B

ARBARA

O

WCZAREK

1

, M

AŁGORZATA

K

IERNICKA

1

, E

WA

G

AŁKOWSKA

2

,

J

OANNA

W

YSOKIŃSKA

−M

ISZCZUK

1

Wpływ biostymulacji laserowej na gojenie tkanek
u pacjentów leczonych
z powodu przewlekłego zapalenia przyzębia

Influence of Laser Biostimulation on the Healing of Tissues
in Patients Treated at Chronic Periodontitis

1

Zakład Periodontologii AM w Lublinie

2

Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej i Szczękowo−Twarzowej AM w Lublinie

Dent. Med. Probl. 2004, 41, 1, 45–49
ISSN 1644−387X

PRACE ORYGINALNE

Streszczenie

Wprowadzenie. Zastosowanie terapii laserowej jako środka wspomagającego konwencjonalne leczenie chorób
przyzębia staje się coraz bardziej powszechne. W fizykoterapii chorób przyzębia laser biostymulacyjny jest chętnie
używany z uwagi na działanie przyspieszające gojenie ran, przeciwobrzękowe, przeciwzapalne i przeciwbólowe.
Cel pracy. Ocena wpływu biostymulacji laserowej na tkanki miękkie przyzębia u pacjentów z przewlekłym zapa−
leniem poddanych leczeniu zachowawczemu. Porównano gojenie się tkanek w przebiegu rutynowego postępowa−
nia periodontologicznego z zastosowaniem biostymulacji laserowej i bez niej.
Materiał i metody. U 6 pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia ocenie poddano 437 miejsc (w tym 210
leczonych wyłącznie zachowawczo i 227 po laseroterapii). Rejestrowano wstępne wartości wskaźników API, SBI,
PPD oraz ich zmiany w przebiegu leczenia. W czasie każdej z wizyt kontrolnych pacjenci subiektywnie oceniali
dolegliwości bólowe ze strony przyzębia. Analizę statystyczną badanych wskaźników przeprowadzono z zastoso−
waniem testów Anova Friedmana, Wilcoxona i U Manna−Whitneya.
Wyniki. W obydwu badanych grupach uzyskano statystycznie istotne obniżenie wartości ocenianych wskaźników.
Wspomaganie konwencjonalnego leczenia biostymulacją laserową skracało jego czas i prowadziło do ustąpienia
bólu szybciej niż w przypadku leczenia zachowawczego, a zmiany wskaźnika PPD między kolejnymi badaniami
były istotnie statystycznie wyższe w terapii z zastosowaniem lasera.
Wnioski. Wspomaganie konwencjonalnego leczenia periodontologicznego biostymulacją laserową znacznie je
przyspiesza, wpływając na obniżanie wartości badanych wskaźników w kolejnych badaniach. Biostymulacja lase−
rowa prowadzi do ustąpienia bólu w krótszym czasie niż stosowanie wyłącznie leczenia zachowawczego (Dent.
Med. Probl. 2004, 41, 1, 45–49).

Słowa kluczowe: laser, biostymulacja, choroby przyzębia.

Abstract

Background. The use of laser therapy as a means of reinforcing conventional treatment of periodontal diseases is
becoming more and more popular. In the physiotherapy of periodontal diseases, biostimulating laser is eagerly used
as it accelerates the healing of wounds and because of its antioedematous, antiinflammatory and analgesic action.
Objectives. The evaluation of the influence of laser biostimulation on periodontal soft tissues in patients with the
chronic inflammation who were submitted to conservative treatment. The healing of tissues, while the routine pe−
riodontological course without laser biostimulation, was compared with the one with additional use of laser bio−
stimulation.
Material and Methods. In 6 patients with chronic periodontal inflammation 437 sites were evaluated (including
210 with conservative treatment only and 227 treated with laser therapy). The initial values of API, SBI, PPD in−
dices and their alternations were recorded in the course of the therapy. During each control appointment, the pa−
tients subjectively estimated their periodontal complaints. The statistic analysis of the studied indices was con−
ducted with the use of Anova Friedman, Wilcoxon and U Mann−Whitney tests.
Results. In both studied groups statistically important decrease of values of the assessed parameters was obtained.
Reinforcing the conventional treatment with the laser biostimulation shortens the time of the treatment and leads

Zastosowanie terapii laserowej jako środka

wspomagającego konwencjonalne leczenie chorób
przyzębia staje się coraz bardziej powszechne.
Współcześnie trudno sobie wyobrazić nowoczesny
gabinet stomatologiczny bez choćby jednego z kil−
ku typów laserów. Najczęściej przez stomatologów
stosowane lasery biostymulacyjne o małej i śred−
niej mocy, są uzupełnieniem tradycyjnej terapii
chorób przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej.

Zachowanie odpowiednich środków ochrony

sprawia, że laseroterapia jest metodą bezpieczną
zarówno dla pacjenta, jak i wykonującego zabieg
lekarza [1, 2]. Wymieniane w piśmiennictwie
przeciwwskazania do stosowania lasera są nielicz−
ne. Przeciwwskazania bezwzględne to: choroba
nowotworowa, ciąża, epilepsja, obecność rozru−
sznika serca. Przeciwwskazania względne obej−
mują: chorobę nadciśnieniową, cukrzycę, uogól−
nione choroby bakteryjne, zaburzenia gospodarki
hormonalnej, aplikację w okolicach gruczołów
wydzielania wewnętrznego.

Zakład Periodontologii AM w Lublinie od

dwóch lat dysponuje laserem biostymulacyjnym
PCM−018, który jest wykorzystywany do wspo−
magającego leczenia zapaleń dziąseł, przyzębia,
opryszczki wargowej, aft przewlekle nawracają−
cych, nadwrażliwości szyjek zębowych i nie−
których chorób błony śluzowej jamy ustnej, a tak−
że po przeprowadzonych zabiegach chirurgicz−
nych na przyzębiu.

Celem pracy była ocena wpływu biostymulacji

laserowej na tkanki miękkie przyzębia u pacjentów
z przewlekłym zapaleniem przyzębia poddanych
leczeniu zachowawczemu. Porównano gojenie tka−
nek przyzębia w przebiegu rutynowego postępo−
wania periodontologicznego z zastosowaniem do−
datkowo biostymulacji laserowej i bez niej.

Materiał i metody

Do badań zakwalifikowano 6 pacjentów, w tym

2 kobiety i 4 mężczyzn w wieku 35–53 lat (średnia
wieku 41,1 lat), leczonych w Zakładzie Periodonto−
logii z powodu przewlekłego zapalenia przyzębia.
U tych osób stwierdzono radiologicznie poziomy
lub zbliżony do poziomego ubytek kości wyrostka
zębodołowego nie większy niż II stopnia według

Cieszyńskiego oraz kieszonki dziąsłowe nie głęb−
sze niż 5 mm. U wszystkich pacjentów zastosowa−
no konwencjonalne leczenie zachowawcze, jedno−
cześnie prawą stronę przyzębia (szczękę i żuchwę)
naświetlano laserem biostymulacyjnym PCM−018
(długość fali – 830 nm, moc – 200 mW, czas – 20 s)
stosując dawkę 4 J na brodawkę w ciągu 7 wizyt co−
dziennie lub co drugi dzień. Ocenie klinicznej pod−
dano wskaźniki [3]: aproksymalny wskaźnik płytki
wg Langego et al. (API – approximal plaque index),
zmodyfikowany wskaźnik krwawienia z kieszonki
(SBI – sulcus bleeding index) oraz głębokość kie−
szonek dziąsłowych (PPD – periodontal pocket
depth) dla każdej strony oddzielnie. Pomiary głębo−
kości kieszonek przeprowadzono za pomocą elek−
tronicznej sondy Paro Audio Probe

®

w sześciu

punktach przy każdym zębie. Zastosowanie tej son−
dy pozwala kontrolować siłę nacisku na tkanki we−
wnątrz kieszonki, co zwiększa powtarzalność po−
miarów [4]. Dodatkowo podczas każdej wizyty za−
dawano pacjentom te same pytania dotyczące wy−
stępowania bólu i ewentualnie zauważanego krwa−
wienia podczas zabiegów higienicznych. Badania
przeprowadzono czterokrotnie:

I – przed rozpoczęciem leczenia,
II – po fazie higienizacyjnej: instruktażu higie−

ny, skalingu nad− i poddziąsłowym oraz usunięciu
miejscowych czynników drażniących i urazowych,

III – po laseroterapii,
IV – po trzech miesiącach od zakończenia le−

czenia.

Ogółem zbadano 826 miejsc. Ocenie statystycz−

nej poddano wartości pomiarowe PPD dla prawej
i lewej strony uzębienia pacjentów – 437 miejsc (po
odrzuceniu pomiarów poniżej 2 mm, które uznano
za niewymagające leczenia), w tym 227 po stronie
leczonej zachowawczo z laseroterapią i 210 miejsc
po stronie leczonej tylko zachowawczo.

Analizę statystyczną przeprowadzono z zasto−

sowaniem testu Anova Friedmana, Wilcoxona
i U Manna−Whitneya. Różnice uznano za istotne sta−
tystycznie dla poziomu istotności p < 0,05.

Wyniki

W subiektywnej ocenie pacjentów zastosowa−

nie lasera biostymulacyjnego prawie całkowicie

B. O

WCZAREK

et al.

46

to the eradication of pain faster than with the use of conservative treatment only. The changes of the PPD index in
the successive examinations were statistically essentially higher in the therapy using the laser.
Conclusions. Reinforcement of the conventional periodontological treatment with laser biostimulation considerably
accelerates it, inducing the decrease of values of the investigated indices in the successive examinations. Laser bio−
stimulation leads to the eradication of pain in a shorter time than with the use of conservative treatment only (Dent.
Med. Probl. 2004, 41, 1, 45–49).

Key words: laser, biostimulation, periodontal diseases.

znosiło dolegliwości bólowe po stronie poddanej
jego działaniu już po pierwszym zabiegu. Ocena
krwawienia budziła wątpliwości, ponieważ pa−
cjenci nie potrafili określić miejsca, skąd pocho−
dziło krwawienie.

W tabeli 1 przedstawiono średnie wartości

wskaźników API i SBI w kolejnych badaniach dla
strony prawej, gdzie zastosowano leczenie zacho−
wawcze i laseroterapię oraz lewej – leczonej wy−
łącznie zachowawczo.

Stwierdzono wyraźne zmniejszenie się warto−

ści wskaźników zarówno po stronie leczonej za−
chowawczo, jak i tej z użyciem dodatkowo lasera
biostymulacyjnego.

Zmiany wartości głębokości kieszonek dla

każdej strony oddzielnie (227 miejsc – leczenie
zachowawcze oraz laseroteapia i 210 miejsc lecze−
nie zachowawcze) poddano analizie statystycznej.
Stwierdzono istotny statystycznie spadek wartości
PPD w kolejnych czterech badaniach zarówno po
leczeniu zachowawczym, jak i po zachowawczym
oraz biostymulacji laserowej (tab. 2). Zmniejsze−
nie głębokości kieszonek między kolejnymi bada−
niami były istotnie statystycznie wyższe w terapii
z zastosowaniem lasera. Wskaźnik PPD w I ba−
daniu dla obu stron nie wykazywał różnicy staty−
stycznej, w II – był istotnie różny na korzyść stro−
ny poddanej biostymulacji laserowej, w III – róż−
nica ta nie była istotna, a w IV znów wykazano
istotnie statystyczną przewagę leczenia z laserote−
rapią (tab. 2).

Omówienie

Lasery biostymulacyjne są zaliczane do lase−

rów niskoenergetycznych. Chociaż ich działanie
nie zostało jeszcze w pełni poznane, to na podsta−

wie badań klinicznych wielu autorów udział bio−
stymulacji laserowej w procesie wspomagania go−
jenia tkanek uważa za bezsporny [1, 5, 6].

Działanie lasera polega na zmianach reakcji

utleniania i redukcji na poziomie mitochondriów
i cytoplazmy komórkowej [2, 5, 7]. Wpływ pro−
mieniowania laserowego na tkankę zależy od dłu−
gości fali i mocy zawartej w wiązce promieniowa−
nia [6]. W obrębie komórki światło lasera przys−
piesza proliferację, tworzenie RNA i DNA, zwięk−
sza liczbę fibroblastów i aktywuje je do wytworze−
nia kolagenu, zwiększa liczbę makrofagów, co
wpływa na procesy gojenia przyzębia [5, 8].

W badaniach własnych wykazano, że wspo−

maganie konwencjonalnego leczenia zachowaw−
czego zapaleń przyzębia biostymulacją laserową
znacznie je przyspiesza. Zmniejszanie się wartości
wskaźników API, SBI i PPD w kolejno przepro−
wadzonych badaniach świadczy o skuteczności
prowadzonej terapii. Porównanie zmian po stronie
leczonej metodą tylko zachowawczą oraz zacho−
wawczą i biostymulacyjną wskazuje na szybszy
i większy spadek wartości głębokości kieszonek
po stronie poddanej laseroterapii. Badania klinicz−
ne prowadzone przez Płocicę et al. [9] wykazują
znaczne różnice w skróceniu czasu dolegliwości
bólowych i ustąpienia stanu zapalnego u pacjen−
tów leczonych promieniami lasera w porównaniu
z chorymi leczonymi bez zastosowania laserotera−
pii. Jest to zgodne z obserwacjami autorów.
Podobne badania przeprowadzone przez innych
autorów [5] nie wykazały istotnych różnic w goje−
niu się tkanek miękkich przyzębia po zabiegu usu−
nięcia złogów (skaling) wraz z wygładzeniem ko−
rzeni zębów (root planing) w porównaniu z takimi
samymi zabiegami połączonymi z biostymulacją

Biostymulacja laserowa w leczeniu zapalenia przyzębia

47

Tabela 1. Średnie wartości wskaźników krwawienia
z kieszonki dziąsłowej (SBI) i aproksymalnego wskaźni−
ka płytki (API) w kolejnych badaniach

Table 1. Means values of sulcus bleeding index (SBI)
and approximal plague index (API) in the succesive exa−
minations

Badanie Strona prawa – lecze− Strona lewa – lecze−
(Exami−

nie zachowawcze

nie zachowawcze

nation)

+ laser

(Left side – conser−

(Right side – conser−

vative treatment)

vative treatment
+ laser)

API (%)

SBI (%)

API (%)

SBI (%)

I

76

73

80

75

II

41

20

43

34

III

15

10

23

20

IV

20

13

20

19

Tabela 2. Głębokość kieszonek dziąsłowych (PPD) w ko−
lejnych badaniach

Table 2. Periodontal pocket depth (APD) in the successive
examinations

N

Min Max M

SD

Me

p

I

210

2,50 5,00 3,34 0,61 3,50 ns.

I (laser) 227

2,50 5,00 3,27 0,62 3,50

II

210

0,50 4,50 2,50 0,70 2,50 < 0,001

II (laser) 227

0,50 4,50 2,24 0,62 2,00

III

210

0,50 5,00 1,89 0,84 2,00 ns.

III (laser) 227

0,50 3,50 1,82 0,67 2,00

IV

210

0,50 3,50 1,75 0,73 1,50 < 0,01

IV (laser) 227

0,50 3,00 1,54 0,53 1,50

I–IV – leczenie zachowawcze (conservative treatment);
Anova Friedmana = 415,10, p < 0,0001.

I–IV – laser + leczenie zachowawcze (conservative treat−
ment + laser); Anova Friedmana = 526,79, p < 0,0001.

M – średnia arytmetyczna (mean), SD – odchylenie stan−
dardowe (standard deviation), Me – mediana (median).

laserową. Badania te przeprowadzono u 28 pa−
cjentów, u których analizowano po 4 kieszonki
w żuchwie (2 z laseroterapią i 2 bez). Autorzy ci
uzyskali istotny statystycznie spadek wskaźników
SBI, SFR (sulcus fluid rate), świadczących
o zmniejszeniu się objawów klinicznych stanu za−
palnego przyzębia w obu grupach [6]. Jest to zgod−
ne z wynikami uzyskanymi w badaniach wła−
snych, w których obydwie metody leczenia rów−
nież doprowadziły do istotnego obniżenia ocenia−
nych wskaźników.

Terapia laserowa działa przeciwzapalnie,

przeciwobrzękowo, przyspiesza regenerację usz−
kodzonych tkanek i zmniejsza ryzyko zakażenia
[6, 10]. Przeciwbólowe działanie światła lasero−
wego jest związane z pobudzeniem w mitochon−
driach procesów metabolicznych.

Wydzielanie endorfin lub substancji opiatopo−

dobnych zmniejsza pobudliwość nerwów obwo−
dowych [7]. Bendowski et al. [11] i Ciechowicz
et al. [12] są zdania, że zastosowanie zabiegów
wyłącznie biostymulacji laserowej w zupełności
wystarcza do całkowitego ustąpienia bólu po chi−
rurgicznych zabiegach stomatologicznych już po
3 dniach od zabiegu.

Biostymulację laserową stosowano w leczeniu

wielu schorzeń jamy ustnej, np. utrudnionym wy−
rzynaniu zębów mądrości, po resekcjach, w scho−
rzeniach stawu skroniowo−żuchwowego, neural−
giach nerwu trójdzielnego, bólach poekstrakcyj−
nych, chorobach przyzębia itp. [5, 7, 13–14].

Badania kliniczne Piekarczyka [14] oraz Grze−

siak−Janas i Siciarza [13] wykazują znaczne
skrócenie czasu trwania dolegliwości bólowych
oraz ustąpienie stanu zapalnego u pacjentów leczo−
nych za pomocą lasera w porównaniu z chorymi le−

czonymi konwencjonalnie. U chorych leczonych
z powodu suchego zębodołu światło lasera w połą−
czeniu z farmakoterapią pozwoliło na zmniejszenie
dolegliwości bólowych już po upływie 24 godzin,
czyli po pierwszym cyklu naświetlań [11]. Cytowa−
ni autorzy zastosowali małe dawki terapeutyczne, tj.
2–4 J/cm

2

raz dziennie przez 1,5–3,5 minuty. Stwier−

dzono przy tym, że dawki większe (6–12 J/cm

2

),

aplikowane jednorazowo przez 5–10 minut są sku−
teczne w osiąganiu efektu przeciwzapalnego i sty−
mulowaniu regeneracji tkanek.

W naszych obserwacjach pacjenci podkreślali

znaczne skrócenie czasu ustępowania dolegliwości
bólowych po stronie leczonej laserem w porówna−
niu ze stroną przeciwną, i to już po pierwszym za−
biegu. Końcowy wynik leczenia uzyskany w bada−
niach własnych z udziałem stymulacji laserowej,
potwierdzony analizą badanych wskaźników, prze−
mawia na korzyść zastosowania tej metody w kom−
pleksowym leczeniu zapaleń przyzębia.

Wydaje się, więc celowe uzupełnianie terapii

zapaleń przyzębia biostymulacją laserową po
uwzględnieniu przeciwwskazań i z zachowaniem
właściwych środków bezpieczeństwa. Jeżeli nie
ma przeciwwskazań do zastosowania lasera, na−
leży zawsze rozważyć uzupełnianie terapii kon−
wencjonalnej zapaleń przyzębia biostymulacją
laserową.

Nasza praktyka kliniczna wskazuje, że wspo−

maganie konwencjonalnego leczenia periodonto−
logicznego biostymulacją laserową znacznie je
przyspiesza, wpływając na obniżanie wartości ba−
danych wskaźników w kolejnych badaniach. Bio−
stymulacja laserowa dodatkowo prowadzi do
zmniejszenia bólu w krótszym czasie niż stosowa−
nie wyłącznie leczenia zachowawczego.

B. O

WCZAREK

et al.

48

Piśmiennictwo

[1] Ż

MUDA

S. T., I

GNATOWICZ

E., I

WONICKA

−F

RANKOWSKA

E., P

REISKORN

M., M

YTYCH

M.: Laseroterapia w leczeniu

chorób przyzębia. Część I. Magazyn Stomat. 2002, 12, 6, 28–30.

[2] G

RZESIAK

−J

ANAS

G., P

ARTYKA

−T

OBIASZ

B.: Ocena wpływu na narząd wzroku promieni lasera stosowanych w za−

biegach stomatologicznych. Magazyn Stomat. 1998, 8, 11, 22–24.

[3] K

ETTLER

L. et al.: Parodontologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1995, 69.

[4] D

YBI

ż

AŃSKI

E., W

IERZBICKA

M., B

UGAJ

J.: Sonda Florida Probe w diagnostyce przyzębia. Magazyn Stomat. 1996,

6, 12, 22–25.

[5] D

EMBOWSKA

E., B

ANACH

J., R

ULKOWSKA

H., C

ZURYSZKIEWICZ

J.: Biostymulacja laserowa w podstawowym lecze−

niu tkanek przyzębia. Magazyn Stomat. 2001, 11, 6,9–11.

[6] G

RZESIAK

−J

ANAS

G., B

EDNARSKI

M., J

ANAS

A.: Możliwości zastosowania laserów w spektroskopii, medycynie

i stomatologii. Magazyn Stomat. 2002, 12, 2, 28–30.

[7] Ł

ATA

A., K

RASIŃSKI

A.: Metody wspomagające leczenie pacjentów ze schorzeniami stawów skroniowo−żuchwo−

wych i mięśni układu ruchowego narządu żucia na podstawie piśmiennictwa. Część I – fizykoterapia. Magazyn
Stomat. 2001, 11, 9, 84–86.

[8] B

LADOWSKI

M.: Najnowsze osiągnięcia techniki laserowej dla stomatologii. Magazyn Stomat. 1994, 4, 4, 44–46.

[9] Pł

OCICA

I., K

SIĄŻEK

−B

Ą

K

H., H

UPSCH

H., K

ASZUBA

M., J

URANEK

T, N

YTKO

Ł, W

IERUCKA

B, S

KABA

D.: Wczesna

ocena kliniczna leczenia przyzębia metodą curretage wspomaganego laseroterapią biostymulacyjną. Nowa Sto−
mat. 1997, 2, 4,9–12.

[10] G

RZESIAK

−J

ANAS

G. J

ANAS

A.: Zastosowanie lasera biostymulacyjnego. Doświadczenia własne. Magazyn Stomat.

2002, 12, 7–8, 52–55.

[11] B

ENDOWSKI

P.: Wstępna ocena efektów stosowania laseroterapii niskoenergetycznej po chirurgicznych zabiegach

stomatologicznych. Magazyn Stomat. 1994, 4, 4,13–14.

[12] C

IECHOWICZ

K.: Zastosowanie lasera biostymulacyjnego w leczeniu suchego zębodołu. Czas. Stomat. 1995, 48,

601–605.

[13] G

RZESIAK

−J

ANAS

G., S

ICIARZ

A.: Wspomagające zastosowanie lasera biostymulacyjnego w zabiegu resekcji wierz−

chołka korzenia zęba. Magazyn Stomat. 2000, 10, 11, 18–21.

[14] P

IEKARCZYK

J.: Zastosowanie lasera biostymulacyjnego w leczeniu wybranych schorzeń jamy ustnej i części twa−

rzowej czaszki. Nowa Med. 1995, 2, 10, 22–24.

Adres do korespondencji:

Barbara Owczarek
Zakad Periodontologii AM
ul. Karmelicka 7
20−081 Lublin
tel.: [phone]

Praca wpłynęła do Redakcji: 22.08.2003 r.
Po recenzji: 11.09.2003 r.
Zaakceptowano do druku: 10.12.2003 r.

Received: 22.08.2003
Revised: 11.09.2003
Accepted: 10.12.2003

Biostymulacja laserowa w leczeniu zapalenia przyzębia

49

POLSKIE CZASOPISMA STOMATOLOGICZNE NA LIŚCIE INDEX COPERNICUS
Stan na dzień 1.01.2004 (12 tytułów 1,55–6,22 pkt)

Nazwa czasopisma

Skrót

Liczba zeszytów

Punkty w Index

w roku

Copernicus

Protetyka Stomatologiczna

Prot. Stomat.

6

6,22

Czasopismo Stomatologiczne

Czas. Stomat.

12

4,98

Dental and Medical Problems

Dent. Med. Probl.

4

3,13

Implantoprotetyka

Implantoprotetyka

4

2,74

Poradnik Stomatologiczny

Poradnik Stomat.

12

2,73

Przegląd Stomatologii Wieku Rozwojowego

Przegl. Stomat. Wieku Rozw.

4

2,64

Twój Magazyn Medyczny Stomatologia

Twój Magazyn Med. Stomat.

4

2,58

Quintessence dla Lekarzy Stomatologów

Quintessence

6

2,50

Stomatologia Współczesna

Stomat. Współczesna

6

2,34

Ortodoncja Współczesna

Ortod. Współczesna

4

2,05

Nowa Stomatologia

Nowa Stomat.

4

1,90

Magazyn Stomatologiczny

Magazyn Stomat.

12

1,55