Page 2

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:19:14

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2485&edition=129

Redakcja

Rada Naukowa

Czytelnia

Plan wydawniczy

Prenumerata

Ogłoszenia

Kalendarz Zjazdów

Esculap

Kontakt

TERAPIA - MEDYCYNA RODZINNA - WRZESIEŃ 2006

Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko |

Spis treści

|

Pozostałe

numery

Ambulatoryjne leczenie insuliną

Ambulatory insulin treatment

Summary

A world epidemic of diabetes and the constantly growing use of insulin therapy, even

in the case of patients where it has been rarely applied, forces doctors to broaden

their knowledge of practical diabetology. Based on their experience, the authors

outline the history of insulin therapy and its current aspects. They particularly stress

the necessity of educating patients to make them understand that normoglycaemia

can be achieved by a proper coordination of diet, physical exercise and insulin dosage.

The authors pay special attention to the lethal danger of hypoglycaemia, which is

provoked by the preferred model of ideal balancing of glycaemia in patients with

diabetes.

Słowa kluczowe: cukrzyca, leczenie insuliną, ambulatoryjne, hipoglikemia.

Keywords: diabetes, insulin treatment, ambulatory, hypoglycaemia.

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Łopatyński

1

, dr n. med. Grażyna Mardarowicz

2

, dr

n. med. Tomasz Łopatyński

3

1

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych AM w Lublinie

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Łopatyński

2

Zakład Medycyny Rodzinnej AM w Lublinie

p.o. kierownika: dr n. med. Grażyna Mardarowicz

3

Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej, Obrażeń Wielonarządowych i Medycyny

Ratunkowej AM w Lublinie

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Karski

Odkrycie i wprowadzenie do praktyki klinicznej insuliny jest jednym z największych

osiągnięć medycyny XX wieku, a być może medycyny w ogóle.

Przed jej wprowadzeniem chorzy z cukrzycą insulinozależną (typ 1) umierali w ciągu

dni, tygodni lub miesięcy od chwili rozpoznania choroby. Tylko wyjątkowo udawało się

utrzymać ich przy życiu dłużej, ale paradoksalnie przez bardzo znaczne głodzenie. Na

początku XX wieku w wielu ośrodkach naukowych trwały intensywne prace

zmierzające do odkrycia leku ratującego życie chorych z cukrzycą, nazwanego insuliną

jeszcze przed jego odkryciem.

Pierwsi w tym wyścigu, dzięki ogromnej pracy, a także wielu sprzyjającym

okolicznościom, byli badacze z Toronto: Frederick Banting - lekarz praktyk, Charles

Best - student medycyny, jak się potem okazało genialny badacz, James B. Collip -

biochemik i J.J.R. Macleod profesor uniwersytetu. Hormon wyizolowali w 1921 roku, a

jego skuteczność w leczeniu cukrzycy doświadczalnej, a następnie w cukrzycy

występującej u ludzi wykazali w następnych miesiącach (1).

Wielu bardzo wyniszczonych chorych z cukrzycą, często z objawami kwasicy, po

rozpoczęciu leczenia insuliną wykazywało zadziwiająco korzystne zmiany. Ustępował

uporczywy wielomocz i pragnienie. Chorzy przybierali na wadze i odzyskiwali

sprawność fizyczną. Jak się z czasem okazało, zapadali znacznie rzadziej na

uporczywe, często śmiertelne infekcje. Po latach stwierdzono również, że ciąża u

kobiet z cukrzycą może być szczęśliwie doprowadzona do rozwiązania i mogą one

rodzić zdrowe dzieci. Do czasu wprowadzenia insulinoterapii ciąża była z reguły

wyrokiem śmierci dla dziecka, a często i dla matki. Okazało się również szybko, że

stosowanie tego cudownego leku ratującego życie, może stać się przyczyną śmierci

chorego, jeśli doprowadzi on do głębokiego niedocukrzenia (2).

Artykuł ten ma na celu przekazanie spojrzenia na istotne problemy diabetologii

praktycznej lekarzy, którzy od wielu lat zajmują się chorymi z cukrzycą. Będzie to

zrobione w wielkim skrócie, niemal "w pigułce", co jak się wydaje może być pomocne

dla lekarzy mniej doświadczonych w leczeniu cukrzycy.

Po odkryciu i wprowadzeniu do praktycznego leczenia insuliny wiele innych faktów

doprowadziło do obecnego, nowoczesnego pojmowania leczenia chorych z cukrzycą

Page 3

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:19:14

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2485&edition=129

(3,4,5). Wśród nich, jako jeden z najważniejszych należy wymienić docenienie

znaczenia edukacji chorych. Zrozumienie przez chorego istoty przebiegu choroby i

sposobu leczenia cukrzycy to główne zadanie edukacji, która staje się podwaliną

"terapii przez edukację". Jest ona podstawą partnerstwa wyedukowanego chorego i

doświadczonego w leczeniu cukrzycy lekarza. W swej najbardziej doskonałej formie

pozwala nawet na wprowadzenie elementów "samoleczenia się" pacjenta. Tu jednak

należy podkreślić, że pacjent powinien mieć zawsze możliwość zwrócenia się o poradę

do doświadczonego lekarza. Forma samoleczenia może być stosowana jedynie

wyjątkowo i bardzo ostrożnie, a przez autorów wręcz nie jest polecana.

Wydaje się, że najlepszym sposobem edukacji chorego na cukrzycę jest umożliwienie

mu uczestnictwa w kilkugodzinnym kursie, na którym wykładowcami są lekarz,

pielęgniarka i dietetyk. Chory może też korzystać z licznych, dostępnych, prosto

napisanych podręczników, a przede wszystkim rozmawiać z lekarzem, pielęgniarką i

dietetykiem, podczas każdej wizyty.

Następnym ogromnym osiągnięciem jest dla chorego samokontrola glikemii za

pomocą powszechnie dostępnych już i tanich glukometrów. Chory powinien oznaczać

jak najczęściej glikemię na czczo rano. Powinien również oznaczać "profile glikemii",

przez co rozumiemy wielokrotny pomiar stężeń glukozy we krwi w ciągu dnia, kilka dni

w tygodniu. Powinien wykonywać również oznaczenia glikemii, gdy wydaje mu się, że

ma niedocukrzenie lub że stężenie glukozy we krwi może być zbyt wysokie. Obecnie

coraz więcej chorych stosuje w celu oceny zmian glikemii w dłuższym okresie

programy komputerowe.

Podczas edukacji chory powinien zrozumieć, że prawidłowe leczenie cukrzycy to

sprawa współgrania trzech głównych elementów: aktywności fizycznej, diety

i działania insuliny lub innych leków hipoglikemizujących (6). Należy zawsze

zachęcać pacjenta do prozdrowotnego trybu życia, przez co rozumie się także

systematyczną aktywność fizyczną. Myślimy tu o uprawianiu sportu (rekreacyjnego, nie

wyczynowego), intensywnych spacerach, fizycznych pracach domowych. Te aktywności

powinny być podejmowane codziennie, najlepiej o tej samej porze dnia i z podobnym

obciążeniem. Trzeba uświadomić choremu, że nagłe zwiększenie czasu wysiłku (na

przykład długa wycieczka piesza lub jazda rowerem) może doprowadzić do groźnego

niedocukrzenia.

Ustalenie zapotrzebowania kalorycznego oraz ilości węglowodanów, białek i

tłuszczy, które to zapotrzebowanie pokrywają, jest w naszej ocenie sprawą

najtrudniejszą. Często przyzwyczajenie się do rygorów w odżywianiu zajmuje choremu

wiele miesięcy przy znacznej pomocy lekarza, dietetyka i pielęgniarki. Pomocne są tu

również przystępnie napisane podręczniki dietetyki dla chorych.

Następny wielki, poza samodzielnym monitorowaniem glikemii, postęp w

laboratoryjnym ocenianiu wyrównania cukrzycy daje oznaczenie hemoglobin

glikowanych HbA

1a

, A

1b

, A

1c

. Hemoglobiny mogą być oznaczane za pomocą

chromatografii lub elektroforezy. Przyjmuje się, że ilość hemoglobiny glikowanej

odzwierciedla kontrolę glikemii w okresie 6-8 tygodni przed datą pobrania próbki krwi.

Doceniając fakt, że edukacja chorych, ich możliwości samodzielnego oznaczania stężeń

glukozy we krwi oraz względnie dostępna możliwość oznaczania hemoglobin

glikowanych stała się niemal normą, już w roku 1987 Amerykańskie Towarzystwo

Diabetologiczne określiło następujące cele w leczeniu cukrzycy (7):

Cele minimalne (ale w przekonaniu autorów niesatysfakcjonujące):

hemoglobina HbA

1c

11-13% albo całkowita hemoglobina glikowana HbA

1

13-

15%. Wiele oznaczanych przez chorego stężeń we krwi >300mg/dl. Testy na

zawartość glukozy w moczu niemal zawsze pozytywne. Okresowo spontaniczna

ketonuria.
Cele do których należy dążyć: HbA

1c

8-9% albo HbA

1

10-11%. Stężenie

glukozy oznaczonej przez chorego przed posiłkiem 160-200 mg/dl. Testy na

zawartość glukozy w moczu okresowo dodatnie. Rzadko ketonuria.
Cele które można osiągnąć dzięki wzorowemu leczeniu: Hb A1c 6-7%

albo HbA

1

7-10%. Przed posiłkiem glukoza we krwi oznaczona przez chorego

70-120 mg/dl, a po posiłku <180 mg/dl. Testy na zawartość glukozy w moczu

zawsze negatywne. Brak ketonurii.

Z biegiem lat większość towarzystw diabetologicznych uznała te kryteria, kładąc coraz

większy nacisk na to, aby dążyć do celów umieszczonych w punkcie trzecim. Polskie

Page 4

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:19:14

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2485&edition=129

Towarzystwo Diabetologiczne w roku 2006 przedstawiło zalecenia, według

których zalecane kryteria wyrównania cukrzycy przedstawiają się następująco (8):

HbA

1c

od L6,1% do L6,5% (należy dążyć do osiągnięcia zakresu HbA

1c

od

L6,5% do L6,1%, przy czym drugi cel może być zaakceptowany u

wyedukowanego pacjenta bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii. U chorych

wymagających osiągnięcia normoglikemii rekomenduje się wartość HbA

1c

L6,1%)
glikemia na czczo w osoczu żylnym L110 mg/dl (L6,1 mmol/l)
glikemia na czczo - podczas samokontroli: 70-90 mg/dl (3,9-5,0 mmol/l)
glikemia po posiłku - podczas samokontroli: 70-135 mg/dl (3,9-7,5 mmol/l)

Zalecenia te podają szereg innych kryteriów biochemicznych i fizjologicznych, do

osiągnięcia których należy dążyć, np.: stężenia lipidów w surowicy krwi i wartości

ciśnienia tętniczego. Z naciskiem podkreślamy, że osiągnięcie tych celów jest niezwykle

trudne i często naraża chorych na wielkie ryzyko przeleczenia! Wielu chorych, po

przykrych, niepotrzebnych doświadczeniach zniechęca się do kontynuowania

zalecanych restrykcji terapeutycznych.

Insulinoterapię rozpoczynają obecnie zwykle lekarze doświadczeni w tym zakresie, a

więc diabetolodzy oraz interniści i pediatrzy, którzy leczą chorych na cukrzycę.

Należy podkreślić z naciskiem, że rozpoczynając insulinoterapię, najczęściej w szpitalu,

równolegle należy rozpocząć edukację chorego. Proces ten, jak już pisaliśmy, ma na

celu uzmysłowienie pacjentowi na czym polega jego choroba, jakie powoduje

powikłania, a także przestrzec przed niebezpieczeństwami leczenia. Głównym

zagrożeniem jest hipoglikemia, objawiająca się kołataniem serca, potami, drżeniem rąk,

"splątaniem" umysłowym, a czasami może ona doprowadzić do utraty przytomności,

drgawek, a nawet śmierci przez wywołanie neuroglikopenii.

Szczególny nacisk, jaki kładziemy na zjawisko hipoglikemii i konieczność

uświadomienia chorego o wszystkich jej przyczynach i niebezpieczeństwach wynika z

wieloletniego i przykrego doświadczenia autorów. Niedocukrzenie może być

spowodowane ominięciem posiłku, nadmierną aktywnością ruchową, np. duży wysiłek

sportowy czy kopanie działki, czy wreszcie wstrzyknięciem większej niż zalecona ilości

jednostek insuliny.

Przed laty widywaliśmy pacjentów bardzo starannie wyprowadzonych w szpitalu z

ostrych zaburzeń metabolicznych, którzy po kilku dniach ponownie wracali na oddział

w stanie ciężkiej śpiączki hipoglikemicznej, spowodowanej np. wielogodzinną pracą w

polu albo niespożyciem posiłku, mimo wstrzyknięcia insuliny. Tak się działo z

pacjentami, których nie edukowaliśmy planowo.

Niestety i teraz, kiedy od lat edukacja uznana jest za podstawowy element leczenia

cukrzycy, widujemy chorych, którzy leczeni od kilkudziesięciu lat w różnych ośrodkach

medycznych nie znają pojęcia hipoglikemii, czyli po polsku mówiąc niedocukrzenia.

Przy dokładnym zebraniu wywiadu jednak, można stwierdzić, że występowała ona

wielokrotnie, a często narażała chorego na dodatkowe niebezpieczeństwa, np.

spowodowanie wypadku komunikacyjnego, czy też potraktowanie go jak pijanego, a

nawet osadzenie w areszcie przez służby porządkowe.

Bardzo niebezpieczne są niedocukrzenia występujące we śnie, szczególnie u chorych

mieszkających lub śpiących samotnie. Istnieją dane, że wiele przypadków zgonów we

śnie, jest spowodowanych właśnie hipoglikemią. Z kolei znamy przypadek męża chorej

z cukrzycą, który przez kilka lat czuwał w czasie jej snu, bo bał się, że wpadnie ona w

hipoglikemię.

Jak wyżej napisano, leczenie insuliną, rozpoczyna zwykle lekarz doświadczony w tym

zakresie. Chorzy są jednak często prowadzeni dalej ambulatoryjnie przez lekarza

rodzinnego, a zgłaszają się do lekarzy różnych specjalności. Dlatego przypomnienie

objawów i niebezpieczeństw niedocukrzenia zarówno lekarzom, jak i chorym jest tak

ważne.

Objawy hipoglikemii, które odczuwa chory i może zaobserwować otoczenie, są bardzo

ważne, gdyż pozwalają na szybkie podjęcie leczenia. Niestety po kilkunastu, a czasem

nawet kilku latach choroby, na skutek uszkodzenia układu autonomicznego, objawy

takie jak kołatania serca, zlewne poty, drżenie ciała, mogą nie występować i chory

nagle, bez objawów wstępnych, na skutek występującej neuroglikopenii zaczyna

Page 5

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:19:14

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2485&edition=129

zachowywać się "nietypowo" albo nagle traci przytomność, co może zaobserwować

otoczenie.

Leczenie hipoglikemii we wstępnym okresie to szybkie spożycie osłodzonych płynów i

lekkiego posiłku. Zdarza się często, że chory, w niepełnej świadomości odmawia

zjedzenia posiłku i wtedy należy podać domięśniowo 1 mg glukagonu, co jest możliwe

także w warunkach domowych. Jeśli to nie przynosi efektu, należy podać roztwór

glukozy dożylnie, a czasami transportować pacjenta do szpitala.

Przy okazji należy przypomnieć, że ciężkie hipoglikemie może powodować nie tylko

insulina, ale także doustne leki hipoglikemizujące, być może z wyjątkiem metforminy.

Niestety w Polsce dla wielu chorych cukrzyca nadal jest "chorobą wstydliwą", więc

otoczenie nie wie, że dziwacznie zachowujący się człowiek to cukrzyk. Hipoglikemie,

bardzo uporczywe, nawracające przez kilka dni, a tym bardziej tygodni wymagają

leczenia szpitalnego.

Liczba chorych z cukrzycą wymagających leczenia insuliną lub jej analogami stale

wzrasta. Dzieje się tak z dwóch powodów. Po pierwsze liczba chorych na cukrzycę

rośnie zarówno na świecie, jak i w Polsce. W roku 2025 będzie na świecie 300 mln

chorych z cukrzycą (9). W Polsce nie są prowadzone dokładne statystyki zachorowań

na cukrzycę. Według naszych badań, przeprowadzonych wśród mieszkańców Lublina i

województwa lubelskiego u ludzi powyżej 35. roku życia cukrzycę stwierdziliśmy u

17,6% badanych na wsi i 14,1% w mieście, z czego cukrzyca wykryta po raz pierwszy

stanowiła odpowiednio aż 75% na wsi i 56% w mieście, co wymaga szczególnego

podkreślenia (10). Drugą przyczyną wzrostu liczby pacjentów leczonych insuliną jest

rozszerzenie wskazań do insulinoterapii. Coraz szersze uznanie zyskuje pogląd, że

wczesna insulinoterapia małymi dawkami insuliny, szczególnie w powoli rozwijającej

się cukrzycy dorosłych, bardzo odwleka okres pełnej insulinoterapii. Ponadto u chorych

z cukrzycą typu 2, u których nie udaje się szybko osiągnąć normalizacji glikemii i nieco

później stężenia hemoglobiny glikowanej za pomocą zmiany trybu życia (zwiększonej

aktywności ruchowej, odchudzenia, właściwej diety) i leków doustnych

hipoglikemizujących, należy szybciej niż dotychczas rozpoczynać insulinoterapię.

Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego insulinoterapię należy rozpocząć,

jeśli hemoglobina glikowana osiągnie 7% po nieskutecznej terapii lekami doustnymi.

Oznaczenie jej stężenia należy wykonywać co 6 miesiecy, a najlepiej co 3 miesiące.

Niestety, koszt wykonania tego badania pokrywa zwykle chory (około 16 PLN).

Rozpoczęcie insulinoterapii, nawet w przypadku oczywistej jej konieczności, budzi

szereg oporów wśród pacjentów, a czasami także lekarzy. O ile w przypadku cukrzycy

typu 1 konieczność stosowania insuliny jest oczywista w pierwszym okresie zaburzeń

metabolicznych, to już często po kilku tygodniach u wielu chorych (około 10%),

zapotrzebowanie na insulinę gwałtownie spada (malowniczo nazywa się to okresem

miesiąca miodowego). Wtedy istnieje pokusa przerwania leczenia, zamiast rozsądnego

zmniejszenia dawek insuliny. Przed przerwaniem insulinoterapii w tych przypadkach

bardzo przestrzegamy.

U chorych z cukrzycą typu 2, u których nie udaje się wyrównać glikemii bez insuliny i

pojawia się konieczność jej stosowania, z reguły napotykamy na opory ze strony

pacjenta i jego otoczenia. Zawsze byliśmy zwolennikami "konsylium lekarskiego", a

więc narady kolegów lekarzy nad trudnym problemem medycznym. Dalej uważamy, że

ustalenie czy rozpoczynać insulinoterapię, czy zmienić w sposób istotny dawkowanie

insuliny, powinny się odbywać poprzez konsultacje pomiędzy lekarzem leczącym a

specjalistą, mającym większe doświadczenie w insulinoterapii. Jeśli zdecydujemy

wspólnie z konsultantem, że insulinoterapia jest konieczna, należy starać się przekonać

do niej chorego. Biorąc jednak pod uwagę starą mądrą zasadę lekarską, że leczenie

nie może być bardziej niebezpieczne niż choroba, należy dokładnie zorientować się, czy

chory jest w stanie odmierzyć i podać sobie wyznaczoną dawkę insuliny (chorzy starzy,

z trzęsącymi się rękami, niedowidzący), czy może liczyć na pomoc w razie

niedocukrzenia (osoba opiekująca się, telefon). Wreszcie należy bardzo rozsądnie

sformułować choremu cele terapeutyczne, do których powinien on dążyć. Cele te

muszą być określone indywidualnie, a ich osiągnięcie nie może być forsowane kosztem

bezpieczeństwa i jakości życia chorego.

Często o niechęci do rozpoczęcia insulinoterapii decyduje wiedza chorego na jej temat.

Nadal, szczególnie w starszym pokoleniu, tkwi przeświadczenie o jej czasochłonności

(gotowanie strzykawek, ostrzenie igieł, nakłucia) i bolesności, o konieczności chodzenia

do laboratorium celem oznaczania glukozy we krwi.

To już na szczęście historia. Każdy chory może mieć i zwykle ma, małe laboratorium w

postaci glukometru, który w ciągu minuty może oznaczyć stężenie glukozy.

Jednorazowe, bardzo cienkie i ostre stalowe igły sprawiają mniejszy ból niż ukłucie

komara (jak twierdzą chorzy). Wspaniałe systemy podawania insuliny: jednorazowe

Page 6

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:19:14

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2485&edition=129

strzykawki wypełnione insuliną lub bardzo prosto skonstruowane peny-strzykawki

przypominające wyglądem wieczne pióra, uzupełniane nabojami z insuliną, specjalnie

dostosowane do słabego wzroku, duże cyfry na podziałce pena, a dla niewidzących

generujące sygnały dźwiękowe, pozwalające na odmierzenie insuliny, stwarzają

zupełnie inna epokę insulinoterapii.

Należy spodziewać się, że w niedalekiej przyszłości, częściej niż dotychczas, stosowane

będą udoskonalone glukowatche, które zastępują glukometr i ustalają stale stężenie

glukozy bez kłucia a przez proste przyłożenie do skóry oraz pompy insulinowe, stale

udoskonalane, a pozwalające na podawanie insuliny bez kolejnych wkłuć. Biorąc pod

uwagę, że wchodzi do terapii wziewna postać insuliny, to przyszłość insulinoterapii

wydaje się być świetlana (11).

Niestety, póki co, wszystkie te najnowsze osiągnięcia, ze względu na wysoką cenę, są

dla większości chorych niedostępne. Stwarzają jednak nadzieję i przekonują do

rozpoczęcia insulinoterapii.

Choremu należy przypominać o tym, że zawsze powinien mieć w lodówce zapasy

insuliny i dodatkowe urządzenie do jej podawania. Czasami pacjent jednak traci te

zapasy (kradzież, niezabranie insuliny w podróż, mechaniczne uszkodzenie). W tym

przypadku należy choremu lek bezwzględnie przepisać, starając się ustalić przy tym

wiele istotnych szczegółów: jaką insulinę stosował i w ilu dawkach w ciągu doby.

Chory ma to zwykle zapisane w dzienniczku samokontroli, ale czasem wymagany jest

kontakt lekarza przepisującego awaryjnie lek z lekarzem dotychczas leczącym chorego.

Praktycznie z polskiego rynku wycofane zostały insuliny zwierzęce, także te wysoko

oczyszczone. Wielka mnogość rekombinowanych insulin ludzkich i ich analogów oraz

mieszanin insulin i ich analogów o różnym okresie działania zmusza do wielkiej uwagi

przy ich przepisywaniu. Należy również pamiętać, że insulina jest lekiem bardzo

drogim, za który chory płaci niewiele lub otrzymuje go za darmo. Trzeba to choremu

uświadamiać jak najczęściej, co być może zmniejszy marnotrawienie tego leku.

Piśmiennictwo:

1. Pickup J.C., Williams G.: Textbook of Diabetes. Third Edition, Blackwell Science

Ltd a Blackwell Publishing Company, Massachusetts 2003.

2. Deckert T., Paulsen J., Larsen M.: Prognosis of diabetics with diabetes onset

before an age of thirty one. I. Survival, causes of death and conmplications.

Diabetologia 1978, 14: 363-370.

3. Tatoń J.: Diabetologia praktyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa

1993: 92-128.

4. Tatoń J.: Powikłania cukrzycy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995:

92-128.

5. Tatoń J.: Postępowanie w cukrzycy typu 2 oparte na dowodach. Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 2002: 14-18.

6. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Intensywne leczenie cukrzycy typu 2.

Rekomendacje dla lekarzy praktyków. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 2005: 15-21.

7. Glasgow R.E., McCaul K.D., Schafer L. i wsp: Regimen adherence and glycemic

control among persons with type 1 diabetes. Diabetes 1986, 35 (supl 1): 20 A.

8. http://www.cukrzyca.info.pl/lekarz/standardy/article

9. King H., Aubert R., Herman W.: Global burden of diabetes 1995-2002. Diabet.

Care 1998, 21: 92-128.

10. Łopatyński J., Mardarowicz G., Nicer T. i wsp.: Badania nad występowaniem

cukrzycy typu 2 w populacji powyżej 35 roku życia na wsi i w mieście w

regionie lubelskim. Pol. Arch. Med. Wew. 2001, 3: 37-42.

11. Tatersall R.B.: Diabetes in its historical and social context. Third Edition,

Blackwell Science Ltd a Blackwell Publishing Company, Massachusetts 2003.

Autor: Jerzy Łopatyński, Grażyna Mardarowicz, Tomasz Łopatyński

Źródło: "TERAPIA" NR 9, z. 1 (183), WRZESIEŃ 2006 , Strona 72-75

Redakcja | Rada Naukowa | Czytelnia | Plan wydawniczy | Prenumerata | Ogłoszenia | Kalendarz Zjazdów | Esculap | Kontakt

Copyright © 2001-2006 WarsawVoice S.A. All rights reserved.

Design by:

esculap.pl

| Kontakt z

Webmasterem