Pleśniak D: Uwagi dotyczące
badania histopatologicznego w medycynie
sądowej – znaczenie i wskazania oraz podsta-
wowe zasady zabezpieczania narządów. Arch
Med Sąd Krym 2007, 57, 3: 331-336.
8. Khoo S P: Oral Biopsy in Dental Practice.
The Pathologist’s perspective. Annals Dent
Univ Malaya 1995, 2, 1: 29-32.
9. Kozłowski W, Patera J: Zasady współpracy
patologa i klinicysty w procesie diagnostyki
czerniaka. Wspólczesna Onkologia 2003, 7,
8: 564-568.
10. Kozłowski W, Wojtuń S, Koktysz R, Gil J:
Zasady współpracy kliniczno-patomorfolo-
gicznej w opracowywaniu materiału biolo-
gicznego. Pol Merk Lek 2007, 22, 131: 489-
491.
11. Meghana S M, Ahmedmujib B R: Surgical ar-
tefacts in oral biopsy specimens: Punch biop-
sy compared to conventional scalpel biopsy.
J Oral Maxillo Facial Pathology 2007, 11, 1:
11-14.
12. Mehrotra R, Gupta A, Singh M, Ibrahim R:
Application of cytology and molecular biol-
ogy in diagnosing premalignant or malignant
oral lesions. Mol Cancer 2006, 23, 5: 11.
13. Mota-Ramírez A, Silvestre F J, Simó J M:
Oral Biopsy in dental practice. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal 2007, 1, 12, 7: 504-510.
14. Oliver R J, Sloan P, Pemberton M N: Oral bi-
opsies: methods and applications. Br Dent J
2004, 27, 196, 6: 329-333.
15. Patton L L, Epstein J B, Kerr A R: Adjunctive
techniques for oral cancer examination and le-
sion diagnosis: a systematic review of the lit-
erature. J Am Dent Assoc 2008, 139, 7: 896-
905.
16. Poh C F, Ng S, Berean K W, Williams P M,
Rosin M P, Zhang L: Biopsy and histopatho-
logic diagnosis of oral premalignant and ma-
lignant lesions. J Can Dent Assoc 2008, 74,
3: 283-288.
17. Sack M J, Weber R S, Weinstein G S, Chalian
961
2009, 62, 12
Biopsja w chorobach jamy ustnej
A A, Nisenbaum H L, Yousem D M: Image-
guided fine-needle aspiration of the head and
neck: five years’experience.Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1998, 124, 10: 1155-1561.
18. Saleh H A, Clayman L, Masri H: Fine needle
aspiration biopsy of intraoral and oropharyn-
geal mass lesions. Cytojournal 2008, 28, 5:
4.
19. Sciubba J J: Improving detection of precan-
cerous and cancerous oral lesions. Computer-
assisted analysis of the oral brush biopsy.
U.S. Collaborative OralCDx Study Group. J
Am Dent Assoc 1999, 130, 10: 1445-1457.
20. Sciubba J J: Improving detection of precan-
cerous and cancerous oral lesions. JADA,
1999, 130: 1445-1457.
21. Serpell J W, Fish S H, Fisher C, Thomas J M:
The diagnosis of soft tissue tumours. Ann R
Coll Surg Engl 1992, 74, 4: 277-280.
22. Trullenque-Eriksson A, Muñoz-Corcuera
M, Campo-Trapero J, Cano-Sánchez J,
Bascones-Martínez A: Analysis of new di-
agnostic methods in suspicious lesions of the
oral mucosa. Med Oral Patol Oral Cir Bucal
2009, 1, 14, 5: 210-216.
23. Wakely P E Jr, Kneisl J S: Soft tissue aspira-
tion cytopathology. Cancer 2000, 25, 90, 5:
292-298.
Otrzymano: dnia 5.X.2009 r.
Adres: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wklp.72
Tel.: 91 4661767
e-mail: marlenka271@wp.pl