OPRACOWANIE KURSU

kierownik projektu:

Joanna Opoka

metodycy:

Monika Poradecka

graficy:

Monika Czarska
Joanna Graczyk
Paweł Jawor

Sławomir Walinowicz

współpraca
Izabela Świątkowska-Wośko

informatycy:

Maciej Czerczak

Arkadiusz Kusznierski

Sławomir Walinowicz

Farmakologia ogólna

1

Wstęp do kursu

Kurs z farmakologii obejmuje 6 modułów, w których uwzględniono najważniejsze grupy

leków stosowane w farmakoterapii. Ze względu na określone wymiary kursu poszczególne

tematy zostały opracowane syntetycznie. Zachęcam więc słuchaczy do sięgnięcia do

wskazanej literatury.

Moduł 1 poświęcony jest zagadnieniom ogólnym, związanym z mechanizmami działania

leków, ich oddziaływaniu na organizm, a także wchłanianiu i dystrybucji leków w organizmie.

Są to zagadnienia bardziej teoretyczne, ale bez ich znajomości trudno byłoby do końca

zrozumieć tematy związane z farmakologią kliniczną.

Kolejne moduły obejmują zagadnienia z zakresu farmakologii klinicznej, a więc tej części

farmakologii, która jest najbardziej przydatna w codziennej pracy pielęgniarki. W niniejszym

opracowaniu wielkimi literami oznaczono międzynarodowe nazwy leków, według

nazewnictwa ustalonego przez Polskie Towarzystwo Farmakologiczne, zgodnie

z zaleceniami WHO. W charakterystyce poszczególnych leków przedstawiam mechanizmy

działania, farmakokinetykę, efekt farmakologiczny, wskazania do stosowania, działania

niepożądane oraz nazwy, po którymi leki te znajdują się na naszym rynku. Oczywiście nie

jest możliwe wymienienie wszystkich preparatów, w konkretnych przypadkach należy

sięgnąć po odpowiednią literaturę (np. Podlewski, Leki współczesnej terapii (13) czy

Pharmindex). W module poświęconym antybiotykom i chemioterapeutykom podaję również

postaci leków, dawki i dawkowanie dla dorosłych i dla dzieci.

Ponieważ farmakologia jest nauką związaną ściśle z innymi naukami, na przykład fizjologią

czy patofizjologią, dla prawidłowego zrozumienia niektórych zagadnień zachęcam do

sięgnięcia do podręczników z innych dziedzin medycyny.

Mam nadzieje, że informacje zawarte w tym kursie umożliwią zapoznanie się z praktycznymi

aspektami terapii i umożliwią szybką orientację w obecnie stosowanych grupach leków.

Farmakologia ogólna

2

Farmakologia ogólna

1. Lek — postacie, dawkowanie

1.1. Nazewnictwo leków

1.2. Postacie leków

1.3. Dawkowanie

2. Farmakokinetyka

3. Farmakodynamika

3.1. Działanie leku na organizm

3.2. Mechanizm działania leków

3.3. Interakcje leków

4. Lekozależność

5. Informacja o lekach

Farmakologia ogólna

3

1. Lek — postacie, dawkowanie

Farmakologia jest nauką o leku (farmakon — lek, logos — nauka), postaciach leków, losach

leków w organizmie, mechanizmach działania, wpływie na organizm i wzajemnym

oddziaływaniu między lekami.

Lek to substancja pochodzenia roślinnego, mineralnego, zwierzęcego lub otrzymana drogą

syntezy chemicznej lub inżynierii genetycznej, która w odpowiedniej postaci wywiera

określone działanie biologiczne (lecznicze).

Farmakologia ogólna zajmuje się ogólnymi prawami rządzącymi działaniem leków

i zasadami ich stosowania. Dwa jej najważniejsze działy to farmakokinetyka

i farmakodynamika. Farmakokinetyka zajmuje się losami leku w organizmie

i matematycznym opisem ich zmian, natomiast farmakodynamika opisuje oddziaływanie

leków na organizm człowieka, mechanizmy działania leków i interakcje między lekami. Bez

znajomości tych zagadnień trudno byłoby nam zrozumieć wiele problemów związanych

z działaniem i dawkowaniem leku.

Rysunek 1. Podział farmakologii ogólnej

1.1. Nazewnictwo leków

Podstawową nazwą leku jest nazwa międzynarodowa. Informuje nas ona o pochodzeniu

chemicznym danego leku, zawiera bowiem część nazwy chemicznej substancji biologicznie

czynnej (leku) — na przykład nazwa międzynarodowa — ENALAPRIL, pełna nazwa

chemiczna — maleinian enalaprylu.

Farmakologia ogólna

Farmakokinetyka:
— uwalnianie leku
— wchłanianie leku
— transport
— rozmieszczenie w tkankach
— biotransformacja
— wydalanie

Farmakodynamika:
— oddziaływanie leków na organizm
— mechanizm działania leków

Farmakologia ogólna

4

Nazwy międzynarodowe nie są zastrzeżone i mogą być stosowane przez wszystkich.

Nazwę handlową wprowadza producent danego leku, jest to nazwa zastrzeżona, nie może

być używana przez innych producentów, wiąże się bowiem z zastrzeżeniem patentowym

ochrony znaku towarowego producenta, zgłoszonego w urzędzie patentowym. Przykładowo

ENALAPRIL (maleinian enalaprylu — pełna nazwa chemiczna), nazwa handlowa —

Enarenal, Mapryl, Enap. Na opakowaniu leku, zwykle większymi literami, umieszczona jest

nazwa handlowa, pod nią mniejszymi literami — nazwa chemiczna, na przykład:

ENARENAL

MAPRYL

ENAP

(maleinian enalaprylu)

(maleinian enalaprylu)

(maleinian enalaprylu)

Na co dzień używamy oczywiście nazw handlowych leków, ale znajomość nazw

międzynarodowych jest bardzo istotna. Wiadomo bowiem, że ten sam lek może znajdować

się na rynku pod wieloma nazwami handlowymi. Nieświadomość tego oraz niewiedza, że

mamy do czynienia z tym samym lekiem może doprowadzić do wielu pomyłek

i nieporozumień. Aby ich uniknąć, w podręcznikach farmakologii, a także w tym kursie,

posługujemy się nazwami międzynarodowymi, podając tylko przykłady nazw handlowych

leków.

1.2. Postacie leków

Postacie płynne (lek jest najszybciej uwalniany):

— roztwory — łac. solutio (sol.),

— zawiesiny — łac. suspensiones (susp.),

— krople — łac. guttae (gtt.),

— syrop — łac. sirupus (sir.),

— wyciągi — łac. extractum (extr.),

— odwar — łac. decoctum (dec.),

— napar — łac. infusum (inf.),

— macerat — łac. maceratum (mac.),

— sok — łac. succus (succ.),

— leki do wstrzyknięć — łac. iniectiones (inj.),

— aerozole — łac. aerosola (aero.).

Farmakologia ogólna

5

Postacie stałe:

— proszki — łac. pulveres (pulv.),

— tabletki — łac. tabulettae (tabl.),

— drażetki — łac. dragettae (drage.),

— kapsułki — łac. capsulae (caps.),

— ziółka — łac. species (spec.),

— maści — łac. unguenta (ung.),

— kremy — łac. cremores (crem.),

— czopki — łac. suppositoria (supp.).

Postacie leków o przedłużonym działaniu

Postacie leków o przedłużonym działaniu (depot) są stosowane zarówno doustnie, jak

i pozajelitowo. Postacie doustne są to najczęściej tabletki lub kapsułki wielowarstwowe,

o przedłużonym uwalnianiu substancji farmakologicznie czynnej. Postacie pozajelitowe

(domięśniowe lub podskórne) o przedłużonym działaniu uzyskuje się przez:

— spowolnienie procesu wchłaniania leku w wyniku wprowadzenia pochodnych danego leku

(np. olejowe pochodne estrowe niektórych leków neuroleptycznych) lub dołączenie do

cząsteczki leku białka, który spowalnia proces wchłaniania (np. do insuliny dołącza się

protaminę),

— spowolnienie procesu wydalania.

1.3. Dawkowanie

Działanie danego leku zależy m.in. od jego stężenia we krwi i tkankach, a stężenie to jest

zależne od przyjętej dawki. Leki można podawać w dawkach jednorazowych (pro dosi)

oraz dawkach dobowych (pro die).

Rodzaje dawek:

— dawka progowa, minimalna – dosis minima — najmniejsza dawka wywołująca efekt

leczniczy,

— dawka lecznicza — dosis therapeutica — najczęściej stosowana dawka,

— dawka maksymalna — dosis maxima — dawka maksymalna, która nie wywołuje jeszcze

objawów toksycznych,

— dawka toksyczna — dosis toxica — najmniejsza dawka wywołująca zatrucie ostre,

— dawka śmiertelna — dosis letalis — najmniejsza dawka powodująca śmierć.

Farmakologia ogólna

6

W antybiotykoterapii czy w leczeniu nadczynności tarczycy podaje się:

— dawkę uderzeniową — pierwszą, zwykle dwukrotnie większą dawkę, stosowaną w celu

osiągnięcia szybkiego działania terapeutycznego,

— dawkę podtrzymującą — kolejne dawki podawane w celu utrzymania stałego stężenia

leku we krwi.

Dawki są obliczone po doustnym podaniu leku dorosłemu mężczyźnie o wadze 70 kg.

Dawka tego samego leku podana doodbytniczo wynosi 3/4 dawki doustnej, podskórnie —

1/2–1/4 dawki doustnej, dożylnie — 1/10 dawki doustnej.

Dawkowanie leków u dzieci

W dawkowaniu leków u dzieci uwzględnia się masę lub powierzchnię ciała, stosuje się

gotowe wzory, które ułatwiają obliczanie. Są one zamieszczone w różnych podręcznikach

farmakologii.

Wzór dla dzieci w wieku do 12 lat — tzw. reguła wieku i odsetek (uwzględnia odsetek dawki

dorosłego, nie dotyczy niemowląt) — wygląda następująco:

(4 x liczba lat dziecka )+ 20 = odsetek dawki dorosłego

Dawki dla dzieci powyżej 12 lat:

(

)

dorosłego.

dla

dawka

dorosłego

ciała

ia

powierzchn

m

1,73

dziecka

ciała

ia

powierzchn

Dawka

2

⋅

=

Powierzchnię ciała dziecka można odczytać z normogramu, jeśli zna się masę ciała i wzrost.

Wzory te nie uwzględniają różnic fizjologicznych między dziećmi (szczególnie

u wcześniaków i noworodków) a dorosłym człowiekiem.

W praktyce korzysta się z dawek zalecanych przez producentów. Dawki te są zazwyczaj

wyrażone w mg/kg masy ciała.

Farmakologia ogólna

7

Dawkowanie u osób starszych

W wyniku zmian w funkcjonowaniu wielu narządów (szczególnie wątroby, nerek), u osób po

60 roku życia losy leku w ustroju ulegają pewnym zmianom (szczególnie procesy

biotransformacji i wydalania). U tych chorych należy zwykle zmniejszyć dawki do 1/2–1/4.

Należy również pamiętać, że osoby starsze zażywają zwykle więcej leków, w związku z czym

należy uwzględnić interakcje między nimi.

Wskaźnik leczniczy (IT — index therapeuticum) to stosunek dawki wywołującej objawy

toksyczne do dawki działającej leczniczo:

,

DE50

DL50

IT

=

gdzie: DL50 — minimalna dawka wywołująca śmierć lub objawy toksyczne u 50% badanej

populacji, DE50 — minimalna dawka skuteczna u 50% populacji.

Wskaźnik ten służy do oceny bezpieczeństwa danego leku.

Farmakologia ogólna

8

2. Farmakokinetyka

Farmakokinetyka bada losy leku w organizmie: uwalnianie, wchłanianie, transport,

biotransformację i wydalanie leku z organizmu. Na podstawie tych badań ustala się m.in.

optymalne dawkowania leku.

1. Uwalnianie leku z postaci, w jakiej został zaaplikowany pacjentowi (rozpad tabletki,

kapsułki itp.) obejmuje trzy etapy:

— rozpad postaci leku,

— rozpuszczenie substancji leczniczej,

— dyfuzję leku do miejsca wchłaniania.

2. Wchłanianie leków to transport z miejsca podania do krwi. Wchłanianie leków zależy

m.in. od:

— właściwości fizykochemicznych leku (wielkości cząsteczki, rozpuszczalności

w środowisku wodnym, stopnia jonizacji cząsteczki);

— drogi podania — drogą dożylną lek podawany jest bezpośrednio do krwi, pominięty

jest proces wchłaniania — wchłanianie jest 100%;

— biodostępności leku, czyli zdolności leku do wchłaniania się z miejsca podania do

krwiobiegu. Oznacza się tzw. współczynnik dostępności biologicznej, czyli ułamek

dawki, która uległa wchłonięciu. Jeśli współczynnik jest równy jedności, to znaczy, że

lek wchłonął się całkowicie. Przyczyny niecałkowitego wchłonięcia leku są różne,

należą do nich m.in.: właściwości fizykochemicznych leku, obecność innych

substancji, szybkość przepływu krwi w miejscu podania.

Drogi podania leków

Leki można stosować miejscowo na skórę: transepidermalnie i transfolikularnie. Nie

przedostają się one do ogólnego krążenia lub tylko w niewielkim stopniu. Do leków tych

należą środki ściągające, przeciwgrzybicze, przeciwbakteryjne i znieczulające. Działają

one w miejscu podania. Niektóre związki stosowane miejscowo mogą wchłaniać się do

krwioobiegu, na przykład przy uszkodzonej skórze. U niemowląt skóra jest szczególnie

wrażliwa i delikatna, tak więc stosując u nich leki o działaniu miejscowym należy

szczególnie uważać. W ostatnich latach wykorzystuje się drogę naskórną — m.in. do

podania azotanów w chorobie wieńcowej, leków przeciwbólowych w chorobie

nowotworowej (leki te dyfundują w określonej dawce w jednostce czasu).

Farmakologia ogólna

9

Leki działające ogólnie podawane są różnymi drogami, a następnie rozprowadzane

z krwią. Ich działanie ujawnia się z innym miejscu niż miejsce podania. Drogi podania

leku mogą być bardzo różne, zależą od sytuacji klinicznej oraz od właściwości

farmakokinetycznych danego leku. Wyróżniamy następujące drogi podania:

— przez przewód pokarmowy: droga doustną (per os), podjęzykowo (sub linguam),

doodbytniczo (per rectum),

— pozajelitowo: podskórnie (subcutanea — s.c.), dożylnie (intravenosa — i.v.),

domięśniowo (intramuscularis — i.m.),

— przez drogi oddechowe (per inhalationem).

Leki podane podjęzykowo wchłaniają się bezpośrednio do żyły głównej górnej,

z ominięciem krążenia wrotnego. pH śliny wynosi

5,7–7,0 — najlepiej wchłaniają się leki

o pH obojętnym. Tą drogą podawane są leki, które są unieczynniane w wątrobie, na

przykład azotany (nitrogliceryna). Działanie leku podanego tą drogą pojawia się szybko,

w ciągu kilku minut.

Droga doustna jest najczęstszą drogą podania — wchłanianie leku odbywa się w różnych

odcinkach przewodu pokarmowego. Jej zalety to: bezpieczeństwo, wygoda, brak

wymogu sterylności podania. Do wad natomiast można zaliczyć to, że szybkość

wchłaniania jest zmienna w rożnych odcinkach przewodu pokarmowego. W żołądku

wchłania się niewiele leków. W kwaśnym środowisku żołądka najlepiej wchłaniają się

słabe kwasy (np. kwas acetylosalicylowy) oraz słabe zasady (kofeina, aminofenazon).

Zmiana kwasowości żołądka może zmienić stopień wchłaniania leków. Głównym

miejscem wchłaniania w przewodzie pokarmowym jest jelito cienkie, które posiada dużą

powierzchnię wchłaniania i jest bogato unaczynione. pH jelita cienkiego jest zasadowe

(pH 7,6–7,8). W jelicie cienkim najlepiej wchłaniają się związki niezjonizowane,

rozpuszczalne w tłuszczach. Na wchłanianie z jelit ma wpływ: podrażnienie śluzówki,

obecność pokarmu (na ogół lepsze wchłanianie jest na czczo), rodzaj pokarmu (nie

należy jednocześnie podawać leków adsorpcyjnych — np. węgla leczniczego oraz

zobojętniających).

Leki wchłonięte do krwioobiegu przedostają się żyłą wrotną do wątroby, gdzie dalej są

metabolizowane — unieczynniane. Często tylko niewielka ilość leku dostaje się do

narządów i tkanek docelowych i mimo dobrego wchłaniania dostępność biologiczna

może być niewielka.

Działanie leku po podaniu doustnym pojawia się po ok. 20–40 minutach.

Farmakologia ogólna

10

Leki podawane doodbytniczo — odczyn w odbytnicy wynosi ok. 7,8, a powierzchnia

wchłaniania jest niewielka. Leki z odbytnicy dostają się do żyły głównej dolnej

(z pominięciem krążenia wrotnego). Doodbytniczo podaje się leki w przypadku schorzeń

przewodu pokarmowego, występowania objawów niepożądanych po podaniu doustnym

(nudności, wymioty) bądź utrudnionego połykania (zmiany chorobowe w jamie ustnej).

Działanie leku pojawia się po ok. 15–30 minutach.

Leki podawane pozajelitowo — po podaniu dożylnym lek zaczyna działać bardzo szybko

— proces wchłaniania jest tu praktycznie ominięty. Jednak równie szybko pojawiają się

działania niepożądane. Leki do podania dożylnego muszą spełniać określone warunki:

— muszą być jałowe,

— muszą być izotoniczne, o pH zbliżonym do płynów ustrojowych,

— nie mogą to być zawiesiny ani oleje, ze względu na możliwość powstania zatorów,

— leki podaje się bardzo wolno i uważnie obserwuje się chorego.

Leki dożylne podaje się w bolusie — szybkim wstrzyknięciu dożylnym lub we wlewie

ciągłym (podawanym długo, ze stałą szybkością). Dożylnie podajemy na przykład:

Hydrocortisonum hemisuccinatum, Calcium bromatum.

Drogą domięśniową podaje się roztwory wodne, olejowe i zawiesiny (oleje i zawiesiny są

wchłaniane wolniej niż roztwory wodne). Leki, podobnie jak w przypadku leków

podawanych pozajelitowo, muszą być jałowe, muszą posiadać odczyn obojętny

(wstrzykniecie słabo kwaśnych roztworów jest bolesne), a maksymalna objętość płynu

powinna wynosić 5 ml. Domięśniowo podajemy na przykład: Cardiamid-Coffein,

Hydrocortisonum hemisuccinatum, Penicyllinum procainicum.

Podanie podskórne polega na podaniu leku w podskórną tkankę tłuszczową. Lek musi

być jałowy, izotoniczny, mieć postać roztworu wodnego, nie może być drażniący, musi

mieć odczyn obojętny. Podajemy nie więcej niż 2 ml leku, a działanie leku pojawia się po

ok. 15–30 minutach. Podskórnie podajemy np. Cardiamid-Coffein, preparaty insuliny,

szczepionki.

Leki podawać można również dolędźwiowo, dootrzewnowo, dosercowo, doszpikowo

i dotętniczo.

Drogą wziewną podaje się leki znieczulające ogólnie oraz leki przeciwastmatyczne

(działające miejscowo). Szybkość działania tych ostatnich zależy od wielkości cząsteczek

Farmakologia ogólna

11

rozproszonego leku — im mniejsze cząsteczki, tym szybciej docierają do płuc (leki te

podawane są w postaci aerozoli).

Wchłanianie leku odbywa się najczęściej na zasadzie dyfuzji biernej. Najłatwiej dyfundują

cząsteczki małe, rozpuszczalne w tłuszczach i niezjonizowane. Wchłanianie większości

leków (z wyjątkiem dożylnych) odbywa się zgodnie z kinetyką pierwszego rzędu, to

znaczy, że wchłania się stały ułamek podanej dawki. Leki podawane dożylnie wchłaniają

się zgodnie z kinetyką zerowego rzędu, co oznacza, że wchłania się stała ilość leku

(100%).

3. Transport

Transport leków polega na przenikaniu leku i jego metabolitów przez błony biologiczne,

które stanowią pewne bariery dla leków i przez które jedne leki przenikają łatwiej, a inne

trudniej. Transport przez bariery biologiczne odbywa się najczęściej na zasadzie dyfuzji

biernej.

A. Dyfuzja bierna odbywa się:

— zgodnie z gradientem stężeń,

— do wyrównania stężeń,

— bez nakładu energii.

— im większa różnica stężeń, tym większa szybkość wchłaniania

Warunki dyfuzji biernej:

— wielkość cząsteczek,

— rozpuszczalność w lipidach (łatwiej dyfundują leki rozpuszczalne w lipidach),

— stopień dysocjacji (cząsteczki niezdysocjowane przechodzą łatwiej),

— pH środowiska wpływa na wchłanianie i wydalanie leku transportowanego na tej

drodze, np. aspiryna (słaby kwas) lepiej wchłania się z kwaśnego środowiska

żołądka. Leki zasadowe natomiast lepiej wchłaniają się z zasadowego środowiska

jelita cienkiego.

B. Dyfuzja ułatwiona nie wymaga energii i odbywa się:

— zgodnie z gradientem stężeń,

— dzięki obecności nośników w błonie komórkowej do przenoszenia substancji.

Farmakologia ogólna

12

C. Transport aktywny odbywa się:

— wbrew gradientowi stężeń,

— przy nakładzie energii

— przy udziale nośników.

D. Pinocytoza odgrywa małą rolę w transporcie leków. Przypomina proces fagocytozy

u pierwotniaków.

4. Dystrybucja, czyli rozmieszczenie leku w tkankach

Po wchłonięciu do krwioobiegu leki wiążą się z białkami krwi (najczęściej albuminami).

Połączenie to jest odwracalne. Lek związany (lek + białko) oraz lek w stanie wolnym są

w stanie równowagi dynamicznej.

Lek związany (lek + białko) nie przechodzi przez błony biologiczne, nie ulega

transformacji i wydalaniu, nie jest aktywny biologicznie. Natomiast lek wolny posiada

działanie farmakologiczne, ulega procesowi biotransformacji i wydalaniu.

Leki posiadają różną zdolność wiązania z białkami. Te, które wiążą się silniej, działają

dłużej. Natomiast leki, które nie tworzą połączeń z białkami, szybko ulegają

biotransformacji i wydalaniu z ustroju.

Rysunek 2. Dystrybucja leku

Lek + białko Lek

wolny

Farmakologia ogólna

13

Obszar, w którym lek porusza się swobodnie, nie ograniczany żadnymi barierami,

nazywany kompartmentem (np. wewnątrz komórki dowolnej tkanki czy we krwi lek może

poruszać się swobodnie, ale aby wydostać się z krwi lub do przestrzeni pozakomórkowej

musi pokonać barierę, która stanowią błony biologiczne).

Rozmieszczenie leku w tkankach jest swoiste dla danego leku i zależy od wielu

czynników: wielkości cząsteczek, stopnia dysocjacji oraz stopnia wiązania z białkami

osocza i tkanek. Rozmieszczenie leku w tkankach zależy również od stopnia ukrwienia

tkanek — do tkanek lepiej ukrwionych lek dociera szybciej niż do tkanek słabo

ukrwionych (kości, tkanka tłuszczowa).

Wyróżniamy cztery podstawowe rodzaje rozmieszczenia leków w organizmie:

— wewnątrznaczyniowe, tj. we krwi (np. dekstran, nowobiocyna),

— we krwi i płynie tkankowym (np. streptomycyna),

— w całej objętości wody ustrojowej (np. mocznik),

— w tkance tłuszczowej.

Przechodzenie leku przez bariery

Bariera krew–mózg — większość leków transportowana jest na zasadzie dyfuzji biernej.

Bariera ta jest jednak mało dostępna dla większości leków, przenikanie przez nią

zachodzi wolniej. Dodatkową przeszkodę stanowią enzymy, które rozkładają niektóre leki

(np. zwiotczające). Leki o znacznej lipofilności łatwiej przechodzą przez tę barierę.

W stanach zapalnych dochodzi do zwiększenia przepuszczalności bariery krew–mózg.

Jest ona również bardziej przepuszczalna u dzieci i osób starszych.

Bariera łożyskowa — każdy lek działający na przyszłą matkę działa również na płód,

jednak przechodzenie leków przez tę barierę jest wolniejsze.

Parametrem farmakokinetycznym, określającym sposób rozmieszczenia leku

w organizmie, jest pozorna objętość dystrybucji (Vd). Jest to objętość płynu, w której

należałoby rozpuścić wchłoniętą dawkę leku, aby uzyskać takie stężenie jak we krwi.

Otrzymujmy ją dzieląc dawkę wchłonięta (A) przez stężenie leku we krwi (C).

Vd = A/C.

Farmakologia ogólna

14

Mała wartość Vd oznacza duże stężenie leku we krwi. Duża wartość oznacza duże

rozmieszczenie leku w tkankach i narządach.

5. Biotransformacją (metabolizmem) nazywamy chemiczne przemiany leków

w organizmie.

Głównym miejscem metabolizmu jest wątroba, ale proces biotransformacji może

zachodzić i w innych narządach. Leki po wchłonięciu z przewodu pokarmowego

przechodzą do żyły wrotnej i dalej do wątroby. Proces ten nosi nazwę efektu

pierwszego przejścia. W wątrobie pod wpływem enzymów mikrosomalnych, w wyniku

licznych reakcji chemicznych w cząsteczce leku, dochodzi do określonych zmian,

prowadzących bardzo często do unieczynnienia leku. W wyniku reakcji chemicznych

w wątrobie może również dojść do uczynnienia niektórych leków, związki nieaktywne

biologicznie nazywamy prolekami.

Utlenianie mikrosomalne zachodzi przy udziale izoenzymów cytochromu P450.

Aktywność tych enzymów zmienia się z wiekiem: u noworodka są one praktycznie

nieaktywne, następnie aktywność wzrasta w miarę kontaktu z różnymi substancjami, by

od 50 roku życia zacząć powoli maleć. Wiele leków może indukować lub hamować

aktywność mikrosomalnego układu enzymatycznego.

Reakcje chemiczne związane z metabolizmem leków zachodzą w dwóch fazach:

1) reakcje I fazy — reakcje utleniania, redukcji,

hydrolizy. W wyniku tych procesów

następuje zmiana aktywności leku (unieczynnianie leku, zmiana kierunku i siły

działania);

2) reakcje II fazy — reakcje syntezy (sprzęgania z glicyną lub kw. glukuronowym,

acetylacji). W wyniku tych reakcji powstają związki nieczynne, niespolaryzowane,

które łatwo ulegają eliminacji z ustroju.

Na metabolizm leków mają wpływ następujące czynniki:

— czynnik genetyczny,

— wiek — różna aktywność enzymów mikrosomalnych (patrz wyżej),

— stany chorobowe — szczególnie wątroby,

— interakcje — leki wpływające na enzymy mikrosomalne zmieniają metabolizm innych

leków,

— drogi podania leku — efekt pierwszego przejścia występuje głównie po podaniu

doustnym,

— płeć — metabolizm szybciej zachodzi u mężczyzn.

Farmakologia ogólna

15

6. Wydalanie — proces usunięcia z ustroju leku lub jego metabolitów.

Leki i ich metabolity mogą być wydalane przez nerki, z żółcią, z kałem, płucami, ze śliną,

z potem, z mlekiem matki.

Proces wydalania przez nerki zależy od intensywności przesączania kłębkowego oraz

wchłaniania zwrotnego w kanalikach nerkowych.

Przesączanie kłębuszkowe — w kłębuszkach przesączaniu ulegają leki, które znajdują

się w osoczu i które nie są związane z białkiem (lub ich metabolity). Związki polarne

i rozpuszczalne w wodzie nie są zdolne przenikać zwrotnie do układu krążenia i są

wydalane. Wchłanianie zwrotne jest procesem biernym, ulegają mu tylko leki lipofilne

i niezjonizowane. Istotne znaczenie ma tu pH moczu, gdyż zależy od niego stopień

dysocjacji związku. W warunkach fizjologicznych mocz jest słabo kwaśny (pH 6,8).

Zakwaszenie moczu może wzmagać zwrotne wchłanianie słabych kwasów, a zmniejszać

wchłanianie słabych zasad. I odwrotnie — alkalizacja moczu nasila wchłanianie słabych

zasad, a zmniejsza wchłanianie słabych kwasów.

Przez aktywne wydalanie kanalikowe (wymagające nakładów energetycznych)

transportowane są leki o charakterze kwasów organicznych, np. penicylina, chinina. Jego

cechą charakterystyczną jest duża sprawność, ograniczeniem jest natomiast wysycenie

układu przenośników (np. przy dużych dawkach benzylopenicyliny) oraz blokowanie

przez związki konkurencyjne (np. probenecyd hamuje wydalanie benzylopenicyliny).

Wydalanie z żółcią — tą drogą wydalane są na przykład makrolidy, pochodne hydantoiny

i środki cieniujące.

Przez płuca wydalane są związki lotne lipofilne (np. środki znieczulające ogólnie, alkohol,

olejki eteryczne, gwajakol).

Wraz z mlekiem wydalane są głównie leki o charakterze słabych zasad

(np. erytromycyna) oraz leki nie ulegające jonizacji (np. mocznik, etanol). Z mlekiem są

wydalane również środki znieczulające ogólnie, nikotyna, izoniazyd, nowobiocyna, leki

tyreostatyczne i przeciwpadaczkowe, a także pochodne bezodiazepiny i tiazydu. Leki

wydalane z mlekiem mogą być niebezpieczne dla karmionego dziecka!

Farmakologia ogólna

16

Podstawowe parametry farmakokinetyczne:

— stała szybkości eliminacji (K) — określa szybkość znikania leku z ustroju;

— okres półtrwania (t

0,5

) — biologiczny okres półtrwania to czas, w którym stężenie leku we

krwi zmniejszy się o połowę. W farmakoterapii znajomość tego parametru umożliwia

ustalenie właściwego schematu dawkowania leku;

— współczynnik oczyszczania (klirens) — jest miarą zdolności nerek do usuwania

i wydalania danego związku z moczem. Podaje się go w ml na minutę;

— AUC — pole powierzchni pod krzywą, będące miarą dostępności biologicznej leku.

Szybkość wchłaniania i wydalania jest różna. Najczęściej wchłanianie leku jest krótsze niż

wydalanie.

Farmakologia ogólna

17

3. Farmakodynamika

Farmakodynamika to dziedzina farmakologii zajmująca się mechanizmami działania leków

oraz wpływem leków na przebiegające w ustroju procesy fizjologiczne.

3.1. Działanie leku na organizm

Lek wprowadzony do ustroju wywołuje w nim określone zmiany, prowadzące do zniesienia

dolegliwości chorobowych, czyli zniesienia objawów choroby. Zmiany te nazywamy efektem

farmakologicznym.

Działanie leku może być:

— przyczynowe — usuwające przyczynę choroby (np. antybiotyki i chemioterapeutyki

niszczą drobnoustroje wywołujące chorobę),

— objawowe — leki łagodzą objawy choroby, przynoszą poprawę stanu zdrowia chorego,

ale nie likwidują przyczyny (np. leki przeciwbólowe, obniżające temperaturę ciała).

Oczekiwany efekt farmakologiczny jest wskazaniem do stosowania danego leku.

Tachyfilaksja polega na zmniejszaniu działania leku (efektu farmakologicznego) po kolejnych

podaniach tego leku, aż do wygaszenia działania.

Tolerancja to proces podobny do tachyfilaksji, ale rozwijający się słabiej. Do uzyskania

takiego samego efektu musimy stosować coraz większe dawki leku (np. leki nasenne, leki

przeciwbólowe).

Kumulacja — gromadzenie się leku w organizmie, które jest wynikiem krótkich odstępów

czasowych między kolejnymi dawkami (np. w ustroju, dokładnie mięśniu sercowym, łatwo

kumulują się glikozydy nasercowe).

Idiosynkrazja — zwiększona, uwarunkowana genetycznie, nadwrażliwość organizmu na leki

(np. hemoliza krwinek po lekach przeciwzimniczych czy sulfonoamidach u ludzi

z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-foforanowej).

Farmakologia ogólna

18

Czynniki wpływające na efekt leczniczy

Efekt farmakologiczny danego leku zależy m.in. od stanu chorego, wieku, płci, masy ciała,

genotypu. Obok działania farmakologicznego leki posiadają również działania niepożądane.

Działania niepożądane

Działania niepożądane leku to działania obserwowane u chorego w czasie stosowania

danego leku w dawkach leczniczych. Działania niepożądane mogą, ale nie muszą wystąpić

u chorego. Występują one obok działań farmakologicznych. W przypadku przedawkowania

danego leku mamy do czynienia z działaniem toksycznym. Nie ma leków, które nie posiadają

działań niepożądanych, czasami działanie te są słabo zaznaczone, zależą od danego leku

oraz od pacjenta (jego wieku, płci, masy ciała, genotypu). W przypadku niektórych leków

działania niepożądane mogą być bardzo groźne i doprowadzić do znacznych szkód

w organizmie pacjenta (nawet do śmierci pacjenta). Najważniejsze działania niepożądane

leków to:

— reakcje ze strony układu pokarmowego (występują najczęściej), sercowo-naczyniowego,

oddechowego, nerwowego, moczowego i innych,

— reakcje alergiczne,

— działanie rakotwórcze,

— działanie teratogenne i

embriotoksyczne.

Reakcje ze strony układu pokarmowego są najczęściej występującymi działaniami

niepożądanymi. Należą do nich: nudności, wymioty, bóle brzucha, krwawienia, uszkodzenia

błony śluzowej żołądka i jelit, hamowanie flory bakteryjnej jelit, co może doprowadzić

wtórnych zakażeń grzybiczych.

Reakcje alergiczne są wynikiem reakcji antygenu (leku) z przeciwciałem. Mogą się objawiać

w różny sposób, jako:

— miejscowe (wysypka, pokrzywka),

— ogólne: opóźnione (występują po kilku godzinach lub dniach) i natychmiastowe

(występują bezpośrednio po zastosowaniu, np. po penicylinie, prokainie). Objawy:

uszkodzenie układu krwiotwórczego, dychawica oskrzelowa, wstrząs anafilaktyczny —

najcięższa postać reakcji alergicznej.

Działanie rakotwórcze posiada wiele leków i substancji chemicznych, m.in.: związki metali

(arsenu, chromu, niklu itp.), produkty destylacji ropy naftowej, a wśród leków: środki

Farmakologia ogólna

19

alkilujące, leki przeciwnowotworowe, immunosupresyjne, niektóre sulfonoamidy, antybiotyki

(gryzeofulwina — lek przeciwgrzybiczy).

Działanie teratogenne — najbardziej niebezpieczny dla płodu jest pierwszy trymestr (okres

organogenezy). Leki podane w tym czasie przyszłej matce mogą spowodować obumarcie

płodu lub uszkodzenia prowadzące do powstania wad rozwojowych. Leki stosowane

w drugim okresie ciąży (w okresie rozwoju płodu) również mogą doprowadzić do

uszkodzenia płodu, poronienia lub obumarcia. Mówimy wtedy o działaniu embriotoksycznym.

Podając lek kobiecie ciężarnej zawsze należy zastanowić się i sprawdzić czy nie działa on

teratogennie. Działanie teratogenne i embriotoksyczne posiadają wszystkie leki i środki

cytostatyczne (promienie jonizujące i leki przeciwnowotworowe), tetracykliny (powodujące

zaburzenia rozwoju kości i zębów), chloramfenikol (obumarcie płodu), sulfonoamidy

(hiperbilirubinemia). Lista leków jest bardzo długa, ciągle pojawiają się nowe leki, u których

do końca nie zbadano ich działania teratogennego.

3.2. Mechanizm działania leków

Wyróżniamy trzy typy mechanizmów działania leków:

— mechanizm fizykochemiczny — na przykład zmiana przepuszczalności błony komórkowej

(środki znieczulające ogólnie), zmiana ładunku elektrycznego komórki, w efekcie

porażenie mięśni prążkowanych (kurara),

— mechanizm biochemiczny — lek reaguje z enzymem, koenzymem, substratem, w wyniku

czego następuje zahamowanie lub nasilenie aktywności enzymów,

— mechanizm receptorowy.

Najistotniejsze znaczenie na mechanizm receptorowy. Teoria receptorowa Clarka zakłada,

że działanie leku polega na połączeniu się leku z receptorem, a efekt działania jest

proporcjonalny do liczby zajętych receptorów. Receptor to swoiste miejsce, w którym lek

wiąże się z komórką, wywołując efekt farmakologiczny. Receptory są z reguły miejscami

wiązania naturalnych przekaźników acetylocholiny, adrenaliny, serotoniny.

Aby zadziałać, lek musi mieć zdolność wiązania się z receptorem. Ta zdolność nazywana

jest powinowactwem do receptora. Lek mający powinowactwo nazywa się ligandem. Leki

mające duże powinowactwo do receptora wypierają leki, które mają mniejsze powinowactwo.

Farmakologia ogólna

20

Aktywność wewnętrzna: lek, który ma zdolność aktywowania receptora. Jeśli lek nie

posiada aktywności wewnętrznej blokuje receptory.

Agonista to lek, który ma duże powinowactwo do receptora i dużą aktywność wewnętrzną

— może więc aktywować receptor.

Antagonista to lek, który ma powinowactwo do receptora, ale nie ma aktywności

wewnętrznej — może znosić lub osłabiać działanie agonisty (np. atropina jest antagonistą

receptora muskarynowego).

Rodzaje receptorów:

— receptory metabotropowe — na przykład receptory

α- i β-adrenergiczne, związane są

z białkiem G, które pośredniczy w aktywności enzymów, biorących udział w syntezie

wtórnych przekaźników w komórce,

— receptory jonotropowe — regulują przepływ jonów przez kanały jonowe. Receptory te

występują w OUN, w płytce nerwowo-mięśniowej i zwojach układu autonomicznego.

Wyróżniamy następujące rodzaje regulacji receptorowej:

— regulacja dodatnia (up regulation) — długotrwałe podawanie antagonisty może

spowodować zwiększenie wrażliwości receptorów lub ich liczby. Nagłe przerwanie

podawania takiego leku (np. propranololu) może spowodować pojawienie się działań

niepożądanych (arytmii);

— regulacja ujemna (down regulation) — długotrwałe podawanie agonisty może

spowodować zmniejszenie wrażliwości receptorów lub zmniejszenie ich liczby. W efekcie

leki takie są z czasem mniej skuteczne.

3.3. Interakcje leków

W procesie leczenia pacjent rzadko otrzymuje jeden lek, najczęściej prowadzone jest

leczenie skojarzone (polipragmazja), co oznacza, że stosuje się kilka leków jednocześnie.

Równoczesne stosowanie kilku leków może być korzystne, ale może również spowodować

działania niekorzystne dla organizmu. Znajomość interakcji leków jest szczególnie ważna

w warunkach szpitalnych, gdzie pacjentowi podaje się jednocześnie kilka, kilkanaście leków

różnymi drogami.

Farmakologia ogólna

21

Interakcje leków to wzajemne oddziaływanie na siebie leków jednocześnie stosowanych.

Interakcje dzielimy na trzy zasadnicze typy:

1. Interakcja farmaceutyczna dotyczy niezgodności recepturowych, fizycznych

i chemicznych. Pojawiają się one najczęściej w trakcie mieszania kilku leków

w strzykawce. Mogą prowadzić do zaniku aktywności leku lub do powstania związków

toksycznych — nie zawsze objawia się to zmętnieniem czy pojawieniem osadu. Aby

ograniczyć interakcje tego typu:

— należy uważnie czytać ulotki przylekowe, szczególnie część dotyczącą działań

niepożądanych i interakcji, gdyż lista leków, których nie należy łączyć w jednej

strzykawce lub w jednym wlewie jest bardzo długa;

— należy przestrzegać wskazań producenta, dotyczących sporządzania roztworów

iniekcji suchych;

— należy przestrzegać zasad aseptyki,

— nie należy przygotowywać roztworów mieszanin na zapas,

— każde opakowanie sporządzonej mieszaniny należy oznaczyć (załączyć etykietę

z opisem zawartości),

— w przypadku podawania choremu leków, które nie powinny się z sobą stykać, należy

stosować specjalne nasadki rozgałęziające,

— przed podaniem mieszaniny należy dokładnie ja obejrzeć — czy nie na zmiany

zabarwienia, czy nie pojawiło się zmętnienie lub osad (takiej mieszaniny nie możemy

podać),

— nie należy dodawać żadnych leków do przetaczanej krwi, preparatów

krwiopochodnych, do emulsji tłuszczowych,

Przykładowo: nie należy mieszać penicylin z roztworami zawierającymi mleczany,

antybiotyków aminoglikozydowych z steroidami. Przy rozpuszczaniu leków

liofilizowanych nie należy energicznie potrząsać fiolką, aby nie wprowadzić zbyt dużo

powietrza. W niektórych przypadkach ważna jest kolejność dodawania składników

2. Interakcja farmakokinetyczna dotyczy wpływu jednego leku w ustroju na losy drugiego

leku, a więc na wchłanianie, dystrybucję, metabolizm i wydalanie.

Interakcje w zakresie wchłaniania w przewodzie pokarmowym:

— tworzenie się trudno wchłanianych połączeń — tetracykliny z jonami metali,

— adsorpcja leków — np. antybiotyków, sulfonoamidów na węglu leczniczym,

— leki wpływające na motorykę przewodu pokarmowego:

Farmakologia ogólna

22

• zwalniające perystaltykę (cholinolityki — atropina) — zwiększają wchłanianie,
• przyspieszające perystaltykę (środki przeczyszczające) — zmniejszają wchłanianie,

— zmiany pH — leki zobojętniające zmniejszają wchłanianie leków o charakterze

kwaśnym, zwiększają wchłanianie słabych zasad.

Interakcje w zakresie wiązania z białkami: leki mogą wzajemnie wypierać się z połączeń

z białkami, czego skutkiem jest zwiększenie frakcji wolnej leku (biologicznie aktywnej)

i wzrost stężenia leczniczego we krwi oraz toksyczności leku. Na przykład stężenie frakcji

wolnej warfaryny czy tolbutamidu wzrasta w obecności niesteroidowych leków

przeciwzapalnych, które wypierają warfarynę lub tolbutamid z połączeń z białkami krwi.

Interakcje w zakresie transportu i dystrybucji — zmiana transportu przez błony

biologiczne — dotyczą:

— zmiany pH i zmiany jonizacji cząsteczek leków i związanej z tym zmiany

przepuszczalności błon biologicznych dla cząsteczek zjonizowanych,

— hamowania lub aktywowania transportu aktywnego, przez blokowanie systemu

przenośnikowego w błonie komórkowej.

Interakcje w zakresie metabolizmu — dotyczy wpływu leków na aktywność enzymów

mikrosomalnych. Leki mogą aktywować działanie tych enzymów (induktory

enzymatyczne) lub hamować działanie enzymów (inhibitory enzymatyczne). Induktory

enzymatyczne przyspieszają metabolizm wielu leków przez obniżenie ich poziomu we

krwi, skrócenie okresu półtrwania, a w efekcie osłabienie działania farmakologicznego

danego leku. Przykłady induktorów: insektycydy, herbicydy, leki: np. nasenne

(fenobarbital i glutetymid), analeptyki (niketamid), przeciwbólowe (fenylobutazon),

przeciwcukrzycowe (tolbutamid). Natomiast inhibitory enzymatyczne hamują metabolizm

leków: zwiększają ich stężenie we krwi, wydłużają okres półtrwania, a w efekcie

zwiększają działanie leku, jednak równocześnie zwiększają toksyczność, co może być

niebezpieczne dla życia i zdrowia pacjenta. Przykłady: inhibitory nonoaminooksydazy

IMAO nasilają toksyczność wielu leków, w tym pochodnych amin katecholowych.

Leki hamujące aktywność cytochromu P450 (cymetydyna, ketonazol, erytromycyna)

hamują metabolizm leków — zwiększają toksyczność leków, które są metabolizowane

przez układ enzymatyczny.

Interakcje w zakresie wydalania — zmiana pH moczu:

— alkalizacja moczu: węglan sodu powoduje zwiększenie wydalania leków

o charakterze kwaśnym (np. barbituranów) i zmniejszenie wydalania leków

o charakterze zasadowym (amfetaminy),

Farmakologia ogólna

23

— zakwaszenie moczu powoduje działania odwrotne: wzmaga wydalanie m.in.

amfetaminy, metyloksantyn, chininy, zmniejsza wydalanie barbituranów,

sulfonoamidów, salicylanów, streptomycyny i fenylobutazonu.

3. Interakcja farmakodynamiczna dotyczy najczęściej współzawodnictwa (oddziaływania

leków na receptor) o miejsce (punkt uchwytu) w receptorze. Działanie to może to być

antagonistyczne lub synergistyczne. Działanie synergistyczne to wspólne,

jednokierunkowe działanie leków. Rozróżniamy:

— synergizm addycyjny — efekt działania leków podanych razem jest sumą działania

poszczególnych składników,

— synergizm hiperaddycyjny — efekt działania leków podanych razem jest większy niż

suma działania poszczególnych leków. Leki posiadają rożne punkty uchwytu, np. jony

wapniowe i glikozydy nasercowe zwiększają siłę skurczu mięśnia sercowego.

Działanie antagonistyczne oznacza, że poszczególne leki mają działanie

przeciwstawne. Wyróżniamy:

• antagonizm konkurencyjny (kompetencyjny) — dwa leki współzawodniczą o to

samo miejsce (punkt uchwytu) w receptorze (np. atropina znosi działanie

acetylocholiny — atropina jest antagonistą, a acetylocholina agonistą receptora

cholinergicznego),

• antagonizm niekonkurencyjny — leki działają na ten sam receptor, ale nie o ten

sam punkt uchwytu (leki mają różne punkty uchwytu w tym samym receptorze),

• antagonizm funkcjonalny (czynnościowy) — dwa leki działają przeciwstawnie

przez różne mechanizmy, np. noradrenalina, działając na receptory alfa,

powoduje skurcz naczyń, natomiast papaweryna, działając bezpośrednio na

mięśniówkę naczyń, rozkurcza naczynia,

• antagonizm chemiczny — w organizmie następuje reakcja chemiczna między

dwoma lekami i powstaje produkt nieaktywny farmakologicznie, np. EDTA łączy

się z ołowiem (reakcja ta jest wykorzystywana w leczeniu ołowicy).

Interakcje leków wykorzystuje się w celu:

1) zwiększenia skuteczności leczenia,

2) zmniejszenia działań niepożądanych,

3) przedłużenia działania leków,

4) przyspieszenia eliminacji trucizn z ustroju.

Farmakologia ogólna

24

4. Lekozależność

Lekozależność to stan uzależnienia się od efektów farmakologicznych danego leku.

Lekozależność rozwija się w wyniku nadużywania leków lub używek. Według definicji

Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) nadużywanie jest to przyjmowanie (samostosowanie)

danego leku (lub środka), niezgodne z jego ustalonym przeznaczeniem leczniczym lub

socjalnym. Wyróżniamy:

1) zależność psychiczną — trudne do przezwyciężenia dążenie do przyjmowania środka;

powoduje ją stan euforii wywołany przez środek;

2) zależność fizyczną — konieczność przyjmowania środka w celu niedopuszczenia do

wystąpienia zespołu abstynencji; spowodowana jest dużymi zmianami adaptacyjnymi

w układzie nerwowym. Ustanie działania tego środka prowadzi do pojawienia się

charakterystycznych objawów zwanych „zespołem abstynencji”. Objawy zespołu

abstynencji to: pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego z niebezpiecznymi dla życia

drgawkami. Objawy te zależą od środka, który wywołał zależność, czasu jego używania,

wielkości dawek stosowanych. Z czasem w organizmie wytwarza się tolerancja, czyli

zmniejszenie wrażliwości na lek i konieczność stosowania coraz większych dawek,

w celu uzyskania działania o tym samym nasileniu.

Szybkość z jaka rozwija się tolerancja, jest różna dla różnych leków. Tolerancja na jeden lek

wywołuje tolerancję na inne leki czy środki — jest to tak zwana tolerancja krzyżowa

(np. konieczność stosowania u alkoholików dużych dawek środków znieczulających, w celu

wywołania znieczulenia ogólnego).

Powstawanie lekozależności jest uzależnione od:

— dawki stosowanego środka,

— drogi podania (po podaniu dożylnym występują wyższe stężenia we krwi),

— czasu podawania oraz przerw między kolejnymi dawkami — jeśli lek stosowany jest

z odpowiednio długimi przerwami, lekozależność rozwija się trudniej. Dla poszczególnych

leków wywołujących zależności, dawki oraz

czasy stosowania są różne: dla opium

i morfiny wynoszą klika dni, dla leków psychopobudzających — kilka tygodni, dla

alkoholu — wiele lat.

Przyczyną powstawania lekozależności jest najczęściej lekkomyślne stosowanie leków.

Dlatego personel medyczny powinien bardzo krytycznie podchodzić do konieczności

Farmakologia ogólna

25

podawania niektórych środków. Dotyczy to przede wszystkim leków nasennych,

uspokajających, anksjolityków oraz przeciwbólowych.

Wyróżniamy następujące typy zależności:

— typ morfinowy,

— typ barbituranowy,

— typ alkoholowy,

— typ kokainowy

— typ haszyszowy,

— typ amfetaminowy,

— typ substancji halucynogennych.

Uzależnienie od narkotycznych leków przeciwbólowych — heroiny, morfiny i jej

pochodnych.

Uzależnienie to charakteryzuje się silną zależnością psychiczną i fizyczną (szczególnie po

podaniu dożylnym), bardzo szybko rozwijającą się tolerancją. Objawy zespołu

odstawiennego rozpoczynają się kilka godzin po ostatniej dawce morfiny i trwają ok. 10 dni.

Należą do nich: niepokój, bóle mięśniowe, parestezje (mrowienia), nadmierne pocenie się,

nudności przechodzące w wymioty, skurcze jelit, przyspieszenie oddechu i czynności serca,

podwyższenie ciśnienia krwi. Zespół ten jest szczególnie ciężki, jeśli został wywołany

podaniem leku działającego antagonistycznie (np. naloksonu). Długotrwałe przyjmowanie

prowadzi do zaburzeń psychicznych (stany depresyjne, lękowe, stopniowy zanik tzw. uczuć

wyższych, omamy, urojenia, psychozy, tendencje samobójcze). Zaburzenia somatyczne

prowadzą do wychudzenia i wyniszczenia organizmu.

Uzależnienie od środków nasennych — pochodnych kwasu barbiturowego, kwasu

glutarowego, ureidy.

Nadużywanie tych leków jest konsekwencją stosowania ich w celach leczniczych i szybko

rozwijającej się tolerancji — prowadzi to w konsekwencji do powstania lekozależności.

Tolerancja nie rozwija się na działanie depresyjne na ośrodek oddechowy, co może

doprowadzić do niezamierzonej śmierci wskutek porażenia tego ośrodka. Długotrwałe

używanie prowadzi do zaburzeń psychicznych — ospałości, upośledzenia procesów

kojarzenia, pamięci, koncentracji, chwiejności lękowej, drażliwości, skłonności do kłótni.

Występują również liczne zaburzenia neurologiczne, rozwija się zależność fizyczna

i psychiczna. Odstawienie prowadzi do rozwoju abstynencji z takimi objawami, jak stany

lękowe, omamy, drżenia mięśniowe, zaburzenia ze strony układu pokarmowego i krążenia,

Farmakologia ogólna

26

niewydolność oddechowa. Pochodne benzodiazepiny również działają uzależniająco, choć

uważane są za bezpieczniejsze od klasycznych leków nasennych — zatrucia śmiertelne tymi

lekami zdarzają się rzadko. Zależność od bezodiazepiny rozwija się po kilku miesiącach

ciągłego ich stosowania (jeśli stosowane są w dawkach terapeutycznych). Odstawienie

wywołuje objawy abstynencji, są one uzależnione od czasu stosowania leków oraz od

dawek. Pierwsze objawy to: pobudzenie psychoruchowe, mrowienie kończyn, wrażliwość na

światło i dźwięk, zaburzenia snu.

Uzależnienie od kokainy

Kokaina jest alkaloidem otrzymywanym z krzewu kokainowego Erythroxylon coca,

rosnącego w Ameryce Południowej. W XIX wieku stała się w Europie modna używką.

Chlorowodorek kokainy szybko wchłania się z błon śluzowych nosa, wywołując pobudzenie

ośrodkowe i stany euforyczne. Kokaina wywołuje silną zależność psychiczną. Po jej podaniu

obserwuje się zwiększenie aktywności psychoruchowej, usunięcie objawów zmęczenia,

podwyższenie ciśnienia krwi, zmniejszenie uczucia głodu, dobre samopoczucie, a przy

większych dawkach błogostan, który jednak utrzymuje się krótko. Osoby uzależnione często

czują potrzebę powtarzania dawek, a także łączą kokainę z alkoholem etylowym i opioidami.

U osób uzależnionych prowadzi to do zaburzeń snu, uszkodzenia błon śluzowych

i wyniszczenia organizmu, psychoz toksycznych, przebiegających z omamami czuciowymi

(wrażenie poruszania się robaków pod skórą) i ruchowymi. Ponieważ alkaloid ten nie

wywołuje zależności fizycznej, zespół odstawienny przebiega łagodnie — problemem nie jest

odstawienie kokainy, ale nauczenie się życia bez jej pobudzającego wpływu.

Uzależnienie od amfetaminy (również fenmetrazyny, metamfetaminy)

Amfetamina wywołuje pobudzenie psychoruchowe, pozorną łatwość uczenia się, jasność

myśli, dobre samopoczucie, podwyższenie ciśnienia krwi, przyspieszenie czynności serca,

zmniejszenie łaknienia. Chętnie sięga po nią młodzież, szczególnie w okresie egzaminów.

Po ustąpieniu działania pobudzającego pojawia się senność, znużenie, a nawet stany

depresyjne. Amfetamina nie wywołuje uzależnienia fizycznego, tylko psychiczne, często

bywa łączona z alkoholem etylowym czy opioidami. Długotrwałe stosowanie amfetaminy

prowadzi do powstania psychoz toksycznych z halucynacjami i zaburzeniami czucia

(podobnie jak przy kokainie). Psychozy te są trudne do leczenia. Zgony w przedawkowaniu

są spowodowane zaburzeniami rytmu serca.

Farmakologia ogólna

27

Uzależnienie od związków halucynogennych

Do związków halucynogennych należy dietyloamid kwasu D-lizergowego (LSD), meskalina,

psylocybina, fencyklidyna, extasy. Związki te posiadają działanie psychozomimetyczne

i psychodeliczne, czyli halucynogenne. Działanie to objawia się pojawianiem omamów,

urojeń, iluzji wzrokowych, zaburzeniami myślenia, częstymi zmianami nastroju — od euforii

do depresji. Szczególnie silne działanie euforyzujące posiada LSD. Działanie to wywołuje już

dawka 25–50

µg. Nadużywanie prowadzi do silnej zależności psychicznej. Z czasem

rozwijają się psychozy toksyczne z napadami lęku, agresywnym zachowaniem,

halucynacjami, zaburzeniem koordynacji ruchów, mowy, drżeniem mięśniowym. Towarzyszy

im tachykardia i rozszerzenie źrenic.

Uzależnienie od kannabinolu (haszysz, marihuana)

Związki te występują w konopiach indyjskich. Najsilniejsze działanie wykazują, gdy są

stosowane droga wziewną (papierosy, fajka). Są nazywanymi miękkimi narkotykami, ale

mogą wywoływać uzależnienia psychiczne. Tolerancja rozwija się bardzo wolno. Długotrwałe

używanie prowadzi do rozwoju psychoz toksycznych.

Uzależnienie od alkoholu

Alkohol etylowy jest używką, nadużywanie go może doprowadzić do zależności

psychiczno-fizycznej. U osób uzależnionych dochodzi do uszkodzenia wątroby, rozwijają się

psychozy alkoholowe, urojenia prześladowcze. Zaprzestanie używania u osób uzależnionych

prowadzi do rozwoju objawów zespołu abstynencji, do których zaliczyć można: obniżony

nastrój, stany lękowe, zaburzenia snu, koszmary senne, a także tachykardię, bóle

mięśniowe, wymioty, biegunki. Stan ten trwa około 10 dni. U 10–15% pacjentów mogą

wystąpić zaburzenia depresyjne, padaczka alkoholowa, majaczenie alkoholowe. Stan ten

wymaga hospitalizacji, ponieważ zagraża życiu pacjenta. W leczeniu zespołu abstynencji

stosuje się m.in. leki przeciwdrgawkowe, przeciwlekowe, uspokajające, nasenne. W leczeniu

uzależnienia stosuje się DISULFIRAM — doustnie lub w postaci tabletek do implantacji

(Esperal). Wypicie niewielkiej ilości alkoholu przez osobę biorącą ten lek powoduje

pojawienie się gwałtownych objawów, podobnych jak przy zatruciu alkoholem etylowym (lęk,

zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty, bóle głowy, zaburzenia oddychania, tachykardia,

uczucie duszności). Obecnie w leczeniu alkoholizmu stosuje się AKAMPROZAT (preparat:

Campral), który wydłuża abstynencję oraz nie wchodzi w interakcje z alkoholem. Drugi lek to

NALTREKSON (preparat: ReVia) — znosi on euforyzujące działanie etanolu

i w konsekwencji zmniejsza ilość spożywanego alkoholu. Oczywiście, jak przy leczeniu

każdej lekozależności, ważna jest również współpraca z psychoterapeutą.

Farmakologia ogólna

28

Uzależnienie od nienarkotycznych leków przeciwbólowych

Nienarkotyczne leki przeciwbólowe wywołują raczej przyzwyczajenie. Są często nadużywane

przez osoby odczuwające bóle. Szczególnie niebezpieczne jest stosowanie preparatów

zawierających fenatecynę, mogą one bowiem doprowadzić do zaburzeń neurologicznych

i psychicznych. Ważnym problem jest również zażywanie wielu preparatów przeciwbólowych

zawierających tę samą substancję czynną (dlatego ważna jest znajomość nazw

międzynarodowych) — może to bowiem doprowadzić do ostrych zatruć.

Farmakologia ogólna

29

5. Informacja o lekach

Na rynku ciągle pojawiają się nowe leki, zarówno generyczne, czyli odtwórcze, jak i nowe

oryginalne leki, często o nowych mechanizmach działania. Informacje na ten temat można

znaleźć w następujących publikacjach:

1. Leki współczesnej terapii, autorstwa J. K. Podlewskiego, A. Chwalibogowskiej-

Podlewskiej (13). Leki ułożone są alfabetycznie, według nazw międzynarodowych.

Leksykon zawiera pełną informacje o leki alopatycznych, lekach pochodzenia

naturalnego, radiofarmaceutykach, odżywkach, szczepionkach i środkach

diagnostycznych.

2. Leki współczesnej Terapii – Vademecum (11). Zawiera co roku uaktualniane dane

o preparatach wydawanych na receptę, z uwzględnieniem postaci, dawek i wielkości

opakowań. Zawarte są również informacje o działaniu zastosowaniu,

przeciwwskazaniach, działaniach niepożądanych oraz dawkowaniu. Leki ułożone są

według nazw handlowych w układzie alfabetycznym. W Vademecum znajduje się

również wykaz substancji czynnych (nazwy międzynarodowe) i preparatów oraz wykaz

preparatów według klasyfikacji anatomiczno-terapeutyno-chemicznej (ATC).

Klasyfikacja ATC:

A — przewód pokarmowy i metabolizm

B — krew i układ krwiotwórczy

C — układ sercowo-naczyniowy

D — leki stosowane w dermatologii

G — układ naczyniowo-płciowy

H — leki hormonalne działające ogólnie, z wyjątkiem hormonów płciowych

J — leki przeciwzakaźne działające ogólnie

L — leki przeciwnowotworowe i wpływające na układ odpornościowy

M — układ mięśniowo-szkieletowy

N — układ nerwowy

P — środki przeciwpasożytnicze, owadobójcze i repelenty

R — układ oddechowy

S — narządy zmysłów

V — varia.

3. Pharmindex — indeks leków (12) — zawierający indeks leków według klasyfikacji ATC.

Zawiera on nazwy międzynarodowe, leki nowo zarejestrowane, opis leków (działanie,

Farmakologia ogólna

30

zastosowanie, działanie niepożądane, dawkowanie) według nazw handlowych.

Pharmindex dostępny jest w formie książkowej i na CD-romie.

4. Informatory firm farmaceutycznych.

5. Urzędowe spisy leków, publikowane w dziennikach ustaw.

6. Farmakopea Polskiej V (obecnie już VI) — podstawowy zbiór szczegółowych monografii

leków, surowców farmaceutycznych, materiałów medycznych, a także metody badań,

wykaz dawek i odczynników stosowane w naszym kraju.

Edukacja pacjenta

Współczesna farmakoterapia wymaga aktywnego udziału w procesie leczenia lekarza,

pielęgniarki i pacjenta. Pacjenta należy poinformować o istocie choroby, jej przebiegu,

sposobie leczenia, korzyściach z niej wynikających, przyczynach wyboru danego leku, jego

zaletach i możliwych działaniach niepożądanych. W przebiegu wielu chorób przewlekłych,

aby leczenie było skuteczne, chory powinien zmienić styl życia i wprowadzić odpowiednią

dietę. Jest to ważne głównie w przypadku chorób serca i układu naczyniowego, w cukrzycy

czy w chorobach alergicznych.

Pielęgniarka, na podstawie rozpoznania lekarza, może i powinna:

— poinformować pacjenta o diecie, którą powinien stosować,

— poinformować pacjenta jaka powinna być jego aktywność ruchowa,

— poinformować pacjenta o sposobie dawkowania i podawania leków (np. insuliny),

— nauczyć wykonywania niektórych badań (np. mierzenia ciśnienia krwi w domu, w celu

kontrolowania przebiegu choroby).

Szczególnie ważna jest współpraca z pacjentami starszymi, wymagają oni bowiem większej

cierpliwości. Osoby starsze zażywają zwykle większą ilość leków i nie zawsze robią to

zgodnie z zaleceniem (stwierdzono, że 60% chorych powyżej 75 roku życia zażywa leki

niezgodnie ze wskazaniami lekarza). U osób starszych częściej niż u ludzi młodych

występują działania niepożądane. Jest to spowodowane zmniejszeniem procesów

metabolizmu oraz wydalana. Dawki, które u osób młodych nie wywołują żadnych działań

niepożądanych, u ludzi starszych takie działania wywołują. Dlatego należy, oprócz

zmniejszenia dawki (zwykle o 1/3), poinformować pacjenta i jego rodzinę o konieczności

zgłoszenia się powtórnie do lekarza w przypadku wystąpienia określonych działań

niepożądanych.

Farmakologia ogólna

31

Istnieje szereg chorób, które mogą mieć wpływ na stosunki chorego z otoczeniem: wybór

zawodu, indywidualne przystosowanie się do życia z chorobą, problemy życia seksualnego,

zdolność do samodzielnego życia, piętno choroby. Dotyczy to m.in. padaczki, chorób

depresyjnych czy chorób alergicznych. Bardzo ważne jest, aby pracownicy służy zdrowia,

w tym i pielęgniarki, zdawali sobie sprawę z problemów swoich pacjentów i ułatwili im

zdefiniowanie i rozwiązanie problemów związanych z chorobą.