OBRAŻENIA

OŚRODKOWEGO 

UKŁADU NERWOWEGO

WYTYCZNE POSTĘPOWANIA I LECZENIA 

ZACHOWAWCZEGO

ZAKŁAD MEDYCYNY RATUNKOWEJ I KATASTROF UM

KATEDRA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII 

UM W ŁODZI 

Tomasz Wiśniewski

CELE

• Przypomnienie anatomii , fizjologii , patofizjologii 

OUN

• Zapoznać się z mechanizmami  obrażeń OUN
• Umieć postępować w miejscu zdarzenia , etapie 

przedszpitalnym i szpitalnym z chorymi z 
obrażeniami OUN

• Znać zasady postępowania w przypadku: 

objawów  wgłobienia , ciężkiego urazu 
czaszkowo-mózgowego , wstrząsu rdzeniowego 

URAZY 

CZASZKOWO - MÓZGOWE

• 40% chorych z mnogimi obrażeniami ciała ma 

obrażenia OUN

• Śmiertelność w tej grupie jest 2x większa niż 

wśród chorych bez obrażeń głowy(35% vs. 17%) 

• Urazy czaszkowo-mózgowe są przyczyną 25% 

zgonów urazowych

• W każdym przypadku urazu czaszkowo-

mózgowego należy podejrzewać 
towarzyszące obrażenia szyjnego odcinka 
kręgosłupa i rdzenia kręgowego 

ANATOMIA GŁOWY

-skóra owłosiona głowy
-czaszka
-włókniste opony – twarda , 

pajęcza , miękka

-tkanka mózgowa
-płyn mózgowo -rdzeniowy 
-przedziały naczyniowe

FIZJOLOGIA 

I  PATOFIZJOLOGIA  OUN

ICP (intracranial pressure)-ciśnienie 

wewnątrzczaszkowe

-wartości 15 mmHg stan zagrożenia życia 
-wartości około 25 mmHg powodują

wgłobienie

CPP (cerebral perfusion pressure)-ciśnienie perfuzji 

mózgowej

CPP = MAP – ICP

MAP-średnie ciśnienie krwi = Ciśnienie rozkurczowe + 

(Ciśnienie skurczowe - Ciśnienie rozkurczowe) / 3 lub 

(Ciśnienie skurczowe + 2 x Ciśnienie rozkurczowe) / 3

FIZJOLOGIA 

I  PATOFIZJOLOGIA  OUN

CBF (cerebral blood flow) całkowity przepływ 

mózgowy <18-20ml/100g/min – próg 

ischemiczny

Obniżenie CBF jest spowodowane obniżeniem 

BPsk.<90mmHg  lub spadkiem MAP <70mmHg 
(wzrost śmiertelności o 150%)

Inne przyczyny obniżenia CBF :

- hiperwentylacja
- kurcz naczyniowy 

FIZJOLOGIA 

I  PATOFIZJOLOGIA  OUN

HIPOKSEMIA - PaO2 < 60 mmHg 

lub SaO2 < 90%

HIPERKAPNIA – PaCO2 >40 mmHg 
AUTOREGULACJA OUN -   PaCO2 o 1mmHg -    CBF o 3%

HIPERKAPNIA POWIKŁANIA :

-rozszerzenie naczyń krwionośnych
-zwiększenie obrzęku
-wzrost ICP

HIPOKAPNIA POWIKŁANIA :

-skurcz naczyń
-niedokrwienie 

FIZJOLOGIA 

I  PATOFIZJOLOGIA  OUN

ZAPAMIĘTAJ

HIPOWENTYLACJA I HIPERWENTYLACJA 

POWODUJĄ NIEDOTLENIENIE  MÓZGU I

ZNACZĄCO  ZWIĘKSZAJĄ ŚMIERTELNOŚĆ

HIPERWENTYLACJA JEST ZALECANA TYLKO

W ROZPOZNANYM I NARASTAJĄCYM

ZESPOLE WGŁOBIENIA

URAZ PIERWOTNY OUN

BEZPOŚREDNI URAZ TKANKI 

NERWOWEJ

Urazy przenikające.
Urazy tępe :
-siła zewnętrzna działąjąca na powierzchnię

czaszki 

-zasada trzech zderzeń
-mechanizm „coup” – „contrcoup” 

URAZ PIERWOTNY OUN

MECHANIZM „COUP” – „CONTRCOUP”

URAZ PIERWOTNY OUN

LECZENIE OPIERA SIĘ NA PREWENCJI :
-pasy bezpieczeństwa
-poduszki powietrzne 
-kaski dla rowerzystów i motorowerzystów
-rozsądek
-edukacja (broń palna , sporty ekstremalne )

URAZ WTÓRNY OUN

PRZYCZYNY 

POZACZASZKOWE

- Hipotensja
- Hipoksja
- Hiperkarbia
- Hiperglikemia
- Hipoglikemia
- hiperpyreksja

PRZYCZYNY

WEWNĄTRZCZASZKOWE

-Nadciśnienie

wewnątrzczaszkowe

-Niskie ciśnienia przepływu

mózgowego

-Wgłobienie mózgu
-Pourazowy kurcz

naczyniowy

URAZ WTÓRNY OUN

REAKCJA MÓZGU NA URAZ PIERWOTNY
(obrzęk ze zmniejszonym przepływem )
lub REAKCJA MÓZGU NA OBRAŻENIA
TOWARZYSZĄCE (hipotensja , hipoksja)
PODDAJE SIĘ LECZENIU

ODRUCH CUSHINGA

  ICP =   MAP (walka o prawidłową perfuzję 

mózgową )

  ICP – bradykardia z  bradypnoe 

RODZAJE OBRAŻEŃ GŁOWY 

I OUN

• Uraz  głowy
-rany skóry owłosionej 
(u dzieci mogą prowadzić do wstrząsu)
-złamania kości czaszki 
*pęknięcia
*włamania 
*złamania złożone 

RODZAJE OBRAŻEŃ GŁOWY 

I OUN

RODZAJE OBRAŻEŃ GŁOWY 

I OUN

POSTĘPOWANIE :

-zabezpiecz ABC
-podaj O2
-zapewnij prawidłową
perfuzję OUN
-zabezpiecz ranę
-nie usuwaj przedmiotów
wnikających do 
wnętrza czaszki  
-stabilizacja - unieruchomienie

RODZAJE OBRAŻEŃ GŁOWY 

I OUN

WSTRZĄSNIENIE MÓZGU
-brak zaburzeń strukturalnych mózgu
OBJAWY :
-utrata przytomności
-ból głowy
-nudności , wymioty ,dezorientacja
-niepamięć wsteczna 

RODZAJE OBRAŻEŃ GŁOWY 

I OUN

STŁUCZENIE MÓZGU
-widoczne cechy morfologiczne obrażenia 
OBJAWY
-przedłużająca się utrata przytomności
-dezorientacja
-nudności , wymioty
-cechy narastającego  obrzęku mózgu
*niedowład
*zaburzenia osobowości

RODZAJE OBRAŻEŃ GŁOWY 

I OUN

ROZLANE USZKODZENIE AKSONALNE

-najczęstszy rodzaj obrażenia związany z urazem tępym 

głowy

-przebiega z obrzękiem mózgu i krwawieniem 

podpajęczym

OBJAWY:

-zaburzenia świadomości
-drgawki
-wymioty
-objawy wgłobienia

KRWAWIENIA 

WEWNĄTRZCZASZKOWE

OSTRY KRWIAK NADTWARDÓWKOWY

-przerwanie tętnicy oponowej środkowej na skutek linijnego

pęknięcia czaszki okolicy skroniowej lub ciemieniowej

-szybko postępujący   ICP

ROZPOZNANIE
* wywiad w kierunku utraty przytomności
* faza lucidum intervallum
* objawy narastającego ICP
* porażenie połowicze po stronie przeciwnej do

krwiaka

*zaburzenia oddychania 

np: bokser  - uraz głowy z utratą przytomności 

- idzie do domu
- rano zgon 

KRWAWIENIA 

WEWNĄTRZCZASZKOWE

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

-krwawienie między twardówką a pajęczynówką
-krwawienie ma charakter żylny
-powolny    ICP

ROZPOZNANIE 

*bóle głowy
*zaburzenia świadomości
*objawy ogniskowe
*powoli narastający zespół wgłobienia
*duża śmiertelność (60%-90%) u osób które w 

pierwszym badaniu były nieprzytomne

KRWAWIENIA 

WEWNĄTRZCZASZKOWE

KRWAWIENIE WEWNĄTRZMÓZGOWE

-krwawienie do tkanki mózgowej
-objawy zależą od okolicy w której znajduje się 

ognisko krwotoczne oraz od jego rozległości

ROZPOZNANIE

*zaburzenia świadomości jakościowe i ilościowe
*drgawki
*bóle głowy , nudności , wymioty
*objawy narastającego wgłobienia

ZESPÓŁ WGŁOBIENIA

POURAZOWY OBRZĘK MÓZGU POWODUJĄCY     ICP MOŻE 

SPOWODOWAĆ WYPCHNIĘCIE CZĘŚCI MÓZGU W DÓŁ 

POWODUJĄC ZABURZENIA ODPŁYWU PŁYNU M-R ORAZ 

ZNACZNY UCISK NA PIEŃ MÓZGU.

ROZPOZNANIE 
*gwałtowne pogorszenie świadomości
*poszerzenie źrenicy i ustawienie gałki ocznej w dół i na zewnątrz po 

stronie uszkodzenia mózgu

*porażenie kończyn po stronie przeciwnej do uszkodzenia 
*pozycja charakterystyczna dla odkorowania
*objaw Cushinga

ZESPÓŁ WGŁOBIENIA JEST JEDYNYM WSKAZANIEM DO 

HIPERWENTYLACJI (jeden oddech co trzy sekundy) 

PONIEWAŻ  RYZYKO WGŁOBIENIA PRZEWYŻSZA 

RYZYKO ZMIAN NIEDOKRWIENNYCH MÓZGU

CIĘŻKI URAZ CZASZKOWO -

MÓZGOWY

KRYTERIA ROZPOZNANIA:

-GCS <8 pkt lub gwałtowny spadek 

GCS> 2 pkt

-narastające objawy zespołu wgłobienia 
-zaburzenia oddychania 
-zaburzenia krążenia, aż do NZK
-drgawki

ZASADY POSTĘPOWANIA Z 

CHORYMI Z URAZAMI OUN

CELE

-paO2 -100 mmHg
-SaO2 - >95%
-PaCO2 – 35-40 mmHg
-MAP – 90 mmHg
-ICP - < 20 mmHg
-CPP - >70 mmHg
-zapobieganie wysokiej temp. Ciała
-utrzymanie prawidłowej glikemii
-profilaktyka przeciwdrgawkowa

ZASADY POSTĘPOWANIA Z 

CHORYMI Z URAZAMI OUN

NA MIEJSCU ZDARZENIA

-ocena bezpieczeństwa miejsca zdarzenia 
-ocena mechanizmu urazu
-kwalifikacja chorego do grupy ryzyka CUCM
-ocena stanu świadomości (skala AVPU I GCS)
-ocena ABCDE z równoczasową stabilizacją kręgosłupa szyjnego i 

głowy

-zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
-unieruchomienie chorego na desce ortopedycznej
-resuscytacja płynami
-ocena glikemii

W PRZYPADKU CUCM OBOWIĄZYJE ZASADA 

„STAY AND PLAY”

OCENA STANU ŚWIADOMOŚCI

SKALA GCS

otwieranie oczu :       spontaniczne 4

na bodźce słowne 3
na ból 2
brak reakcji 1

odpowiedź słowna :   zorientowany 5

splątany 4
niewłaściwe słowa 3

niezrozumiałe dźwięki 2

brak reakcji 1

odpowiedź ruchowa : spełnia polecenia 6

lokalizuje bodźce bólowe 5
reakcja wycofania w odpowiedzi na ból 4
reakcja zgięciowa w odpowiedzi na ból 3
reakcja wyprostna w odpowiedzi na ból 2
brak reakcji 1

OCENA STANU 

ŚWIADOMOŚCI

AVPU

• A – alert – czuwa
• V – voice – reaguje na głos
• P – pain – reaguje na ból
• U – unresponsive – nie reaguje

ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI 

DRÓG ODDECHOWYCH

• METODY BEZPRZYRZĄDOWE
• METODY  PRZYRZĄDOWE
• TLENOTERAPIA BIERNA
• TLENOTERAPIA CZYNNA
• INTUBACJA DOTCHAWICZA
• OCENA TORU ODDYCHANIA (WYKLUCZ 

ODMĘ OPŁUCNOWĄ)

• PULKSOKSYMETRIA

INTUBACJA DOTCHAWICZA

-METODĄ USTNO–TCHAWICZĄ ZAWSZE GDY :
-GCS <8pkt
-GCS 3-5pkt bez środków farmakologicznych

WPROWADZENIE DO SZYBKIEJ INTUBACJI 

CHORYCH Z CUCM

-atropina 1mg iv
-lidokaina 1mg/kg mc
-benzodiazepiny ewentualnie barbiturany 

(propofol, tiopental)

-lek zwiotczający(np.Sukcynylocholina 1mg/kg mc)

WENTYLACJA 

MECHANICZNA

CMV – 10/min 

objętość oddechowa 6-8ml/kg mc

FiO2 - 50%
rozważyć PEEP – 8mmHg

HIPERWENTYLACJA TYLKO W 

OBJAWACH WGŁOBIENIA !

RESUSCYTACJA KRĄZENIOWA

- BPsk – 120 mmHg
- MAP – 75 – 100 mmHg
- podaż płynów – bolus krystaloidów 

20ml/kg mc , ewentualnie HEES 6%

- rozważ 7.5% NaCl – 250ml iv
- nie dopuszczaj do BPsk >180mmHg
- rozważ podanie leków moczopędnych 

pętlowych  

FARMAKOTERAPIA W OKRESIE 

PRZEDSZPITALNYM

- u chorych z CUCM i pogarszającym się GCS –

20% Mannitol 1-1,2 g/kg mc

- leki sedacyjne – benzodiazepiny
- leki anestetyczne – Tiopental , Propofol

* u chorych pobudzonych
* gdy brak możliwości prowadzenia       

efektywnej wentylacji 

* drgawki

- leki anelgetyczne – opiaty
- leki zwiotczające – gdy niemozliwa jest 

efektywna wentylacja  

TRANSPORT CHOREGO Z 

OBRAŻENIAMI OUN

KRYTERIA TRANSPORTU

-chory bez objawów ogniskowych , stabilny 

hemodynamicznie – szpital z OIT i TK

-chory bez objawów ogniskowych , niestabilny 

hemodynamicznie – najbliższy szpital z chirurgią  

OIT I TK

-chory u którego w trakcie transportu spadek GCS 

>1pkt i wystąpił niedowład , stabilny 

hemodynamicznie  – szpital z 

neurotraumatologią, OIT i TK

-chory z objawami ogniskowymi , niestabilny 

hemodynamicznie – najbliższy szpital z 

oddziałem chirurgicznym 

TRANSPORT CHOREGO Z 

OBRAŻENIAMI OUN

- transport chorego zawsze z 

zabezpieczonymi drogami oddechowymi 

- chory unieruchomiony na desce 

ortopedycznej

- monitorowanie EKG , RR , HR , 

pulsoksymetrii , glikemiii , zabarwienia 

skóry , ruchomości klatki piersiowej

- ciągłe badanie neurologiczne i ocena GCS
- kapnografia 

POSTĘPOWANIE Z CHORYM Z 

OBRAŻENIAMI OUN NA ETAPIE 

SZPITALNYM

-kontynuacja prawidłowej wentylacji chorego
-kontynuacja resuscytacji krążenia (MAP 90mmHg, 

BPsk >120 mmHg, CPP>70 mmHg) 

*płynoterapia 
*przywrócenie prawidłowej objętości krwi 
*zastosowanie leków presyjnych (Noradrenalina , 

Fenylefryna , Dopamina – nie podawać samej )

*monitorowanie krążenia metodą bezpośrednią
-konsultacje : chirurgiczna , neurochirurgiczna , 

anestezjologa ,neurologa 

-diagnostyka obrazowa

POSTĘPOWANIE Z CHORYM Z 

OBRAŻENIAMI OUN NA ETAPIE 

SZPITALNYM

DIAGNOSTYKA  OBRAZOWA
- RTG

- TK

- MRI

POSTĘPOWANIE Z CHORYM Z 

OBRAŻENIAMI OUN NA ETAPIE 

SZPITALNYM

FARMAKOTERAPIA  
-leki hiperosmotycznie czynne
*20% Mannitol (1-1,2g/kg mc) normalizuje CBF 

powoduje spadek ICP , i wzrost CPP

*7.5 NaCl (1-2.5 ml/kg mc) powoduje spadek ICP 

poprzez wzrost osmolalności osocza

-diuretyki
-sedacja 
-anelgezja
-leki zwiotczające

BRAK WSKAZAŃ DO STERYDOTERAPII

LECZENIE OSTATECZNE NA 

BLOKU OPERACYJNYM

-po ustabilizowaniu chorego 

-zakwalifikowaniu do zabiegu

-gdy chory nie zostanie zakwalifikowany do 

zabiegu leczenie na OIT