Zespół ciasnoty

Zespół ciasnoty

(impingement

(impingement

syndrome)

syndrome)



Jednostka chorobowa, w której dochodzi do ucisku

stożka rotatorów przez przednie struktury łuku kruczo-
barkowego, przednią 1/3 wyrostka barkowego, więzadło
kruczo-barkowe i staw kruczo-barkowy

Uwagi wstępne

Prawidłowy łuk kruczo-barkowy



Każdy ucisk stożka rotatorów zaburza jego funkcję

obniżania głowy kości ramiennej podczas czynności
wykonywanych ponad głową, co nasila proces ciasnoty



Stopniowa progresja oznacza zwężanie się przestrzeni

podbarkowej wskutek tworzenia się ostróg na więzadle
kruczo-barkowym i na dolnej powierzchni przedniej 1/3
wyrostka barkowego



Wszystkie te czynniki łącznie zwiększają nacisk na

stożek rotatorów, co może prowadzić do jego
przewlekłego zużywania się, a nawet przerwania
ścięgien stożka rotatorów



Pacjenci uskarżają się na ból barku, osłabienie mięśni,

czasem na parestezje w górnym odcinku ramienia



Ważne jest wykluczenie innych przyczyn takich

dolegliwości , np. zmian chorobowych w szyjnym
odcinku rdzenia



W przypadku ciasnoty konieczne jest odróżnienie

pierwotnego zespołu od postaci wtórnej

Uwagi wstępne

Uwagi wstępne

Uwagi wstępne

Patologiczne zwężenie łuku
kruczo-barkowego

Ścięgno m. nadgrzebieniowego wspomaga
stabilizację głowy k.ramiennej wbrew jej
pociąganiu
w górę przez m. naramienny
A.Ciasnocie zapobiega prawidłowa funkcja
stożka
rotatorów- obniżanie głowy k.ramiennej
B. Pełne uszkodzenie ścięgna
m.nadgrzebieniowego
zmniejsza zdolność stożka do obniżania głowy
k.ramiennej, tak aby zachować dostateczną
przestrzeń pod
wyrostkiem barkowym- dochodzi do ucisku
przez więzadło
podczas ruchów wykonywanych nad głową

Etapy zespołu ciasnoty

Etapy zespołu ciasnoty

podbarkowej

podbarkowej

ETAP 1: OBRZĘK I STAN ZAPALNY

Typowy wiek:

Poniżej 25 r.ż., choć może wystąpić w

każdym wieku

Przebieg kliniczny:

Zmiany odwracalne

Objawy:

Tkliwość uciskowa nad guzkiem większym

k.ramiennej
Tkliwość uciskowa wzdłuż przedniego
grzebienia wyrostka
barkowego
Bolesny ruch odwodzenia pomiędzy 60 a
120, przy oporze

powiększający się do 90 

Dodatni objaw ciasnoty
Zakres ruchu może być ograniczony przy
znacznych
podbarkowych zmianach zapalnych

Etapy zespołu ciasnoty

Etapy zespołu ciasnoty

podbarkowej

podbarkowej

ETAP 2: ZWŁÓKNIENIE I ZAPALENIE ŚCIĘGIEN

Typowy wiek:

25-40 lat

Przebieg kliniczny:

Zmiany nieodwracalne mimo

modyfikacji czynności

Objawy:

Jak w etapie 1, oraz:

Wyraźniejsze trzeszczenia tkanek miękkich wskutek
bliznowacenia przestrzeni podbarkowej
Uczucie blokowania przy opuszczaniu ramienia o ok.
100 

Ograniczenie czynnego i biernego zakresu ruchów

ETAP 3: OSTROGI KOSTNE I PRZERWANIE
ŚCIĘGIEN

Typowy wiek:

Powyżej 40 r.ż.

Przebieg kliniczny:

Zmiany nieodwracalne

Objawy:

Jak w etapie 1 i 2, oraz:

Ograniczenie zakresu ruchów, większe przy ruchach
czynnych
Zanik mięśnia podgrzebieniowego
Osłabienie odwodzenia barku i rotacji zewnętrznej
Zmiany ścięgna głowy długiej m.dwugłowego
Tkliwość uciskowa stawu kruczo-barkowego

Pierwotny zespół

Pierwotny zespół

ciasnoty

ciasnoty



Wynika z nieprawidłowych relacji

Wynika z nieprawidłowych relacji

mechanicznych między stożkiem rotatorów a

mechanicznych między stożkiem rotatorów a

łukiem kruczo-barkowym

łukiem kruczo-barkowym



Rozwija się zwykle po 40 r.ż.

Rozwija się zwykle po 40 r.ż.



Pacjent uskarża się na ból w przedniej części

Pacjent uskarża się na ból w przedniej części

barku i w górnej bocznej części ramienia,

barku i w górnej bocznej części ramienia,

osłabienie mięśni barku, utrudnione

osłabienie mięśni barku, utrudnione

wykonywanie czynności ponad głową

wykonywanie czynności ponad głową



W badaniu fizykalnym- utrata ruchów lub

W badaniu fizykalnym- utrata ruchów lub

zmniejszenie siły stożka rotatorów(wtórne

zmniejszenie siły stożka rotatorów(wtórne

następstwo bólu),

następstwo bólu),

zwykle dodatni objaw Hawkinsa i objaw

zwykle dodatni objaw Hawkinsa i objaw

ciasnoty Neera

ciasnoty Neera



Próbę na ciasnotę wykonuje się wstrzykując 10
ml 1% lidokainy do przestrzeni podbarkowej –
ustąpienie bólu i poprawa funkcji stożka
rotatorów świadczy o tym, że był on
spowodowany zmianami w jego obrębie (np.
zapaleniem ścięgna stożka rotatorów, jego
uszkodzeniem lub ciasnotą)

Pierwotny zespół ciasnoty

Pierwotny zespół ciasnoty

Pierwotny zespół ciasnoty

Pierwotny zespół ciasnoty



Zespołowi ciasnoty może towarzyszyć
zapalenie stawu barkowo-
obojczykowego, co nasila dolegliwości i
wzmaga ucisk na stożek rotatorów –
dodatkowy dyskomfort w okolicy tego
stawu podczas rotacji wewnętrznej (np,
przy sięganiu do pleców) lub ból przy
odwodzeniu barku, tkliwość palpacyjna

Zespół ciasnoty wtórnej

Zespół ciasnoty wtórnej



Jest spowodowany przez zwężenie przestrzeni

podbarkowej



Częstą przyczyną jest niestabilność stawu ramiennego lub

łopatkowo-piersiowego



U pacjentów z pierwotną niestabilnością stawu

ramiennego dolegliwości są podobne jak w dysfunkcji

stożka rotatorów



Utrata funkcji stabilizującej mięśni stożka rotatorów

prowadzi też do nieprawidłowego górnego

przemieszczenia głowy kości ramiennej oraz do

mechanicznej ciasnoty dla stożka rotatorów pod łukiem

kruczo-barkowym



U pacjentów z niestabilnością łopatki ciasnota wynika z

wadliwego ustawienia łopatki w stosunku do kości

ramiennej- niestabilność powoduje niedostateczne

odciąganie łopatki, co umożliwia wcześniejsze oparcie się

łuku kruczo-barkowego na niżej leżącym stożku rotatorów

Zespół ciasnoty wtórnej

Zespół ciasnoty wtórnej



Wtórna ciasnota występuje zwykle u osób młodszych,
często uprawiających dyscypliny sportowe związane z
ruchami wykonywanymi nad głową



Przy badaniu fizykalnym należy szukać ew. zmian
towarzyszących w tym niestabilności stawu ramiennego
z dodatnią próbą obawy i próbą relokacji lub
nieprawidłowej funkcji łopatki (łopatka odstająca lub
asymetryczne jej ruchy)



U pacjentów z ciasną torebką tylną zanika rotacja
wewnętrzna



Ciasnota torebki tylnej powoduje wymuszone
przemieszczenie głowy kości ramiennej i stożka
rotatorów w przód i w górę, co przyczynia się do
wystąpienia zespołu ciasnoty



Leczenie przyczyny pierwotnej powinno doprowadzić
do ustąpienia dolegliwości

Zespół ciasnoty wtórnej

Zespół ciasnoty wtórnej



Często przeocza się istnienie przyczyny
podstawowej- niestabilności stawu ramiennego
lub łopatki i wtedy ciasnotę wtórną leczy się
jak pierwotną- dekompresja podbarkowa nasila
wówczas dolegliwości, gdyż bark staje się
jeszcze bardziej niestabilny



Kluczem do skutecznego leczenia jest wykrycie
podstawowej przyczyny objawów ciasnoty w
stosunku do patologicznej relacji pomiędzy
łukiem kruczo-barkowym a stożkiem rotatorów.

Leczenie zachowawcze



Polega na łączeniu różnych metod terapii, w tym
stosowaniu NLPZ i właściwie zaprogramowanej
fizjoterapii



Początkowym celem rehabilitacji jest uśmierzenie bólu i
odzyskanie zakresu ruchów



Opanowaniu dolegliwości w ostrej fazie może sprzyjać
wstrzykiwanie kortykosteroidów do przestrzeni
podbarkowej



Skutecznie uśmierza ból również krioterapia i UD



Złagodzenie dolegliwości umożliwia skuteczniejsze
poszerzanie ćwiczeń ruchowych i wzmacniających



Jako, że ścięgno stożka rotatorów jest nieuszkodzone
można prowadzić bierne i czynne ćw., początkowo w
odwiedzeniu ramienia do 90, by uniknąć ciasnoty dla

stożka rotatorów, w miarę ustępowania objawów zwiększa
się zakres ROM

Leczenie zachowawcze



Ćw.wzmacniające rozpoczyna się ramionami
spoczywającymi z boku ciała, w zamkniętym
łańcuchu kinematycznym, a do ćw. W łańcuchu
otwartym przechodzi się gdy ćw. W zamkniętym
łańcuchu nie nasilają dyskomfortu barku



Ćwiczenia te przywracają zdolność stożka rotatorów
do obniżania i stabilizowania głowy kości ramiennej
co zwiększa przestrzeń podbarkową



W przypadku ciasnoty wtórnej ćw. wzmacniające
rozpoczyna się z ramieniem wygodnie ułożonym z
boku tułowia by uniknąć pozycji prowokujących
objawy niestabilności (np. odwodzenie z rotacją
zewn.)



Z czasem dodaje się ćw. z większym zakresem
odwiedzenia

Leczenie zachowawcze



Na wczesnym etapie rehabilitacji nie kładzie się
nacisku na wzmacnianie m. naramiennego by nie
doprowadzić do nieproporcjonalnego
zwiększenia skierowanej w górę siły działającej
na kość ramienną



Ćw. Stabilizujące łopatkę są ważne zarówno w
ciasnocie pierwotnej, jak i wtórnej (znajdują się
na niej przyczepy początkowe stożka rotatorów)



Nieprawidłowe ruchy łopatki można leczyć przez
stabilizowanie jej przylepcem



Brak poprawy po 3 miesiącach uznaje się za
niepowodzenie leczenia zachowawczego i
wskazanie do leczenie operacyjnego

Leczenie operacyjne



W zespole ciasnoty pierwotnej wykonuje się
artroskopową dekompresję podbarkową



Gdy przyczyną niestabilności stawu ramiennego jest
ciasnota wtórna wykonuje się stabilizację metodą
otwartą lub artroskopową



Zaletą metody artoskopowej jest skrócenie czasu
zabiegu, mniejszy odsetek powikłań pooperacyjnych,
mniejsze ograniczenie ruchomości po zabiegu i szybsza
rekonwalescencja



Zasady rehabilitacji po stabilizacji artroskopowej, która
objęła naprawę obrąbka lub nałożenie szwów na torebkę
są takie same jak po stabilizacji metodą otwartą, chyba
że do zeszycia torebki stawowej stosowano energię
termiczną (wymagany 3tyg. okres ochronny po operacji,
by nie doszło do rozciągnięcia torebki)

Plan rehabilitacji- leczenie

zachowawcze

FAZA OSTRA (MAKSYMALNA OCHRONA)

Cele



Zmniejszanie bólu i obrzęku



Zmniejszanie stanu zapalnego



Opóźnianie zaniku mięśni



Utrzymanie/poprawa giętkości

Aktywny odpoczynek



Eliminacja czynności wzmagających dolegliwości (np.
rzutów)

Zakres ruchów



Ćwiczenia wahadłowe



Czynne i wspomagane ruchy w zakresie ograniczonym przez
ROM i ból

Uruchamianie stawu



Dolne i tylne ślizgi w płaszczyźnie łopatki

Plan rehabilitacji- leczenie

zachowawcze

Metody terapeutyczne



Krioterapia



TENS i wysokonapięciowa stymulacja prądem galwanicznym

(HVGS)

Ćwiczenia wzmacniające



Izometryczne- submaksymalne:

rotacja zewn. i wewn., m.dwugłowy, m. naramienny

Edukacja pacjenta i modyfikacja aktywności



Aktywność, istota choroby, unikanie czynności wykonywanych

ponad głową, sięgania na wysokie półki i podnoszenia

ciężkich przedmiotów

FAZA PODOSTRA (RUCHOWA)

Kryteria przejścia do fazy 2



Zmniejszenie bólu



Poprawa ROM



łuk bolesności tylko przy odwodzeniu, poprawa czynności

mięśni

Plan rehabilitacji- leczenie

zachowawcze

Cele



Przywrócenie niebolesnego ROM



Opóźnienie zaniku mięśni bez nasilania się bólu

Zakres ruchów



Zginanie



Odwodzenie- tylko w zakresie wolnym od dolegliwości



Rotacja zewn. w odwiedzeniu 45, ze stopniowym

dochodzeniem do 90



Rotacja wewn. w odwiedzeniu 45,ze stopniowym

dochodzeniem do 90



Zainicjowanie rozciągania torebki przedniej i tylnej

Uruchamianie stawu



Ślizgi dolne, przednie i tylne

Metody terapeutyczne



Krioterapia, UD/fonoforeza

Ćwiczenia wzmacniające



Kontynuowanie ćwiczeń izometrycznych



Zainicjowanie ćwiczeń wzmacniających staw łopatkowo-

piersiowy

Plan rehabilitacji- leczenie

zachowawcze

POŚREDNIA FAZA WZMACNIANIA

Kryteria przejścia do fazy 3



Złagodzenie bólu



Prawidłowy czynny wspomagany ROM



Poprawa siły mięśniowej

Cele



Powrót do prawidłowego ROM



Podejmowanie zwykłej aktywności bez dolegliwości



Poprawa sprawności mięśni

Zakres ruchów



Intensywne czynne wspomagane ćwiczenia we
wszystkich płaszczyznach



Kontynuowanie ćwiczeń rozciągania torebki stawowej

Plan rehabilitacji- leczenie

zachowawcze

Ćwiczenia wzmacniające



Zainicjowanie izotonicznych ćwiczeń z hantlami

-

W zakresie neutralnym na boku: rotacja

wewnętrzna/zewnętrzna

-

W ułożeniu na brzuchu: wyprost, odwodzenie poziome

-

W pozycji stojącej: zginanie do 90, m. nadgrzebieniowy

-

Zainicjowanie ćwiczeń m. zębatego, z odpychaniem się od

ściany

-

Zainicjowanie ćwiczeń z linkami w lekkim odwiedzeniu i rotacji

wewn. i zewn.

-

Zainicjowanie ćwiczeń ramienia na ergometrze (poprawa

wytrzymałości)

FAZA POWROTU DO AKTYWNOŚCI

Kryteria przejścia do fazy 4



Pełny zakres ROM bez bólu



Brak bólu i tkliwości uciskowej



Zadowalający wynik badania klinicznego

Plan rehabilitacji- leczenie

zachowawcze

Cele



Nieograniczona aktywność bez dolegliwości

FAZA POWROTU DO AKTYWNOŚCI

Ćwiczenia polepszające elastyczność tkankową



Zginanie, rotacja zewn., samodzielne wspomaganie

rozciągania torebki stawowej

Ćwiczenia izotoniczne



M. nadgrzebieniowego



Wyprost w ułożeniu na brzuchu



Odwodzenie poziome w ułożeniu na brzuchu

Ćwiczenia z taśmą Thera-band



Rotacja wewnętrzna i zewnętrzna



Pozycja neutralna



Wzorce PNF

Odpychanie- ćw. Mięśnia zębatego

Plan rehabilitacji- artroskopowa

dekompresja podbarkowa- bez zmian w

stożku rotatorów (resekcja dystalnej

cz. obojczyka)

FAZA 1- TYDZIEŃ 0-4

Ograniczenia



ROM- 140 zgięcia, 40 rotacji zewn., 60

odwiedzenia



Ćwiczenia ROM rozpoczyna się z ramieniem

wygodnie ułożonym wzdłuż ciała, w takiej pozycji

następuje przechodzenie do 45, a potem do 90

odwiedzenia; zwiększanie odwodzenia-stopniowo



Bez odwodzenia i rotacji do 6 tyg. po operacji-

kombinacja ta przywraca manewr ciasnoty



Bez ruchów z oporem do 4 tyg. po operacji



Nie stosować zgięcia horyzontalnego do 8 tyg. po

operacji jeśli wykonano równocześnie resekcję

dystalnej cz. obojczyka

Plan rehabilitacji- c.d.

Unieruchamianie



Ważne jest wczesne podejmowanie ruchów



Unieruchomienie na temblaku tylko przez 2 tygodnie

Zwalczanie bólu



Farmakoterapia- leki narkotyczne (10-14 dni), NLPZ



Lód, UD, HVGS, ciepło przed ćwiczeniami, lód pod

koniec

Uruchamianie: bark



Rozpoczęcie od ćwiczeń wahadłowych Codmana, by

przyspieszyć podejmowanie ruchów



Bierne ćwiczenia ROM



Rozciąganie torebki przedniej, tylnej i dolnej z użyciem

drugiego ramienia



Ćw. czynne wspomagane- zgięcie, wyprost, rotacja wewn.

i zewn;



Przejście do ćw. czynnych gdy zmniejszają się dolegliwości

Plan rehabilitacji- c.d.

Uruchamianie: łokieć



Ćw. Bierne – z przejściem do czynnych; 0-130;

pronacja i supinacja w zakresie tolerowanym
przez pacjenta

Wzmacnianie mięśni



Wzmacnianie chwytu z użyciem rakietek, piłki
plastycznej lub piłki Nerfa

FAZA 2- TYDZIEŃ 4-8

Kryteria przejścia do fazy 2



Minimalny ból i tkliwość uciskowa



Prawie pełny zakres ruchów



Dobra siła barku, 4/5 siły motorycznej

Plan rehabilitacji- c.d.

Ograniczenia



Docelowe zwiększenie ROM do 160 zgięcia, 45 rotacji

wewn.

Unieruchomienie-

niepotrzebne

Uśmierzanie bólu-

j.w.

Uruchamianie



Cele- 160 zgięcia, 60 rotacji zewn.,80 odwodzenia, 45

rotacji wewn.



Ćwiczenia:

-

zwiększanie czynnego ROM we wszystkich kierunkach

-

skupienie się na długotrwałym ostrożnym rozciąganiu

biernym przy maksymalnym zakresie ruchu w celu

poprawy giętkości

-

wykorzystanie uruchamiania stawu do rozciągania

torebki, zwłaszcza tylnej

Plan rehabilitacji- c.d.

Wzmacnianie mięśni



Wzmacnianie stożka rotatorów (tylko 3x w tyg., by nie

dopuścić do zapalenia ścięgien stożka rotatorów)



Rozpoczęcie od izometrycznych ćw. wzmacniających w

zamkniętym łańcuchu (rotacja zewn. i wewn., odwodzenie)



Przejście do ćw. wzmacniających w otwartym łańcuchu z

taśmami Thera- Band



Przejście do lekkich ćw. izometrycznych z hantlami



Wzmacnianie stabilizatorów łopatki

-

ćw. W łąńcuchu zamkniętym – retrakcja łopatki (m.zębaty

przedni); protrakcja (równoległoboczny, czworoboczny);

obniżanie łopatki (najszerszy grzbietu, czworoboczny,

zębaty przedni)

-

Przejście do wzmacniania stabilizatorów łopatki w

łańcuchu otwartym

(nie więcej niż 15 powtórzeń w serii ani więcej niż 3 serii;

zwiększać

opór a nie liczbę powtórzeń, aby nie doszło do odwrotnego

skutku

Plan rehabilitacji- c.d.

FAZA 3- TYDZIEŃ 8-12

Kryteria przejścia do fazy 3



Pełny bezbolesny zakres ROM



Co najmniej 50% siły w stosunku do przeciwnego barku



Klinicznie „stabilny” bark- bez cech ciasnoty

Cele



Poprawa siły, mocy i wytrzymałości barku



Poprawa kontroli nerwowo-mięśniowej i

proprioceptywnej



Przygotowanie do stopniowego powrotu do aktywności

funkcjonalnej

Wzmacnianie mięśni



Wzmacnianie stożka rotatorów i stabilizatorów łopatki

stosownie do tolerancji pacjenta

Wzmacnianie funkcjonalne



Ćwiczenia pliometryczne

Plan rehabilitacji- c.d.

U pacjentów po równoczesnej resekcji dystalnej cz.

obojczyka



Rozpoczęcie ćwiczeń zgięcia horyzontalnego



Na początku ruchy bierne; przejście do czynnych gdy

ból w stawie barkowo-obojczykowym osiągnie

minimalne natężenie

FAZA 4- TYDZIEŃ 12-16

Kryteria przejścia do fazy 4



Pełny zakres ROM bez bólu



Siła barku odpowiada ustalonym kryteriom



Zadowalający wynik badania klinicznego

Cele



Stopniowy powrót do aktywności bez ograniczeń



Zwiększanie siły i ruchomości barku z programem

ćwiczeń domowych

Stopniowy powrót do zajęć sportowych

Plan rehabilitacji- c.d.

Największej poprawy należy spodziewać się w ciągu 4-

6 mies. Po

akromioplastyce i w ciągu 6-12 po akromioplastyce

połączonej z

resekcją dystalnej części obojczyka

Sygnały ostrzegawcze



Utrata ruchów- zwłaszcza rotacji wewnętrznej



Brak progresywnego zwiększania siły- zwłaszcza

odwodzenia



Utrzymywanie się ciągłego bólu- szczególnie w nocy

Postępowanie w tych przypadkach



Poprawa do wcześniejszego etapu ćwiczeń



Ustalenie, czy pierwotnie wykonano właściwy zabieg



Ocena możliwości naprawy wtórnej