Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

DEFINICJA

Przewlekła, zapalna, immunologicznie zależna, układowa choroba

tkanki

łącznej, charakteryzująca się niespecyficznym, symetrycznym

zapaleniem

stawów, występowaniem zmian pozastawowych, powikłań

narządowych, prowadząca do niepełnosprawności, kalectwa i

przedwczesnej

śmierci.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Rozpoznanie ustalane jest na podstawie kryteriów

Amerykańskiego Kolegium Reumatologii (ACR - American College of Rheumatology)

i

Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR - European League

Against Rheumatism)

z 2010 r.

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
wg Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego
(1987)

1. Sztywność poranna stawów
2. Zapalenie trzech lub więcej stawów
3. Zapalenie stawów rąk
4. Symetryczne zapalenie stawów

5. Obecność czynnika reumatoidalnego
6. Guzki reumatoidalne
7. Zmiany radiologiczne
Spełnienie czterech z siedmiu podanych kryteriów ustala
rozpoznanie.
Kryteria 1-

4 muszą trwać co najmniej 6 tygodni.

W porównaniu z kryteriami ACR z 1987 r. - w aktualnych kryteriach ACR i EULAR pominięto zmiany
pojawiające się znacznie później w przebiegu choroby: guzki reumatoidalne, symetryczne zajęcie
stawów rąk i nadżerki w obrazie radiologicznym.

Oceniana populacja (u kogo należy przeprowadzić ocenę w kierunku RZS?): pacjenci, u których
1) występuje klinicznie jawne zapalenie błony maziowej co najmniej 1 stawu (obrzęk)
2) zapalenia błony maziowej nie można lepiej wyjaśnić inną chorobą
Kryteria klasyfikacyjne RZS

(dodać liczbę punktów z każdej kategorii [A-D];

wynik >=6 pkt = pewne rozpoznanie RZS)

A. zajęcie stawów
1 duży staw

0 pkt

2-

10 dużych stawów

1 pkt

1-

3 małych stawów (z zajęciem dużych stawów albo bez)

2 pkt

4-

10 małych stawów (z zajęciem dużych stawów albo bez)

3 pkt

>10 stawów (w tym co najmniej 1 mały staw)

5 pkt

B. serologia (konieczny jest wynik co najmniej 1 testu)

g

RF i ACPA ujemne

0 pkt

RF lub ACPA obecne w niskim mianie

2 pkt

RF lub ACPA obecne w wysokim mianie

3 pkt

C. wskaźniki ostrej fazy (konieczny jest wynik co najmniej 1 testu)
stężenie CRP w normie i OB w normie

0 pkt

stężenie CRP zwiększone lub OB przyspieszone

1 pkt

D. czas trwania objawów

<6 tygodni

0 pkt

>=6 tygodni

1 pkt

ACPA -

przeciwciała przeciwko cytrulinowanemu peptydowi, CRP - białko C-reaktywne,

OB - odczyn Biernackiego, RF - czynnik reumatoidalny

Kryteria klasyfikacyjne RZS wg ACR i EULAR z 2010 r.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE

przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi ACPA
(anti-cyclic citrullinated peptide)
• pojawiają się w surowicy we wczesnym okresie RZS
• mogą nawet wyprzedzać pierwsze objawy kliniczne
• zastąpienie wcześniej uznawanych kryteriów (guzki reumatoidalne i zmiany

radiologiczne) przez przeciwciała anty-CCP znacznie zwiększyło czułość
kryteriów, szczególnie we wczesnym okresie choroby

• zwiększenie możliwości wczesnego, agresywnego leczenia RZS
• Miano ACPA pozwala na przewidywanie progresji zmian destrukcyjnych

w stawach wykrywanych metodami radiologicznymi (najsilniejszy predyktor
tych zmian)

TYPY I OBRAZ KLINICZNY

Typ pierwszy − lekki,

samoograniczający

• łagodny przebieg
• występuje u 5-10% chorych
• niskie miano lub brak czynnika reumatoidalnego
• zwykle nie wymaga agresywnego leczenia

przeciwzapalnego

• zastosowanie tradycyjnych leków modyfikujących

przebieg choroby (LMPCH) powoduje szybkie
cofnięcie objawów

• po kilku latach od ustalenia rozpoznania nie

obserwuje się typowych zmian radiologicznych

Typ drugi − średni

• zwykle wolny przebieg choroby
• występuje zaledwie u kilku procent chorych
• czynnik reumatoidalny obecny jest aż w 60-90%

przypadków

• odpowiedź na terapię LMPCH jest dość dobra,

jednak choroba wykazuje cechy stałej progresji

Typ trzeci − najcięższy

• znaczna progresja choroby
• występuje u 60-90% chorych na RZS
• wysokie miano czynnika reumatoidalnego
• odpowiedź na leczenie LMPCH jest różna, najczęściej krótkotrwała lub słaba
• progresja choroby jest znaczna, szybko dochodzi do zmian powodujących

destrukcję stawów i w konsekwencji rozwój kalectwa

ROKOWANIE

Czynniki dobrej prognozy

(

przemawiające za łagodną chorobą)

• Ostry początek

• Początek w młodym wieku

• Brak lub niskie miano RF / ACPA

• Brak guzków reumatoidalnych

• Brak objawów ogólnych (stanów

podgorączkowych i gorączkowych,

niewielkie wartości OB i CRP, ALP,

brak zmian hematologicznych:

niedokrwistość, nadpłytkowość, inne)

• Płeć męska

Czynniki złej prognozy

(

przemawiające za agresywnym

przebiegiem choroby)

• Przewlekły początek

• Początek w starszym wieku

• Wysokie miano RF lub ACPA

• Wczesne nadżerki

• Płeć żeńska

• Wczesne zajęcie dużych stawów

• Zapalenie naczyń (vasculitis)

• Zapalenie błony naczyniowej oka

• Inne objawy pozastawowe

LECZENIE

Leki stosowane w leczeniu RZS:

Leczenie objawowe:

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

- nieselektywne i selektywne inhibitory COX2

• Glikokortykosteroidy

• podawane miejscowo (iniekcje dostawowe)
• i/lub ogólnie

LECZENIE

Leki stosowane w leczeniu RZS:

• Leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh)

= Disease modyfying antirheumatic drugs

(DMARDs)

 Metotreksat
 Leflunomid
 Sulfasalazyna


Sole złota

 Leki antymalaryczne (Chlorochina, Hydroksychlorochina)



Leki „biologiczne”

 Cyklosporyna A

LECZENIE

Strategia leczenia RZS

• U każdego pacjenta – szybkie łagodzenie objawów –

NSLPZ i/lub GKS

• Kiedy rozpocząć leczenie LMPCh?

• Monoterapia czy leczenie skojarzone?

• Jeśli leczenie skojarzone, to które połączenia są

najkorzystniejsze?

LECZENIE

Strategia leczenia RZS

Kiedy rozpocząć leczenie LMPCh?

• leczenie syntetycznymi LMPCh należy rozpocząć niezwłocznie

po rozpoznaniu RZS

– konieczna szybka diagnostyka dająca PEWNE rozpoznanie

LECZENIE

Strategia leczenia RZS

LMPCh - Monoterapia czy leczenie skojarzone?

• Początkowo – monoterapia

(wybór leku i jego dawki zależy

od stopnia agresywności choroby)

najczęściej stosowane "syntetyczne" LMPCh

- metotreksat (MTX)

- leflunomid

- sulfasalazyna

leki biologiczne

– inhibitory TNF-alfa

LECZENIE

Strategia leczenia RZS

LMPCh - Monoterapia czy leczenie skojarzone?

Monoterapia inhibitorem TNF-alfa vs MTX

lepsze wyniki w zakresie zmian radiologicznych

ale

nie obserwowano różnic pod względem wpływu na objawy kliniczne

Różnice dotyczą

• czasu poprawy klinicznej (Time to effect):

• sulfasalazyna: ...........średnio 2 miesiące

• MTX........................................4-6 tygodni

• inhibitory TNF-alfa.................kilka dni - 4 tygodnie !

• kosztów: inhibitory TNF-alfa >>> MTX

LECZENIE

Strategia leczenia RZS

LMPCh - Monoterapia czy leczenie skojarzone?

• brak poprawy przy monoterapii – dodaje się GKS ogólnie (doustne)

• przy braku poprawy – leczenie skojarzone

• Różne kombinacje LMPCh biologicznych z MTX - większa poprawa w

porównaniu z lekiem biologicznym w monoterapii.

• brak danych pozwalających ocenić, która strategia jest najlepsza we

wczesnym okresie RZS.

LECZENIE

RZS o przebiegu łagodnym

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – leczenie objawowe

• Leczenie modyfikujące przebieg choroby

Monoterapia:

- Leki antymalaryczne

-

Sole złota

-

Sulfasalazyna EN 2 g/dobę

- Metotreksat (7,5-15 mg/1 x w tyg

. w zależn. od efektu leczniczego i tolerancji)

ew. dodatkowo Glikokortykosteroidy w iniekcjach śródstawowych i okołostawowych

Jeśli brak poprawy:

"Terapia pomostu":

Monoterapia (j. wyż.) + Glikokortykosteroidy p.o. (Prednizon 10 mg/dobę)

Jeśli brak poprawy:

Leczenie skojarzone:
Metotreksat (do 15 mg/dobę) + Sulfasalazyna (2 g/d) + Chlorochina (250 mg/d)

LECZENIE

RZS o przebiegu agresywnym

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

• Monoterapia:

Metotreksat ( 15-30 mg/1 x w tyg.)

lub

Cyklosporyna A (2,3-3,5 mg/kg m.c

./na dobę)

Jeśli brak poprawy:

"Terapia pomostu":

Metotreksat (15-30 mg/1 x w tyg.) + Prednizon 10-

15 mg/dobę

lub

Cyklosporyna A (2,5-3,5 mg/kg m.c

. na dobę + Prednizon 10-15 mg/dobę

Jeśli brak poprawy:

Leczenie skojarzone:

Metotreksat (15 mg/tydz.) + Sulfasalazyna (2 g/d) + Chlorochina (250 mg/d)

lub Metotreksat (15mg/tydz.) + Cyklosporyna A (2,5-3,5 mg/kg m.c./d)

Jeśli brak poprawy:

Terapia "antyTNF-alfa" w leczeniu skojarzonym:

Metotreksat (15 mg/tydz

.) + przeciwciała monoklonalne dla TNF-alfa

lub Metotreksat (15 mg/tydz.) + rozpuszczalny receptor TNF-alfa

Leki w leczeniu RZS

Metotreksat

tabl., roztw. do iniekcji

Mechanizmy działania małych dawek MTX w RZS:

wielokierunkowe

• zahamowanie proliferacji komórkowej

• indukcja apoptozy komórek zaangażowanych w reakcje

zapalne/immunologiczne

• hamowanie ekspresji prozapalnych cytokin pochodzących z

monocytów/limfocytów

• hamowanie aktywności cyklooksygenazy/lipooksygenazy

• pośrednie (via ↓ IL-1) hamowanie aktywności proteinaz

Leki w leczeniu RZS

Metotreksat

Działania niepożądane:

• reakcje skórne/błon śluzowych

•

zaczerwienienie skóry, świąd, pokrzywka

•

odbarwienia, łysienie,

•

teleangiektazje

•

zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, bóle brzucha

• Mielotoksyczność: często leukopenia i małopłytkowość

• Nudności i wymioty

• Hepatotoksyczność: zwiększenie stężenia bilirubiny i aktywności fosfatazy

alkalicznej, AST, ALT

• Nefrotoksyczność

• Śródmiąższowe zapalenie płuc, śródmiąższowe zwłóknienie płuc

Leki w leczeniu RZS

Metotreksat

Działania niepożądane:

• zapobieganie –

ochronne podanie folinianu wapnia, 24 godz. po

każdorazowym podaniu MTX

Uwaga!

– kwas foliowy i foliniany współzawodniczą z MTX

(antagonizm kompetycyjny) o miejsce transportu do komórek
(makrofagów synowialnych) – w obrębie receptora

(folate receptor

β (FRβ)

Jednoczesne

podawanie preparatów zawierających kwas

foliowy lub pochodne może osłabić działanie metotreksatu.

Leki w leczeniu RZS

Leki przeciwmalaryczne

Chlorochina

Arechin tabl.

hamuje proliferację fibroblastów

Działanie niepożądane:
Ze strony przewodu pokarmowego (wymioty, biegunki)
Długotrwałe podawanie - uszkodzenie narządu wzroku

(zaburzenia akomodacji, uszkodzenie rogówki, zwyrodnienie plamki lub

nerwu wzrokowego)

okresowo (co 3 mies.) dokonywać kontroli okulistycznej

(ocena siatkówki, rogówki, pola widzenia).

Leki w leczeniu RZS

Sulfasalazyna

Sulfasalazin EN tabl. powl. dojelitowe

•

działa przeciwzapalnie i immunosupresyjnie

•

30% leku wchłania się w jelicie cienkim i bierze udział w krążeniu jelitowo-wątrobowym.

•

Po podaniu p.o.

gromadzi się w dużych ilościach m.in. w płynie stawowym

•

70% dociera do jelita grubego, gdzie pod wpływem flory bakteryjnej lek jest rozkładany do sulfapirydyny
i mesalazyny (kwasu 5-aminosalicylowego)

Działania niepożądane:

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych

• leukopenia, niedokrwistość hemolityczna,

• tworzenie się kamieni moczowych.

Przed i w trakcie leczenia kontrolować:

czynność nerek, morfologię krwi obwodowej z obrazem odsetkowym, czynność wątroby.

• osutka, świąd, rumień

• indukcja autoprzeciwciał

• Inne niż dojelitowe postaci preparatu mogą powodować żółtopomarańczowe zabarwienie moczu,

płynów ustrojowych i/lub skóry

Leki w leczeniu RZS

Leflunomid

(Arava, tabl.)

• Hamuje dehydrogenazę dihydroorotanu, co prowadzi do zahamowania

syntezy de novo rybonukleotydu monofosforanu urydyny

• wykazuje właściwości immunomodulujące i immunosupresyjne, działa

antyproliferacyjnie i przeciwzapalnie

• lek alternatywny dla MTX w monoterapii

o

szczególnie u chorych nie tolerujących MTX,

o

lub u których poprawa po MTX była niezadowalająca

• w podobnym stopniu jak MTX zmniejsza aktywność choroby i hamuje

postęp zmian radiologicznych

• długi okres półtrwania (do 2 lat!) – podlega krążeniu wątrobowo-jelitowemu

Leki w leczeniu RZS

Leflunomid (Arava, tabl.) c.d.

Działania niepożądane:

• wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenia dyspeptyczne

• zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych

• leukopenia, niedokrwistość, małopłytkowość, pancytopenia

• Bardzo rzadko: niewydolność wątroby, ostra martwica wątroby, zespół Stevensa

i Johnsona, martwica toksyczna

rozpływna naskórka, rumień wielopostaciowy,

ciężkie reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne, agranulocytoza.

Leki w leczeniu RZS

Leflunomid (Arava, tabl.) c.d.

• Działania niepożądane c.d.:

• wykazuje silne

działanie teratogenne:

• nie stosować u kobiet w ciąży, przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć ciążę.

• Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczne metody antykoncepcji,

zarówno podczas leczenia, jak i po jego zakończeniu

tak długo, aż stężenie aktywnego metabolitu w surowicy zmniejszy się <0,02 mg/l (zwykle ok. 2 lat).

jeśli trzeba szybko przerwać terapię u kobiety planującej ciążę –

konieczne jest

„wypłukiwanie” - procedura eliminacji

po zaprzestaniu leczenia leflunomidem: cholestyramina w dawce 8 g 3

×/d przez 11 dni

lub 50 g

węgla aktywowanego w proszku 4 ×/d przez 11 dni.

UWAGA! Zarówno cholestyramina, jak i sproszkowany węgiel aktywowany mogą zmniejszyć skuteczność

antykoncepcji hormonalnej.

• Mężczyźni leczeni leflunomidem również powinni stosować skuteczne metody

antykoncepcji.

Leki w leczeniu RZS

Leki biologiczne

•

niskocząsteczkowe białka blokujące aktywację limfocytów T,

• przeciwciała monoklonalne do limfocytów T,

• przeciwciała monoklonalne do limfocytów B

• terapie antycytokinowe -

celem są prozapalne cytokiny,

• cytokiny przeciwzapalne,

• blokowanie jądrowego czynnika konwertującego NF-kB (nuclear factor kB) -

Blokowanie NF-kB

przy użyciu adenowirusa - terapia genowa

• inhibitory enzymu konwertującego TNF (TNCE-tumor necrosis converting

enzyme) -

Blokowanie TACE przy użyciu adenowirusa - terapia genowa

• inhibitory metaloproteinaz

Cele/typy terapii

Białka blokujące aktywację limfocytów T

Abatacept (Orencia)

Przeciwciała monoklonalne do limfocytów B

Rituximab (Mabthera)

Terapia antycytokinowa

- Blokery TNF

Infliximab (Remicade)

Etanercept (Enbrel)

Adalimumab (Humira)

- Blokery innych cytokin

Antagonista receptora dla IL 1 – Anakinra (Kineret)

Antagonista rec. dla IL 6 – tocilizumab (RoActemra)

Blokowanie jądrowego czynnika

konwerującego (NF-kB)

Blokowanie NF-kB przy użyciu adenowirusa-terapia

genowa - próby na zwierzętach

Inhibitory enzymu konwertującego TNF

(TACE - tumor necrosis converting enzyme)

Blokowanie TACE przy użyciu adenowirusa -terapia

genowa - próby na zwierzętach

Inhibitory metaloproteinaz

wstrzymane badania w fazie II

Leki w leczeniu RZS

– leki biologiczne: inhibitory TNF alfa

Infliksimab Remicade

Chimerowe ludzko-mysie
przeciwciało monoklonalne IgG

1

Wykazuje duże powinowactwo
do rozpuszczalnej i
transbłonowej postaci ludzkiego
TNF-

α

nie wiąże się natomiast z
limfotoksyną α (TNF-β)

Wskazania w

RZS

• leczenie skojarzone z

metotreksatem po uprzednim
leczeniu MTX lub innymi LMPCh

• oraz u pacjentów z ciężką, aktywną

i postępującą postacią choroby,
nieleczonych wcześniej MTX ani
innymi LMPCh

Leki w leczeniu RZS

– leki biologiczne: inhibitory TNF alfa

Adalimumab Humira

• Rekombinowane,

całkowicie ludzkie
przeciwciało monoklonalne

• Wiąże się swoiście z

ludzkim TNF i hamuje jego
aktywność poprzez
blokowanie jego wiązania z
receptorami TNF p55 i p75
na powierzchni komórki.

Leki w leczeniu RZS

– leki biologiczne: inhibitory TNF alfa

Etanercept Enbrel

• Białko receptorowe p75 Fc

(rozpuszczalny receptor)

– wiąże się z

TNF alfa i

limfotoksyną

• dimer chimerowego białka: połączenie

domeny receptora 2 ludzkiego TNF
(TNFR2/p75

) wiążącej się z

zewnątrzkomórkowymi ligandami z
domeną Fc ludzkiej IgG

1

.

(Obecność fragmentu Fc Ig jako elementu

wiążącego w budowie dimerycznego receptora
sprawia, że rec. ma dłuższy t

1/2

w surowicy).

• Rozpuszczalne receptory w formie

dimerycznej

, wykazują większe

powinowactwo do TNF

niż receptory

monomeryczne

→ są znacznie

silniejszymi, kompetycyjnymi inhibitorami
wiązania TNF z jego receptorami
komórkowymi.

IL-1

endogenny

IL-1Ra

IL-1RI

brak sygnału

Sygna

ł

IL-1RAcP

IL-1RI = IL-1 receptor type I; IL-1Ra = IL-1 receptor antagonist
IL-1RAcP = IL-1 receptor accessory protein

Anakinra -

recombinowany

IL-1ra

brak sygnału

Leki w leczeniu RZS

– leki biologiczne: inhibitor IL-1

Anakinra

Kineret

antagonista ludzkich receptorów IL-1

.

Leki w leczeniu RZS

Działania niepożądane leków antycytokinowych:

1.

zakażenia wirusowe, bakteryjne i grzybicze

Zahamowanie TNF-

α - czynnika pośredniczącego w procesach zapalnych modulującego

komórkową odpowiedź immunologiczną → upośledzenie odporności niektórych
chorych oraz maskowanie objawów zakażenia, np. gorączki.

o

uaktywnienie i uogólnienie zakażenia gruźliczego

przed rozpoczęciem leczenia – obowiązuje badanie RTG i próba tuberkulinowa

o

uaktywnienie innych zakażeń wewnątrzkomórkowych, takich

jak Histoplasma capsulatum i Listeria monocytogenes

o

infekcje górnych dróg oddechowych, zapalenie płuc,

o

infekcje układu moczowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego

o

zakażenia wirusami Herpes simplex i Herpes zoster

Leki w leczeniu RZS

Działania niepożądane leków antycytokinowych:

2. zespół demielinizacyjny

Przyczyna:

w OUN zaburzenia w systemie TNF-

α/TNFRp75 i TNFRp55

zaburzenie sieci cytokinowej w mózgu
wystąpienie lub pogorszenie zespołu demielinizacyjnego

3. zespoły limfoproliferacyjne (ziarnica złośliwa, chłoniaki nieziarnicze)

Leki w leczeniu RZS

Działania niepożądane leków antycytokinowych:

4. indukcja autoprzeciwciał

przeciwciał przeciwjądrowych (ANA),
przeciw dsDNA
antykardiolipidowych
W rzadkich przypadkach u chorych leczonych blokerami TNF-

α, u

których doszło do indukcji autoprzeciwciał, może wystąpić zespół
toczniopodobny (lupus like disease

5. Zespół uwalniania cytokin

zwykle do 2 h po rozpoczęciu wlewu
gorączka, dreszcze, sztywność mięśni, zaczerwienienie, obrzęk

naczynioruchowy, pokrzywka i duszność.

Abatacept Orencia

• Otrzymywane metodą

rekombinacji DNA w komórkach
jajnika chomika chińskiego białko
fuzyjne

• składa się z pozakomórkowej

domeny ludzkiego antygenu
CLTA-4 (cytotoxic T-lymphocyte -
associated antigen 4

) połączonej

ze zmodyfikowanym fragmentem
Fc immunoglobuliny ludzkiej
IgG1,

• selektywny modulator

kostymulacji.

• wybiórczo moduluje kluczowy

sygnał kostymulujący, konieczny
do pełnej aktywacji limfocytów T,
wykazujących ekspresję CD28.

Leki w leczeniu RZS

– leki biologiczne

Rituksymab MabThera

• Chimerowe ludzko-mysie przeciwciało

monoklonalne

• Wiąże się wybiórczo z antygenem

przezbłonowym CD20 występującym na
powierzchni prawidłowych oraz zmienionych
nowotworowo limfocytów B

• powoduje śmierć komórek zawierających

antygen CD20

(liza komórek następuje w

wyniku mechanizmów zależnych zarówno
od układu dopełniacza, jak i związanych z
cytotoksycznością komórkową zależną od
przeciwciał, a także w wyniku apoptozy)

• ponieważ komórki macierzyste

limfocytów B są pozbawione antygenu
CD20,

populacja limfocytów B może zostać

odbudowana po zakończeniu terapii

Leki w leczeniu RZS

– leki biologiczne

UWAGA!

– nie kojarzy się leków anty-TNFalfa

z antagonistą interleukiny 1 - Anakinrą
z rituksymabem
z abataceptem

z powodu ryzyka poważnej neutropenii i ciężkich infekcji

Dna moczanowa

"The Gout" by James Gilray, 1799: gout depicted as an evil demon attacking a toe.

Dna moczanowa

• Hiperurykemia
• nawracające ostre zapalenia stawów (ataki dny)
• przewlekła artropatia
• guzki dnawe
• kamica nerkowa
• przewlekłe zapalenie nerek

Leczenie napadów dny

• NLPZ – leki z wyboru (Indometacyna, Fenylobutazon, Ibuprofen, Diklofenak, Naproksen)
• Kolchicyna - lek antymitotyczny, hamuje aktywność fagocytarną leukocytów

I dzień

- 4 x 1 mg

II dzień

- 3 x 1 mg

III dzień

- 2 x 1 mg

IV dzień

- 1 mg (na noc)

ew. przewlekle dawka podtrzymująca 0,5 - 1 mg/d

• GKS - dostawowo, jeśli zajęte 1-2 duże stawy

Leczenie hiperurykemii

Wskazania:

•

przewlekła hiperurykemia (powyżej 10 mg/dl)

UWAGA! - bezobjawowa hiperurykemia nie jest

wskazaniem do leczenia

•

często nawracające ataki dny (częściej niż 2 x rok) - nawet jeśli

hiperurykemia jest niewielka

•

kamica moczanowa

•

dobowe wydalanie kwasu moczowego > 1000 mg

Inhibitor syntezy kwasu moczowego

Allopurinol - inhibitor oksydazy ksantynowej

DN.

•

zaburzenia gastryczne,

•

odczyny alergiczne,

•

indukcja ostrych napadów dny,

•

supresja szpiku

Leki moczanopędne

-

hamują wchłanianie zwrotne kwasu moczowego w kanalikach

nerkowych

benzobromaron
probenecyd
sulfinpirazon

DN.
• indukcja ataków dny -

rozpoczynać od małej dawki,
stosować w osłonie kolchicyny lub NLPZ

• zwiększenie stężenia kwasu moczowego w moczu - kamica moczanowa -

stosować nawadnianie (płyny ok.1,5-3 l/d),

alkalizacja moczu (np. Citrolyt - zaw. cytrynian potasowy i sodowy)