Zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej – najczęstsza przyczyna zespołu bolesnego barku

179

Subacromial impingement syndrome – most frequent reason
of the painful shoulder syndrome

Szyluk K., Jasiński A., Koczy B., Widuchowski W., Widuchowski J.

Independent Public Provincial Hospital of Traumatic Surgery, Pieka-
ry Śląskie, Poland, VI Department of Reconstructive Hand Surgery,
e-mail: [e-mail]

Painful shoulder syndrome is a frequent cause of visit at physician.
The development of knowledge about the anatomy and biomecha-
nics of the shoulder allows, based on detailed examination, to preci-
se localization of the shoulder dysfunction. Subacromial impinge-
ment syndrome is the most common cause of pain as well as of
limited motion of the shoulder region. Misdiagnosis and mistreat-
ment can lead to serious damage of the structures placed in the
subacromial space including the rotator cuff, which along with the
deltoid are responsible for movements of the upper limb in the sho-
ulder joint. If not taken seriously, the problem can cause irreversible
damages which will result in pain and limitations of upper limb mo-
vements.

Key words: shoulder, acromion, acromioclavicular joint

Pol. Merk. Lek., 2008, XXV, 146, 179

Zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej – najczęstsza
przyczyna zespołu bolesnego barku

KAROL SZYLUK, ANDRZEJ JASIŃSKI, BOGDAN KOCZY, WOJCIECH WIDUCHOWSKI,
JERZY WIDUCHOWSKI

Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich, Oddział VI Chirurgii Rekonstrukcyjnej Ręki, kierownik
Oddziału: dr med. A. Jasiński

Zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej – najczęstsza
przyczyna zespołu bolesnego barku

Szyluk K., Jasiński A., Koczy B., Widuchowski W., Widuchowski J.

Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej w
Piekarach Śląskich, Oddział VI Chirurgii Rekonstrukcyjnej Ręki,
e-mail: [e-mail]

Dolegliwości bólowe okolicy barku są częstym powodem wizyt u le-
karza. Postęp wiedzy na temat budowy i biomechaniki barku po-
zwala, w oparciu o szczegółowe badanie, na precyzyjną lokalizację
przyczyn dolegliwości. Zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej
(ZCPP) jest najczęstszą przyczyną bólów i ograniczenia funkcji oko-
licy barku. W wyniku źle rozpoznanego i leczonego ZCPP może dojść
do poważnych uszkodzeń struktur znajdujących się w świetle prze-
strzeni podbarkowej, w tym pierścienia mięśni rotatorów, które wraz
z mięśniem naramiennym odpowiedzialne są za ruchy kończyny
górnej w stawie ramiennym. Bagatelizowanie problemu może do-
prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń skutkujących silnymi bó-
lami i znacznym ograniczeniem zakresu ruchomości części wolnej
kończyny górnej.

Słowa kluczowe: bark, wyrostek barkowy, staw barkowo-obojczy-
kowy

Pol. Merk. Lek., 2008, XXV, 146, 179

Przestrzeń podbarkowa jest integralną częścią barku, ogra-
niczoną od góry wyrostkiem barkowym, więzadłem kruczo-
barkowym oraz stawem barkowo-obojczykowym, od dołu zaś
górną powierzchnią guzka większego kości ramiennej. Ze-
społem ciasnoty przestrzeni podbarkowej (ZCPP) nazywa się
dysfunkcję barku spowodowaną przewlekłym uciskiem struk-
tur znajdujących się w świetle przestrzeni podbarkowej: ka-
letki podbarkowej, pierścienia rotatorów, ścięgna głowy dłu-
giej mięśnia dwugłowego. Przyczyną ucisku jest zmniejsze-
nie wymiarów przestrzeni podbarkowej lub zwiększenie ci-
śnienia w jej świetle [2, 5, 24, 26, 32].

Zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej jest obecnie

często rozpoznawaną przyczyną dolegliwości bólowych w
okolicy barku. Szacuje się, że około 40-60% bólów barku
spowodowanych jest ZCPP.

Pierwsze dostępne na łamach piśmiennictwa doniesienia,

próbujące wyjaśnić mechanizm powstawania dolegliwości,
to prace Meyera z 1931 r. Przedstawił on teorię, według któ-
rej przyczyną wystąpienia choroby jest zmniejszenie odle-
głości pomiędzy wyrostkiem barkowym a guzkiem większym
kości ramiennej. Kierując się podobnymi przesłankami, inni
autorzy w leczeniu operacyjnym ZCPP wykonywali akromio-
tomię (całkowite wycięcie wyrostka barkowego), jednak wy-
korzystywanie tej metody nie przynosiło dobrych wyników [1,
2, 21, 22, 34, 35].

Po 40 latach od doniesień Mayera, w 1972 r. Neer do-

wiódł, że za ucisk struktur zawartych w przestrzeni podbar-
kowej odpowiedzialna jest nie tylko budowa wyrostka barko-
wego, ale również zmiany morfologii: więzadła kruczo-bar-
kowego, stawu barkowo-obojczykowego i dalszego końca

obojczyka. Zachęcające wyniki plastyki przestrzeni podbar-
kowej, wykonywanej metodą Neera, potwierdziły zasadność
jego koncepcji. Neer jest również autorem podziału ZCPP na
trzy stopnie.

· Stopień I charakteryzuje się występowaniem odwracal-

nych zmian zapalnych kaletki podbarkowej i pierścienia
rotatorów, podatnych na leczenie zachowawcze, dotyczy
chorych poniżej 25 roku życia

· Stopień II to zmiany o charakterze nieodwracalnym, np.

zwłóknienie mięśni rotatorów bez cech ich rozerwania; II
stadium choroby stwierdza się najczęściej w przedziale
wiekowym pomiędzy 25 a 40 rokiem życia.

· Stopień III charakteryzuje się częściowym lub całkowitym

uszkodzeniem (rozerwaniem) mięśni wchodzących w
skład pierścienia rotatorów; najczęściej dotyczy chorych
po 40 roku życia [13, 21, 22, 25].
W połowie lat 80. ubiegłego stulecia pojawiły się pierwsze

doniesienia o dobrych wynikach leczenia ZCPP metodą artro-
skopową. Za sprawą zachęcających doniesień Ellmana i innych
autorów metoda artroskopowa jest obecnie coraz częściej wy-
korzystywana w leczeniu operacyjnym ZCPP [2, 11, 29].

Zespół bolesnego barku jest często spotykanym rozpo-

znaniem. Niestety rzadko na skierowaniach, kartach wypiso-
wych i innych formach dokumentacji medycznej spotyka się
bardziej precyzyjne rozpoznania opisujące rzeczywistą przy-
czynę dolegliwości bólowych okolicy barku. Zespół ciasnoty
przestrzeni podbarkowej jest częstą przyczyną bólów barku,
jego złe lub zbyt późne rozpoznanie oraz nieodpowiednie
leczenie może prowadzić do poważnego upośledzenia funk-
cji kończyny górnej.

K. Szyluk i wsp.

180

Celem pracy było przedstawienie wiedzy dostępnej na

łamach piśmiennictwa na temat etiologii, rozpoznania i le-
czenia zespołu ciasnoty podbarkowej w kontekście własnych
doświadczeń.

ANATOMIA I PATOGENEZA

Bark jest okolicą anatomiczną, której zrąb tworzą kości obrę-
czy kończyny górnej oraz koniec bliższy kości ramiennej.
Obręcz kończyny górnej jest otwarta zarówno z przodu, jak i
z tyłu. Otwór przedni wypełnia mostek, zaś otwór tylny jest
wolną przestrzenią pomiędzy brzegami przyśrodkowymi ło-
patek. Wyjątkowo duży zakres ruchomości części wolnej koń-
czyny górnej jest wypadkową ruchów w stawach: mostkowo-
obojczykowym, obojczykowo-barkowym, ramienno-łopatko-
wym, łopatkowo-żebrowym oraz w przestrzeni podbarkowej
[5, 10, 32].

W tym miejscu autorzy pracy chcą zwrócić szczególną

uwagę na terminologię. Często spotykane określenie „staw
barkowy” nie jest zasadne, ponieważ takiego stawu nie ma.
Zamiast potocznie używanego określenia „staw barkowy” na-
leży stosować, zgodnie z mianownictwem anatomicznym, na-
zwy: staw ramienny lub staw ramienno-łopatkowy. Tak więc
nie ma stłuczenia czy zwichnięcia stawu barkowego, ale stłu-
czenie lub zwichnięcie stawu ramiennego lub ramienno-łopat-
kowego. Podobnie przestrzeń podbarkowa, niekiedy nazywa-
na stawem, stawem nie jest, choć funkcjonalnie pełni jego rolę.

Przestrzeń podbarkowa jest ograniczona od góry wyrost-

kiem barkowym, więzadłem kruczo-barkowym, stawem bar-
kowo-obojczykowym, od dołu zaś górną powierzchnią guzka
większego kości ramiennej. Zawartość przestrzeni podbar-
kowej to: kaletka podbarkowa, pierścień rotatorów oraz ścię-
gno głowy długiej mięśnia dwugłowego. Pierścień rotatorów
jest grupą czterech mięśni mających swoje przyczepy po-
czątkowe na powierzchni łopatki, a końcowe na guzku więk-
szym kości ramiennej. Są to mięśnie: nadgrzebieniowy, pod-
grzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy. Rotatory wspól-
nie z mięśniem naramiennym odpowiadają za ruchy w sta-
wie ramiennym [2, 5, 10, 32].

Jak wynika z przedstawionej anatomii, pierścień rotato-

rów odpowiada za ruchy w stawie ramiennym. W wyniku
zmniejszenia odległości pomiędzy guzkiem większym kości
ramiennej a wyrostkiem barkowym, stawem barkowo-oboj-
czykowym i więzadłem kruczo-barkowym, kaletka i mięśnie
tworzące pierścień rotatorów ulegają uszkodzeniu w wyniku
tarcia o wymienione struktury kostne i więzadło kruczo-bar-
kowe. Uszkodzenie kaletki oraz pierścienia rotatorów jest
najczęstszą przyczyną wystąpienia dolegliwości. Newralgicz-
ną okolicą, w której najczęściej dochodzi do konfliktu, jest 1/3
przednia dolnej powierzchni wyrostka barkowego i więzadło
kruczo-barkowe [2, 11, 13, 20, 26].

ETIOLOGIA

Przyczyny wystąpienia zespołu ciasnoty przestrzeni podbar-
kowej dzieli się na:

· pierwotne:

– związane z zaburzeniami anatomii struktur ogranicza-

jących przestrzeń podbarkową,

– związane z dysfunkcją tkanek miękkich tworzących za-

wartość przestrzeni podbarkowej [2, 4, 9, 10, 12, 17];

· wtórne:

– nawrotowa niestabilność stawu ramiennego,
– neuropatie,
– wady postawy [2, 10, 12].
Do najczęściej stwierdzanych przyczyn pierwotnych,

związanych z zaburzeniami anatomii, zalicza się: kształt wy-
rostka barkowego, zmiany zwyrodnieniowe dolnej powierzch-
ni wyrostka barkowego, zmiany zwyrodnieniowe stawu bar-
kowo-obojczykowego, więzadło kruczo-barkowe.

Kształt wyrostka barkowego. Jako pierwszy różne typy

budowy wyrostka barkowego opisał Goldthwalt w 1909 r. W
1972 r. Neer udowodnił, że typ wyrostka barkowego jest czyn-
nikiem ryzyka wystąpienia zespołu ciasnoty podbarkowej. I
tak z trzech typów wyrostka opisanych przez Neera – prosty
– typ I, zakrzywiony – typ II i haczykowaty – typ III – objawy
choroby rozwijają się najczęściej u chorych z wyrostkiem
haczykowatym (ryc. 1). Podobnie badania przeprowadzone
przez Bigilianiego i Toiromena wykazały istotną zależność
pomiędzy wystąpieniem ZCPP, a typem wyrostka barkowe-
go. Obaj autorzy potwierdzili odnotowaną przez Neera koin-
cydencję pomiędzy wystąpieniem ZCPP, a III typem wyrost-
ka barkowego [2, 3, 21, 33].

Ryc. 1. Typy budowy wyrostka barkowego: I – płaski, II – zakrzywiony, III –
haczykowaty
Fig. 1. Types of acromion: I – flat, II – curved, III – hooked

I

II

III

Zmiany zwyrodnieniowe dolnej powierzchni wyrost-

ka barkowego. Najczęściej są to wyrośla kostne zlokalizo-
wane w bocznej części wyrostka barkowego [15, 16, 22, 34].

Zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo-obojczyko-

wego. Zmiany te występują najczęściej pod postacią wyrośli
kostnych okolicy stawu penetrujących do przestrzeni pod-
barkowej. Pierwsze doniesienia na temat udziału w etiologii
ZCPP zmian zwyrodnieniowych w obrębie stawu barkowo-
obojczykowego to doniesienia Neera z 1972 r. i Kessela z
1977 r. Obecnie jest to teoria powszechnie akceptowana [10,
18, 22, 27].

Więzadło kruczo-barkowe. Część autorów uważa, że

główną przyczyną zespołu ciasnoty podbarkowej jest prze-
wlekłe drażnienie kaletki podbarkowej przez więzadło kru-
czo-barkowe.

Burns i Whiple wykazali, że największy ucisk na kaletkę

występuje w momencie zgięcia i rotacji wewnętrznej kończy-
ny górnej, co powoduje jej podrażnienie i może prowadzić do
stanów zapalnych kaletki i uszkodzenia rotatorów [2, 7, 20].

Do przyczyn niezwiązanych z dysfunkcją tkanek miękkich

tworzących zawartość przestrzeni podbarkowej zalicza się:
zapalenie kaletki podbarkowej, osłabienie siły mięśniowej,
przeciążenie mięśni rotatorów.

Zapalenie kaletki podbarkowej. Kaletka ułatwia przesu-

wanie się mięśni rotatorów w przestrzeni podbarkowej. Położo-
na w newralgicznym miejscu pomiędzy rotatorami – struktura-
mi poruszającymi się, a kostno-stawowym sklepieniem prze-
strzeni podbarkowej oraz więzadłem kruczo-barkowym – nara-
żona jest na ciągłe powtarzające się urazy. Przewlekłe drażnie-
nie kaletki podbarkowej doprowadza do stanu zapalnego, co z
kolei wywołuje zwiększenie ciśnienia w przestrzeni podbarko-
wej, doprowadzając do zmian degeneracyjnych najczęściej w
obrębie przyczepu mięśnia nadgrzebieniowego [14, 30].

Osłabienie siły mięśniowej występuje u osób wykonu-

jących pracę wymagającą długotrwałego trzymania kończyn
górnych ponad głową. Przyczyną wystąpienia dolegliwości
są zmiany zwyrodnieniowe powstałe w wyniku długotrwałe-
go przeciążenia i napięcia mięśnia nadgrzebieniowego. Ba-
dania przeprowadzone przez Nirschla wykazały, że w takich
przypadkach dochodzi do migracji głowy kości ramiennej ku
górze w wyniku niewydolności pierścienia rotatorów spowo-
dowanej zmianami degeneracyjnymi i ich rozciągnięciem.
Migracja głowy kości ramiennej ku górze prowadzi do zmniej-
szenia przestrzeni podbarkowej [10, 28, 34, 36]..

Zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej – najczęstsza przyczyna zespołu bolesnego barku

181

Przeciążenie mięśni rotatorów najczęściej występuje u

młodych aktywnych osób intensywnie uprawiających sport,
narażonych na częste urazy okolicy barku. Przyczyną dolegli-
wości jest stan zapalny kaletki podbarkowej [10, 28, 34, 36].

ROZPOZNANIE

Podczas przeprowadzania wywiadów lekarskich chorzy skar-
żą się na bóle przednio-bocznej okolicy barku. Nasilenie do-
legliwości często występuje w nocy. Chorzy zgłaszają rów-
nież dolegliwości bólowe podczas odwodzenia kończyny i
zmniejszenie siły mięśniowej [2, 6, 14, 22, 34].

Badaniem fizykalnym stwierdza się bolesny łuk czynnego

odwodzenia w zakresie od 70° do 120°. Występuje także
bolesność palpacyjna w rzucie stawu barkowo-obojczykowe-
go. Ponadto stwierdza się dodatnie testy:
– Neera (ryc. 2.) – chory w pozycji stojącej, lekarz za pleca-

mi badanego, jedną ręką stabilizuje obręcz barkową, dru-
gą ręką wykonuje energiczne zgięcie i przywiedzenie ba-
danej kończyny - test interpretuje się jako dodatni w przy-
padku wystąpienia dolegliwości bólowych.

– Ludingtona (ryc. 3.) – badany w pozycji siedzącej splata

ręce za szyją – wystąpienie dolegliwości bólowych inter-
pretuje się jako wynik dodatni,

– Apleya (ryc. 4.) – badany proszony jest o dotknięcie pal-

cem wskazującym kąta łopatki, jeśli ruch ten powoduje
ból, wynik testu jest dodatni,

– Joba (ryc. 5.) – badany unosi kończyny wbrew oporowi

badającego. Wystąpienie dolegliwości bólowych świad-
czy o uszkodzeniu mięśnia nadgrzebieniowego [2, 6, 22].

Ryc. 3. Test Ludingtona
Fig. 3. Ludingtons test

Ryc. 2. Test Neera
Fig. 2. Neers test

I

II

Ryc. 4. Test Apleya
Fig. 4. Apleys test

Ryc. 5. Test Joba
Fig. 5. Jobs test

Ryc. 6. Zdjęcia rentgenowskie w projekcjach: A – P-A, B – Y, C – osiowej
Fig. 6. X-ray Picture: A – PA view, B – Y view, C – axis view

I

II

III

Badania dodatkowe

Zdjęcia rentgenowskie (rtg) w trzech projekcjach przednio-
tylnej (P-A), bocznej (Y) i osiowej (ryc. 6.). pozwalają na róż-
nicowanie dolegliwości, np. z tendinitis calcarea pozwalają
też ustalić część przyczyn powodujących chorobę: typ wy-
rostka barkowego, zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo-
obojczykowego.

W celu poszerzenia diagnostyki przydatna jest również

tomografia komputerowa z rekonstrukcją trójwymiarową.
Ponadto, w celu dokładnego zobrazowania ewentualnych
uszkodzeń w obrębie tkanek miękkich, wskazane jest wyko-
nanie badania z wykorzystaniem rezonansu magnetyczne-
go [2, 15, 24, 26].

Autorzy pracy chcą zwrócić szczególną uwagę na dokład-

ne odnotowanie podczas przeprowadzania wywiadów: wieku
chorego (ZCPP najczęściej występuje po 40 roku życia), na
przebyte urazy okolicy barku oraz na charakter dolegliwości
bólowych. Na podstawie doświadczeń własnych, dolegliwości
najczęściej ulegają zaostrzeniu w nocy, chorzy podają, że nie
mogą spać na boku. U chorych przed 40. rokiem życia należy
zawsze zebrać wywiad odnośnie: aktywności sportowej, ro-
dzaju wykonywanej pracy, przebytych urazów.

Zdaniem autorów, podczas wykonywania testu Neera

bardzo przydatne jest przeprowadzenie go po raz drugi po
uprzednim podaniu do stawu barkowo-obojczykowego ligno-
kainy (w celu weryfikacji wyniku testu). Ustąpienie dolegli-
wości podczas ponownego wykonywania testu po podaniu
środka znieczulającego dodatkowo potwierdza diagnozę.

LECZENIE

Leczenie zachowawcze. Według większości autorów lecze-
nie ZCPP powinno się zacząć od leczenia zachowawczego,

K. Szyluk i wsp.

182

prowadzonego przez okres od 6 do 12 miesięcy. W tym cza-
sie stosuje się: modyfikację trybu życia, niesteroidowe leki
przeciwzapalne, wstrzykiwanie do przestrzeni podbarkowej
steroidów, fizykoterapię [8, 18, 22, 28].

Przeprowadzając wywiady odnośnie wcześniej stosowa-

nego leczenia, odnotowujemy stosowanie uporczywej reha-
bilitacji. Większość z tych chorych, co wynika z naszych ob-
serwacji, podaje, że podczas ćwiczeń dolegliwości ulegały
nasileniu. Szczególnie po długotrwałym intensywnym uspraw-
nianiu ruchowym funkcja kończyny ulega pogorszeniu a do-
legliwości bólowe nasileniu.

Naszym zdaniem kierowanie chorych z ZCPP na rehabi-

litację może doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia,
ponieważ intensywne ćwiczenia, zwłaszcza odwodzenie, w
przypadku zmniejszenia odległości pomiędzy guzkiem więk-
szym kości ramiennej a wyrostkiem barkowym, stawem bar-
kowo-obojczykowym lub dalszym końcem obojczyka, prowa-
dzą do ciągłego drażnienia kaletki podbarkowej i pierścienia
rotatorów.

W sytuacji, kiedy leczenie zachowawcze nie przynosi efek-

tów, stosuje się leczenie operacyjne – metodą otwartą (kla-
syczną) lub zamkniętą (artroskopową).

Leczenie zabiegowe. Techniki otwarte rozpowszechnio-

ne były w latach 70. ubiegłego wieku. Pierwsze doniesienia
zaprezentowane przez Neera w 1972 r. dowodziły przydat-
ności akromioplastyki metodą otwartą. Operacja polega na
resekcji 1/3 przedniej wyrostka barkowego i przecięciu wię-
zadła kruczo-barkowego. Doniesienia Neera potwierdzały
badania innych autorów. Sahstrand donosi o 77% chorych z
wynikiem dobrym i bardzo dobrym po zastosowaniu przed-
niej akromioplastyki. Oczywiście w miarę upływu czasu i po-
pularyzacji metody wielu badaczy wnosiło własne modyfika-
cje do leczenia operacyjnego. W 1982 r. Neviaser zapropono-
wał metodę „cztery w jednym”. Wykonywał on jednocześnie:
przecięcie więzadła kruczo-barkowego, przedniej akromiopla-
styki, resekcji stawu barkowo-obojczykowego oraz tenodezy
ścięgna głowy długiej bicepsa [21, 23, 31].

Pierwsze doniesienia o artroskopowej dekompresji prze-

strzeni podbarkowej to praca Ellmana z 1987 r. Ellman uzy-
skał 88% wyników dobrych i bardzo dobrych. O przydatności
metody artroskopowej świadczą doniesienia wielu autorów
porównujących wyniki leczenia metodą otwartą i artroskopo-
wą. Obecnie wyniki leczenia obiema metodami są porówny-
walne [2, 11, 19, 29].

Autorzy pracy w większości przypadków wykorzystują

metodę artroskopową. Za artroskopowym odbarczeniem
przestrzeni podbarkowej w opinii autorów przemawia:
– możliwość dokładnej eksploracji stawu ramiennego,
– mniej rozległy dostęp operacyjny,
– mniejsze uszkodzenie mięśnia naramiennego,
– mniejsze blizny pooperacyjne,
– mniejszy ból pooperacyjny,
– szybszy powrót funkcji kończyny.

Na podstawie doświadczeń własnych autorzy chcą zwró-

cić uwagę na duże znaczenie określenia zakresu operacji.
Nie zgadzamy się z doniesieniami niektórych autorów, któ-
rzy za każdym razem proponują reseksję stawu barkowo-
obojczykowego, dalszej części obojczyka, tenodezę ścięgna
mięśnia dwugłowego. Naszym zdaniem procedury te powin-
no się wykonywać jedynie w przypadku stwierdzenia patolo-
gii w obrębie tych struktur. Metodę otwartą zaś rezerwujemy
dla przypadków, w których: wcześniej zastosowane leczenie
metodą artroskopową nie przyniosło skutku, nie ma możli-
wości bezpiecznego wprowadzenia instrumentarium do prze-
strzeni podbarkowej (przeważnie ze względu na stopień za-
awansowania choroby).

PODSUMOWANIE

Rozpoznanie zespołu bolesnego barku oraz leczenie tej cho-
roby jedynie lekami przeciwbólowymi i rehabilitacją to w wie-

lu przypadkach zbyt mało, aby osiągnąć sukces. Bardzo
ważne jest, aby zdawać sobie sprawę z tego, że przyczyn
dolegliwości bólowych barku jest wiele. Najczęstszą z nich
jest, jak wspomniano we wstępie, zespół ciasnoty przestrze-
ni podbarkowej. Już sam fakt wzięcia pod uwagę takiego roz-
poznania jest krokiem milowym, zbliżającym lekarza do suk-
cesu terapeutycznego.

Zdaniem autorów największe znaczenie w pierwszym eta-

pie leczenia ma szybkie rozpoznanie i wdrożenie leczenia
zachowawczego. Wywiad i badanie fizykalne powinno być
poparte radiogramami zawsze w trzech projekcjach: P-A,
bocznej i Y. Czas trwania leczenia zachowawczego nie po-
winien przekraczać 6 miesięcy. W tym czasie stosujemy nie-
steroidowe leki przeciwzapalne, fizjoterapię, iniekcje stero-
idów, „oszczędzanie” kończyny.

Na podstawie doświadczeń własnych stwierdzamy, że le-

czenie nie może obejmować usprawniania ruchowego. W
razie niepowodzenia leczenia zachowawczego wskazany jest
zabieg operacyjny. Autorzy w leczeniu operacyjnym poleca-
ją metodę artroskopową. Na jej korzyść przemawia: możli-
wość dokładnej eksploracji stawu ramiennego, mniejsze doj-
ścia operacyjne, możliwość rekonstrukcji uszkodzonych struk-
tur zarówno stawu ramiennego, jak i przestrzeni podbarko-
wej, mniejszy ból pooperacyjny, możliwość wyboru metody
otwartej na każdym etapie operacji.

PIŚMIENNICTWO

1. Armstrong J.R.: Excision of the acromion in treatment of the supraspina-

tus syndrome. Report of ninety-fife excisions. J. Bone Joint Surg., 1949,
31, 436-442.

2. Bigliani L.U., Levine W.N.: Subacromial impingement syndrome. J. Bone

Joint Surg., 1997, 79, 1854-1868.

3. Bigiliani L.U., Morrison D.S., April E.W.: The morphology of the acro-

mion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop. Trans., 1986,
10, 228-232.

4. Bigliani L.U., Ticker J.B., Flatow E.L. i wsp.: The relationship of acromial

architecture to rotator cuff disease. Clin. Sports Med., 1991, 10, 823-838.

5. Bohenek A., Reicher M.: Kości części wolnej kończyny górnej. W:

Anatomia człowieka tom I (red. Łasiński W.). PZWL. Warszawa, 1990,
446-453.

6. Buckup K., Staw barkowy. W: Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i

mięśni. (red. Buckup K.). PZWL. Warszawa, 2002, 51-69.

7. Burns W.C., Whipple T.L.: Anatomic relationships in the shoulder impin-

gement syndrome. Clin. Orthop. Relad. Res., 1993, 249, 96-102.

8. Butters K.P., Rockwood C.A.: Office evaluation and and management of

the shoulder impingement syndrome. Orthop. Clin. North Am., 1988, 19,
755-765.

9. Codman E.A.: Rupture of the supraspinatus tendon. Clin. Orthop. Relat.

Res., 1990, 254, 3-26.

10. Duke P., Wallace W.A.: Pathophysiology of Impingement. In: Shoulder

surgery (ed. Copeland S.). Saunders Company Ltd. London, 1997,
171-178.

11. Ellman H.: Arthroscopic subacromial decompression: analysis of one to

three-year results. Arthroscopy, 1987, 3, 173-181.

12. Flatow E.L., Soslowsky L.J., Ticker J.B. i wsp.: Excursion of the rotator

cuff under the acromion. Patterns of subacromial contact. Am. J. Sports
Med., 1994, 22, 779-788.

13. Frieman B.G., Fenlin J.M.: Anterior acromioplasty: effect of litigation and

workers compensation. J. Shoulder and Elbow Surg., 1995, 4, 175-181.

14. Fukuda H., Hamada K., Nakajima T. i wsp.: Pathology and pathogenesis

of the intratendinous tearing of the rotator cuff viewed from en bloc histo-
logic sections. Clin. Orthop. Relat. Res., 1994, 60-67.

15. Gerber C., Terrier F., Ganz R.: The role of the coracoid process in the

chronic impingement syndrome. J. Bone Joint Surg., 1985, 67, 703-708.

16. Gerber C., Terrier F., Zehnder R. i wsp.: The subcoracoid space. An ana-

tomic study.,

17. Clin Orthop Relat Res. 1987, 215, 132-138.
18. Hutchinson M.R., Veenstra M.A.: Arthroscopic decompression of sho-

ulder impingement secondary to os acromiale. Arthroscopy., 1993, 9,
28-32.

19. Kessel L., Watson M.: The painful arc syndrome. Clinical classification as

a guide to management. J. Bone Joint Surg., 1997, 59, 166-172.

20. Lim K.K., Chang H.C., Tan J.L. i wsp.: Arthroscopic subacromial de-

compression for stage-II impingement. J. Orthop. Surg., 2007, 15(2),
197-200.

21. McLaughlin H.L.: Lesions of the musculotendinous cuff of the shoulder.

The exposure and treatment of tears with retraction. Clin. Orthop. Relat.
Res., 1994, 304, 3-9.

22. Neer C.S.: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndro-

me in the shoulder. A preliminary report. J. Bone Joint Surg., 1972, 54,
41-50.

Zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej – najczęstsza przyczyna zespołu bolesnego barku

183

23. Neer C.S.: Impingement lesions. Clin. Orthop. Relat. Res., 1983, 173, 70-77.
24. Neviaser T.J., Neviaser R.J., Neviaser J.S.: The four-in-one arthroplasty for

the painful arc syndrome. Clin. Orthop. Relat. Res., 1982, 163, 107-112.

25. Nordt W.E., Garretson R.B., Plotkin E.: The measurement of subacromial

contact pressure in patient with subacromial impingement. Arthroscopy,
1999, 12, 2, 121-125.

26. Norlin N.: Arthroscopic subacromial decompression versus open acro-

mioplasty. Arthroscopy, 1989, 5, 321-323.

27. Ogata S., Uhthoff H.K.: Acromial enthesopathy and rotator cuff tear. A

radiologic and histologic postmortem investigation of the coracoacromial
arch. Clin. Orthop. Relat. Res., 1990, 39-48.

28. Petersson C.J., Gentz C.F.: Ruptures of the supraspinatus tendon. The

significance of distally pointing acromioclavicular osteophytes. Clin. Or-
thop. Relat. Res., 1983, 174, 143-148.

29. Reveille J.D.: Soft-tissue rheumatism: diagnosis and treatment. Am. J.

Med., 1997, 102, 23-29.

30. Roye R.P., Grana W.A., Yates C.K.: Arthroscopic subacromial decom-

pression: two to seven years follow-up. Arthroscopy, 1995, 11, 301-306.

31. Santavirta S., Konttinen Y.T., Antti-Poika I. i wsp.: Inflammation of the

subacromial bursa in chronic shoulder pain. Arch. Orthop. Trauma Surg.,
1992, 111, 336-340.

32. Sachlstrand T.: Operations for the impingement of the shoulder. Early

results in 52 patients. Acta Orthop. Scandinavica, 1989, 60, 45-48.

33. Schumacher G.H.: Kończyna górna. W: Anatomia topograficzna człowie-

ka. (red. Ziółkowski M.). Volumed. Wrocław, 1994, 373-392.

34. Toivonen D.A., Tuite M.J., Orvin J.F.: Acromial structure and tears of the

rotator cuff. J. houlder and Elbow Surg., 1995, 4, 376-383.

35. van der Windt D.A., Koes B.W., de Jong B.A. i wsp.: Shoulder disorders

in general practice: incidence, patient characteristics, and management.
Ann Rheum Dis., 1995, 54, 959-964.

36. Vecchio P., Kavanagh R., Hazleman B.L. i wsp.: Shoulder pain in a

community-based rheumatologic clinic. Br. J. Reumatol., 1995, 34,
440-442.

37. Wickiewicz T.L.: Glenohumeral cinematics in a muscle fatigue model a

radiographic study. Orthop. Trans., 1994, 18, 178-179.

Otrzymano 31 stycznia 2008 r.
Adres: Karol Szyluk, Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazo-
wej, Oddział VI Chirurgii Rekonstrukcyjnej Ręki, xx-xxx Piekary Śląskie, ul. Bytom-
ska 62, tel.: [phone]. e-mail: [e-mail]

Ostra niewydolność nerek

03.10.2008 r.

Warszawa

Charakter kursu: Kurs doskonalący. Dla lekarzy nefrologów w ramach kształcenia ustawicznego

oraz dla lekarzy specjalizujących się w anestezjologii i intensywnej terapii, chorobach wewnętrz-

nych, medycynie ratunkowej, medycynie rodzinnej, pediatrii toksykologii klinicznej.

Organizator: Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Studium Kliniczno-Dydaktyczne,

Klinika Nefrologii, 01-809 Warszawa, ul. Cegłowska 80

Kierownik naukowy: prof. dr hab. med. Ryszard Gellert

Zgłoszenia na kurs: Wyłącznie na formularzu zgłoszenia na kursy w ramach programu

dydaktycznego CMKP. Studium Kliniczno-Dydaktyczne, 01-813 Warszawa, ul. Marymoncka 99,

tel.: [phone], faks: 0 22 569 38 09, e-mail: [e-mail]

Płatność: kurs bezpłatny

Uwagi: miejsce zajęć: Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego,

01-813 Warszawa, ul. Marymocka 99