Zespół

ciasnoty

podbarkowej

Diagnostyka

•

W badaniu klinicznym można zaobserwować:

–

ból na wysokości guzka większego kości ramiennej i

podczas odwodzenia

–

upośledzenie ruchów rotacyjnych oraz odwodzenia, co

spowodowane jest brakiem możliwości rozpoczęcia

ruchu (uszkodzenie mięśnia nadgrzebieniowego)

–

odwodzenie staje się możliwe po biernym uniesieniu

ramienia do kąta 30- 60º (w niektórych źródłach od 90)

pod wpływem skurczu mięśnia naramiennego i głowy

długiej mięśnia dwugłowego.

–

kłujący ból w czasie nagłego odwiedzenia lub zgięcia

–

objaw pseudo porażenia ramienia- w pełnym

uszkodzeniu pacjent nie może utrzymać ramienia

biernie odwiedzonego do 90º

– objaw koła zębatego, czyli zaburzenie prawidłowego rytmu

ramienno- łopatkowego

– tkliwość w okolicy wyrostka barkowego, w okolicy guzka

większego, obrzęk stawu, trzeszczenia, bolesność ścięgna

m. dwugłowego

– ból w czasie snu na boku z zajętym barkiem

– z upływem czasu, w wyniku bliznowacenia, zwiększa się

ograniczenie ruchów obrotowych i odwodzenia ramienia,

pojawia się asymetria konturów barkowych wskutek

zaników mięśnia nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego i

naramiennego.

– zaburzenie centrowania głowy kości ramiennej w panewce

stawu

– asymetria barku polegająca na wystawaniu grzebienia

łopatki – wynik zaniku mięśni: nadgrzebieniowego i

podgrzebieniowego. Zaniki występują już po upływie 2

tygodni od uszkodzenia pierścienia rotatorów

Test diagnostyczny

wskazujący na zapalenie

kaletki podbarkowej.

• Wykonanie testu: Podczas gdy jedną ręką badający

odwodzi, ze średniego odwiedzenia, kończynę górną

pacjenta, drugą ręką bada palpacyjnie przestrzeń

podbarkową od strony brzuszno-bocznej. W czasie biernego

odwodzenia ramienia do 90° badający wywiera punktowy

ucisk pod wyrostkiem barkowym.

Interpretacja testu: Bóle podbarkowe, które ulegają

zmniejszeniu podczas odwodzenia, świadczą o zapaleniu

kaletki. Podczas odwodzenia mięsień naramienny znajduje

się nad brzegiem kaletki podbarkowej. Prowadzi to do

złagodzenia bólu.

Test zerowego odwodzenia

• Wykonanie: Badanie wykonuje się u chorego w pozycji

stojącej. Kończyny pa cjenta zwisają swobodnie wzdłuż ciała.

Badający obejmuje je w 1|3, dalszej przedramienia. Chory

stara się odwieść kończyny wbrew oporowi badającego.

• Interpretacja: Bóle, a zwłaszcza osłabienie odwodzenia i

utrzymywania kończyn, nasuwają rozpoznanie uszkodzenia

pierścienia rotatorów.

• Zaburzone centrowanie się głowy kości ramiennej, tzw.

wysokie jej ustawienie przy uszkodzeniu pierścienia

rotatorów, wskazuje na względną niewydolność

zewnętrznych mięśni barku, i Niewielkie uszkodzenia, które

mogą być kompensowane funkcjonalnie, powodują

nieznaczną utratę funkcji z dolegliwościami bólowymi. Duże

uszkodzenia można w każdym przypadku ocenić na

podstawie osłabienia i utraty funkcji.

Objaw opadającego

ramienia (drop-arm)

• Wykonanie: U siedzącego chorego

wyprostowane ramię jest biernie odwodzo ne do
kąta ok. 120°. Pacjent powinien utrzymać tę
pozycję bez podpierania, a na stępnie powoli
opuścić kończynę.

• Interpretacja: Osłabienie utrzymywania

ramienia bez bólu lub z bólami, lub je go nagłe
opadnięcie świadczy o uszkodzeniu pierścienia
rotatorów, które najczę ściej spowodowane jest
zmianami w mięśniu nadgrzebieniowym.

•

Test ciasnoty Neera

• Wykonanie testu: Jedną ręką badający

stabilizuje łopatkę, podczas gdy drugą nagle
unosi kończynę górną pacjenta do przodu i
przyśrodkowo (przywodzi ją) powyżej płaszczyzny
poziomej.

Interpretacja testu: Przy dodatnim objawie
ciasnoty dochodzi do zwężenia przestrzeni
podbarkowej albo uderzenia chorej strefy o
przednio-dolny brzeg wyrostka barkowego, co
wywołuje bóle w czasie ruchu.

Leczenie

Zachowawcze:

• Nawet w rozległych uszkodzenia stożka rotatorów można

doprowadzić do złagodzenia dolegliwości i polepszenia funkcji

barku poprzez nauczenie chorego ograniczania odwodzenia

kończyny oraz wykonywania zastępczych ruchów trickowych,

np. wykorzystanie zgięcia i rotowania na zewnątrz kończyny

głowy krótkiej m. dwugłowego ramienia i m. kruczo-

ramiennego ( przy przedramieniu w odwróceniu).

• Jest dowiedzione, że większość uszkodzeń pierścienia

rotatorów goi się samoistnie pod warunkiem konsekwentnego

leczenia( bez konieczności leczenia operacyjnego). 

• Leczenie zachowawcze polega na czasowym

unieruchomieniu kończyny(opatrunek typu Velpeau, Desaulta

lub szyna odwodząca), stosowaniu leków przeciwzapalnych i

przeciwbólowych oraz zabiegów fizykoterapeutycznych.

• Z chwilą ustąpienia ostrych objawów zapalnych i bólu

podejmuje się stopniowo zwiększone dawki ruchów.

Ważne znaczenie mają ćwiczenia w odciążeniu.

• Nawet w masywnych i nie dających się naprawić

uszkodzeniach stożka rotatorów można uzyskać

polepszenie funkcji barku poprzez odbarczenie

chorego odcinka stożka- częściowa resekcja wyrostka

barkowego i więzadła kruczo- barkowego lub resekcja

wyrostka barkowego i obwodowego odcinka

obojczyka (sposób ten stosuje się z wyboru u osób

starszych). Natomiast wypadnięcie czynności mięśni

nad- i podgrzebieniowego, to kompensować je do

pewnego stopnia mogą mm. podłopatkowy, obły

mniejszy oraz głowa długa m. dwugłowego ramienia.

• Urazowe naderwanie stożka rotatorów leczy się

nieoperacyjnie, najlepiej przez ułożenie kończyny na

szynie sprężynującej dla kończyny górnej w

odwiedzeniu do 60- 70st i pośrednim obrocie

ramienia przez okres 6 tygodni. Następnie

rozpoczyna się stopniowe usprawnianie polegające

na ćwiczeniach odwodzenia ramienia po zdjęciu

górnej połowy gipsu (ręka pozostaje na podpórce).

Po uzyskaniu wystarczającej siły mięśniowej można

usunąć opatrunek gipsowy i rozpocząć ćwiczenia

odwodzenia kończyny początkowo bierne i

wspomagane (np. drugą kończyną chorego lub przez

ręce fizjoterapeuty), a następnie czynne. W razie

braku poprawy konieczna jest operacja.

Po zabiegach operacyjnych

• W przypadku ubytków niewielkich, dających się bez trudu

naprawić, operowaną kończynę zawiesza się na temblaku;

czynne ruchy typu wahadła podejmuje się już po upływie

kilku dni.

• Po rekonstrukcjach większych ubytków kończynę

zabezpiecza się chustą trójkątną lub opatrunkiem typu

Dessoulta i na ruchy zezwala się dopiero po upływie około 2

tygodni. Dłuższe unieruchomienie bezwzględne kończyny

grozi powstaniem zrostów. Oczywiście, rozpoczyna się od

wykonywania ruchów biernych.

• Po upływie 3 tygodni zezwala się na zdjęcie

unieruchomienia. W tym czasie pacjent rozpoczyna

wspomagane ruchy czynne barku w pozycji leżącej

(zginanie ramienia przy ustawieniu przedramienia w pozycji

odwiedzenia oraz ruchy rotacyjne) oraz w pozycji na boku

(ćwiczenia ruchów łopatki). W ruchach odwodzenia

kończynę chorą wspomaga ręka zdrowa.

• Początkowo ćwiczenia wykonywane są 2 razy dziennie, po 3-4

minuty; po upływie tygodnia czas ćwiczeń wydłuża się do 6-7

minut, aby z czasem dojść do godziny dziennie.

• Po upływie 5 tygodni podejmuje się diagonalne ćwiczenia w

pozycji leżenia na plecach, a po 6 tygodniach ćwiczenia czynne,

wspomagane w pozycji stojącej przed lustrem, w celu

prawidłowego wykonywania ruchów w stawie łopatkowo-

żebrowym, uzupełniających ruchy w stawie ramiennym.

Jednocześnie instruuje się pacjenta, co do używania ręki w

czynnościach codziennego życia i czynnościach zawodowych.

• Całkowity okres gojenia się uszkodzenia stożka rotatorów wynosi 6

miesięcy. Dopiero po tym okresie można podjąć ćwiczenia z

oporem.

• Do tego czasu należy unikać całkowicie ćwiczeń oporowych lub

pracy w pozycji siedzącej z odwiedzeniem ramienia pod kątem 90º

( wyeliminowanie ruchów kompensacyjnych w stawie łopatkowo-

żebrowym, a tym samym stały konflikt stożka rotatorów z

wyrostkiem brakowym łopatki- impingement syndrome).To samo

dotyczy ćwiczeń odpychania- tzw. pompki.

Doktryna postępowania w

uszkodzeniach stożka

rotatorów leczonych

operacyjnie

• W uszkodzeniach stożka częściowych, po rekonstrukcji,

od pierwszych dni wskazane są zabiegi fizykalne.

• Wczesne ruchy bierne mogą zapobiegać odczynom

zlepnym i w pływać korzystnie na gojenie. Wykonuje

się bierne ruchy z rotacją zewnętrzną 20º-30º od

poziomu szyny. W pierwszym tygodniu ćwiczenia

izometryczne. Po 3-4 tygodniach ćwiczenia

samowspomagane na bloczkach i wahadłowe.

Wspomagane ruchy supinacji z elewacja oraz supinacji

ze wspomaganą rotacją zewnętrzną. Po 6-8 tygodniach

ćwiczenia oporowe.

• W rozległych uszkodzeniach program ćwiczeń

oporowych może być wprowadzony dopiero po 10-12

tygodniach po uzyskaniu pełnej czynnej ruchomości i

ćwiczeniach rozciągających.

• Ćwiczenia rozciągania stosujemy w leżeniu na plecach na stole ćwiczeń.

Pacjent trzyma w dłoni ciężarek 1-2 kg. Pierwsze ćwiczenie powinno być

wykonywane z ramieniem w odwiedzeniu 90º, z łokciem zgiętym 90º w

maksymalnej rotacji zewnętrznej. Ćwiczenie to może być wykonywane

statycznie lub czynnie- ciężar kończyny i ciężarka powoduje stopniowe

rozciąganie ścięgien.

• Inne ćwiczenia rozciągania można wykonywać w pozycji leżącej i elewacji

135º (odwiedzenie), z wyprostowanym stawem łokciowym. Pozwalamy na

ruch wyprostu i rotacji zewnętrznej kończyny obciążonej ciężarkiem 1-2 kg.

Następnym etapem ( w przypadku poprawy) rozciągania jest umieszczenie

kończyny wyprostowanej w łokciu (i obciążonej ciężarkiem) w supinacji

ponad głową.

• Po ćwiczeniach rozciągania stosuje się ćwiczenia oporowe indywidualnie

wzmacniające każdy mięsień stożka rotatorów. Mięsień nadgrzebieniowy- w

pozycji siedzącej z ręką odwiedzoną do 90º, zgięciu poziomym 30º i w rotacji

wewnętrznej pacjent unosi kończynę (skurcz koncentryczny), a następnie

opuszcza( skurcz ekscentryczny). Stopniowo zwiększa się obciążenie.

• M. podgrzebieniowy i obły mniejszy- w pozycji leżącej na boku zdrowym,

kończyna przywiedziona dotyka kl. Piersiowej i sięga w łokciu 90º. Pacjent

wykonuje ruch rotacji zewnętrznej a następnie opuszcza kończynę dotykając

do brzucha( rotacja wewnętrzna, praca ekscentryczna).

• M. podłopatkowy- w pozycji na plecach z ręką przywiedzioną, zgięta w st.

łokciowym 90º i w rotacji zewnętrznej pacjent wykonuje ruch rotacji

wewnętrznej a następnie rotuje na zewnątrz(skurcz ekscentryczny).

• Uprawianie sportu wyczynowego zabronione jest przez okres ok. 3-6 miesięcy.

Zwykle istnieje konieczność kontynuowania ćwiczeń rozciągania i

wzmacniających przez 12-18 miesięcy od leczenia operacyjnego stożka

rotatorów, aby zachować zakres ruchu i maksymalnie zwiększyć siłę

mięśniową.

• W zespole cieśni stawu podbarkowego w pierwszym stadium ( zapalenia

stożka rotatorów) konieczne jest obciążenie i unikanie elewacji w stawie

ramiennym ponad 60º. Po zmniejszeniu się objawów bólowych wprowadza się

ćwiczenia oporowe. Miejscowe stosowanie okładów z lodu, szczególnie po

ćwiczeniach jest korzystne. Zastosowanie niesterydowych leków

przeciwzapalnych (przez ok. 1 m-c) przynosi poprawę. Można również podać

miejscowo do stawu podbarkowego steroidy.

• Modyfikacja techniki treningu np. stylu serwowania lub pływania może

zapobiec nawrotom.

• Leczenie operacyjne jest wskazane w II(zapalenie i zwłóknienie ścięgien) i

III(rozdarcia stożka) stadium, jeśli 4-miesięczne leczenie zachowawcze nie

przynosi efektu lub uzyskano potwierdzenie artrograficzne całkowitego

uszkodzenia stożka.

Zabiegi

• Elektroterapia przeciwbólowa i

przeciwzapalna

– Wielkość impulsów 60-200mikrosekund
– Częstotliwość 20-200Hz
– Elektrody przykłada się na przebiegu

nerwu zaopatrującego obszar bólu

– Można uzupełnić prądami niskiej

częstotliwości 1-5Hz

• Ultradźwięki – przynosi pożytek w

zapaleniach ścięgien i kanałów ścięgnistych
w okolicy barku

• Masaż (rozcieranie) i terapia manualna

(mobilizacja) mając na uwadze uruchamianie
różnych warstw tkankowych, uruchamianie
ścięgien, miejscowe przekrwienie,
zwiększenie metabolizmu niedokrwionego
ścięgna (

nie jest wskazane stosowanie tych

technik w I stadium schorzenia

)

• Krioterapia czas ok. 20min 3-4 razy dziennie -

pozwala na obniżenie temp. skóry ok. 13stC
(efekt znieczulający)

• Jonoforeza – Lidokaina 2%, Mydokalm,

natężenie 8-15mA, 20min, 1xdziennie

• Terapuls
• DD – basis 1-3mA; CP 3-4mA 5-7min,

LP 3-4mA 5-7min, 1xdziennie

• IF – natężenie 90-100Hz; 15-20min,

1xdziennie

• Parafina - 50-55stC; 25min; 3xtydzień

miejscowo