„LECZENIE STANÓW NAGLĄCYCH

W DIABETOLOGII

WYNIKAJĄCYCH Z NIEDOBORU INSULINY”

„LECZENIE STANÓW NAGLĄCYCH

W DIABETOLOGII

WYNIKAJĄCYCH Z NIEDOBORU INSULINY”

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i

Diabetologii

Akademia Medyczna w Warszawie

Zespoły kliniczne powstające w wyniku

ostrego niedoboru insuliny

Zespoły kliniczne powstające w wyniku

ostrego niedoboru insuliny

•Kwasica i śpiączka ketonowa

•Nieketonowa, hipermolalna śpiączka

•Kwasica i śpiączka mleczanowa

•

Kwasica i śpiączka ketonowa

•

Nieketonowa, hipermolalna śpiączka

•

Kwasica i śpiączka mleczanowa

NIEDOBÓR INSULINY

ZMNIEJSZENIE TKANKOWEGO ZUŻYCIA GLUKOZY

Hiperglikemia

Glikogenoliza
w wątrobie,
w mięśniach

Cukromocz, diureza

osmotyczna

Utrata wody
i elektrolitów

Odwodnienie

Zagęszczenie krwi

Wstrząs oligowolemiczny,

spadek RR

Zmniejszenie przepływu

nerkowego osocza

Bezmocz

Śpiączka (zgon)

Dychawica

Nudności, wymioty

 Mocznik

Hipoksj

a

tkanek

Zmniejszenie przepływu

krwi przez mózg

Hiposja

tkanek

Pobudzenie

kory nadnerczy



LIPOLIZA

Uwalnianie WKT

Hiperketonemia



Ketogeneza

wątrobowa

Hiperketonemia

Kwasica

metaboliczn

a

Laktacydemia

Ketonuria

Utrata Na

+

i

K

+

z moczem

Oporność

tkanek na insulinę



KATABOLIZM BIAŁEK

Hiperaminoacydem

ia



Glukoneogeneza



Azot w moczu

Odwodnienie

komórek

Utrata K

+

z komórek

Utrata ustrojowych

zapasów K

+

Hiperlipidemia

Rola hormonów antagonistycznych do insuliny w

regulacji

produkcji glukozy, lipolizy i ketogenezy u osób z kwasicą

ketonową

Rola hormonów antagonistycznych do insuliny w

regulacji

produkcji glukozy, lipolizy i ketogenezy u osób z kwasicą

ketonową

LIPOLIZA

Hormon

wzrostu

Epinefryna

Kortizol

KETOGENEZA

Norepinefryna

PRODUKCJA

GLUKOZY

Glukagon

Czynniki wywołujące

kwasicę i śpiączkę ketonową

Czynniki wywołujące

kwasicę i śpiączkę ketonową

• Ostre zakażenia bakteryjne lub wirusowe

~

50%

• Przerwanie lub błędy w insulinoterapii

~ 15%

• Opóźnienie rozpoznania cukrzycy

~

8%

• Niektóre ostre choroby niezakaźne

~

7%

• Czynniki nieustalone

~ 20%

•

Ostre zakażenia bakteryjne lub wirusowe

~

50%

•

Przerwanie lub błędy w insulinoterapii

~ 15%

•

Opóźnienie rozpoznania cukrzycy

~

8%

•

Niektóre ostre choroby niezakaźne

~

7%

•

Czynniki nieustalone

~ 20%

Rozpoznanie i ocena stopnia ciężkości

kwasicy i śpiączki ketonowej

Rozpoznanie i ocena stopnia ciężkości

kwasicy i śpiączki ketonowej

Glikemia

mg%

HCO

3

mmol/l

pH

Acetonuria

Zaburzenia

świadomości

Zaburzenia

metaboliczne

> 350

< 18

< 7,36

+

-

Łagodna

kwasica

ketonowa

> 350

< 15

< 7,20

+

-

Umiarkowana

kwasica

ketonowa

> 500

< 10

< 7,10

+

+

Ciężka

kwasica

ketonowa

> 500

< 10

< 7,10

+

utrata

przytomności

Śpiączka

ketonowa

-

Postępowanie rozpoznawcze

Postępowanie rozpoznawcze

• Zebranie lub weryfikacja (rodzina) wywiadów:

- okoliczności rozwoju ketozy

• Badanie fizyczne:

- stan układu krążenia, funkcja mózgu, nasilenie

odwodnienia

i kwasicy, objawy wskazujące na inne choroby

• Badanie labolatoryjne:

- ocena metabolizmu, adaptacja do ketozy, wydolność

narządów, warunki leczenia

• Wnioski diagnostyczne, plan postępowania

• Założenie specjalistycznej dokumentacji

•

Zebranie lub weryfikacja (rodzina) wywiadów:

- okoliczności rozwoju ketozy

•

Badanie fizyczne:

- stan układu krążenia, funkcja mózgu, nasilenie

odwodnienia

i kwasicy, objawy wskazujące na inne choroby

•

Badanie labolatoryjne:

- ocena metabolizmu, adaptacja do ketozy, wydolność

narządów, warunki leczenia

•

Wnioski diagnostyczne, plan postępowania

•

Założenie specjalistycznej dokumentacji

Postępowanie lecznicze

w kwasicy i śpiączce ketonowej

Postępowanie lecznicze

w kwasicy i śpiączce ketonowej

• Leczenie insuliną - zahamowanie ketabolizmu

białek, glukoneogenezy i lipolizy, oraz przywrócenie
komórkowej
asymilacji glukozy i innych substratów

• Wyrównywanie niedoborów wody i elektrolitów

• Wyrównywanie zaburzeń kwasowo-zasadowych

(wodorowęglan sodu)

• Czynności dodatkowe:

- terapia antybiotykami
- tlenoterapia
- podanie heparyny
- odsysanie zalegającej treści żołądkowej

•

Leczenie insuliną - zahamowanie ketabolizmu
białek, glukoneogenezy i lipolizy, oraz przywrócenie
komórkowej
asymilacji glukozy i innych substratów

•

Wyrównywanie niedoborów wody i elektrolitów

•

Wyrównywanie zaburzeń kwasowo-zasadowych
(wodorowęglan sodu)

•

Czynności dodatkowe:

- terapia antybiotykami
- tlenoterapia
- podanie heparyny
- odsysanie zalegającej treści żołądkowej

Nieketonowa hipermolalna śpiączka

cukrzycowa (NHŚ)

Nieketonowa hipermolalna śpiączka

cukrzycowa (NHŚ)

• Stężenie glukozy

 600 mg/dl ( 34

mmol/l)

• Osmolalność osocza

 320 mOsm/l

• pH krwi tętniczej

 7,30

• Wodorowęglany

 15 mmol/l

•

Stężenie glukozy

 600 mg/dl ( 34

mmol/l)

•

Osmolalność osocza

 320 mOsm/l

•

pH krwi tętniczej

 7,30

•

Wodorowęglany

 15 mmol/l

Osm = 2 (Na

+

+ K

+

) + glukoza (mmol/l) + mocznik

(mmol/l)

Osm = 2 (Na

+

+ K

+

) + glukoza (mmol/l) + mocznik

(mmol/l)

Niedobór

insuliny

Zużycie glukozy

Glukoneogeneza

Wymioty
Biegunka
Moczówka prosta
 Odczuwania pragnienia

Ograniczona podaż
płynów

Stężenia glukozy

we krwi

Diureza osmotyczna

Utrata

H

2

O, Na

+

, K

+

,

Mg

2+

, Ca

2+

, PO

2+

4

Odwodnienie

Wstrząs

Śpiączka

Osmolalność

osocza

•

Żywienie

perenteralne

•

Infuzje glukozy

•

Cukrzyca świeżo

rozpoznana

•

Zaniedbania w leczeniu

cukrzycy

•

Diazoksyd

•

Fenotyina

•

-blokery

•

Diuretyki (tiazydy)

Zakażenia
Zawał serca
Udar mózgu
Zabieg operacyjny
Inne stresy
Podaź glikokortikoidów

 Glukagon

 Glikokortikoidy

 Katecholaminy

Czynność nerek

Azot mocznika

Katabolizm białek

Cechy kliniczne NHŚ

Cechy kliniczne NHŚ

• Powolny rozwój, najczęściej u osób w starszym

wieku z cukrzycą typu 2

• Często stwierdza się:

- objawy ogniskowego uszkodzenia CUN
- odwodnienie lub wstrząs

• Wysoki wskaźnik śmiertelności

•

Powolny rozwój, najczęściej u osób w starszym
wieku z cukrzycą typu 2

•

Często stwierdza się:

- objawy ogniskowego uszkodzenia CUN
- odwodnienie lub wstrząs

•

Wysoki wskaźnik śmiertelności

Przeciętne niedobory wody i elektrolitów u

chorych

z nieketonową, hiperosmotyczną śpiączką

cukrzycową

Przeciętne niedobory wody i elektrolitów u

chorych

z nieketonową, hiperosmotyczną śpiączką

cukrzycową

Woda

-

150 ml/kg m.c

Na

+

-

7 mmol/kg m.c

K

+

-

10 mmol/kg

m.c

CI

-

-

5 mmol/kg m.c

P

-

70-140 mmol

Ca

++

-

50-100 mmol

Mg

++

-

50-100 mmol

Woda

-

150 ml/kg m.c

Na

+

-

7 mmol/kg m.c

K

+

-

10 mmol/kg

m.c

CI

-

-

5 mmol/kg m.c

P

-

70-140 mmol

Ca

++

-

50-100 mmol

Mg

++

-

50-100 mmol

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa

Stan kwasicy metabolicznej spowodowany

nagromadzeniem mleczanu we krwi powyżej 5

mmol/l

Stan kwasicy metabolicznej spowodowany

nagromadzeniem mleczanu we krwi powyżej 5

mmol/l

Osoby zdrowe:

•

prawidłowe wytwarzanie mleczanu na

czczo
0,4-1,2 mmol/l

• dobowe wytwarzanie kwasu mlekowego
~1500/mmol (mięśnie, erytrocyty, mózg,
skóra)

Osoby zdrowe:

•

prawidłowe wytwarzanie mleczanu na

czczo
0,4-1,2 mmol/l

•

dobowe wytwarzanie kwasu mlekowego

~1500/mmol (mięśnie, erytrocyty, mózg,
skóra)

Nadmierne gromadzenie mleczanu

może być następstwem

Nadmierne gromadzenie mleczanu

może być następstwem

• Zwiększonej produkcji kwasu mlekowego w

wyniku:

- nasilenia glikolizy beztlenowej
- zmiany aktywności dehydrogenazy

kwasu mlekowego (hipoksja, wstrząs)

• Upośledzonego zużywania mleczanu

- w procesie glukoneogenezy (biguanidy)
- w cyklu kwasów trójkarboksylowych

• Zwiększonej produkcji i upośledzonego

zużywania

•

Zwiększonej produkcji kwasu mlekowego w
wyniku:

- nasilenia glikolizy beztlenowej
- zmiany aktywności dehydrogenazy

kwasu mlekowego (hipoksja, wstrząs)

•

Upośledzonego zużywania mleczanu

- w procesie glukoneogenezy (biguanidy)
- w cyklu kwasów trójkarboksylowych

•

Zwiększonej produkcji i upośledzonego
zużywania

Typ „A” kwasicy mleczanowej

Typ „A” kwasicy mleczanowej

• Wstrząs

- kardiogenny
- endotoksyczny
- hypowolemiczny

• Niewydolność serca

• Uszkodzenie funkcji Hb:

- Co-Hb, Met-Hb, Cn-Hb

• Niedokrwistość ostra

(krwotok)

•

Wstrząs

- kardiogenny
- endotoksyczny
- hypowolemiczny

•

Niewydolność serca

•

Uszkodzenie funkcji Hb:

- Co-Hb, Met-Hb, Cn-Hb

•

Niedokrwistość ostra
(krwotok)

Nadmierne wytwarzanie kwasu mlekowego

jest następstwem hipoksji tkanek i komórek:

Nadmierne wytwarzanie kwasu mlekowego

jest następstwem hipoksji tkanek i komórek:

Typ „B” kwasicy

mleczanowej

Typ „B” kwasicy

mleczanowej

• Choroby układowe

- cukrzyca
- choroby wątroby, nerek
- białaczki, siatkowice
- ostre zakażenia, posocznica

• Leki:

- biguanidy
- etanol, metanol, glikol etylowy, salicylany
- odżywianie pozajelitowe: fruktoza, sorbitol,

ksylitol

• Wrodzone choroby metaboliczne:

- niedobór glukozo-6-fosfatazy (glikogenoza I)
- niedobór fruktozo-1-6-dwufosfatazy
- niedobór karboksylazy pirogronianowej

•

Choroby układowe

- cukrzyca
- choroby wątroby, nerek
- białaczki, siatkowice
- ostre zakażenia, posocznica

•

Leki:

- biguanidy
- etanol, metanol, glikol etylowy, salicylany
- odżywianie pozajelitowe: fruktoza, sorbitol,

ksylitol

•

Wrodzone choroby metaboliczne:

- niedobór glukozo-6-fosfatazy (glikogenoza I)
- niedobór fruktozo-1-6-dwufosfatazy
- niedobór karboksylazy pirogronianowej

Kojarzy się z cukrzycą i wieloma chorobami,

niepożądanymi działaniami leków lub substancji

toksycznych,

oraz wrodzonymi zaburzeniami metabolicznymi.

Kojarzy się z cukrzycą i wieloma chorobami,

niepożądanymi działaniami leków lub substancji

toksycznych,

oraz wrodzonymi zaburzeniami metabolicznymi.

Cechy kwasicy mleczanowej

u chorych na cukrzycę

Cechy kwasicy mleczanowej

u chorych na cukrzycę

• Nagły i szybki rozwój objawów kwasicy

metabolicznej
- oddech Kussmaula
- wymioty, bóle brzucha
- zaburzenia świadomości

• Obecność innej, ciężkiej choroby

(wątroby, nerek, serca, zakażenia)

• Wysoka śmiertelność

•

Nagły i szybki rozwój objawów kwasicy
metabolicznej
- oddech Kussmaula
- wymioty, bóle brzucha
- zaburzenia świadomości

•

Obecność innej, ciężkiej choroby
(wątroby, nerek, serca, zakażenia)

•

Wysoka śmiertelność

CECHY KLINICZNE

CECHY KLINICZNE

• Ciężka kwasica metaboliczna

(niskie pH, NaHCO

3

)

• Zwiększona luka anionowa

• Prawidłowe lub obniżone stężenie Na

+

, CI

-

a wysokie

stężenie K

+

w surowicy

• Niewielka lub umiarkowana hiperglikamia

• Zwiększony iloraz: mleczan/pirogronian (>10)

•

Ciężka kwasica metaboliczna
(niskie pH, NaHCO

3

)

•

Zwiększona luka anionowa

•

Prawidłowe lub obniżone stężenie Na

+

, CI

-

a wysokie

stężenie K

+

w surowicy

•

Niewielka lub umiarkowana hiperglikamia

•

Zwiększony iloraz: mleczan/pirogronian (>10)

CECHY BIOCHEMICZNE

CECHY BIOCHEMICZNE

Cechy kwasicy

mleczanowej

u chorych na cukrzycę -

c.d.

Cechy kwasicy

mleczanowej

u chorych na cukrzycę -

c.d.

Leczenie

Leczenie

• Zaprzestanie podawania biguanidów

• Zmniejszenie hipoksji

• Wyrównanie odwodnienia i hipowolemii

• Normalizacja ciśnienia tętniczego

(postępowanie przeciwwstrząsowe)

• Wyrównywanie kwasicy metabolicznej

(NaHCO

3

, THAM? - w niewydolności nerek)

• Dożylny wlew glukozy i insuliny

(hamowanie wytwarzania kwasu

mlekowego)

• Diureza wymuszona lub hemodializa

(usuwanie nadmiary Na

+

, biguanidów)

•

Zaprzestanie podawania biguanidów

•

Zmniejszenie hipoksji

•

Wyrównanie odwodnienia i hipowolemii

•

Normalizacja ciśnienia tętniczego

(postępowanie przeciwwstrząsowe)

•

Wyrównywanie kwasicy metabolicznej

(NaHCO

3

, THAM? - w niewydolności nerek)

•

Dożylny wlew glukozy i insuliny

(hamowanie wytwarzania kwasu

mlekowego)

•

Diureza wymuszona lub hemodializa

(usuwanie nadmiary Na

+

, biguanidów)