Zespół cieśni podbarkowej

– postępowanie terapeutyczne

w oparciu o metodę Kinetic Control

®

Zespół cieśni podbarkowej (

subacromial impingement syndrome

– SIS) to jedna z najczęstszych dysfunkcji powodujących ból

przednio-bocznej części stawu ramiennego. Blisko połowa

przypadków dolegliwości ze strony obręczy barkowej związana

jest z cieśnią podbarkową, nazywaną także ciasnotą podbarkową

lub konfl iktem podbarkowym.

P

rzestrzeń podbarkowa pełni
funkcję połączenia czynno-
ściowego w stawie ramien-
nym. Jest to przestrzeń ogra-

niczona od strony górnej wyrostkiem
barkowym, więzadłem kruczo-barko-
wym, wyrostkiem kruczym łopatki oraz
stawem barkowo-obojczykowym. Od
strony dolnej ogranicza ją głowa kości ra-
miennej wraz z częścią guzka większego.
Na podstawie zdjęć rentgenowskich usta-

lono, że średnia odległość od dolnej gra-
nicy wyrostka barkowego łopatki i gra-
nicy głowy kości ramiennej w projekcji
przedniej wynosi 9–10 mm [11]. W prze-
strzeni tej znajduje się kaletka podbar-
kowa, mięśnie należące do stożka rota-
torów oraz ścięgno głowy długiej mięśnia
dwugłowego ramienia. Z powodu zmniej-
szenia przestrzeni podbarkowej, docho-
dzi do konfliktu i kompresji struktur znaj-
dujących się w jej obrębie. Dolegliwości

bólowe najczęściej występują w czwartej
dekadzie życia u osób, które wykonują ru-
chy kończyną górną nad głową i są zwią-
zane z czynnościami dnia codziennego,
pracą zawodową czy sportem (np. siat-
kówka, tenis, pływanie) [2, 7].

Przyczyny wystąpienia SIS zostały

podzielone na pierwotne i wtórne. Do
pierwszych zalicza się zaburzenia budo-
wy anatomicznej struktur ograniczających
przestrzeń podbarkową (np. wyrostka

24

praktycZna FiZjoterapia i rehabilitacja

NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII

barkowego łopatki) oraz dysfunkcje tka-
nek miękkich (niewydolność mięśni stabi-
lizujących łopatkę, jak również zbyt ma-
ła elastyczność mięśni wielostawowych
i kompleksu torebkowo-wię zadłowego
okolicy barku). Natomiast do wtórnych
przyczyn należą niestabilność stawu ra-
miennego, neuropatie i wady postawy
(np. zwiększona kifoza piersiowa).

Prawidłowo ustawiona łopatka stano-

wi stabilną podstawę dla całej kończyny
górnej, szczególnie podczas ruchów wy-
konywanych ponad głową [2, 6, 8]. Często
obserwowany brak odpowiedniej stabili-
zacji łopatki w stosunku do klatki piersio-
wej (np. łopatka ustawiona w protrakcji
i/lub przedniej rotacji) wpływa znacząco
na wystąpienie SIS i jest wymieniane jako
jedna z głównych przyczyn zaistniałej pa-
tologii. Nieprawidłowe ustawienie i brak
równowagi mięśniowej łopatki wpływa
niekorzystnie na poziom wykonywania za-
dań ruchowych kończyną górną, jak rów-
nież na funkcjonowanie samego stawu ra-
miennego [10].

W artykule zaprezentowano przykła-

dowe postępowanie diagnostyczno-tera-
peutyczne SIS w oparciu o koncepcję Ki-
netic Control

.

BADANIE

Obserwacja ustawienia łopatki

Badanie należy rozpocząć od obser-

wacji ustawienia łopatki oraz stawu ra-
miennego. Pacjent w pozycji stojącej. Oce-
niając ustawienie łopatki, należy zwrócić
uwagę na następujące punkty anatomicz-
ne (zdjęcie 1):

ƒ

grzebień łopatki powinien znajdo-
wać się na poziomie Th3 i kierować
się w kierunku TH4,

ƒ

dolny kąt łopatki powinien znajdować
się na poziomie Th7,

ƒ

brzeg przyśrodkowy łopatki powinien
być oddalony od wyrostków kolczy-
stych kręgosłupa piersiowego o ok.
4–7 cm,

ƒ

dolny kąt łopatki ustawiony bocznie
w stosunku do kąta górnego przyśrod-
kowego łopatki,

ƒ

wyrostek barkowy powinien znajdo-
wać się wyżej niż górny przyśrodko-
wy kąt łopatki.

Ocena aktywnego ruchu obręczy bar-
kowej

Ocena aktywnego ruchu w stawie ra-

miennym obejmuje obserwację rytmu
łopatkowo-ramiennego, który jest serią
odpowiednich działań odbywających się
w określonej kolejności przy doskona-
łej synchronizacji nerwowo-mięśniowej.
W prawidłowych warunkach powinien on
wynosić ok. 2 : 1 lub 3 : 2 (staw ramienny
– łopatka) [13]. Rytm łopatkowo-ramienny
ocenia się podczas czynnego ruchu zgię-
cia i/lub odwodzenia w pełnym możliwym
zakresie.

Rytm łopatkowo-ramienny podczas
odwodzenia

Zapoczątkowanie ruchu odbywa się

w stawie ramiennym i zachodzi w zakre-
sie 0–60°, bez udziału łopatki (zdjęcie 2A).
W zakresie między 60° a 120° ruch odbywa
się w połączeniu funkcjonalnym pomiędzy
łopatką a klatkę piersiową. W kolejnych
30° dodatkowo włączają się stawy: most-
kowo-obojczykowy i barkowo obojczyko-
wy, w których dochodzi do rotacji osio-
wej w zakresie 30°. W zakresie 150–180°
wymagany jest ruch kręgosłupa szyjnego
i górnego odcinka kręgosłupa piersiowe-
go (zdjęcie 2B).

Testy różnicujące – zespół cieśni podbar-
kowej w porównaniu z niestabilnością
głowy kości ramiennej

Pacjent w pozycji leżącej na plecach,

staw ramienny w odwiedzeniu 90°, koń-
czyna górna badana zgięta w stawie łok-
ciowym. Staw łokciowy uniesiony i pod-
party. Terapeuta odnajduje i układa palce
na wyrostku kruczym i głowie kości ra-
miennej. Pacjent wykonuje aktywnie ro-
tację wewnętrzną w stawie ramiennym.
W sytuacji prawidłowej pacjent wykonu-
je 60° rotacji wewnętrznej, bez udziału
łopatki i głowy kości ramiennej. Jeżeli
podczas ruchu, przed osiągnięciem 60°
rotacji wewnętrznej dojdzie do ruchu wy-
rostka kruczego, świadczy to o ryzyku
wystąpienia SIS, natomiast jeżeli dojdzie
do ruchu głowy kości ramiennej przed
osiągnięciem oczekiwanego zakresu ru-
chu – o niestabilności stawu ramienne-
go (zdjęcie 3).

Zdj. 2a .rytm łopatkowo-ramienny

60°

Zdj. 2b. rytm łopatkowo-ramienny

150–180°

Zdj. 1. ustawienie łopatki

25

praktycZna FiZjoterapia i rehabilitacja

NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII

Zdj. 6b. ocena poZycji

neutralnej łopatki

rotacja wewnętrZna

– śliZg tylny

Zdj. 8. ocena amplitudy

ruchu m. Zębaty prZedni

Zdj. 12. kontrola

kierunku ruchu – rotacja

wewnętrZna

Zdj. 7a. ocena

elastycZności

m. piersiowego

mniejsZego

Zdj. 9. nauka

prawidłowego

ustawienia łopatki

Zdj. 13a. trening

m. Zębaty prZedni

Zdj. 7b. ocena

elastycZności

m. piersiowego

mniejsZego

Zdj. 11. trening

m. cZworobocZny cZęść

dolna

Zdj. 6a. ocena poZycji

neutralnej łopatki

rotacja wewnętrZna

– śliZg tylny

Zdj. 10. taping

Zdj. 13b. trening m. Zębaty

prZedni

Zdj. 14. elongacja

m. piersiowy mniejsZy

Zdj. 4. ocena aktywacji

mięśnia cZworobocZnego

– cZęść dolna

Zdj. 5a. ocena poZycji

neutralnej łopatki

podcZas wykonywania

rotacji wewnętrZnej

Zdj. 3. test różnicujący

cieśń podbarkową

Z niestabilnością głowy

kości ramiennej

Zdj. 5b. ocena poZycji

neutralnej łopatki

podcZas wykonywania

rotacji wewnętrZnej

26

praktycZna FiZjoterapia i rehabilitacja

NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII

Kontrola translacji łopatki

Ocena aktywacji – mięsień czworobocz-
ny, część dolna

Pacjent w pozycji leżenia bokiem (na

boku przeciwnym do badanego), koń-
czyna górna testowana podtrzymywa-
na w zgięciu 120° przez terapeutę, który
palpacyjnie sprawdza aktywację mięśnia
(zdjęcie 4). Wymagane jest osiągnię-
cie 2 powtórzeń po 15 s bez kompensa-
cji i koaktywacji globalnych mięśni wielo-
stawowych, takich jak równoległoboczny,
najszerszy grzbietu i dźwigacz łopatki. Ak-
tywację mięśnia można wspomóc, stosu-
jąc odpowiednią technikę tapingu.

Dynamiczna kontrola kierunku ruchu

Ocena pozycji neutralnej łopatki podczas
rotacji wewnętrznej

Pacjent w pozycji leżącej na plecach,

staw ramienny w odwiedzeniu 90°, koń-
czyna górna badana zgięta w stawie łok-
ciowym. Staw łokciowy uniesiony i pod-
party. Najpierw należy poprosić pacjenta
o wykonanie rotacji wewnętrznej w sta-
wie ramiennym w pełnym dostępnym za-
kresie. W sytuacji prawidłowej pacjent po-
winien wykonać 60° rotacji wewnętrznej,
bez udziału ruchu łopatki i głowy kości
ramiennej. Jeżeli dojdzie do przemiesz-
czenia wyrostka kruczego łopatki przed
osiągnięciem 60° zakresu ruchu rotacji we-
wnętrznej, świadczy to o zaburzeniu sta-
bilności łopatki (zdjęcie 5A i B).

Różnicowanie – ograniczenie ruchomo-
ści w stawie ramiennym w porównaniu
z brakiem elastyczności tkanek miękkich

Pacjent w pozycji leżącej na plecach,

staw ramienny w odwiedzeniu 90°, koń-
czyna górna badana zgięta w stawie łok-
ciowym. Staw łokciowy uniesiony i pod-
party. Terapeuta biernie stabilizuje głowę
kości ramiennej poprzez docisk i wyko-
nanie ślizgu tylnego (można wykorzystać
techniki mobilizacji z ruchem). Utrzymując
ślizg tylny w stawie ramiennym, wykonać
rotację wewnętrzną – zarówno aktywnie,
jak i pasywnie (zdjęcie 6A i B). Jeśli nie zo-
stanie osiągnięte 60° rotacji wewnętrznej
przy ustabilizowanym stawie ramiennym,
test wskazuje na ograniczenie rotatorów
zewnętrznych (podgrzebieniowy, ob-
ły mniejszy), które należy usunąć. Nato-
miast jeżeli przy ślizgu tylnym ruch rota-

cji wewnętrznej w stawie ramiennym się
zwiększy, wskazuje to na problem niesta-
bilności w stawie ramiennym. W niektó-
rych przypadkach klinicznych stwierdza
się zarówno niestabilność stawu ramien-
nego, jak i łopatki.

Kontrola zakresu ruchu

Potrzebna jest odpowiednia elastycz-

ność mięśni – w tym przypadku mięśnia
piersiowego mniejszego, aby ruch od-
bywał się w pełnym fizjologicznym za-
kresie, bez ograniczeń i kompensacji. Ze
względu na przyczep mięśnia piersiowe-
go mniejszego, znajdujący się na wyrostku
kruczym łopatki, skrócenie tego mięśnia
może doprowadzić do przodopochyle-
nia łopatki czego bardzo częstym obja-
wem jest odstawanie dolnego kąta łopat-
ki (tzw. tipping) [9, 13].

Ocena elastyczności mięśnia piersiowe-
go mniejszego

wariant 1.

Pacjent w pozycji leżenia

na plecach. Terapeuta jedną dłonią sta-
bilizuje pasywnie 3. i 4. żebro po stronie
rozciąganego mięśnia piersiowego mniej-
szego. Druga dłoń oddala wyrostek kru-
czy łopatki w kierunku głowowo-grzbie-
towym od 3. i 4. żebra. Wymagane jest,
aby tylna krawędź wyrostka barkowego
dotykała powierzchni stołu (zdjęcie 7a).

wariant 2.

Pacjent w pozycji leżącej

na plecach, ramiona wzdłuż tułowia, sta-
wy łokciowe zgięte. Należy ocenić odle-
głość tylnej powierzchni wyrostka barko-
wego łopatki od podłoża. Jeżeli odległość
jest większa niż 2,54 cm (1 cal), świadczy
to o skróceniu mięśnia piersiowego mniej-
szego (zdjęcie 7b) [9].

Ocena amplitudy ruchu (mięsień zęba-
ty przedni)

Pacjent w klęku podpartym, dłonie

na wysokości barków, stawy kolanowe
na wysokości stawów biodrowych, krę-
gosłup i łopatki ustawione w pozycji neu-
tralnej. Należy poprosić pacjenta o wyko-
nanie protrakcji łopatki (przemieszczenia
łopatki do przodu wokół klatki piersio-
wej). Wymagane jest, aby dolny kąt ło-
patki znajdował się w tylnej linii pachy.
Odstawanie brzegu przyśrodkowego ło-
patki, jak również niemożliwość osiągnię-

cia tylnej linii pachy przez dolny kąt ło-
patki świadczą o niewydolności mięśnia
zębatego przedniego (zdjęcie 8).

REHABILITACJA

Program terapeutyczny ustalany jest

na podstawie funkcjonalnego badania,
które obejmuje ocenę:

ƒ

translacji łopatki,

ƒ

kontrolę kierunku/płaszczyzny ruchu,

ƒ

kontrolę zakresu ruchu, na którą skła-
da się trening:

ƒ

mięśni jednostanowych (stabiliza-
torów globalnych),

ƒ

elongacja mięśni wielostawowych
(mobilizatorów globalnych), które
utraciły swoją elastyczność.

Nauka prawidłowego ustawienia
łopatki

Prawidłowego ustawienia łopatki

należy uczyć pacjenta w pozycji siedzą-
cej lub stojącej. Terapeuta demonstruje
i tłumaczy pacjentowi, jak powinna wy-
glądać prawidłowa pozycja łopatki. Pa-
cjent aktywnie przy pomocy terapeuty
stara się ustawić łopatkę w optymalnej
pozycji [12]. Dla ułatwienia nauki moż-
na wykorzystać lustro lub dotyk jako bio-
feedback

(zdjęcie 9).

Taping

Zastosowanie tapingu [1] sztywnego

ma na celu odciążenie stawu ramienne-
go, zwiększenie funkcjonalności, popra-
wę torowania proprioceptywnego oraz
utrzymanie łopatki w rotacji zewnętrznej
(zdjęcie 10). Pierwszy tape od wyrostka
kruczego, po grzebieniu łopatki w kierun-
ku Th4, drugi tape od tylnej części nara-
miennego w kierunku obojczyka, trzeci
tape od części przedniej naramiennego
do C7–Th1.

Trening – mięsień czworoboczny część
dolna

Pacjent w pozycji leżenia przodem,

kończyna górna zgięta pod kątem 120°,
podtrzymywana przez terapeutę. Nale-
ży poprosić pacjenta o wyobrażenie so-
bie, że musi utrzymać ciężar przedramie-
nia bez pomocy lub poprosić o wykonanie
próby zbliżenia przyśrodkowego brzegu
grzebienia łopatki do Th12. Należy zwró-

27

praktycZna FiZjoterapia i rehabilitacja

NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII

PAKIET II

BIBLIOGRAFIA:

1. www.fizjo-sport.pl/www.kineticcontrol.com

2. Chard M.D., Hazleman R., Hazleman B.L., et al. Shoulder disorders in the elderly: a community survey. Arthritis Rheum 1991; 34, s. 766–9.

3. Hadała M., Centrum stabilizacji „Core Stability” jako podzespół treningu kontroli motorycznej według założeń Kinetic Control. W nawiązaniu do artykułu „Mity

stabilności centralnej” autorstwa Eyal’a Ledermana.

Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012; 4, s. 27–35.

4. Hadala M. Funkcjonalny trening stabilizacji w dysfunkcji ruchu. Zasady i strategie dynamicznej kontroli ruchu według nowoczesnego modelu Kinetic Control.

Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 6, s. 52–62.

5. Jobe F.W., Jobe C.M. Painful athletic injuries of the shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Research 1983; 173, s. 117–24.

6. Kapanji A., The physiology of the joints. Vol 1. The upper limb. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis,

Sydney, Toronto 2007.

7. Kibler W.B. Role of the scapula in the overhead throwing motion. Contemporary Orthopedics 1991; 22, s. 525–33.

8. Kibler W.B. The role of the scapula in athletic shoulder function. American Journal of Sports Medicine 1998; 26, s. 325–37.

9. Lewis J., Valentine R. The pectoralis minor length test: a study of the intra-rater reliability and diagnostic accuracy in subjects with and without shoulder symp-

toms.

BMC Musculoskeletal Disorders 2007; 8, s. 64.

10. Ludewig P., Cook T. Alterations in shoulder kinematics and associated muscle activity in people with symptoms of shoulder impingement. Physical

Therapy 2000; 80, s. 276–91.

11. Petersson C.J., Redlund-Johnell I. The subacromial space in normal shoulder radiographs’. Acta Orthopedica Scandinavica 1984; 55, s. 57–8.

12. Roy J., Moffet H., Hébert J., Lirette R. Effect of motor control and strengthening exercises on shoulder function in persons with impingement syndrome:

A single-subject study design.

Manual Therapy 2009; 14, s. 180–8.

13. Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. Mosby, London 2002.

cić szczególną uwagę, aby trening odby-
wał się w zakresie niskiej aktywacji < 25%
maksymalnego skurczu dowolnego (ma-
ximal voluntary contraction

– MVC), bez

kompensacji, nadmiernej sztywności i ko-
kontrakcji. Zaleca się wykonanie 10 po-
wtórzeń po 10 s każde

(zdjęcie 11).

Kontrola kierunku ruchu

Pacjent w pozycji leżącej na ple-

cach, staw ramienny w odwiedzeniu 90°,
kończyna górna badana zgięta w sta-
wie łokciowym. Staw łokciowy uniesio-
ny i podparty. Należy poprosić pacjenta
o wykonanie rotacji wewnętrznej w sta-
wie ramiennym, w zakresie w którym jest
w stanie kontrolować prawidłowe usta-
wienie łopatki. Podczas wykonywania
pierwszych ruchów, dla ułatwienia kon-
troli ruchu pacjent kładzie palec wskazują-
cy drugiej ręki na wyrostku kruczym łopat-
ki. Zaleca się wykonanie 20–30 powolnych
powtórzeń

z idealną kontrolą ustawienia

łopatki i stawu ramiennego w zakresie
kontrolowanego ruchu (zdjęcie 12).

Kontrola zakresu ruchu

Trening mięśnia zębatego przedniego

Pacjent w pozycji siedzącej, kończy-

ny górne zgięte w stawie ramiennym do
90°, stawy łokciowe wyprostowane, ło-
patki i kręgosłup w pozycji neutralnej.
Należy poprosić pacjenta o wykonanie
ruchu, jakby chciał dosięgnąć przedmiot
znajdujący się przed nim. Zaleca się wy-
konanie 10 powtórzeń z 10-sekundowym
wytrzymaniem

każde (zdjęcie 13A i B).

Ćwiczenie można wykonywać w różnych
pozycjach funkcjonalnych.

Elongacja mięśnia piersiowego mniej-
szego

Pacjent w pozycji leżenia na plecach.

Terapeuta jedną dłonią stabilizuje pasyw-
nie 3. i 4. żebro po stronie rozciąganego
mięśnia piersiowego mniejszego. Druga
dłoń stabilizuje wyrostek kruczy łopatki.
Należy poprosić pacjenta o wykonanie
aktywnego napięcia submaksymalnego
przez ok. 10 s. Następnie terapeuta pa-
sywnie oddala wyrostek kruczy łopatki
w kierunku głowowo-grzbietowym od 3.
i 4. żebra. Utrzymuje rozciąganie przez
20–30 s. Należy wykonać 3–5 powtórzeń.
Jest to tzw: rozciąganie recyprokalne (an-
tagonistyczne) (zdjęcie 14).

PODSUMOWANIE

Dolegliwości bólowe okolicy barku są

częstym powodem wizyty w gabinecie le-
karskim czy fizjoterapeutycznym. Zespół
cieśni podbarkowej jest jedną z najczęst-
szych przyczyn bólu i ograniczenia funkcji
barku. Z powodu źle rozpoznanego i nie-
właściwie leczonego SIS może dojść do
poważnych uszkodzeń struktur znajdują-
cych się w obrębie przestrzeni podbarko-
wej, w tym mięśni pierścienia rotatorów,
kaletki podbarkowej czy ścięgna mięśnia
dwugłowego ramienia. Bagatelizowanie
problemu może doprowadzić do nieod-
wracalnych zmian strukturalnych, wy-
stąpienia silnych dolegliwości bólowych,

a w konsekwencji – znacznego ogranicze-
nia funkcji kończyny górnej.

Zaburzona kontrola nerwowo-mię-

śniowa objawia się nieprawidłowym
ustawieniem łopatki oraz niewłaściwym
rytmem łopatkowo-ramiennym. Jedno-
cześnie pokazuje, jakie znaczenie dla
rozwoju SIS ma odpowiednia kontrola
nerwowo-mięśniowa łopatki i stawu ra-
miennego.

Właściwa diagnostyka, oparta o funk-

cję i odpowiednio zaplanowany trening
kontroli motorycznej, przyniesie szyb-
kie zmniejszenie dolegliwości bólowych,
a w dalszej perspektywie – znaczną po-
prawę funkcji kończyny górnej przez
zwiększenie zakresu ruchu i siły [3, 4]. ¢

www.kineticcontrol.pl
www.kineticcontrol.com

MGR TOMASZ GÓRA (PT, MT)

Gabinet Rehabilitacji SANARE w Strzyżowie.
www.terapio.pl

DR MICHAŁ HADAŁA
(PT, MT, CMP)

Międzynarodowy Instruktor Kinetic Control
i Performance Stability, CMP dyplomowany
terapeuta metody Mulligana, Rehabilitacja
i Nauki Stosowane w Sporcie.
www.fizjo-sport.pl

28

praktycZna FiZjoterapia i rehabilitacja

NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII