10

NESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA

A

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2004

Znajomość zmian patologicznych zwią-

zanych z urazem oraz reakcji poszczegól-

nych tkanek i narządów na zaburzenia,

które im towarzyszą, pozwala w wielu

przypadkach na wdrożenie odpowied-

niego leczenia, zanim dojdzie do wy-

stąpienia ciężkich objawów klinicznych

i nieodwracalnych zmian organicznych.

Z tego względu w prezentowanym arty-

kule przedstawiono nie tylko procedury

postępowania w określonych sytuacjach

zagrażających życiu zwierzęcia, ale rów-

nież w skróconej formie mechanizmy

związane z urazem i jego następstwami.

Ciągłe doszkalanie się w zakresie prawi-

dłowego udzielania pomocy poszkodowa-

nym zwierzętom powinno dać lekarzowi

weterynarii pewność w podejmowaniu

odpowiednich decyzji i działań, szcze-

gólnie w dobie rosnących wymagań ze

strony właścicieli.

Przyczyny powodujące uraz mogą być

różne, chociaż dominującą rolę odgrywa-

ją, zwłaszcza w ośrodkach miejskich, wy-

padki komunikacyjne, upadki z dużych

wysokości oraz pogryzienia. W dwóch

pierwszych przypadkach mamy do

czynienia z urazem typu przyspieszenie-

-zahamowanie, co oznacza, że widoczne

uszkodzenia powstają w miejscu bez-

pośredniego kontaktu określonej części

ciała z powierzchnią lub przedmiotem,

o który ono uderza, utajone obrażenia

natomiast dotyczą narządów o znacznej

masie, których ruch zostaje gwałtownie

przyspieszony bądź zahamowany na

skutek uderzenia lub gdy siła została

przyłożona w miejscu połączenia nie-

ruchomej części narządu z ruchomą.

Konsekwencją tych mechanizmów

może być przerwanie ciągłości mięśni

(przepuklina brzuszna, przeponowa),

zasobów energetycznych oraz zdolności

do prowadzenia przemian beztlenowych.

W komórkach mózgu już po 3 min braku

tlenu następuje całkowita kwasica, a po

5 min wyczerpują się wszystkie zasoby

energetyczne. W nerkach i wątrobie

w normotermii (temp. ciała 37

0

C) śmierć

komórek obserwuje się po 1-2 godz.,

a w płucach i trzustce po ok. 3 godz. (8).

Śmierć komórek, a następnie ich rozpad

powoduje wzrost stężenia mocznika, kre-

atyniny i kwasu moczowego w osoczu.

Aktywacji ulega lipoliza tłuszczów tkan-

kowych i trójglicerydów, które ulegają

przemianie w wolne kwasy tłuszczowe

– wzrost stężenia we krwi. W niedotle-

nionych komórkach metabolizm tlenowy

przechodzi na beztlenowy, wskutek czego

z przemiany węglowodanów powstają

niewielkie ilości energii oraz dużo kwasu

mlekowego. Jego nadmiar przy prawi-

dłowym przepływie wątrobowym ulega

dalszym przemianom, przy upośledzo-

nym metabolizmie wątrobowym stężenie

kwasu mlekowego wzrasta i rozwija się

kwasica metaboliczna.

Uraz mechaniczny wywołujący mniej

lub bardziej wyraźne uszkodzenia tkanek

wyzwala w ustroju zmiany, które można

podzielić na trzy fazy, przebiegające

z różnym nasileniem:

1. fazę kataboliczną, rozpoczynającą się

bezpośrednio po urazie, w której domi-

nującą rolę odgrywają procesy rozpadu;

2. fazę równowagi, w której procesy rozpadu

komórek i ich odbudowy równoważą się;

3. fazę anaboliczną, w przebiegu której

odbudowa tkanek znacząco przeważa

nad ich rozpadem.

Nasilenie i czas trwania okresu kata-

bolicznego zależy w głównej mierze od

siły działania urazu, jego rozległości oraz

pęknięcie narządu (wątroba, płuco, pę-

cherz moczowy) lub oderwanie narządu

od przyczepu (oderwanie szypuły nerki,

naderwanie krezki jelitowej). Podobnie

jak w medycynie człowieka, następstwa

urazu są najczęstszą przyczyną zgonów

u osobników młodych, przy czym w ob-

rażeniach mnogich, tj. w uszkodzeniach

dotyczących co najmniej dwóch okolic

ciała, prawdopodobieństwo przeżycia

pacjenta znacząco maleje. W wielu

przypadkach u zwierząt dostarczonych

do lecznicy w wyniku wypadku istnieje

zagrożenie życia wywołane wstrząsem

traumatycznym. Stan ten charakte-

ryzuje się zaburzeniami centralnego

układu nerwowego, krwawieniem lub

krwotokiem, uszkodzeniem narządów,

zaburzeniami metabolicznymi oraz po-

wikłaniami późnymi w postaci zakażeń.

Prawidłowe postępowanie z pacjentami

traumatycznymi wymaga znajomości

podstawowych mechanizmów związa-

nych z następstwami urazu. W zależno-

ści od siły urazu, stopnia uszkodzenia

tkanek i narządów organizm będzie

reagował mniej lub bardziej wyrażonymi

zmianami metabolicznymi, a w ciężkich

przypadkach wstrząsem.

Z

ABURZENIA

METABOLICZNE

WYWOŁANE

URAZEM

Każdy uraz (zwłaszcza urazy mno-

gie, charakteryzujące się masywnym

uszkodzeniem tkanek) wywołuje szereg

zmian w zakresie przemiany materii.

Uszkodzone, niedokrwione i niedotle-

nione komórki giną, a produkty ich

rozpadu przedostają się do krwioobiegu.

Śmierć komórek następuje w różnym

czasie i zależna jest od ich wrażliwości

na brak tlenu, temperatury, wielkości

Leczenie pacjentów

powypadkowych

Piotr Skrzypczak, Monika Bluszcz

Katedra i Klinika Chirurgii Akademii Rolniczej we Wrocławiu

Praktykujący lekarz weterynarii, zwłaszcza zajmujący się leczeniem małych zwierząt

w ośrodkach miejskich będzie musiał w którymś momencie swojej pracy stanąć przed

koniecznością udzielenia pomocy zwierzęciu, które doznało ciężkiego urazu, zwykle

na skutek wypadku komunikacyjnego. W odróżnieniu od innych procedur leczniczych,

w których lekarz w postawieniu diagnozy i wdrożeniu prawidłowego leczenia może

posiłkować się wynikami badań, konsultacjami z kolegami lub specjalistami czy literaturą

fachową, u pacjentów powypadkowych niezbędna jest szybka i skuteczna interwencja

oparta z jednej strony na ustalonych schematach postępowania, z drugiej natomiast,

ze względu na dynamicznie zmieniający się stan pacjenta, na ciągłym dostosowywaniu

swoich działań do aktualnej sytuacji klinicznej.

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

CZ. I

12

NESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA

A

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2004

stanu ogólnego organizmu. W tym okresie

obserwuje się ubytek masy komórkowej

(rozpad uszkodzonych komórek) oraz

spalanie endogennych tłuszczów. Do-

chodzi do powstania ujemnego bilansu

azotowego i potasowego. Ubytek potasu

w pierwszym okresie po urazie jest duży

i prawie trzykrotnie przekracza ubytek

azotu, po czym znacząco maleje. W cięż-

kich przypadkach urazowych, zwłaszcza

wikłanych zakażeniem, ubytek azotu

jest znacząco większy, co wyraźnie wy-

dłuża okres kataboliczny. W pierwszych

kilkunastu-kilkudziesięciu godzinach

po urazie następuje spalanie zapasów

węglowodanów, co wynika ze zwiększonej

aktywności amin katecholowych. Jeśli

zwierzęta w tym czasie nie przyjmują

pokarmów, źródłem nowych węglowoda-

nów są białka. W przypadkach ciężkich

urazów mogą występować zaburzenia

przemiany węglowodanowej, określane

jako „cukrzyca pourazowa” – zmniej-

szona tolerancja na węglowodany poda-

wane parenteralnie (5). Rozpad białek

z uszkodzonych komórek stanowi źródło

aminokwasów wykorzystywanych przez

ustrój jako materiał budulcowy w okresie

anabolizmu, źródło dwuwęglanów wyko-

rzystywanych w syntezie węglowodanów

oraz materiał energetyczny. W fazie

katabolicznej, o ile nie dochodzi do hipo-

wolemii, istnieje tendencja do utrzymania

objętości płynu pozakomórkowego (endo-

genna woda uwalniana z uszkodzonych

komórek i tkanki tłuszczowej). Ponieważ

jednak często dochodzi do wynaczynienia

krwi lub jej uwięźnięcia w mikrokrążeniu,

organizm dąży do zatrzymania wody

i sodu poprzez aktywację hormonu an-

tydiuretycznego i aldosteronu. Filtracja

nerkowa zmniejsza się, przez co osłabia

się zdolność usuwania przez nerki kwa-

śnych produktów przemiany materii.

Równowaga kwasowo-zasadowa w fazie

katabolicznej przesuwa się w stronę

kwasicy. Wdrożenie w tym okresie pły-

noterapii poprawia czynność układu

krążenia i nerek, co sprzyja wyrównaniu

istniejących zaburzeń i nie wymaga do-

datkowych zabiegów leczniczych. Zasoby

energetyczne zwierzęcia w większości

przypadków są w tym okresie wystar-

czające dla pokrycia potrzeb organizmu

i nie wymagają dostarczania dodatko-

wych substancji energetycznych. Tylko

w przypadkach, kiedy faza kataboliczna

przedłuża się powyżej kilku (5-6) dni lub

powikłana jest poważnymi zakażeniami

wskazane jest podawanie stężonych roz-

tworów glukozy.

Drugą fazą zmian metabolicznych

jest okres równowagi, trwający zwykle

2-3 dni. W tym czasie następuje inten-

syfikacja procesów odbudowy na bazie

aminokwasów uwalnianych z rozpadłych

tkanek, jak również z procesów proteoli-

tycznych w mięśniach prążkowanych.

Zwierzęta zwykle zaczynają przyjmować

pokarm lub są dożywiane parenteralnie.

Wyrównaniu ulegają zaburzenia hemo-

dynamiczne oraz zmiany równowagi

kwasowo-zasadowej.

Fazę anaboliczną można określić jako

fazę zdrowienia i odbudowy masy komór-

kowej. Może ona mieć różny czas trwa-

nia, w zależności od stopnia uszkodzenia

tkanek, i charakteryzuje się wzrostem

intensywności procesów naprawczych.

W pierwszej kolejności dochodzi do rege-

neracji uszkodzonych tkanek, np. ziar-

ninowania ran, wypełniania ubytków,

dopiero w drugiej kolejności następuje

resynteza tkanki tłuszczowej i odbudowa

materiałów zapasowych.

W

STRZĄS

URAZOWY

Dynamiczne przeniesienie dużych ilości

energii do tkanek powoduje ich uszko-

dzenie, a następnie zaburzenia czynności

komórek, narządów lub całego organi-

zmu. Wstrząs jest pojęciem klinicznym

związanym z załamaniem się wydolnego

przepływu tkankowego. Bezpośrednio

po urazie często obserwuje się wstrząs

pochodzenia nerwowego (omdlenie, utrata

bądź zaburzenia świadomości), będą-

cy następstwem gromadzenia się krwi

w tkankach obwodowych, nagłego bólu

lub strachu. Zapewnienie w tym okresie

zwierzęciu spokoju, podanie leków prze-

ciwbólowych i delikatnie uspokajających

(Relanium) zwykle powoduje uspokojenie

opisanego stanu (3). Leków nie należy

podawać podskórnie ani domięśniowo,

tylko dożylnie – łącznie z wlewem płynów,

ponieważ w tym stanie ich wchłanianie

z tkanek obwodowych jest upośledzone,

a po wyrównaniu krążenia obwodowego

podane pozanaczyniowo dawki mogą się

kumulować, doprowadzając do powikłań,

np. niewydolności oddechowej. Jeżeli

stan zwierzęcia się nie poprawia, należy

przypuszczać, że znajduje się ono w fazie

wstrząsu hipowolemicznego, związanego

z utratą krwi lub osocza. Z sytuacją taką

mamy zwykle do czynienia po krwotokach,

ciężkich zranieniach ze zmiażdżeniem,

rozległych złamaniach lub, co zdarza się

bardzo rzadko, oparzeniach.

Patofizjologia wstrząsu

traumatycznego

Podstawowe zaburzenia we wstrząsie

traumatycznym, podobnie jak w innych ro-

dzajach wstrząsu, przebiegają na poziomie

mikrokrążenia. W ujęciu klinicznym jest

to obszar, w którym dochodzi do wymiany

gazów oraz składników metabolicznych.

Anatomicznie obszar ten składa się z ar-

terioli, od których odchodzą metaartriole

rozgałęziające się na kapilary, które na-

stępnie łączą się w drobne naczynie żylne.

Kapilary zaopatrzone są w zwieracz przed-

włośniczkowy i zawłośniczkowy, podlega-

jące regulacji autonomicznej (stymulacja

katecholaminami). Mikrokrążenie omijają

bezpośrednie połączenia tętniczo-żylne

(anastomozy), zaopatrzone w zwieracz

w miejscu odejścia od tętniczki. Naczynia

te odgrywają istotną rolę w hipowolemii,

ponieważ tą drogą przepływa krew w trak-

cie tzw. centralizacji krążenia.

Zaburzenia w mikrokrążeniu powstają

na skutek spadku objętości krwi krążącej,

co w przypadkach pacjentów powypad-

kowych najczęściej wynika z krwotoku.

Krwawienia zewnętrzne, mimo że często

wyglądają bardzo groźnie, są zwykle

łatwe do opanowania i stanowią o wiele

mniejsze zagrożenie dla życia zwierzęcia

niż krwotoki wewnętrzne, często trudne

do rozpoznania, przebiegające z mniejszą

lub większą intensywnością. Nie zawsze

muszą być one wynikiem uszkodzenia

dużego naczynia krwionośnego, czy też

pęknięcia narządu miąższowego, często

wynaczynienia mogą dotyczyć tkanki pod-

skórnej, mięśni czy rejonu trzewnego, a ich

suma może powodować znaczący ubytek

w objętości płynu wewnątrznaczyniowego

(hipowolemię). Z tego też powodu każdego

pacjenta powypadkowego należy trakto-

wać jako potencjalnie hipowolemicznego.

Początkową reakcją organizmu na utratę

płynów jest skurcz tętniczek, metaarterioli

i zwieraczy przedwłośniczkowych. Wzrost

ciśnienia powoduje otwarcie anastomoz

tęniczo-żylnych (naczynia niskooporowe)

i przepływ krwi z pominięciem mikrokrą-

żenia (zabezpieczenie dla mózgu i serca).

Równocześnie wzrasta napięcie naczyń żyl-

nych, przez co rośnie ciśnienie żylne, utrzy-

mując odpowiedni rzut serca. Na poziomie

mikrokrążenia dochodzi do niedotlenienia

w śródbłonku naczyń i zaopatrywanych

przez nie tkankach. Narastający dług tle-

nowy powoduje uruchomienie przemian

beztlenowych, w wyniku których gromadzą

się kwas mlekowy i pirogronowy uszka-

dzające komórki. Na skutek kwasicy i nie-

dotlenienia zwieracze przedwłośniczkowe

otwierają się, a zawłośniczkowe pozostają

zamknięte, co prowadzi do zastoju krwi

w kapilarach. Zwiększona lepkość krwi

oraz jej zastój powodują, jeśli nie wdroży

się odpowiedniego leczenia, nieodwracalne

zmiany w postaci rozsianego wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego.

Zaburzenia w krążeniu, a co za tym

idzie, w odpowiedniej perfuzji tkanek

obwodowych mogą powstawać również

wskutek rozszerzenia naczyń obwodowych

wynikających ze spadku napięcia układu

współczulnego. Stan taki obserwuje się

13

ANESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2004

we wstrząsie neurogennym, powstającym

w następstwie uszkodzenia ośrodkowego

układu nerwowego. W takich przypad-

kach, mimo iż nie dochodzi do bezpo-

średniej utraty krwi, wypełnia ona nad-

miernie rozszerzone łożysko naczyniowe

doprowadzając do pozornej hipowolemii.

Czynnikami sprzyjającymi pogłębianiu się

tego stanu będą ból i strach zwierzęcia,

użycie leków obniżających ciśnienie krwi

(np. acepromazyny w premedykacji), znie-

czulenie nadoponowe.

Skutki zaburzeń w mikrokrążeniu

mają szczególne znaczenie w narządach

miąższowych (nerki, wątroba) oraz w trze-

wiach. Tętnice mózgowe i wieńcowe nie

obkurczają się, co zapewnia odpowiedni

przepływ przez mózg i serce. W skórze,

tkance podskórnej i mięśniach, mimo że

w pierwszej kolejności dochodzi do obkur-

czania naczyń, konsekwencje niedokrwie-

nia i niedotlenienia są relatywnie małe,

jednakże po uruchomieniu mikrokrążenia

do krwiobiegu mogą z tych obszarów

przedostawać się duże ilości produktów

przemiany beztlenowej. Hipowolemia po-

woduje w dość szybkim czasie zaburzenia

w filtracji nerkowej – przy spadku ciśnienia

poniżej 60 mmHg dochodzi do jej ustania.

Stan dodatkowo pogłębia niedotlenienie,

co w konsekwencji doprowadza do ostrej

niewydolności nerek. Centralizacja krąże-

nia w przebiegu wstrząsu wywołuje bar-

dzo silny skurcz naczyń krezkowych, co

wyzwala poważną hipoksemię w zakresie

jelita cienkiego, grubego, żołądka, wątroby

i trzustki. Z niedokrwionych jelit i wą-

troby uwalniane są duże ilości enzymów

uszkadzających endothelium naczyń, co

sprzyja przechodzeniu bakterii i endotok-

syn do układów limfatycznego i wrotnego

przez nieuszkodzoną błonę śluzową jelit.

Małe ilości endotoksyny dostające się do

krążenia unieczynniane są głównie przez

komórki Kupffera. Ich duże ilości nie

mogą być pochłonięte przez makrofagi,

stymulują je natomiast do produkcji cy-

tokin, których wysokie stężenie wywiera

wielokierunkowe niekorzystne działanie

na organizm. Dodatkowo niedokrwione

jelita oraz trzustka produkują tzw. czyn-

nik uszkadzający mięsień sercowy – MDF

(myocardial depressant factor), działający

depresyjnie na siłę skurczu mięśnia serco-

wego (8). W niedokrwionym żołądku może

dochodzić do stresowych owrzodzeń bądź

krwotocznego zapalenia ujawniających się

zwykle po kilku dniach po urazie.

P

OSTĘPOWANIE

LECZNICZE

Działania lecznicze u pacjenta powy-

padkowego rozpoczynamy od krótkiej

i ograniczonej diagnostyki, tzw. diagnozy

minutowej (2, 4, 6). W większości przy-

padków postępowanie diagnostyczne

opieramy na prostych i efektywnych

metodach. Wywiad powinien być krótki,

oparty na pytaniach niesugerujących

odpowiedzi, w sytuacjach zagrażających

życiu zwierzęcia prowadzony w trakcie

czynności leczniczych. Podstawowe py-

tania powinny dotyczyć wieku i kondycji

zwierzęcia, rodzaju urazu (o ile właściciel

był świadkiem zdarzenia), istniejących

lub ostatnio występujących chorób

i rodzaju stosowanych leków, uczuleń,

czasu ostatniego karmienia lub pojenia.

Badanie kliniczne należy przeprowadzić

sprawnie, lecz dokładnie, oceniając

w pierwszej kolejności stan układu od-

dechowego i krążenia oraz świadomość

zwierzęcia. Zwierzęta nieprzytomne

układamy na boku z wyciągniętą szyją

oraz wysuniętym na bok językiem, przy-

tomnym zakładamy kaganiec, luźny, uła-

twiający oddychanie, chroniący lekarza

i właściciela przed pokąsaniem (4).

U wszystkich pacjentów pourazowych

obowiązuje zasada ABC, polegająca na:

A – airwey – przywróceniu i utrzymaniu

drożności dróg oddechowych;

B – breathing – ocenie i zwalczaniu nie-

wydolności oddechowej;

C – circulation – ocenie i zwalczaniu nie-

wydolności krążenia.

Postępowanie lecznicze rozpoczynamy

od oceny drożności dróg oddechowych.

Najczęściej przyczyną niedrożności układu

oddechowego są: zatkanie dróg oddecho-

wych śluzem, krwią lub ciałami obcymi;

uszkodzenia tchawicy lub zranienia

okolicy szyi z następowym obrzękiem;

obrzęk lub uszkodzenia krtani. U zwierząt

nieprzytomnych lub bardzo osłabionych

jamę ustną i gardło oczyszczamy tampo-

nem i odsysamy. Zwierzęta nieprzytomne,

zwłaszcza brahycefaliczne, intubujemy

uszczelniając mankiet rurki intubacyjnej.

Zwierzętom przytomnym, lecz bardzo

osłabionym, zakładamy rozwieracz jamy

ustnej, gardło spryskujemy 10% lignoka-

iną, a rurkę intubacyjną powlekamy 2%

żelem lignokainowym. Po intubacji, zwykle

po chwilowej ekscytacji, pacjenci spokoj-

nie tolerują obecność rurki w drogach

oddechowych. Przez rurkę wprowadzamy

kateter podłączony do ssaka i odsysamy

wydzielinę w dolnych drogach oddecho-

wych. U zwierząt świadomych, u których

występują wyraźne objawy obturacji dróg

oddechowych prowadzące do niewydol-

ności oddechowej (np. narastający obrzęk

krtani po użądleniu owada, kawałek kości

zamykający jamę krtani), konieczne jest

wykonanie krótkotrwałego znieczulenia

ogólnego. W takich przypadkach najko-

rzystniejszym jest użycie Propofolu w daw-

ce 6-8 mg/kg, który podajemy dożylnie bez

uprzedniej premedykacji. Po osiągnięciu

stanu tolerancji (wyłączenie odruchów

gardłowego i krtaniowego) należy przepro-

wadzić wizualizację gardła i krtani przy

pomocy laryngoskopu. Jeżeli nie ma prze-

ciwwskazań związanych z uszkodzeniem

kręgosłupa, zwierzę najkorzystniej jest

ułożyć na mostku. W przypadkach, kiedy

nie mamy możliwości intubacji pacjenta

(co zdarza się bardzo rzadko), należy wyko-

nać konikotomię lub tracheostomię.

Konikotomia

Jest to metoda inwazyjna, polegająca

na czasowym wprowadzeniu do dróg

oddechowych pacjenta przez więzadło

pierścieniowo-tarczowe wąskiej rurki

dotchawiczej lub cewnika. Do wykonania

konikotomii w warunkach nagłych po-

trzebny jest skalpel, małe kleszczyki na-

czyniowe oraz wąska (3-5 mm średnicy)

rurka intubacyjna bez mankietu. Skalpe-

lem nacinamy skórę na wysokości przej-

ścia krtani w tchawicę. Otwór w tchawicy

wykonujemy „wkręcając” skalpel lub

nacinając błonę pierścieniowo-tarczową

i wprowadzając przez powstały otwór

kleszczyki naczyniowe. Po rozwarciu

ramion kleszczyków powstaje szczelina,

przez którą wprowadzamy cienką rurkę

dotchawiczą, do której podłączamy worek

samorosprężalny ambu. Pacjenta wenty-

lujemy 100% tlenem z użyciem dodatnich

ciśnień wdechowych (duże opory odde-

chowe). Szybszym sposobem konikotomii

jest cewnikowanie tchawicy przy użyciu

grubościennego wenflonu. Po zlokalizo-

waniu więzadła pierścieniowo-tarczowego

do światła tchawicy wkłuwamy podłączo-

ny do 20 ml strzykawki venflon o rozmia-

rze 14-16 G (2,0-1,7 mm), kierując ostrze

igły doogonowo. O penetracji światła

tchawicy świadczy aspiracja powietrza

do strzykawki. Następnie zsuwamy

plastikowy cewnik do światła tchawicy

(podobnie jak przy kaniulacji naczynia),

a igłę prowadzącą usuwamy. Ze względu

na bardzo małą średnicę cewnika, wenty-

lację prowadzimy przy pomocy worka sa-

morozprężalnego. Podłączenie worka do

cewnika możemy przeprowadzić dwoma

sposobami. Pierwszy polega na podłącze-

niu konektora (plastikowa część) od rurki

intubacyjnej o średnicy 3 mm bezpośred-

nio do końcówki cewnika. Drugi polega

na podłączeniu do końcówki cewnika

korpusu strzykawki 2 ml (po usunięciu

tłoka), do której dołączamy konektor od

rurki intubacyjnej o średnicy 7,5 mm.

Wentylację prowadzimy z częstością 10-

-12 oddechów/min, obserwując ruchy

klatki piersiowej. Konikotomia jest tech-

niką czasową, pozwalającą na wentylację

pacjenta do czasu wykonania tracheosto-

mii lub udrożnienia dróg oddechowych

drogą usunięcia ciała obcego.

cd. na str. 16

16

NESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA

A

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2004

Tracheostomia

Tracheostomia jest zabiegiem osta-

tecznym, przywracającym drożność dróg

oddechowych. Głównym wskazaniem do

tracheostomii są trudności anatomiczne

spowodowane urazem, uniemożliwiające

wykonanie intubacji. U zwierząt potrzeba

założenia rurki tracheostomijnej może

występować w przypadkach pogryzień, na

skutek których dochodzi do zmiażdżenia

krtani lub oderwania tchawicy. Rzadziej

wskazaniem do tracheostomii jest obrzęk

krtani powstały po ukąszeniu owada czy

nie dające usunąć się bez interwencji

chirurgicznej ciała obce. Zwierzę do tra-

cheostomii układamy w pozycji grzbieto-

wej, podkładając pod szyję wałeczek (np.

zwinięty ręcznik lub woreczek z płynem)

w celu wyeksponowania tchawicy. Jeżeli

tylko jest to możliwe, pole operacyjne

powinno być odpowiednio przygotowane

(wygolenie skóry, dezynfekcja). Cięcie

skóry wykonujemy w linii pośrodkowej

za chrząstką pierścieniową lub w połowie

szyi. Po rozdzieleniu na tępo mięśni most-

kowo-gnykowych uzyskujemy bezpośredni

dostęp do chrząstek tchawicy. Po nacięciu

więzadła międzypierścieniowego nożyczka-

mi nacinamy w dwóch miejscach pierścień

do przodu i do tyłu od miejsca przecięcia.

Utworzone w ten sposób „klapki” rozchy-

lamy, a w powstały otwór wprowadzamy

rurkę tracheostomijną. Rurkę mocujemy

tasiemką przewiązaną wokół szyi lub

przyszywamy kilkoma szwami do skóry.

Bardzo ważnym elementem jest dbałość

o zachowanie drożności rurki przez cały

czas jej utrzymywania w tchawicy. W tym

celu należy co kilka godzin wykonywać jej

odsysanie, aby zapobiec gromadzeniu się

wydzieliny i powstawaniu niedodmy.

Po zabezpieczeniu dróg oddechowych

pacjenta ponownie należy ocenić jego

oddech poprzez obserwację ruchów klatki

piersiowej i osłuchiwanie dróg oddecho-

wych oraz rozpocząć podawanie tlenu.

Sposób podawania tlenu uzależniamy od

stopnia przytomności pacjenta. U zwierząt

nieprzytomnych, zaintubowanych, tlen

możemy podawać dwoma sposobami.

Pierwszy polega na podłączeniu do ko-

nektora rurki intubacyjnej trójnika (rurka

T-Ayre), zaopatrzonego w ramię wydecho-

we. Sposób ten jest szczególnie polecany

w przypadkach, kiedy istnieją wskazania

do prowadzenia oddechu wspomaganego

lub kontrolowanego. Przy prawidłowej

wentylacji samoistnej wystarczająco

skuteczną metodą jest wprowadzenie do

rurki intubacyjnej cienkiego cewnika,

przez który dozujemy tlen z szybkością 2-

-5 l/min. U zwierząt przytomnych bardzo

osłabionych tlen możemy podawać przez

maskę (można ją wykonać z plastikowej

butelki po płynach) lub przez jedno-, lub

obustronny cewnik donosowy. Z metod

tych należy zrezygnować w przypadkach,

kiedy wywołują one niepokój i pobudzenie

zwierzęcia (wzrost zużycia tlenu przez

organizm). W takich przypadkach można

wykorzystać tzw. nawiew tlenowy, pole-

gający na umieszczeniu w pobliżu głowy

zwierzęcia rurki, z której wydostaje się

z dużą szybkością (3-15 l/min) tlen.

W ocenie wydolności oddechowej pa-

cjenta szczególną uwagę należy zwrócić

na ilość i jakość oddechów. Wśród oznak

niewydolności oddechowej możemy wyróż-

nić: brak spontanicznej akcji oddechowej,

zwiększony wysiłek oddechowy, osłabione

ruchy klatki piersiowej, zwiększoną pracę

tłoczni brzusznej, oddychanie przez jamę

ustną, wyciągnięcie głowy i szyi, zasinienie

błon śluzowych. U pacjentów z bezdechem

należy natychmiast wdrożyć wentyla-

cję zastępczą. Najprostszym sposobem

sztucznej wentylacji płuc jest metoda

usta-rurka, w której zwierzę wentyluje-

my własnym oddechem (7, 9). Zawartość

16-17% tlenu w powietrzu wydechowym

wystarcza na utrzymanie saturacji pacjen-

ta na poziomie ok 80%. U małych psów

i kotów rurki intubacyjnej nie uszczel-

niamy, co zabezpiecza drogi oddechowe

zwierzęcia przed zbyt wysokim ciśnieniem

wewnątrzpiersiowym. U psów dużych,

o wadze powyżej 50 kg, rurka intubacyjna

powinna być bezwzględnie uszczelniona,

co z jednej strony chroni drogi oddechowe

przed przypadkową aspiracją treści pokar-

mowej w przypadku wymiotów, z drugiej

daje możliwość skutecznej wentylacji.

U zwierząt takich staramy się wdmuchi-

wać powietrze z częstotliwością 12-14

oddechów/min, o objętości ok. 1000 ml.

Sztuczne oddychanie rozpoczynamy od

dwóch powolnych wdechów, kontrolując

w trakcie ich wykonywania ruchomość

klatki piersiowej. Brak unoszenia się klatki

piersiowej może wskazywać na niedroż-

ność dolnych dróg oddechowych lub nie-

prawidłową intubację (wprowadzenie rurki

intubacyjnej do przełyku). Korzystniejszą

metodą sztucznej wentylacji jest oddycha-

nie z użyciem worka samorozprężalnego

z jednokierunkową zastawką, czyli tzw.

worka ambu. Jego konstrukcja pozwala na

podłączenie tlenu do powietrza wychodzą-

cego z worka, co daje możliwość wentylacji

pacjenta powietrzem wzbogaconym w tlen.

Najlepszym sposobem prowadzenia wen-

tylacji zastępczej jest podłączenie pacjenta

do aparatu do znieczulenia wziewnego.

U kotów i małych psów wykorzystujemy

układ półotwarty, oparty na rurce trój-

drożnej T-Ayre’a, u psów dużych układ

zamknięty wahadłowy lub okrężny,

w którym do wentylacji wykorzystujemy

worek oddechowy (parownik ze środkiem

znieczulającym musi być zamknięty).

W każdym przypadku bezdechu należy

bezwzględnie sprawdzić tętno oraz tony

serca. W przypadku zatrzymania akcji

serca należy natychmiast rozpocząć masaż

zewnętrzny. W tym celu zwierzę układamy

na boku, na twardym podłożu, podkłada-

jąc pod klatkę piersiową podkładkę, np.

worek z piaskiem lub ręcznik (4). Klatkę

piersiową uciskamy krótkimi przerywany-

mi uderzeniami z częstością ok. 80/min.

Prowadzenie masażu serca powinno być

skoordynowane ze sztucznym oddycha-

niem. Jeżeli pomocy udziela jedna osoba,

po 15 uciśnięciach klatki należy wykonać

dwa oddechy, jeżeli dwie osoby, 1 oddech

przypada na 5 uciśnięć klatki. Koordyna-

cję masażu i sztucznej wentylacji ułatwia

liczenie ucisków na głos. O skuteczności

masażu świadczy występowanie słabego

tętna na tętnicy udowej. Przy niesku-

teczności masażu zewnętrznego należy

otworzyć klatkę piersiową po lewej stronie

w 4. przestrzeni międzyżebrowej (skóry

nie wygalamy ze względu na brak czasu,

można ją zwilżyć i przetrzeć spirytusem)

i uciskamy serce obejmując je 2, 3 lub 4

palcami od dołu i kciukiem od góry. Masaż

bezpośredni w porównaniu z pośrednim

daje 2,5 razy większy rzut serca (1, 6, 8).

Metoda ta ma jednak sens tylko wówczas,

kiedy reanimację prowadzą co najmniej

2 osoby. W takim przypadku jedna osoba

prowadzi masaż, druga natomiast wenty-

luje pacjenta z zastosowaniem dodatniego

ciśnienia końcowowydechowego. Jeżeli

czynności mające na celu przywrócenie

krążenia prowadzimy sami, wówczas

stosujemy tylko masaż zewnętrzny i o ile

w ciągu 15-30 min nie uzyskamy po-

wrotu czynności serca mimo podawania

dodatkowo odpowiednich leków, należy

stwierdzić zgon pacjenta i zaprzestać

dalszej resuscytacji. Wskazaniami do

bezpośredniego masażu serca są: brak

efektu po 10-15 minutach prowadzenia

masażu zewnętrznego, zatrzymanie krą-

żenia przy otwartej klatce piersiowej, rany

perforujące klatki piersiowej, tamponada

serca. W czasie prowadzenia resuscytacji

należy dążyć do jak najszybszego uzyska-

nia dostępu żylnego. Z punktu widzenia

czasu potrzebnego na dotarcie leków do

serca, najkorzystniej jest założyć wenflon

do żyły szyjnej zewnętrznej. Ponieważ jest

to sposób bardziej skomplikowany od

kaniulacji żyły obwodowej, wkłucia lepiej

dokonać do żyły dogłowowej przedramie-

nia. Nie zaleca się natomiast dokonywania

wkłucia do żyły odstopowej ani udowej,

ze względu na słaby przepływ krwi z tego

rejonu do serca w trakcie masażu po-

średniego i długi czas reakcji na podany

tą drogą lek. W czasie kaniulacji żyły nie

wolno przerywać masażu serca na dłużej

niż 30 sekund. Dostęp do naczynia jest

cd. ze str. 13

17

ANESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2004

niezbędny do skutecznego prowadzenia

akcji reanimacyjnej, przy czym po podaniu

każdego z leków do żyły obwodowej należy

„przepchnąć” go do naczyń centralnych

podając 20-40 ml płynu. Należy pamiętać,

aby w sytuacjach zatrzymania krążenia nie

podawać leków domięśniowo ani podskór-

nie! W przypadkach, kiedy nie możemy

uzyskać dostępu żylnego, leki (adrenalinę,

atropinę i lidokainę) możemy podać przez

rurkę dotchawiczą. Określoną dawkę leku

(2-krotnie wyższą niż w przypadku podania

dożylnego) należy wówczas rozcieńczyć

w 5-10 ml soli fizjologicznej i podać przez

cienki cewnik (najlepiej z kilkoma otwor-

kami bocznymi, np. cewnik zewnątrzo-

ponowy), w postaci rozpylonej, w okolicy

dużych oskrzeli. Można również podać leki

doszpikowo, wkłuwając się do jamy szpiko-

wej kości piszczelowej. W ostateczności leki

podaje się dosercowo, przy czym powinno

się tego dokonywać pod kontrolą wzroku

(na otwartej klatce piersiowej), aby unik-

nąć uszkodzenia naczyń wieńcowych czy

odmy spowodowanej uszkodzeniem płuca.

Po podaniu każdego leku należy przez co

najmniej 2 minuty prowadzić masaż serca,

aby ocenić skuteczność jego działania.

Jeżeli mamy taką możliwość, po kaniulacji

naczynia zwierzę należy podłączyć do kar-

diomonitora. Elektrody EKG powinny być

zaopatrzone w metalowe igły, które wkłu-

wamy w okolicy prawego stawu barkowego

– kabel czerwony, lewego stawu barkowego

– kabel żółty, lewej słabizny – kabel czarny.

Po wkłuciu igły zakrzywiamy, tak aby nie

wysuwały się w trakcie prowadzonej akcji

reanimacyjnej (9). W zatrzymaniu krążenia

jedynym skutecznym lekiem o działaniu

inotropowo dodatnim jest adrenalina. Przed

podaniem ampułkę zawierającą 1 g/ml

rozcieńczamy dodając 9 ml NaCl i tak

przygotowany roztwór podajemy w dawce

1 ml rozcieńczonej adrenaliny na 10/kg mc

i.v., dotchawiczo dawkę podwójną. W przy-

padku braku reakcji dawkę powtarzamy

co 5 min. W przypadku, kiedy podanie

pierwszej dawki adrenaliny, łącznie z pro-

wadzeniem masażu serca i sztucznego

oddychania, nie spowodowało powrotu

czynności elektrycznej serca, podaje się

jednorazowo 0,5-1 ml 0,5% roztworu

atropiny. Atropinę podajemy tylko w przy-

padkach asystolii stwierdzanej w EKG.

W innych sytuacjach zawsze podajemy ją

przy bradykardii. Jeżeli w EKG stwierdza-

my migotanie komór, jedynym skutecznym

działaniem jest defibrylacja (o ile posiada-

my defibrylator). Przed defibrylacją można

wykonać uderzenie w klatkę piersiową,

w okolicę przedsercową. Jeżeli posiadamy

defibrylator, technika jego zastosowania

wygląda następująco: przed włączeniem

zasilania wyłączyć w defibrylatorze prze-

łącznik synchronizacji, włączyć zasilanie

i nastawić wielkość impulsu – pierwszy

powinien mieć 2-3 J/kg, wyjąć elektrody

i ich powierzchnię pokryć żelem, przyłożyć

elektrody do klatki piersiowej po stronie

lewej, jedną powyżej podstawy serca, drugą

w okolicy koniuszka, mocno przycisnąć

elektrody do klatki piersiowej unikając

kontaktu z nią, po uzyskaniu gotowości

aparatu nacisnąć przycisk defibrylacyjny

na elektrodzie. W przypadku nieskutecznej

pierwszej defibrylacji, należy jak najszybciej

wykonać drugą tym samym bodźcem, przy

trzeciej zwiększamy energię do 4 J/kg. Po

każdorazowej defibrylacji należy sprawdzić

obecność tętna na obwodzie oraz obraz

EKG na monitorze. Jeżeli po trzech defi-

brylacjach migotanie utrzymuje się dalej,

podajemy adrenalinę, pacjenta masujemy

i wentylujemy. Po 10 cyklach masażu

i wentylacji w stosunku 5:1 wykonujemy

kolejne trzy defibrylacje, stosując 4 J/kg.

Jeżeli migotanie komór dalej się utrzymuje,

podajemy lidokainę w dawce 1 mg/kg,

ewentualnie powtarzając ją co 8-10 min,

podając wówczas 0,5 mg/kg. Przy dłużej

trwającej akcji przywracania krążenia

wskazane jest podanie 8,4% roztworu

wodorowęglanu sodu w dawce 1 ml/kg mc.

Wodorowęglanu nie łączymy w jednej

strzykawce z żadnym innym lekiem oraz

nie podajemy go dotchawiczo.

Jeżeli uzyskamy powrót rytmu zato-

kowego, prawidłowe krążenie podtrzy-

mujemy wlewem dobutaminy stosując

dawkę 0,05 mg/kg/godzinę w powolnym

wlewie lub podając we wlewie adrenalinę

1 ml 01% roztworu na 50 ml glukozy 5%.

Po przywróceniu krążenia pacjent powi-

nien być wentylowany do momentu po-

wrotu samoistnego wydolnego oddechu

oraz przez cały okres natleniany.

Jeżeli po osłuchaniu serca i zbadaniu

tętna stwierdzimy stabilność w zakresie

układu krążenia, a u pacjenta występuje

niewydolność oddechowa (po uprzednim

wykluczeniu niedrożności górnych dróg

oddechowych), należy starannie osłuchać

szmery oddechowe po obu stronach klatki

piersiowej. Badanie dróg oddechowych

powinno również obejmować omacywanie

i opukiwanie klatki piersiowej. W przypad-

kach szybko rozwijających się zaburzeń

oddechowych, występowania wypuku

zajawnego lub stłumionego, osłabienia

szmerów oddechowych oraz stłumienia

tonów serca można podejrzewać niepra-

widłową zawartość w klatce piersiowej

pneumothorax, haemothorax, które to stany

są wskazaniem do torakocentezy, czyli na-

kłucia klatki piersiowej lub jej drenażu.

Torakocenteza i drenaż

klatki piersiowej

Stanem, który stanowi bezpośrednie

zagrożenie życia pacjenta, a przez to wy-

maga natychmiastowej interwencji, jest

odma wentylowa. Najczęściej jest ona

skutkiem urazu powodującego rozdarcie

opłucnej (zwykle niewielkiego stopnia

rany perforujące klatkę piersiową), w wy-

niku czego dochodzi do wytworzenia się

zastawki pozwalającej na wnikanie powie-

trza atmosferycznego w czasie wdechu,

a uniemożliwiającej jego usunięcie z jamy

opłucnowej podczas wydechu. Narasta-

jące w jamie opłucnowej ciśnienie staje

się równe atmosferycznemu, skutkiem

czego dochodzi nie tylko do zapadania się

płuca, ale również do przesunięcia struk-

tur śródpiersia na stronę przeciwną, co

powoduje utrudniony powrót krwi żylnej

do serca z następowym spadkiem rzutu

serca, wstrząsem i śmiercią pacjenta.

W przypadkach podejrzenia odmy opłuc-

nowej rozpoznanie opiera się na badaniu

klinicznym (duszność, stłumienie szmeru

oddechowego oraz bębenkowy odgłos

opukowy) oraz badaniu radiologicznym.

W przypadkach silnie wyrażonej odmy

wentylowej zwykle nie czekamy z inter-

wencją na potwierdzenie radiologiczne.

Zwierzę układamy w pozycji mostkowej,

skórę golimy nad 7., 8. i 9. przestrzenią

międzyżebrową pomiędzy 1/3 górną

a środkową klatki piersiowej. W miejscu

wkłucia podajemy podskórnie 2-5 ml

1-2% lignokainy, częściowo deponując ją

w mięśnie międzyżebrowe. Nakłucia jamy

opłucnowej dokonujemy grubym twar-

dym wenflonem (G 14-16). Po przebiciu

opłucnej, wenflon po igle wprowadzamy

głębiej, igłę usuwamy, a do katetera pod-

łączamy plastikowy dren zakończony kra-

nikiem trójdrożnym z dołączoną do niego

strzykawką (20-50 ml). W przypadkach

wąskich przestrzeni międzyżebrowych

(możliwość załamywania się wenflonu)

punkcję wykonujemy krótką i grubą igłą

(1,6-2 mm). Powietrze z jamy opłucno-

wej odsysamy do momentu osiągnięcia

podciśnienia, tj. do chwili, kiedy ścianki

drenu na skutek siły ssącej strzykawki

złączą się ze sobą. Należy bezwzględnie

pamiętać, aby w przypadku odmy nie

stosować wentylacji z dodatnim ciśnie-

niem przed wykonaniem torakocentezy.

W przypadkach, kiedy istnieje potrzeba

leczenia odmy przez kilka dni, bądź po

stwierdzeniu dużej objętościowo odmy

opłucnowej, zwłaszcza w przypadkach,

kiedy konieczne jest stosowanie oddechu

kontrolowanego, należy wykonać drenaż

czynny jamy opłucnowej. Wskazaniem do

drenażu jest również obecność w jamie

opłucnowej płynu wysiękowego, krwi lub

chłonki. Do drenażu zwierzę korzystniej

ułożyć jest na boku. Nakłucie klatki pier-

siowej wykonujemy w tym samym miejscu

i w takim samym znieczuleniu jak przy

torakocentezie. Po odkażeniu skóry zakła-

18

NESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA

A

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2004

damy dwa szwy – jeden dla umocowania

drenu, drugi (tzw. zetkę) w celu uszczel-

nienia miejsca wkłucia. Po nacięciu

skóry i tkanki podskórnej zdecydowanym

pchnięciem wprowadzamy w przestrzeń

międzyżebrową zestaw drenujący złożony

z rurki politenowej i trokara. W trakcie

usuwania trokara na dren zakładamy

zacisk (np. kleszczyki hemostatyczne

z obklejonymi plastrem ramionami),

zawiązujemy szwy mocujące i uszczelnia-

jące, a po całkowitym usunięciu trokara

koniec drenu łączymy z zastawką jedno-

kierunkową lub przedłużamy wężykiem

od wlewów, którego koniec umieszczamy

w zbiorniku z wodą (zawór podwodny),

umieszczonym 90-120 cm poniżej miej-

sca wkłucia. W okresach, kiedy dren jest

nieużywany, musi być bardzo szczelnie

zamknięty i zabezpieczony przed usunię-

ciem go przez zwierzę (koniec zamykamy

szczelnie korkiem i dodatkowo zaginamy

przewiązując tasiemką, klatkę piersiową

starannie bandażujemy, dodatkowo za-

kładając fartuch ochronny).

W większości przypadków niewydolność

oddechowa wynikająca z gromadzenia się

powietrza lub płynów w jamie opłucnowej

nie przebiega w sposób bardzo gwałtowny,

stąd jeżeli w badaniu klinicznym podejrze-

wamy uraz narządów klatki piersiowej,

bezwzględnie należy wykonać badanie

radiograficzne. Przy niewydolności odde-

chowej boczne zdjęcie klatki piersiowej

najkorzystniej jest wykonać na zwierzę-

ciu stojącym (jeżeli jest taka możliwość),

projekcję strzałkową w ułożeniu pacjenta

na mostku. Niekorzystne jest ułożenie

boczne, a zwłaszcza grzbietowe, w któ-

rych to pozycjach dochodzi do znacznego

ograniczenia powierzchni oddechowej.

Bardzo istotnym elementem związanym

z leczeniem urazów klatki piersiowej jest

jak najszybsza kateteryzacja żyły i wdroże-

nie leczenia przeciwwstrząsowego. Zwykle

z objawami wstrząsu przebiegają urazy,

którym towarzyszy odma wentylowa,

krwiak opłucnej oraz rozległe stłuczenie

płuc (4, 6, 8). Drugim ważnym elementem

jest leczenie przeciwbólowe. Ból po ura-

zach klatki piersiowej powoduje spłycenie

i przyspieszenie oddechów, co dodatkowo

pogłębia już istniejącą niewydolność.

Podanie zatem silnych leków przeciwbólo-

wych (nie wywołujących depresji oddecho-

wej) jest bezwzględnie konieczne.

W przypadkach, kiedy torakocenteza

lub drenaż ciągły nie dają zadowalają-

cych efektów, należy powziąć decyzję

o torakotomii.

Torakotomia

Otwarcie klatki piersiowej ze wska-

zań nagłych związanych z urazem jest

na szczęście konieczne bardzo rzadko.

Najczęściej następuje ono samoistnie na

skutek urazu (zwykle po pogryzieniach),

rzadziej otwieramy klatkę piersiową

w związku z gwałtownie powstającą i nie

dającą się opanować odmą piersiową

bądź masywnym krwawieniem do jamy

opłucnowej, jeszcze rzadziej wskazaniem

do torakotomii jest przerwanie przeły-

ku. Zwykle na torakotomię zwiadowczą

decydujemy się, kiedy torakocenteza

trwająca 48 godzin nie przynosi wi-

docznej poprawy, co świadczyć może

o znacznym uszkodzeniu tkanki płucnej.

Jeżeli badaniami dodatkowymi jesteśmy

w stanie określić w przybliżeniu miejsce

uszkodzenia, klatkę piersiową otwieramy

z cięcia międzyżebrowego nad tym miej-

scem. Jeżeli natomiast przed zabiegiem

nie jest znana lokalizacja uszkodzenia,

korzystniej jest wykonać sternotomię

pośrodkową, dającą chirurgowi szerszy

dostęp do narządów klatki piersiowej.

W przypadku ran perforujących klatkę

piersiową powstałych po urazie, należy

jak najszybciej ranę zamknąć (uszczel-

nić), założyć drenaż lub wykonać torako-

centezę. Jeżeli mamy możliwości apara-

turowe, możemy przygotować zwierzę do

zabiegu po uprzednim wdrożeniu leczenia

przeciwwstrząsowego i przeciwbólowego,

jeżeli nie mamy możliwości operacyjnych,

zastosować tylko odpowiednie leczenie

farmakologiczne i skierować do placówki

odpowiednio wyposażonej. Leczenie ran

perforujących klatki piersiowej wymaga

zachowania zasad leczenia operacyjnego

(czystość chirurgiczna, atraumatycznść,

zwalczanie odmy piersiowej), stąd zbytnia

dowolność w postępowaniu w powyższych

przypadkach jest bardzo niewskazana.

Szczególnym rodzajem powikłań po-

urazowych związanych z niewydolnością

oddechową, jest przepuklina przeponowa.

Zwykle powstaje na skutek tępego urazu

spowodowanego upadkiem z wysokości

lub wypadku komunikacyjnego. Przy

lewostronnym przerwaniu przepony

najczęściej dochodzi do przemieszczania

się do klatki piersiowej żołądka, przy

prawostronnym przemieszczeniu ulega

zwykle wątroba. Wśród objawów kli-

nicznych na pierwszy plan wysuwa się

duszność, pogłębiająca się po zmianie

pozycji lub po jedzeniu, charakterystycz-

ny brzuszny oddech, stłumienie szmerów

oddechowych, ewentualnie słyszalne nad

klatką piersiową ruchy jelit. Ostateczne

rozpoznanie stawiamy na podstawie ba-

dania radiologicznego, w którym zwykle

stwierdza się obecność narządów jamy

brzusznej w klatce piersiowej, brak linii

przepony, zgazowane pętle jelit lub gaz

w żołądku w obrębie jamy opłucnowej.

W przypadkach wątpliwych wykonuje

się badanie kontrastowe przewodu po-

karmowego z użyciem siarczanu baru.

Przepuklina przeponowa wymaga lecze-

nia chirurgicznego, po wcześniejszym

ustabilizowaniu pacjenta. Najczęściej

(jeżeli rozpoznanie postawiono krótko

po urazie), wykonuje się laparotomię po-

środkową z cięcia od wyrostka mieczyko-

watego mostka do pępka. Bardzo ważna

w takich przypadkach jest współpraca

chirurga i anestezjologa. Indukcja do

znieczulenia ogólnego może powodować

u zwierząt niedotlenionych zatrzymanie

krążenia. Ważne jest zatem, aby chirurg

szybko otworzył jamę brzuszną i zmniej-

szył napór na płuca znajdujących się

w klatce piersiowej narządów (4). Również

niezbędne jest założenie w trakcie zabiegu

drenażu, z tego względu, że nawet po

zamknięciu jamy brzusznej znajdujące

się w jamie otrzewnowej powietrze będzie

zasysane do jamy opłucnowej przez ist-

niejące w przeponie szczeliny. W trakcie

zabiegu nie należy nadmiernie rozprężać

płuc, ponieważ może to doprowadzić do

ich obrzęku. Uzyskiwanie podciśnienia

w jamie opłucnowej powinno być stop-

niowe, częściowo osiągane powolnym

rozprężaniem tkanki płucnej, częściowo

natomiast odsysaniem powietrza strzy-

kawką. We wszystkich urazach klatki

piersiowej i zabiegach na niej należy

pamiętać o właściwej antybiotykoterapii,

którą najlepiej stosować w formie wlewu

dożylnego, oraz o skutecznym leczeniu

przeciwbólowym.



Piśmiennictwo

1. Berry A.J., Knos G.B.: Anestezjologia, Urban

& Partner, Wrocław 1999.

2. Crowe D.T.: Ogólne zasady postępowania

z pacjentem w nagłych przypadkach, „Wete-
rynaria po dyplomie”. 2004, 5(3), s. 19-26.

3. Gordon P.N., Dunphy E.D., Mann F.A.: Inten-

sywna terapia po wypadkach: Postępowanie
z pacjentem z urazem głowy, „Weterynaria po
dyplomie”. 2004, 5(3), s. 27-35.

4. Houlton J.E.F., Taylor P.M.: Pourazowa terapia

psów i kotów, SIMA WLW Warszawa 1999.

5. Jastrzębski J.: Chory we wstrząsie, PZWL,

Warszawa 1992.

6. Kokot F.: Ostre stany zagrożenia życia

w chorobach wewnętrznych, PZWL Warszawa
1998.

7. Ratajczak K.: Anestezjologia weterynaryjna,

PWRiL, Warszawa 1985.

8. Rybicki Z.: Intensywna terapia dorosłych,

Novus Orbis, Gdańsk 1994.

9. Seymour C., Gleed R.: Manual of Small Animal

Anaesthesia and Analgesia, BSAVA, Chelten-
ham 1999.

dr n. wet. Piotr Skrzypczak

Katedra i Klinika Chirurgii AR

50-366 Wrocław

pl. Grunwaldzki 51