Leczenie insuliną

4 rok WL

INSULINA

Struktura chemiczna

insuliny

Trójwymiarowa struktura
chemiczna insuliny

Wpływ insuliny na

metabolizm tkankowy

• Metabolizm węglowodanów

– Nasila transport glukozy i in.

monosacharydów do wnętrza komórek

(kk. mm. szkieletowych, serca, tk.

tłuszczowej, fibroblastów) przez

zwiększanie ilości i aktywności GLUT-4

– Zwiększa wewnątrzkomórkowe zużycie

glukozy (fosforylacja, glikoliza)

– Zwiększa syntezę glikogenu w

mięśniach i wątrobie

– Hamuje glikogenolizę i glukoneogenezę

w wątrobie

Wpływ insuliny na

metabolizm tkankowy

• Metabolizm tłuszczów

– Nasila syntezę kwasów tłuszczowych z

acetylo-CoA

– Nasila estryfikację i reestryfikację kwasów

tłuszczowych do triglicerydów

– W tkance tłuszczowej hamuje lipolizę,

poprzez zmniejszenie akt. lipazy

triglicerydowej =>

– Zmniejszenie ilości acetylo-CoA => mniej

ketonów

– Aktywacja lipazy lipoproteinowej =>

wzrost pobierania kw. tł. z chylomikronów i

VLDL

Wpływ insuliny na

metabolizm tkankowy

• Metabolizm białek

– Zwiększenie transportu aminokwasów do

kom.

– Nasilenie wbudowywania aa. do białek i

syntezy białek na rybosomach

– Hamowanie katabolizmu białek

• Metabolizm kwasów nukleinowych

– Akt. transportu prekursorów do komórek
– Wzrost syntezy kwasów (zwł. mRNA, t-RNA,

rRNA)

– Aktywacja podziałów komórkowych

Cukrzyca - definicja

• Zaburzenia metaboliczne o różnorodnej

etiologii, charakteryzujące się

przewlekłą hiperglikemią i

nieprawidłową przemianą

węglowodanów, tłuszczów i białek.

• Nieprawidłowości te mogą wynikać z

upośledzonego wydzielania insuliny,

niewłaściwego działania insuliny na tkanki

lub z równoczesnego współistnienia obu

wymienionych zaburzeń.

Mechanizmy prowadzące do
hiperglikemii

DeFronzo RA et al. Diabetes Care 1992;

DeFronzo RA et al. Diabetes Care 1992;

15; 318-368

15; 318-368

„Dysglikemia”

Cukrzyca

mikroangiopatia

punkt odcięcia
diagnostycznego glikemii

makroangiopatia

Wchłanianie

węglowodanów

w przewodzie

pokarmowym

Hiper-

glikemia

Wątrobowa

produkcja glukozy

Wydzielanie

insuliny

Obwodowy

wychwyt glukozy

Biguani

dy

Farmakoterapia cukrzycy typu 2

Glitazon

y

Biguanid

y

SM

Glinidy

Inhibitor

α-

glukozydazy

Wskazania do leczenia

insuliną

1. Cukrzyca typu 1
2. Cukrzyca typu 2 - gdy inne

metody leczenia nie umożliwiają
uzyskania optymalnej kontroli
cukrzycy

3. Inne określone typy cukrzycy
4. Cukrzyca ciężarnych

Leczenie cukrzycy t1

• Insulina; schematy
• Insulina preparaty

Rodzaje insulinoterapii w

cukrzycy typu 2

• Algorytm 1 wstrzyknięcia ( insulina

NPH plus leki doustne )

• Algorytm 2 wstrzyknięć ( mieszanki

insulinowe przed śniadaniem i kolacją )

• Algorytm 3 wstrzyknięć ( j.w. plus

insulina krótkodziałająca przed

obiadem )

• Algorytm 4 wstrzyknięć ( intensywna

insulinoterapia )

Podział insulin ze

względu na czas

działania

1. Szybko działające analogi insuliny

(LisPro,Aspart)

2. Insuliny krótko działające(Actrapid,Humulin

R,GensulinR,MaxirapidWOS)

3. Insuliny o przedłużonym działaniu

(Insulatard,HumulinN,GensulinN,Lente)

4. Długo działające analogi insuliny (Glargine-

Lantus)

5. Mieszanki insulinowe

(Mixtard,Humulin,Gensulin,HumalogMix)

Długodziałające analogi

insuliny

1. Insulina Glargine ( Lantus ).
2. Insulina Detemir.

Powikłania

insulinoterapii

1. Hipoglikemia
2. Przyrost masy ciała
3. Lipodystrofia poinsulinowa
4. Hipertrofia poinsulinowa
5. Alergia na insulinę
6. Obrzęki poinsulinowe

Czynniki wpływające na wchłanianie

insuliny

– Miejsce wstrzyknięcia
– Głębokość wstrzyknięcia
– Lipodystrofia
– Zmiany przepływu krwi np.

- temperatura,
- wysiłek,
- hipoglikemia,
- kwasica ketonowa

Czynniki związane z

miejscem podania

– Dawka
(stężenie i objętość)
– Cechy fizyczne
(roztwór, zawiesina)
– Mechanizm
przedłużonego
działania
- Agregacja
cząsteczek
- Wytrącanie
- Wiązanie z
albuminami

Preparat insuliny

Huma Pen Ergo

Problemy związane z

klasyczną

insulinoterapią

Insulina jest podawana :

1. w niewłaściwej formie
2. w niewłaściwe miejsce
3. w niewłaściwym czasie

Czynniki ograniczające

skuteczność metaboliczna

insulinoterapii

Czynniki ograniczające

skuteczność

(metaboliczną)

insulinoterapii

Zależne od pacjenta

1. Nieprzestrzeganie zasad terapii

niefarmakologicznej oraz

farmakologicznej.

2. Obawa przed iniekcją.
3. Obawa przed hipoglikemią.
4. Obawa przed przyrostem masy ciała.

Czynniki ograniczające

skuteczność

(metaboliczną)

insulinoterapii

Zależne od insuliny oraz sposobu leczenia

1. Niefizjologiczna droga podaży insuliny.
2. Farmakokinetyka dostępnych preparatów insuliny.
3. Zmienność stopnia wchłaniania insuliny z tkanki

podskórnej.

( zwłaszcza preparatów o przedłużonym działaniu )
4. Miejsce iniekcji insuliny.
5. Objętość oraz stężenie preparatu insuliny.
6. Lokalny przepływ krwi w tkance podskórnej.

Levemir

®

- unikalny mechanizm działania

Tworzenie
stabilnych
hexamero-
dwuhexamerów

Wiązanie
z albuminami

Wiązanie
z albuminami
osocza w 98%

Wiązanie
z albuminami,
oddziaływanie
na receptor

W miejscu wstrzyknięcia

W surowicy

W tkankach
docelowych

Przedłużone działanie warunkowane jest przez:
•

wiązania międzycząsteczkowe – tworzenie heksamerów i di-

heksamerów
• wiązanie z albuminami

Insulina detemir:

sposób przedłużenia

działania

•Agregacja (tworzenie

heksamerów)

•Boczne łańcuchy kwasów

tłuszczowych wiążą się z
albuminą w miejscu podania

•Wewnątrznaczyniowe wiązanie

z albuminą

Przedłużone
wchłanianie

Niewielki udział
„buforowania”
w przedłużeniu

Levemir

®

- b

udowa cząsteczki

W stosunku do insuliny ludzkiej w insulinie

detemir:

• usunięto resztę treoniny z pozycji B30

• dołączono boczny łańcuch czternastowęglowego

kwasu tłuszczowego (kw. mirystynowy) do lizyny w

pozycji B29,

B2
9

A2
1

A1

B1

Th
r

Lys

Pr
o

Th
r

Tyr

Ph
e

Ph
e

Gly

Arg

Glu

Le
u

Cys

Val

Glu

Tyr

Le
u

Ala

Glu

Val

Le
u

His

Ser

Gly

Cys

Le
u

His

Gln

As
n

Val

Ph
e

As
n

Cys

Tyr

As
n

Glu

Le
u

Gln

Tyr

Le
u

Ser

Cys

Ile

Ser

Thr

Cys

Cys

Gln

Glu

Val

Ile

Gly

14–węglowy łańcuch kwasu

węglowego (kwas mirystynowy)

Szybkodziałające analogi –

dla kogo?

• Chorzy na cukrzycę typu1
• Chorzy z cukrzycą typu 2 także

skojarzoną z otyłością , z hiperglikemią

poposiłkową i akceptujący metodę

wielokrotnych wstrzyknięć

• Wszyscy chorzy wymagający

intensywnej insulinoterapii

• Cel leczenia- HbA1c<6,1% PTD

2004

Mieszanki analogowe- dla

kogo?

• Chorzy z t2 z wybitną hiperglikemią

poposiłkową wymagający stosunkowo

dużej dawki insuliny do posiłku

• Chorzy z t2 spożywający obfite posiłki lecz

rzadko, lub nieregularnie

• Chorzy z t1 z długimi przerwami między

posiłkami

• Chorzy dotychczas leczeni mieszankami

insuliny ludzkiej

• HbA1c <6,1 % PTD 2004

Levemir - detemir

• Powstała w wyniku dodania do

łańcucha insuliny ludzkiej bocznego
łańcucha czternastowęglowego
kwasu tłuszczowego ( kwas
mirystynowy) do lizyny w pozycji
B28 oraz usunięcia reszty treoniny z
pozycji B30 ( detemir - des
treonina, kwas mirystynowy)

Lantus- glargina

• Zamiana kwasu asparaginowego w pozycji

A21 na glicynę i dołączenie 2 cząsteczek
argininy do C końca w łańcuchu B

• Całkowita rozpuszczalność w pH 4

( przygotowanym do wstrzyknięcia i
zmniejszenie rozpuszczalności w pH
obojętnym . Wytrącenie się w tkance
podskórnej w postaci depot ( stabilne
heksamery i powolne uwalnianie niewielkich
ilości glarginy)

Novorapid-Aspart

• Szybko działający analog insuliny ,

który powstał w wyniku zamiany
aminokwasu proliny kwasem
asparaginowym w pozycji B28

Humalog Lispro

• Prolina B28 zamieniona miejscami

z lizyną B29

Kryteria kontroli glikemii

HbA1c

(standaryzacja wg

DCCT)

% Hb

Stężenie glukozy w

osoczu krwi żylnej na

czczo/przed posiłkiem

mmol/l

mg/dl

Samodzielne

oznaczanie stężenia

glukozy we krwi

na czczo/ przed

posiłkami

mmol/l

mg/dl

Po posiłkach (szczyt)

mmol/l

mg/dl

Ł 6,5

Ł 6,0

< 110

Ł 5,5

< 100

< 7,5

< 135

> 6,5

> 6,0

ł 110

> 5,5

Ł 100

Ł 7,5

Ł135

> 7,5

Ł 7,0

> 125

> 6,0

Ł110

> 9,0

> 160

Małe

ryzyko

Ryzyko

miażdżycy

Ryzyko

mikroangiopatii

wg European Diabetes Policy Group, 1998-1999