1
Miażdżyca
Atherosclerosis
Stwardnienie naczyń
Jest to proces doprowadzający do stwardnienia ścian naczyń krwionośnych i zwężenia ich światła.
Podstawową substancją odkładającą się w ścianie naczyń jest cholesterol, będący głównym
budulcem tzw. blaszek miażdżycowych.
Ciśnienie krwi jest wysokie, tętno napięte. Procesy miażdżycowe rozpoczynają się już między
drugą a trzecią dekadą życia, jednak objawy związane ze zmianami w strukturze naczyń pojawiają
się dopiero po 40-50 roku życia u mężczyzn i po menopauzie u kobiet.
Najczęstsze dolegliwości i objawy
Rodzaj objawów zależy od umiejscowienia zmian.
W przypadku zmian w naczyniach wieńcowych może być to ból dusznicowy, zaburzenia rytmu
serca, a nawet zawału.
W przypadku zmian w naczyniach krwionośnych kończyn dolnych (tzw. chromanie przestankowe)
pojawia się oziębienie kończyn, owrzodzenia, bóle kończyn (zwykle łydek) podczas chodzenia.
W przypadku zmian w naczyniach doprowadzających krew do mózgu może dojść do udaru mózgu.
Zmiany w naczyniach nerkowych doprowadzają do rozwoju nadciśnienia tętniczego i
niewydolności nerek.
Niektórzy chorzy odczuwają chłód, drętwienie stóp, obrzmienie skóry i obrzęk kończyn dolnych.
Czynniki sprzyjające zachorowaniu
· Nadciśnienie tętnicze
· Cukrzyca
· Nadwaga
· Wysoki poziom cholesterolu we krwi; wysoki poziom LDL - tzw. „złego cholesterolu‖ (są to
cząsteczki transportujące cholesterol z wątroby do wszystkich narządów, w tym do ścian naczyń;
obniżony poziom HDL – tzw. „dobrego cholesterolu‖ (cząsteczki te transportują niewykorzystany
cholesterol ze ściany naczyń do wątroby, skąd dalej wydzielany jest z żółcią do jelit)
Palenie tytoniu
Wiek powyżej 55 roku życia (u mężczyzn)
Okres po menopauzie (u kobiet)
Powtarzające się sytuacje stresowe
Siedzący tryb życia
Nieprawidłowa dieta z dużą zawartością soli kuchennej i tłuszczów, głównie pochodzenia
zwierzęcego
Występowanie hipercholesterolemii w rodzinie
W określaniu stopnia niedokrwienia kończyn posługujemy się czterostopniową skalą wg
Fontaine’a:
I stopień- zmiany bez objawów klinicznych
II stopień- chromanie przystankowe
III stopień- ból spoczynkowy bez zmian martwiczych
IV stopień- ból spoczynkowy ze zmianami martwiczymi i owrzodzeniami
Inny podział niedokrwienia kończyn wg PISKORZA
Okres pierwszy (niedokrwienie umiarkowane)
A- chromanie niepostępujące
B- chromanie postępujące
Okres drugi ( niedokrwienie znaczne)
A- ból spoczynkowy
B- owrzodzenie i zgorzel
C- kończyna do odjęcia
Sposoby zapobiegania
· Zaprzestanie palenia tytoniu
· Przestrzeganie diety z niską zawartością tłuszczów pochodzenia zwierzęcego
· W przypadku nadwagi stosowanie diety odchudzającej
· Wykonywanie regularnych ćwiczeń fizycznych (w przypadku współistniejących chorób należy
ustalić z lekarzem częstotliwość i zakres ćwiczeń)
· W miarę możliwości unikanie sytuacji stresowych
· Ścisłe stosowanie się do zaleceń lekarskich dotyczących leczenia współistniejących chorób
mogących przyspieszać postęp miażdżycy (nadciśnienie, cukrzyca)
· Nie doprowadzać do przeciążenia kończyn
· Nie doprowadzać do zwiększenia ciśnienia
· Nie stosować masażu rozgrzewającego
Możliwe powikłania
· Choroba niedokrwienna serca (rozwijająca się w następstwie miażdżycy naczyń wieńcowych)
· Zawał serca
· Udar mózgu
· Choroby nerek
· Niewydolność krążenia
· Zaburzenia rytmu serca
· Niedokrwienie kończyn (z koniecznością ich amputacji w końcowym stadium)
· Tętniaki w łuku aorty
· Impotencja
Zalecana jest normalna aktywność fizyczna z programem ćwiczeń co najmniej 3 razy w tygodniu.
Ćwiczenia takie są pomocne w utrzymaniu właściwej masy ciała, zwiększają również poziom
„dobrego cholesterolu‖ (frakcji HDL).
·
Wskazana jest dieta z niską zawartością tłuszczów pochodzenia zwierzęcego oraz zwiększenie
spożycia błonnika, ciemnego pieczywa, roślin strączkowych.
2
Leczenie farmakologiczne
Wśród leków o udokumentowanej skuteczności w obniżaniu poziomu cholesterolu we krwi są:
fibraty, statyny oraz żywice wiążące w jelitach cholesterol pochodzący z pokarmu i
zapobiegające jego wchłonięciu do organizmu.
wskazane jest stosowanie aspiryny, witaminy E, leków obniżających ciśnienie tętnicze,
regulujących poziom glukozy we krwi i innych.
Leczenie operacyjne
W przypadku miażdżycy zamykającej naczynia w kończynach można stosować całkowite
usunięcie zmienionych miażdżycowo odcinków naczyń i wszyć w ich miejsce protezy naczyń
krwionośnych wykonane ze specjalnych materiałów.
W przypadku miażdżycy tętnic biegnących do głowy (i mózgu) stosuje się z powodzeniem
metodę endarterektomii, tj. operacji, która polega na „zeskrobaniu‖ całej wewnętrznej wyściółki
naczynia razem z blaszkami miażdżycowymi i przez to poszerzeniu średnicy naczynia.
Choroba Buergera
Thrombangitis obliterans
Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń
Zmiany są wynikiem toczącego się w ścianie tętnicy zapalenia powodującego powstanie
zakrzepów w świetle naczyń i najczęściej zlokalizowane są w tętnicach kończyn dolnych, znacznie
rzadziej w naczyniach kończyn górnych i innych narządów. Proces chorobowy rozszerza się na
przylegające żyły i nerwy. Ucisk na nerwy naczynioruchowe może powodować skurcz tętnic.
Palenie jest najważniejszym z wywołujących ją czynników. Najczęściej na chorobę Buergera
cierpią młodzi mężczyźni – większość zachorowań zdarza się pomiędzy 20 a 40 rokiem życia.
Przyczyny
Podejrzewa się, że jej wystąpienie może być wynikiem zakażenia nieznaną bakterią, wirusem
albo grzybem lub też jest związane z zaburzeniami działania układu odpornościowego organizmu.
Wątpliwości nie budzi jedynie silny związek choroby Buergera z papierosami. Obecnie działanie
nikotyny uważa się za swoisty mechanizm spustowy wywołujący objawy choroby.
Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Oprócz palenia tytoniu zwiększone ryzyko wystąpienia choroby wiąże się także z:
· Miażdżycą naczyń
· Chorobami zapalnymi tkanki łącznej, tzw. kolagenozami (np. gościec przewlekły, toczeń
rumieniowaty)
· Stresującym trybem życia
· Chłodnym klimatem
· Występowaniem choroby Buergera w rodzinie
Przewidywany przebieg choroby
Choroba Buergera jest obecnie uważana za nieuleczalną. Jej postęp można jednak wyraźnie
spowolnić wdrażając odpowiednie leczenie, a przede wszystkim rezygnując z palenia tytoniu.
Jednak nawet prawidłowo leczona choroba prowadzi nieuchronnie do trudnych do zniesienia bólów
i owrzodzeń lub martwicy w obrębie kończyn dolnych, co zwykle zmusza pacjenta do poddania się
amputacji kończyny.
· Bolesne, trudno gojące się owrzodzenia (rany) palców stóp lub rąk
· Zaniki mięśniowe w obrębie kończyn (zwłaszcza dolnych)
· Martwica (zgorzel, gangrena) stopy lub podudzia spowodowana całkowitym zamknięciem
dopływu krwi, nieuchronnie prowadząca do amputacji kończyny
Badania dodatkowe
Podstawą rozpoznania choroby Buergera jest wywiad lekarza z chorym oraz angiografia.
Widoczne w angiografii charakterystyczne zmiany zarysu i przebiegu naczyń są zwykle
wystarczające do ustalenia ostatecznej diagnozy. Rzadziej, w przypadkach wątpliwych, wykonuje
się inne specjalistyczne badania, takie jak pletyzmografia, badanie ultrasonograficzne naczyń czy
kapilaroskopia.
· zaprzestanie palenia jest podstawową zasadą leczenia choroby Buergera
· Unikanie wyziębiania stóp i rąk – ciepłe obuwie i rękawiczki w zimne dni
· Ważne jest staranne, nie za krótkie, przycinanie paznokci - tak, aby nie zranić otaczającej skóry
· Należy chronić stopy przed otarciami i zranieniami zakładając wygodne, dobrze dopasowane buty
oraz wełniane lub bawełniane skarpety. Nie należy nosić skarpet wykonanych z materiałów
syntetycznych; nie mogą być one także zbyt obcisłe
Używanie wkładek dopasowujących obuwie do stóp zabezpiecza przed niewygodą i odciskami
Nie należy chodzić boso
Wskazana jest regularna aktywność ruchowa – spacery i ćwiczenia fizyczne, nawet jeżeli ruch
wywołuje ból w obrębie kończyny
Należy unikać potraw bogatych w tłuszcze. U osób otyłych konieczna jest normalizacja wagi
ciała
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne ma stosunkowo niewielką wartość i jest stosowane jedynie w wybranych
przypadkach:
· Poprawę ukrwienia uzyskuje się niekiedy po zabiegu sympatektomii (przecięcia nerwów
odpowiedzialnych za kurczenie naczyń krwionośnych), a także po zastosowaniu pomostowania
(ominięcia) zwężonych odcinków tętnic przy pomocy przeszczepów własnych naczyń pacjenta lub
sztucznych protez naczyniowych
· W przypadkach bardzo silnych bólów nieustępujących po dostępnych lekach przeciwbólowych, a
także w przypadku wystąpienia powikłań (na przykład martwicy stopy lub podudzia) niezbędna
może być amputacja kończyny.
3
Chromanie przestankowe
Claudicatio intermittens
W kończynie dolnej, pojawiające się w czasie wysiłku fizycznego (chodzenie) i ustępujące po
odpoczynku. Dolegliwości te są wynikiem niewystarczającego dopływu krwi do kończyny w
sytuacji zwiększonego zapotrzebowania na tlen (wysiłek). Niewystarczające ukrwienie jest
związane ze zwężeniem lub całkowitym zatkaniem niektórych naczyń tętniczych w przebiegu
miażdżycy.
Bóle ustępują w czasie wypoczynku, ponieważ wtedy zapotrzebowanie na tlen jest dużo mniejsze
i nawet znacznie zwężone tętnice doprowadzają wówczas wystarczającą ilość krwi. Najczęściej
dolegliwości bólowe dotyczą łydki, rzadziej występują w obrębie stóp, pośladków, bioder lub w
okolicy uda. Chromanie przestankowe występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, zwykle po 50
roku życia.
Najczęstsze dolegliwości i objawy
Ból, uczucie napięcia, osłabienie kończyny
· Ból występuje w czasie chodzenia i ustępuje podczas odpoczynku (stąd nazwa choroby), co
znacznie ogranicza aktywność życiową chorych
· Zaniki mięśni i owłosienia kończyn dolnych
· Chorzy często starają się oszczędzać chorą kończynę i w związku z tym utykają
Chromanie przestankowe jest objawem przewlekłego niedokrwienia kończyn w przebiegu tzw.
miażdżycy zarostowej tętnic.
Przyczyny
Ich powstawanie jest wynikiem podwyższonego poziomu tłuszczów i cholesterolu we krwi,
nadciśnienia tętniczego, palenia papierosów, cukrzycy, a nasilenie zmian wzrasta z wiekiem.
Przepływ krwi, wystarczający w czasie odpoczynku, jest zbyt mały podczas wysiłku (chodzenie),
a dowóz niedostatecznej ilości tlenu skutkuje niedotlenieniem mięśni i wystąpieniem bólu.
Odległość, którą chory może pokonać, zanim pojawi się ból (tzw. dystans chromania), świadczy o
nasileniu choroby. Dystans około 200 metrów świadczy o znacznym zaawansowaniu zmian
w naczyniach, zaś dystans poniżej 50 m oznacza bardzo ciężką chorobę i w razie braku leczenia
zagrożenie utratą kończyny.
Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Podwyższone ryzyko wystąpienia objawów chromania przestankowego wiąże się z:
· Paleniem papierosów
· Cukrzycą, zwłaszcza jeśli jest ona nieprawidłowo kontrolowana
· Nadciśnieniem tętniczym
· Otyłością, brakiem odpowiedniej aktywności ruchowej
· Zaburzeniami poziomu tłuszczów we krwi (podwyższony poziom tłuszczów – hiperlipidemia,
podwyższony poziom cholesterolu – hipercholesterolemia)
Sposoby zapobiegania
Zaprzestanie palenia oraz unikanie przebywania w pomieszczeniach, w których pali się
papierosy
· Zmniejszenie masy ciała u osób otyłych
· Aktywność ruchowa, regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych
· Zmniejszenie ilości cholesterolu i tłuszczów nasyconych w pożywieniu
· Prawidłowe leczenie i kontrola cukrzycy oraz nadciśnienia tętniczego
Przewidywany przebieg choroby
Choroba nieleczona prowadzi do stopniowego skracania się dystansu chromania, występowania
bólów także w spoczynku, aż do martwicy kończyny, kiedy to konieczna może okazać się jej
amputacja.
Możliwe powikłania
· Występowanie bólów w spoczynku
· Trudno gojące się owrzodzenia (rany) lub martwica kończyny dolnej.
Badania dodatkowe
Podstawą rozpoznania chromania przestankowego jest dokładna wywiad lekarza z pacjentem
(lekarz wypytuje o dystans chromania, umiejscowienie bólu, jego charakter, czas trwania,
ewentualne inne objawy i choroby), a następnie dokładne badanie chorego (włącznie z oceną tętna
na poszczególnych tętnicach obu kończyn górnych i dolnych). W razie wątpliwości, lekarz może
zlecić wykonanie innych, specjalistycznych badań, takich jak ultrasonografia naczyń, angiografia,
pletyzmografia, kapilaroskopia, badania układu krzepnięcia krwi, poziomu glukozy, tłuszczów
i cholesterolu we krwi.
Leczenie
Zalecenia ogólne
· Podstawowym zaleceniem jest zaprzestanie palenia tytoniu
· Wskazana jest regularna aktywność ruchowa – spacery i ćwiczenia fizyczne, nawet jeżeli ruch
wywołuje ból kończyny. W razie wystąpienia dolegliwości należy przerwać wysiłek fizyczny,
odpocząć aż do ustąpienia bólu, a następnie znów podjąć marsz. Ruch pobudza tworzenie się
nowych, drobnych naczyń krwionośnych w tkance podskórnej i mięśniach, które mogą częściowo
zastępować zatkane duże tętnice (tzw. krążenie oboczne)
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne w połączeniu z prowadzeniem zdrowego trybu życia Stosuje się
następujące środki:
· Leki zapobiegające nadmiernemu krzepnięciu krwi (aspiryna lub leki o podobnym działaniu –
tzw. antykoagulanty)
· Leki rozszerzające naczynia tętnicze
· Środki obniżające poziom tłuszczów i cholesterolu we krwi (tylko w połączeniu z prawidłową
dietą)
· Leki poprawiające przepływ krwi przez naczynia włosowate
Leki o działaniu wielokierunkowym, łączące wyżej wymienione sposoby działania - są to
wprowadzone w ostatnim czasie do leczenia prostaglandyny, które stosuje się w powtarzanych
seriach iniekcji (dokładne określenie stopnia ich skuteczności wymaga jeszcze badań)
· Leki stosowane w leczeniu cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, chorób serca
4
Leczenie operacyjne
Zabiegi wykonywane są najczęściej na oddziałach chirurgii naczyniowej, a ich rodzaj uzależniony
jest od umiejscowienia i rozległości zmian w naczyniach, a także od wieku i ogólnego stanu
chorego. Są to:
· Usuwanie blaszek miażdżycowych ze światła naczyń
· Pomostowanie (omijanie) zatkanych odcinków naczyń za pomocą przeszczepów z własnych
naczyń żylnych chorego lub sztucznych protez naczyniowych
· Sympatektomia – przecięcie nerwów odpowiedzialnych za kurczenie naczyń w obszarze objętym
chromaniem
· Niszczenie blaszek miażdżycowych i rozszerzanie naczyń za pomocą wprowadzanego do wnętrza
tętnicy cewnika z balonikiem (tzw. angioplastyka przezskórna). W celu zapobiegania ponownemu
zwężeniu tętnicy, można pozostawić w niej stent, czyli rurkę z metalowej siatki, przylegającej do
ścian naczynia
· W przypadkach powikłanych – chirurgiczne opracowanie owrzodzeń i zaopatrywanie ich
przeszczepami skóry
· W razie niepowodzenia leczenia i wystąpienia rozległej martwicy – amputacja kończyny
Celem leczenia jest złagodzenie dolegliwości i maksymalne wydłużenie odległości, którą chory
może pokonać bez bólu, a także zapobieganie wystąpieniu wyżej wymienionych powikłań.
Nadciśnienie tętnicze
Hypertonia arterialis
W sytuacji gdy wartość ciśnienia skurczowego mieści się w przedziale 140-149 i rozkurczowego
90-94 mmHg mówimy o nadciśnieniu granicznym.
Największa częstotliwość występowania nadciśnienia występuje w grupie wiekowej pomiędzy 35
a 60 rokiem życia.
W większości przypadków choroba ta przebiega bezobjawowo. W Polsce nadciśnienie dotyczy
ok. 20% dorosłej populacji.
Dopiero wielokrotne pomiary, dokonywane w różnych porach dnia, zawsze w warunkach
spoczynku, wykazujące podwyższone lub wysokie wartości upoważniają lekarza do rozpoznania
nadciśnienia tętniczego.
Wśród osób starszych zdarza się podwyższone lub wysokie jedynie skurczowe ciśnienie tętnicze.
Mówimy wtedy o tzw. izolowanym nadciśnieniu skurczowym.
Nadciśnienie tętnicze samoistne jest chorobą przewlekłą i postępującą.
Początkowo ma charakter zmienny, chwiejny.
Taki stan rzeczy może trwać kilka lat.
Wyróżnia się 4 stopnie ciężkości nadciśnienia tętniczego, oparte na wartościach ciśnienia
rozkurczowego:
· nadcisnienie graniczne (90-94 mm Hg),
· nadciśnienie łagodne (95-104 mm Hg),
· nadciśnienie średnio ciężkie (105-114 mm Hg),
· nadciśnienie ciężkie (115 mm Hg i wyżej).
Przyczyny:
95% przypadków nadciśnienia ma niewyjaśnioną przyczynę (nadciśnienie pierwotne nazywane
inaczej idiopatycznym); pozostałe 5% przypadków nadciśnienia ma określoną przyczynę
wywołującą.
Może to być:
· nadczynność tarczycy,
· choroby nerek,
· hiperaldesteronizm,
· zwężenie tętnicy nerkowej i wiele innych;
Nadciśnienie tętnicze może stanowić objaw innych chorób:
•
Przewlekłe choroby nerek
•
zapalenia, guzy, zwężenie tętnicy nerkowej
•
Zwężenie cieśni aorty – wada wrodzona, zwykle operowana w dzieciństwie
•
Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego – zaburzenia czynności nadnerczy lub przysadki
mózgowej
•
Miażdżyca tętnic
•
Stosowane leki: doustne środki antykoncepcyjne, sterydy,
•
niektóre leki hamujące łaknienie
•
oraz zmniejszające obrzęk śluzówki nosa
Nadciśnienie może pojawić się w ciąży i ustąpić po porodzie – jest to tzw. nadciśnienie tętnicze
związane z ciążą.
Nadciśnienie rozwija się też czasami u kobiet w okresie przekwitania, w części przypadków
ustępuje po osiągnięciu równowagi hormonalnej.
1. Zwiastunami nadciśnienia tętniczego często są bóle głowy (najczęściej w okolicy potylicy),
2. krwawienia z nosa,
3. zawroty głowy,
4. pogorszenie tolerancji wysiłku.
5. Często pierwszym objawem klinicznym jest pogorszenie widzenia.
5
Czas trwania tych okresów jest różny, osobniczo zmienny, zależny od bardzo wielu czynników
modyfikujących.
Światowa Organizacja Zdrowia przedstawiła stadia rozwojowe nadciśnienia tętniczego w sposób
następujący:
•
stadium I: nadciśnienie bez zmian narządowych,
•
stadium II: nadciśnienie z niewielkimi zmianami narządowymi, takimi jak białkomocz, przerost
lewej komory, retinopatia (zmiany w siatkówce) nadciśnieniowa I-II stopnia,
•
stadium III: nadciśnienie z ciężkimi uszkodzeniami narządowymi, takimi jak niewydolność
lewokomorowa, retinopatia nadciśnieniowa III-IV st., powikłania mózgowe, niewydolność nerek.
Rodzaje nadciśnienia:
I. Wtórne (objawowe)pojawia się w przebiegu innych chorób:
a. Upośledzających ukrwienie nerek:
- miażdżyca i zakrzep tętnic nerkowych;
- zator tętnic nerkowych;
- wady rozwojowe tętnic nerkowych;
- guzy nerek
b. Choroby miąższu nerek:
- ostre i przewlekłe, odmiedniczkowe, kłębuszkowe zapalenie nerek;
- nefropatia cukrzycowa;
c. Schorzenia kory i rdzenia nadnerczy
d. Schorzenia przedniego płata przysadki
e. zaburzenia hemodynamiczne w niektórych wadach serca.
II. Pierwotne (samoistne)= choroba nadciśnieniowa dzieli się na cztery okresy:
1. Okres - przednaciśniewniowy:
Objawy:
· Rozchwianie neurowegetatywne
· Niepokój
· Kołatanie serca
· Bezsenność
· RR wzrasta przejściowo po wysiłkach fizycznych i napięciach psychicznych
2. okres- nadciśnienie chwiejnego(po kilku latach)
Objawy:
· bóle i zawroty głowy;
· zadyszka powysiłkowa;
· czasem niedomogi wieńcowe
3. Okres – nadciśnienie utrwalone (zaawansowane):
Objawy:
· Bóle i zawroty głowy
· Osłabienie pamięci,
· Szum w uszach
· Duszność wysiłkowa
· RR stale podwyższone i nie ulega normalizacji w spoczynku.
W patogenezie nadciśnienia wyróżnia się trzy poziomy:
Nerwowy- nadmierne drażnienie kory mózgowej przez bodźce emocjonalne powoduje
nieprawidłowe odruchy z ośrodków wegetatywnych, a szczególnie z układu naczynioruchowego.
Na skutek tego dochodzi do skurczu naczyń i wzrostu oporów naczyniowych
Hormonalny- nadmiar amin katecholowych rdzenia nadnerczy, a szczególnie Adrenaliny i
steroidów kory nadnerczy co powoduje wzrost ciśnienia krwi.
Nerkowy- wydzielenie reniny i aldesteronu w nadmiarze powoduje wzrost ciśnienia krwi.
Nadciśnienie tętnicze czasem przez dłuższy czas może przebiegać bez żadnych odczuwalnych
objawów klinicznych. Często jednak chorzy dość wcześnie odczuwają:
•
poranne bóle z tyłu głowy,
•
zawroty głowy,
•
gorzej tolerują wysiłek fizyczny:
•
w czasie większego wysiłku pojawia się uczucie duszności i kołatania serca.
Czasem dochodzi do dramatycznego wzrostu ciśnienia tętniczego. Do objawów wyżej
wymienionych dołącza się wtedy :
•
uczucie niepokoju,
•
ściskania w klatce piersiowej,
•
nudności,
•
zaburzenia widzenia,
•
zaburzenia mowy,
•
neurologiczne objawy ubytkowe.
Zaawansowane (a zwłaszcza nie leczone) nadciśnienie może w 1-2% przypadków przybrać postać
nadciśnienia złośliwego, któremu towarzyszą ciężkie powikłania narządowe – uszkodzenie nerek i
siatkówki (zmiany widoczne na dnie oka).
Na każdym etapie choroby może dojść do nagłego wzrostu ciśnienia i wystąpienia tzw. przełomu
nadciśnieniowego.
Na przełom nadciśnieniowy mogą wskazywać następujące objawy (stan ten wymaga szybkiego
kontaktu z lekarzem):
•
Ból głowy,
6
•
senność,
•
dezorientacja
•
Drętwienia i mrowienia w kończynach
•
Kaszel z odpluwaniem krwi i duszność
•
Ból w klatce piersiowej
•
Krwawienie z nosa
Mówimy o przełomie nadciśnieniowym, bardzo groźnej, nawet współcześnie czasem śmiertelnej
postaci choroby.
Głównymi czynnikami ryzyka są:
· wiek powyżej 60 lat (szacuje się, że po 65. roku życia nadciśnienie występuje w Polsce u ok.
50% osób),
· płeć męska,
· obciążenie rodzinne,
· cukrzyca typu 2,
· zaburzenia przemiany lipidów
· i palenie papierosów,
· Nadciśnieniu sprzyja też otyłość,
· nadużywanie alkoholu
· i zmniejszona aktywność fizyczna,
Epidemiolodzy zwracają uwagę na to, że nadciśnienie tętnicze znacznie częściej dotyczy osób o
niższym statusie społeczno-ekonomicznym.
Spośród wszystkich postaci nadciśnienia wtórnego najczęściej zdarza się nadciśnienie
nerkowopochodne, tj. występujące w przewlekłych chorobach nerek (np. w przewlekłych
kłębuszkowych zapaleniach nerek),
lub tzw. nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, spowodowane niedokrwieniem jednej albo obu nerek
w wyniku zmian chorobowych w tętnicach nerkowych, powodujących zwężenie ich światła.
Znacznie rzadszą przyczyną nadciśnienia jest :
•
pierwotny nadmiar aldosteronu (pierwotny hiperaldosteronizm),
•
kortyzolu (hiperkortycyzm)
•
oraz guz chromochłonny rdzenia nadnerczy (pheochromocytoma), produkujący w dużych
ilościach katecholaminy.
Badania dodatkowe·
Badania biochemiczne krwi – oznaczenie poziomu sodu, potasu, kreatyniny, glukozy, cholesterolu i
frakcji lipidów – HDL (lipoproteiny o wysokiej gęstości) oraz LDL (lipoproteiny o niskiej gęstości)
· Elektrokardiogram
· Badanie radiologiczne klatki piersiowej z oceną sylwetki serca
· Ultrasonografia jamy brzusznej
· Przy podejrzeniu zwężenia tętnicy nerkowej – badanie przepływu krwi i angiografia tętni
nerkowych
Badania zalecane u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym:
· Kontrola ciśnienia tętniczego - 2-3 razy w tygodni.
· Pomiary najlepiej wykonywać rano, w południe, wieczorem, założyć dzienniczek pomiaru..
· Konsultacja okulistyczna wykonać badanie dna oka - nadciśnienie tętnicze powoduje zmiany w
siatkówce (tzw.retinopatia nadciśnieniowa);
· Okresowo należy oznaczyć we krwi stężenie potasu,sodu,kreatyniny (kontrola funkcji nerek).
· Badanie ogólne (obecność mikroalbuminurii) i posiew moczu
U wszystkich chorych zaleca się wykonanie badania EKG Kontrola poziomu cholesterolu
całkowitego i frakcji:LDL,HDL,oraz trójglicerydów.
Leczenie niefarmakologiczne:
Obniżenie masy ciała - dotychczasowe badania dowodzą że u chorych z nadciśnieniem i 10%
nadwagą obniżenie masy ciała o 5 kg powoduje umiarkowany efekt hipotensyjny (obniżenie
ciśnienia) oraz korzystnie wpływa na czynniki ryzyka ( m.innymi insulinooporność,
cukrzyca,hiperlipidemia i przerost lewej komory serca).
Ograniczenie spożycia alkoholu do minimum zaprzestanie palenia tytoniu w jakiejkolwiek
postaci (papierosy,fajka,cygara);
Korzystne jest zmniejszenie spożycia soli kuchennej do mniej niż 100 mmol/dzień co odpowiada 6
gram NaCl, zmiana diety, a zwłaszcza wprowadzenie ryb, warzyw i owoców (mogą być suszone);
Regularne ćwiczenia fizyczne o umiarkowanym natężeniu , najlepiej szybki spacer lub pływanie -
minimum 3-4 razy w tygodniu przez 30-40 min.
Leczenie farmakologiczne:
ACE - i - inhibitory konwertazy
Antagoniści wapnia (blokery kanału wapniowego)
Beta – blokery
Leki moczopędne (diuretyki, tiazydy)
Alfa blokery
Angiotensyny (kaptopryl, enalapryl, prindopryl, cilazaprul itd.), które aktywnie ingerują w układ
renina-angiotensyna.
Powikłania
Nadciśnienie tętnicze (Hypertensio arterialis) wywołuje wiele niekorzystnych powikłań do
najczęściej występujących zaliczamy:
· choroba niedokrwienna i zawał mięśnia sercowego; udar mózgu - Insultus cerebri; retinopatia
· uszkodzenie siatkówki w wyniku nadciśnienia;
· przyspieszenie rozwoju zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, tętnicach szyjnych,
nerkowych,
· oraz w obrębie tętnic kończyn dolnych.
· niewydolność nerek;
· tętniak rozwarstwiający aorty;
7
Groźne są powikłania, do których należą m.in.:
· choroba wieńcowa,
· udar mózgu,
· niewydolność krążenia lewej komory,
· zmiany miażdżycowe w narządach
· i uszkodzenie nerek.
Marskość wątroby
Cirrhosis hepatis
Marskość jest wynikiem przewlekłego stanu zapalnego wątroby, prowadzącego do niszczenia
komórek wątrobowych i zastępowania ich tkanką łączną włóknistą. Przebudowa miąższu wątroby
prowadzi do zmian w przepływie krwi w obrębie narządów jamy brzusznej. Rozwija się tak zwane
nadciśnienie wrotne, które prowadzi do poszerzenia naczyń żylnych w przełyku oraz żołądku i
powstania żylaków.
Najczęstsze dolegliwości i objawy
Przez dłuższy czas marskość wątroby może rozwijać się bezobjawowo. Pierwsze dolegliwości są
niespecyficzne; należy do nich:
ogólne osłabienie,
brak apetytu,
mdłości,
uczucie rozpierania w górnej części brzucha (zwłaszcza po posiłkach) oraz chudnięcie.
U kobiet występują zaburzenia miesiączkowania,
u mężczyzn – utrata potencji i brak zainteresowania życiem płciowym.
W bardziej zaawansowanym stadium choroby pojawia się:
żółtaczka,
powiększenie obwodu brzucha wskutek gromadzenia się płynu w jamie otrzewnej
oraz obrzęki wokół kostek
na skórze łatwo powstają siniaki,
nawraca krwawienie z dziąseł i nosa
objawem ciężkiej niewydolności wątroby są zaburzenia świadomości: początkowo niewielkie
zaburzenia orientacji, wahania nastroju, senność, a w końcowym stadium – śpiączka.
Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:
· Pojawienie się zaburzeń świadomości
· Wymioty treścią krwistą lub przypominającą fusy od kawy
· Pojawienie się czarnych, luźnych („smolistych‖) stolców
OBJAWY:
początek choroby jest często podstępny i występują:
męczliwość,
brak łaknienia,
nudności, mdłości
uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej oraz wzdęcia,
wodobrzusze,
osłabienie i złe samopoczucie;
wymiociny krwawe,
encefalopatia – uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego metabolitami tj. amoniak kw.
żółciowe, kw. gamaaminomasłowy- związkami, które nie są metabolizowane w uszkodzonej
wątrobie(splątanie, spowolnienie, drżenia)
żółtaczka,
powiększenie wątroby, śledziony
brzuszne krążenie oboczne,
zanik jąder,
grubofaliste drżenie rąk,
rumień dłoni, świąt skóry, plamy skórne
pajączki naczyniowe.
PRZYCZYNY:
pierwotna marskość żółciowa,
nadużywanie alkoholu (marskość alkoholowa),
przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C,
autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie wątroby z marskością,
choroby dróg żółciowych (wtórna marskość żółciowa),
pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych,
Przyczyny
niewydolność krążenia,
czynniki dziedziczne, które mogą się ujawnić w dzieciństwie lub w okresie niemowlęcym:
rzadsze przyczyny to: autoimmunologiczne zapalenie wątroby,
oraz genetycznie uwarunkowane choroby przemiany materii - hemochromatoza oraz choroba
Wilsona (zaburzenia metabolizmu żelaza i miedzi).
niekiedy spotyka się toksyczną marskość wątroby spowodowaną przez leki lub inne substancje
chemiczne.
Sposoby zapobiegania
· Szczepienie przeciwko WZW B (w Polsce szczepi się obecnie wszystkie noworodki oraz dzieci w
14 roku życia). Szczepionką przeciwko WZW C do tej pory nie dysponujemy.
· Unikanie zachowań związanych z ryzykiem zakażenia WZW (przypadkowe kontakty seksualne,
akupunktura, tatuaże i tym podobne)
· Unikanie nadmiernego spożywania alkoholu
· Stała opieka medyczna i odpowiednie leczenie u osób z rozpoznanym wirusowym zapaleniem
wątroby lub inną przewlekłą chorobą wątroby
Przewidywany przebieg choroby
8
Marskość wątroby jest procesem nieodwracalnym, ale postęp choroby można spowolnić, jeśli
wykryje się i usunie jego przyczynę (na przykład nadużywanie alkoholu). Stosowanie się do
zaleceń dietetycznych i leczniczych pozwala zachować sprawność przez miesiące i lata. Jeśli proces
zapalny i marskość postępują, choroba zawsze prowadzi do niewydolności wątroby i śmierci.
Możliwe powikłania
Krwotok z żylaków przełyku
Rak wątroby
Śpiączka wątrobowa
Badania dodatkowe
Przy podejrzeniu choroby wątroby ocenia się czynność tego narządu za pomocą:
badań krwi i moczu
USG jamy brzusznej,
a jeśli lekarz stwierdzi wodobrzusze, może pobrać do badania płyn z jamy otrzewnej.
w przypadku wątpliwości należy rozważyć wykonanie biopsji wątroby.
TRYB LECZENIA:
ambulatoryjny, poza przypadkami powikłań wymagającymi interwencji lekarskiej:
krwawienie z przewodu pokarmowego,
encefalopatia wątrobowa,
bakteryjne zapalenie otrzewnej,
nie wyjaśniona dekompensacja funkcji wątroby,
niewydolność nerek.
Cele leczenia
Leczenie ma na celu zahamowanie procesu zapalnego, a przy rozwiniętej już marskości –
likwidację objawów i podtrzymywanie czynności wątroby oraz zapobieganie powikłaniom.
We wczesnej fazie choroby stosuje się leki przeciwzapalne lub koryguje wady metaboliczne.
W fazie dokonanej marskości leczenie polega na zwalczaniu objawów:
obrzęków,
wodobrzusza,
zaburzeń świadomości,
krwawienia z żylaków przełyku.
Po opanowaniu krwotoku z żylaków prowadzi się endoskopową obliterację żylaków, czyli
nastrzykiwanie żylaków substancją powodującą ich włóknienie i zamknięcie lub stosowanie
endoskopowych podwiązek. Jeśli wodobrzusze nie poddaje się leczeniu farmakologicznemu,
niekiedy stosuje się powtarzane upuszczanie płynu z jamy otrzewnej.
Leczenie
Zalecenia ogólne
· Dietę wątrobową, czyli potrawy gotowane i niskotłuszczowe. Przeciwwskazane są potrawy
smażone i z grilla, tłuste mięsa, sosy i zupy, ciężkostrawne warzywa (kapusta, fasola). W
zaawansowanym stadium choroby lekarz może zalecić ograniczenie płynów i białka oraz dietę
bezsolną. Obowiązuje bezwzględny zakaz picia alkoholu.
· Unikanie dużych wysiłków, spokojny i ustabilizowany tryb życia z możliwością częstego
odpoczynku w pozycji leżącej
Leczenie farmakologiczne
Chorym z wirusowym zapaleniem wątroby podaje się leki przeciwwirusowe:
interferon,
rybawirynę,
lamiwudynę w różnych schematach, które są stale udoskonalane i zmieniane.
Choroby autoimmunologiczne wymagają podawania sterydów.
U chorych na hemochromatozę stosuje się deferoksaminę, która hamuje wchłanianie żelaza.
Mogą oni wymagać także upuszczania krwi.
W leczeniu choroby Wilsona stosuje się penicylaminę.
Objawowo w leczeniu marskości stosuje się:
· Leki moczopędne, które zapobiegają zatrzymywaniu płynów w organizmie
· Antybiotyki w celu zmniejszenia liczby bakterii jelitowych, produkujących amoniak, którego
niewydolna wątroba nie jest wstanie zmetabolizować
· Leki przeczyszczające
· Preparaty żelaza
· Propranolol, jeśli wykryto żylaki przełyku
Leczenie operacyjne
Od niedawna, również w Polsce, u niektórych młodych pacjentów z marskością wątroby (bez
innych chorób współistniejących) wykonuje się przeszczep wątroby. Zarówno kwalifikacja do
przeszczepu, jak i sam zabieg odbywają się w wybranych ośrodkach specjalistycznych.
DIETA:
właściwa podaż białka (1 g/kg m.c.) i dieta wysokokaloryczna celem regeneracji wątroby,
w razie wystąpienia encefalopatii wątrobowej ograniczenie podaży białka,
w przypadku wodobrzusza ograniczenie podaży soli (2 g lub mniej na dobę),
w przypadku hiponatremii (Na< 130 mEq [< 130 mmol]) ograniczenie podaży płynów,
wykluczenie spożywania alkoholu.
ZAPOBIEGANIE:
ograniczenie spożycia alkoholu i innych środków hepatotoksycznych,
unikanie stosowania wspólnych igieł,
uprawianie tzw. bezpiecznego seksu,
nadzór nad członkami rodziny pacjenta w przypadku, gdy choroba jest uwarunkowana
genetycznie,
szczepienie przeciwko grypie i szczepienie przeciwpneumokokowe u osób przebywających w
miejscach przeludnionych,
wykonywanie badań oceniających funkcję wątroby w razie stosowania leków hepatotoksycznych
(np. INH).
9
Biopsja wątroby
Wskazania do zabiegu
Żółtaczka o nieznanej przyczynie
Marskość wątroby o nieznanej przyczynie
Marskość wątroby o znanej przyczynie w celu ustalenia ewentualnego współistnienia innych
chorób
„Zmiany ogniskowe‖ w wątrobie, to znaczy obszary tkanki o nieprawidłowej strukturze wykryte
w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej lub w tomografii komputerowej
Przeciwwskazania do zabiegu
Zaburzenia krzepnięcia krwi (stężenie płytek krwi mniejsze niż 100 x 10
9
/l lub wskaźnik
protrombinowy mniejszy niż 60%)
Bardzo nasilona żółtaczka
Torbiele wątroby i naczyniakowatość wątroby
Ostre ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych
Inne stany ropne w okolicy wątroby (zapalenie otrzewnej, obecność prawostronnego ropnia
podprzeponowego lub prawostronnego zapalenia opłucnej)
Ciąża
Brak współpracy pacjenta
Cel zabiegu
Pobranie komórek lub wycinka tkanki do badania mikroskopowego umożliwia ustalenie
przyczyny choroby wątroby, jej aktywności oraz zaplanowanie postępowania leczniczego. W
przypadku zmiany pojedynczej lub mnogich zmian ogniskowych, stwierdzonych w USG lub
tomografii komputerowej, które mogą być przerzutami do wątroby nowotworów innych narządów,
biopsja umożliwia określenie rodzaju nowotworu i również decyduje o dalszym postępowaniu z
chorym.
Przygotowanie
Wymagana jest pisemna zgoda pacjenta na zabieg.
Konieczne jest oznaczenie grupy krwi oraz parametrów krzepnięcia krwi (czas protrombinowy,
czas kaolinowo-kefalinowy, czas krwawienia, liczba płytek).
Poinformować chorego o celu i przebiegu badania,
pacjent na czczo, z opróżnionym pęcherzem i jelitami, oczyszczonym pępkiem,
w przypadku zastosowania laparoskopii dodatkowo: ogolić skórę brzucha, ewentualnie wykonać
wlew oczyszczający, zastosować premedykację, usunąć protezy zębowe, uzyskać dojście do żyły,
Jeśli pomimo występowania zaburzeń krzepnięcia, które często stwierdza się w chorobach
wątroby, a biopsja jest konieczna, chorego przygotowuje się do zabiegu przetaczając koncentrat
płytkowy lub osocze krwi, w zależności od rodzaju stwierdzanego niedoboru.
Opis zabiegu
Biopsję wątroby wykonuje się najczęściej opisaną tu metodą biopsji ślepej (zwykle sposobem i
igłą Maneghiniego).
Rzadziej zabieg ten ma miejsce w trakcie laparoskopii, pod kontrolą wzroku, czyli podczas
„wziernikowania‖ jamy brzusznej przy pomocy specjalnej kamery, co wymaga zastosowania
znieczulenia ogólnego i wykonania 2-3 nacięć na skórze w celu wprowadzenia narzędzi.
Sposoby te pozwalają na pobranie większego fragmentu tkanki, a tym samych bardziej
precyzyjną ocenę zmian w wątrobie.
Jeszcze inna metoda to biopsja cienkoigłowa pod kontrolą obrazu ultrasonograficznego.
Trzecia metoda wykorzystywana jest zwykle do oceny zmian ogniskowych w wątrobie.
Chory pozostaje na czczo, w czasie zabiegu leży na lewym boku z lewą ręką ułożoną za głową.
Skórę dezynfekuje się jodyną i spirytusem. Lekarz ultrasonograficznie bada wątrobę i wybiera
miejsce do nakłucia, a następnie wykonuje podskórny zastrzyk w celu znieczulenia skóry nad
wybranym miejscem. Następnie specjalnym jednorazowym ostrzem nacina skórę na długości 3-4
mm.
Tuż przed planowanym nakłuciem lekarz prosi o zatrzymanie oddechu (na wydechu), a następnie
przez wykonane nacięcie skóry nakłuwa wątrobę igłą o średnicy około 1,8 mm. Materiał do badania
uzyskuje zasysając powietrze tłokiem strzykawki dołączonej do igły. Po zabiegu chory powinien
leżeć na prawym boku na wałku z koca przez 2 godziny, a następnie w dowolnej pozycji do końca
dnia. Przez pierwszych kilka godzin co godzinę sprawdza się ciśnienie krwi i tętno, a jeśli chory
czuje się dobrze, może zjeść kolację. Pobrany wycinek po utrwaleniu ocenia pod mikroskopem
lekarz histopatolog. Proces utrwalania, barwienia i oceny zajmuje zwykle do 2 tygodni, a w
przypadku biopsji cienkoigłowej – 3 dni.
Możliwe powikłania
Krwawienie pod torebkę wątroby, które rozpoznaje się ultrasonograficznie, najczęściej ustępuje
samoistnie, jeśli chory stosuje się do podanych zaleceń (leżenie na prawym boku, worek z lodem na
brzuch)
Masywny (tętniczy) krwotok z wątroby
Przypadkowe nakłucia innych narządów
INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE
Przed badaniem
· Podwyższona ciepłota ciała.
· Smoliste stolce albo wymioty fusowate.
W czasie badania
· Wszelkie nagłe dolegliwości (np. ból, osłabienie)
SCYNTYGRAFIA WĄTROBY
Do badań izotopowych wątroby zalicza się:
· Statyczną scyntygrafię wątroby,
· Scyntygrafię dróg żółciowych (cholescyntygrafię),
· Scyntygrafię naczyniaków wątroby.
Scyntygrafia wątroby jest metodą uzyskiwania obrazu narządu, a przede wszystkim oceny jego
czynności przy pomocy niewielkich dawek izotopów promieniotwórczych (radioznaczników).
Radioznaczniki podaje się dożylnie. Przez układ krwionośny przedostają się one do wątroby, gdzie
gromadzą się w komórkach Browicza-Kupfera (znakowany technetem-99m koloid siarkowy w
statycznej scyntygrafii wątroby) lub wydzielają i wydalają się z żółcią (znakowane technetem-99m
pochodne kwasu iminodwuoctowego - IDA).
Statyczna scyntygrafia wątroby umożliwia nieinwazyjną ocenę struktury tego narządu, a przez
uzyskanie także obrazu śledziony - pośrednią ocenę ciśnienia w żyle wrotnej i pobudzenia
immunologicznego śledziony (zwiększonego na przykład w zapaleniach). Badanie ocenia
10
zaawansowanie uszkodzenia miąższu wątroby występującego w procesach zapalnych i marskości
wątroby i potrafi wykryć guzy wątroby słabo widoczne w badaniu ultrasonograficznym. W tym
zakresie badanie to bywa lepsze, a przynajmniej uzupełniające w stosunku do badania
ultrasonograficznego.
Opis badania
Początek scyntygraficznego badania wątroby następuje od 10 do 15 min. po wprowadzeniu
(iniekcji) radioznacznika. W czasie badania pacjent leży. Rejestrację wykonuje się w projekcji:
przedniej, tylnej i bocznych. Czas dokonywania pomiaru trwa od 10 do 5 min. Niekiedy wykonuje
się rejestrację tylko w jednej lub dwóch projekcjach. W zależności od rodzaju projekcji pacjent
przyjmuje określoną pozycję. W nowszych typach aparatów głowica sama obraca się dookoła ciała
pacjenta.
WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA
· Powiększenie wątroby lub śledziony z nieznanej przyczyny.
· Przewlekłe zapalenie wątroby.
· Polekowe i poalkoholowe uszkodzenie wątroby.
· Marskość wątroby.
· Hemochromatoza i choroba Wilsona.
· Guzy wątroby pierwotne i przerzutowe.
· Torbielowatość wątroby.
· Naczyniaki wątroby.
· Trudności diagnostyczne w badaniu ultrasonograficznym.
Scyntygrafia dróg żółciowych
Scyntygrafia dróg żółciowych (cholescyntygrafia) ocenia szybkość wydzielania żółci przez
miąższ wątroby i odpływ żółci do dwunastnicy, a zatem drożność przewodów żółciowych. W
odróżnieniu od radiologicznych badań kontrastowych nie powoduje uczuleń i jest badaniem
preferowanym w ocenie czynnościowych zaburzeń odpływu żółci (dyskinezy żółciowe).
Wskazania do badania
Choroby dróg żółciowych (kamica, zwężenie) zwłaszcza u osób uczulonych na rentgenowskie
kontrasty jodowe.
Czynnościowe zaburzenia odpływu żółci (dyskinezy żółciowe).
Zarzucanie żółci do żołądka (refluks dwunastniczo-żołądkowy).
Opis badania
Scyntygrafię dróg żółciowych rozpoczyna się po 5 min. od wprowadzenia (iniekcji) radioznacznika.
Badanie to wykonuje się jedynie w projekcji przedniej, w czasie której pacjent leży. Czas pomiarów
wynosi około 60 min.
Scyntygrafia naczyniaków wątroby
Scyntygrafia naczyniaków wątroby różnicuje naczyniaki od bezobjawowych zmian złośliwych
wykrytych przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym.
Wskazania do badania
Różnicowanie niejasnych interpretacyjnie miejsc o podwyższonej gęstości w obrazie
ultrasonograficznym wątroby.
Opis badania
Scyntygrafię naczyniaków wątroby wykonuje się w dwóch fazach: faza dynamiczna trwa około 2
min. bezpośrednio po podaniu radioznacznika, natomiast faza statyczna trwa 20 min. - i rozpoczyna
się godzinę po podaniu radioznacznika. Rejestrację wykonuje się jedynie w projekcji przedniej, w
czasie której pacjent leży.
Wyniki badań przekazywane są w formie opisu, z dołączonymi niekiedy wydrukami, kliszami
fotograficznymi (scyntygramami).
CZAS
Statyczna scyntygrafia wątroby trwa około 30 minut. Scyntygrafia dróg żółciowych trwa około 70
minut. Scyntygrafia naczyniaków wątroby trwa około 90 minut
Przed badaniem
· Aktualnie przyjmowane leki.
· Skłonność do krwawień (skaza krwotoczna).
· Ciąża.
W czasie badania
· Wszelki nagłe dolegliwości (np. ból, duszność).
JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
Nie ma specjalnych zaleceń. Zaraz po badaniu należy wypłukać z organizmu resztki izotopu przez
wypicie 0,5-1 l płynów obojętnych (woda, herbata, soki).
MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Brak powikłań. Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest u chorych w
każdym wieku. Nie może być wykonywane u kobiet w ciąży i w okresie laktacji. Należy unikać
wykonywania badania u kobiet w II połowie cyklu miesięcznego, u których zaistniała możliwość
zapłodnienia.
Gastroskopia
Przygotowanie do badania:
poinformować pacjenta o czasie, sposobie wykonania badania oraz o zachowaniu w trakcie i po
badaniu,
chory na czczo, nie powinien palić papierosów,
wyjąć ruchome protezy zębowe, zdjąć okulary,
podać środki uspokajające,
znieczulić gardło,
11
ułożyć chorego na lewym boku lub na plecach.
Pomoc w trakcie badania:
przypomnieć choremu o konieczności głębokiego i spokojnego oddychania,
wprowadzić pierścień ochronny,
pomóc w obsłudze sprzętu i instrumentów dodatkowych,
dbać o pełną drożność dróg oddechowych,
dbać o dobry stan psychiczny pacjenta.
Opieka po badaniu:
obserwować chorego do chwili ustąpienia działania podanych leków uspokajających,
chory nie może przyjmować posiłków przez 1-2 godziny.
Arteriografia trzewna
Przygotowanie do badania:
poinformować pacjenta o czasie, sposobie wykonania badania oraz o zachowaniu w trakcie i po
badaniu,
ogolić miejsca wkłucia,
zapewnić dostęp do żyły,
chory na czczo.
Opieka po badaniu:
kontrolować założony opatrunek uciskowy,
kontrolować tętno poniżej miejsca wkłucia,
chory powinien leżeć płasko, bez zginania nóg, przez 24 godziny,
kontrolować parametry: ciśnienie i tętno.
Ultrasonografia z dopplerowską oceną przepływów
Przygotowanie do badania:
poinformować chorego o sposobie wykonania badania,
chory na czczo,
w przypadku badania narządów miednicy zadbać o wypełnienie pęcherza moczowego.
Pacjent nie wymaga szczególnej opieki po badaniu.
Tomografia komputerowa
Przygotowanie do badania:
poinformować chorego o sposobie wykonania badania i zachowaniu się w trakcie badania,
chory na czczo ze względu na możliwość wystąpienia wymiotów po podaniu środka
cieniującego,
założyć wenflon do podania środka cieniującego do oceny fazy naczyniowej, rutynowo podaje
się kontrast do picia na godzinę przed badaniem w celu obrazowania narządów miąższowych.
Pacjent nie wymaga specjalnej opieki po badaniu.
Główne problemy pielęgnacyjne w zaawansowanej marskości wątroby.
Problem pielęgnacyjny
Duszność spoczynkowa
Cel działania
-
zmniejszenie duszności
- ułatwienie oddychania
Planowanie opieki
• ułożenie w pozycji półsiedzącej
• przejęcie lub pomoc w czynnościach dnia
• komasacja zabiegów
• udział w farmakoterapii - podanie tlenu
• zmniejszenie wodobrzusza
Wodobrzusze
-
wczesne rozpoznanie stopnia narastania lub zmniejszania się wodobrzusza
- zapobiegania infekcjom
- udział pielęgniarki w zmniejszaniu wodobrzusza
Planowanie opieki
• codzienne ważenie chorego
• mierzenie obwodu brzucha
• prowadzenie bilansu płynów
• delikatna toaleta, wycieranie przez dotyk
• natłuszczenie skóry
• udział pielęgniarki w leczeniu farmakologicznym - leki odwadniające: spironolakton, furosemid,
Aldakton A - uzupełnienie podaży elektrolitów (K) - uzupełnienie poziomu albumin (dożylne
przetoczenie albumin)
• udział pielęgniarki w leczeniu dietetycznym
- ograniczenie sodu w diecie 1-1,5 g/dobę
- podaż białka w ilości 1,5 g/kg masy ciała (jeżeli nie ma zagrożenia encefalopatia)
• udział pielęgniarki w nakłuciu jamy brzusznej
• przygotowanie chorego do zabiegu paracentezy
- poinformowanie pacjenta o czasie, sposobie wykonania badania, o zachowaniu przed, w czasie i
po zabiegu - przygotowanie miejsca nakłucia
• chory nie musi być na czczo przed nakłuciem chory musi opróżnić pęcherz moczowy - należy
zmierzyć i zanotować obwód brzucha
• ułożenie chorego na plecach lub na boku
• pomoc podczas zabiegu przypominanie choremu o konieczności głębokiego i spokojnego
oddychania
- obserwacja podstawowych parametrów życiowych
- pomoc w obsłudze sprzętu i instrumentów dodatkowych
Problem pielęgnacyjny
Krwotok z nosa
Cel działania
-
zatamowanie krwotoku
- zapobieganie nawrotom
Planowanie opieki
• opieka nad stanem psychicznym pacjenta
12
• opieka po zabiegu
- kontrola stanu ogólnego pacjenta
• kontrola miejsca wkłucia pod kątem krwawienia, dalszego wypływu płynu
- pomiar i odnotowanie obwodu brzucha, określenie objętości wypuszczonego płynu i odnotowanie
danych
- w przypadku obecności dużej ilości płynu unikanie gwałtownego upustu
- kontrola diurezy i masy ciała
Problem pielęgnacyjny
Świąd skóry
Cel działania
-
zmniejszenie świądu
- zapobieganie infekcjom
Planowanie opieki
• zapewnienie pozycji bezpiecznej, najlepiej siedzącej z pochyleniem do przodu
• uciśnięcie jamy nosa opuszkami palców
• zastosowanie zimnych okładów na nasadę nosa
• założenie tamponady przedniej zewnętrznej do przewodu nosowego, np. Spongostan
• współudział w zakładaniu tamponady tylnej
• udział w farmakoterapii (cyklonamina, wit. K)
Problem pielęgnacyjny
Zagrożenia encefalopatią
Cel działania
-
Zapobieganie
- wczesne wykrycie
Planowanie opieki
• kąpiele w letniej wodzie
• natłuszczenie skóry
• krótko obcięte paznokcie
• uciskanie, a nie drapanie miejsc swędzących
• unikanie przegrzania
- luźna, bawełniana bielizna
• udział w farmakoterapii: cholestyramina, środki uspokajające
Problem pielęgnacyjny
Krwotok z żylaków przełyku
Cel działania
-zatrzymanie krwawienia
-zapobieganie powtórnym krwotokom
Planowanie opieki
• obserwacja świadomości co do miejsca, czasu, własnej osoby
• udział w leczeniu dietetycznym
• zmniejszona podaż białek
• udział w leczeniu farmakologicznym
- podawanie laktulozy, która nie wchłania się z przewodu pokarmowego, obniża ph w świetle jelit,
przyspiesza pasaż jelitowy, powodując zmniejszenie wchłaniania wielu toksyn, szczególnie
amoniaku
- wlewki doodbytnicze
- podawanie Neomycyny
- wyjałowienie przewodu pokarmowego
- bieżące monitorowanie wyników badań (poziom elektrolitów, mocznika, amoniaku)
• założenie wenflonu
• pobranie krwi na próbę krzyżową
• podłączenie Remestypu w pompie strzykawkowej
wypełnienie łożyska naczyniowego płynem krwiozastępczym
• założenie cienkiej sondy w celu odessania zalegającej treści
• obserwacja i pomiar odessanej treści
• założenie cewnika do pęcherza moczowego (kontrola godzinowej i dziennej zbiórki moczu)
• leczenie endoskopowe
-skleroterapia (etoksysklerol lub histoakryl)
- zakładanie gumowych podwiązek na żylaki (banding)
• w celu zapobiegania powtórnemu krwawieniu Propranolol obniżający gradient ciśnień wrotno-
żylnych oraz nitraty Nitrogliceryna,
• w przypadku nieskuteczności skleroterapii: założenie sondy Sengstakena
- założenie tamponady sondą Sengstakena
- oba balony wypełnić powietrzem: przełykowy do ciśnienia 30-40 mmHg, żołądkowy do objętości
50-150 ml
- sondę połączyć z wyciągiem z obciążeniem maksymalnie do 250-500g
- nie należy pozostawiać sondy z wypełnionymi balonami dłużej niż 12 godzin ze względu na
niebezpieczeństwo wystąpienia martwicy błony śluzowej przełyku.
Obawy różnicowe
Ból w klatce piersiowej
Ból w klatce piersiowej pochodzenia sercowego
Choroba niedokrwienna serca objawia się bólem, nazywanym dławicą piersiową. Można go
scharakteryzować następująco:
· Tępy, dławiący, gniotący, piekący, rozdzierający
· Umiejscowiony najczęściej zamostkowo
· Promieniujący do lewej ręki, lewej połowy szyi i żuchwy, do pleców
· Pojawiający się lub nasilający się po wysiłku fizycznym
· Zmniejszający się po zaprzestaniu wysiłku fizycznego lub po zastosowaniu nitrogliceryny
· Może towarzyszyć mu uczucie lęku, silne pocenie się, przyspieszenie lub zwolnienie częstości
bicia serca
· Badania dodatkowe: EKG, próba wysiłkowa, badania biochemiczne krwi.
Odmiana choroby niedokrwiennej serca zwana anginą Prinzmetala charakteryzuje się wszystkimi
powyższymi objawami, występuje jednak w spoczynku, zwykle nad ranem.
Rola pielęgniarki na oddziale chorób wewnętrznych
W oddziale wewnętrznym chorzy są leczeni zachowawczo, a okres pobytu chorego dzieli się na
trzy podokresy:
ustalenia rozpoznania- jest to okres związany z lękiem o stan zdrowia, sprawy rodzinne, pracę
zawodową, niepokojem spowodowanym nową sytuacją i nieznanym otoczeniem oraz
niedogodnościami;
leczenia- leczenie spoczynkowe polega na ograniczeniu wysiłków fizycznych- rola pielęgniarki
polega na stworzeniu warunków zapewniających choremu wygodę, bezpieczeństwo i spokój oraz
na zaspokojeniu jego podstawowych potrzeb życiowych; leczenie dietetyczne- ma na celu
13
oszczędzanie chorego narządu, dostarczenie organizmowi niezbędnych składników odżywczych
oraz utrzymanie równowagi wodnej elektrolitowej i energetycznej; zapewnienie choremu
właściwego jakościowo i ilościowo pożywienia; leczenie farmakologiczne- podawanie zleconych
leków, obserwacja reakcji chorego na podany lek ze względu n toksyczność niektórych środków,
rehabilitacji polega na stosowaniu odpowiednio dawkowanego ruchu pod postacią ćwiczeń
usprawniających.
KLASYFIKACJA ZADAŃ PIELĘGNIARKI:
1. Zadania diagnostyczne- obejmują czynności związane z ustaleniem diagnozy pielęgniarskiej,
wykonywanie parametrów zleconych przez lekarza lub zaplanowanych samodzielnie, uzupełnianie
informacji o pacjencie, rodzinie.
2. Zadania diagnostyczne wynikające z udziału pielęgniarki w procesie leczenia. Obejmują one
wykonywanie zleceń lekarskich lub samodzielną działalność leczniczą, podejmowaną w razie
nagłego pogorszenia stanu zdrowia i (lub) zagrożenia życia pacjenta.
1. Zadania edukacyjne- pomoc w świadomym kształtowaniu pożądanych zachowań
zdrowotnych podopiecznych, udzielanie informacji o zagrożeniach zdrowia, chorobie i możliwości
jej zwalczania. Działania edukacyjne powinny przygotować pacjenta do samoopieki,
współdziałaniu w leczeniu i rehabilitacji, a osoby zdrowe do przyjęcia świadomej
odpowiedzialności za utrzymanie zdrowia.
2. Zadania opiekuńcze, ukierunkowane na poprawę samopoczucia, dostarczające wsparcia w
trudnych sytuacjach, wspomagające upośledzone przez chorobę funkcje organizmu.
3. Zadania organizacyjne, realizowane przez planowanie i koordynowanie działań,
organizowanie zasobów potrzebnych do realizacji procesu pielęgnowania, zapewnienie obiegu
informacji, dokumentowanie.
Zawał mięśnia serca
· Ból o tej samej charakterystyce, co w przypadku dławicy piersiowej, ale o większym nasileniu,
słabo ustępujący po nitroglicerynie lub bez reakcji na nitroglicerynę, występujący stale, może się
nasilać,
Tętniak rozwarstwiający aorty
· Silny, nagły, ostry, przeszywający ból
· Promieniujący do pleców pomiędzy łopatki
· Zwykle towarzyszy mu zwyżka ciśnienia tętniczego
· Badania dodatkowe: RTG klatki piersiowej, Tomografia komputerowa klatki piersiowej
Zapalenie osierdzia
· Ostry lub tępy
· Umiejscowiony zamostkowo, może promieniować jak ból dławicowy
· Współistnieje najczęściej z gorączką, przebytą infekcją wirusową
· Nasila się przy leżeniu, zmniejsza przy siedzeniu z pochyleniem tułowia do przodu
Nie ustępuje po nitroglicerynie, może ustępować po lekach przeciwbólowych
· Badania dodatkowe: EKG, Echokardiografia, Badania biochemiczne krwi
Zatorowość płucna
· Nagły, silny, przeszywający
· Umiejscowiony zwykle za mostkiem, może promieniować do pleców, pomiędzy łopatki
· Może nasilać się podczas wysiłku
· Towarzyszy mu silna duszność, przyspieszony płytki oddech
· Może zmniejszać się po nitroglicerynie
· Badania dodatkowe: USG serca, badania biochemiczne krwi
Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy
· Ostry lub przewlekły, tępy
· Zwykle w dołku po mostkiem, może promieniować do pleców
· Nasilający się po posiłku
· Zmniejszający się po lekach zmniejszających kwasowość soku żołądkowego
· Badania dodatkowe: gastroskopia
Choroby pęcherzyka żółciowego
· Ból ostry, przeszywający lub tępy, przewlekły
· Umiejscowiony po prawej stronie klatki piersiowej, na granicy żeber i brzucha
· Może promieniować do pleców, opasywać klatkę piersiową
· Występuje zwykle po tłustych posiłkach
· Może zmniejszać się po nitroglicerynie
· Badania dodatkowe: USG jamy brzusznej
Zapalenie płuc z zajęciem opłucnej
· Ból ostry, czasem całej klatki piersiowej, czasem umiejscowiony w jednym punkcie
· Nasila się przy głębokich oddechach, kaszlu
· Nie ustępuje po nitroglicerynie
· Zwykle towarzyszy mu gorączka, kaszel, duszność
· Badania dodatkowe: RTG klatki piersiowej
Kurcz przełyku, Zapalenie przełyku, Przepuklina przełykowa
Palący, zaciskający, może być identyczny z bólem sercowego pochodzenia
· Towarzyszy mu zgaga, szczególnie po alkoholu, mocnej kawie i herbacie
· Nasila się po przejedzeniu, po położeniu się, czasem po wysiłku fizycznym
· Badania dodatkowe: gastroskopia, zdjęcie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego,
manometria zwieracza przełyku
Zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa
14
Neuralgia międzyżebrowa
Zapalenie mięśni międzyżebrowych
Zapalenie przyczepów chrzęstnych żeber do mostka
· Ostry, kłujący
· Nasila się przy głębokim wdechu, zmianie pozycji ciała
· Można go wywołać poprzez ucisk na kręgi kręgosłupa, przestrzeni międzyżebrowych,
przyczepów żeber do mostka
· Nie zmniejsza się po nitroglicerynie, zmniejsza się po lekach przeciwbólowych
· Badania dodatkowe: RTG kręgosłupa i klatki piersiowej
Nerwica
· Ból w klatce piersiowej występujący w nerwicy może naśladować którykolwiek z powyższych
rodzajów bólów
· Zwykle różnorodność podawanych objawów i reakcji jego na podawane leki pozwala przyjąć
podejrzenie występowania nerwicy, tym niemniej jest to jedna z trudniejszych do zdiagnozowania
przyczyn bólów w klatce piersiowej
· Badania dodatkowe: konsultacja psychologa lub psychiatry.
DUSZNOŚĆ
Duszność opisywana jest jako niemożność nabrania powietrza, szybkie męczenie się lub
znużenie w czasie wysiłku z towarzyszącym suchym kaszlem, lub "graniem" w klatce piersiowej
albo bez tych objawów. Duszność nie zawsze jest objawem choroby, występować może również u
osób zdrowych, lecz niewytrenowanych wykonujących ciężki wysiłek fizyczny lub u osób
przebywających na dużych wysokościach.
Duszność może towarzyszyć chorobom układu krążenia:
niewydolności,
wadom serca, i chorobie wieńcowej,
zaburzeniom metabolicznym (kwasica, zatrucia),
chorobom zakaźnym,
niedokrwistości
oraz w nerwicom.
W zależności od okoliczności występowania duszności mówimy, że duszność to subiektywne
poczucie braku powietrza i trudności w oddychaniu, z reguły związane z przyśpieszeniem oddechu i
jego spłyceniem.
duszności napadowej - pojawiającej się nagle w spoczynku lub podczas wysiłku i po pewnym
czasie ustępującej;
duszności wysiłkowej - mającej związek z wysiłkiem fizycznym i zależnej od jego
intensywności,
duszności spoczynkowej - świadczącej o zaawansowaniu choroby, występującej w spoczynku i
utrudniającej codzienne życie.
Kołatanie serca
Określeniem kołatanie opisywane są różne odczucia zmian w pracy serca: może być to nagłe
miarowe przyśpieszenie akcji serca (częstoskurcz napadowy), nagłe zwolnienie akcji serca
(podrażnienie nerwu błędnego), uczucie potykania się lub zamierania serca (skurcze dodatkowe),
całkowicie niemiarowa praca serca (migotanie przedsionków).
Kołatanie serca może występować w chorobach organicznych serca ( niedomykalność zastawki
aorty, zwężenie zastawki dwudzielnej).
Dolegliwość ta może pojawiać się przy zaburzeniach hormonalnych jak:
· nadczynność tarczycy,
· w okresie przekwitania u kobiet,
· u osób zdrowych nadużywających kawy, herbaty czy papierosów
· oraz u ozdrowieńców po ostrych chorobach zakaźnych.
Zmiany w rytmie pracy serca mogą przebiegać zupełnie bezobjawowo i wykryte zostać
przypadkowo, mogą manifestować się tylko odczuciem zmiany rytmu, albo może im towarzyszyć
ból w klatce piersiowej, uczucie duszności lub utrata przytomności.
Obrzęki
Występowanie obrzęków związane jest z zatrzymywaniem dodatkowej objętości wody w
organizmie. Najczęściej obrzęki można stwierdzić na kończynach dolnych w okolicach kostek oraz
na podudziach.
Do powstania obrzęków mogą prowadzić:
upośledzenie funkcji nerek,
zmniejszenie efektywności pracy serca
( niewydolność serca),
niedożywienie (niedobory białkowe),
zaburzenia hormonalne czy alergia.
Obrzęki w niewydolności serca charakteryzują się symetrycznym występowaniem na stopach i
podudziach z reguły nasilają się w dzień i ustępują po wypoczynku nocnym.
Obrzęki w chorobach nerek lokalizują się w miejscach występowania luźnej tkanki łącznej to jest
na powiekach, twarzy, dłoniach, mosznie; są one blade i ciastowate, nie ustępują po nocy, a nawet
mają tendencje do nasilania się rano.
Występowanie obrzęków ograniczonych do jednego miejsca może być związane z reakcją zapalną
toczącą się w okolicy, z alergią lub z miejscowym utrudnieniem odpływu krwi i limfy.
Sposoby oceny obrzęków:
kontrola masy ciała
pomiar obwodów kończy i brzucha
uciśnięcie miejsca obrzękniętego
15
Sinica
Jest to niebieskawo-sine zabarwienie skóry i śluzówek występujące przy spadku wysycenie krwi
tlenem. Powodem mogą być choroby utrudniające przechodzenie tlenu z powietrza do krwi w
płucach (zwłóknienie płuc, masywne zapalenie płuc, przeszkoda w drogach oddechowych),
mieszanie się krwi żylnej z tętniczą w wadach serca (tetralogia Fallota, otwór w przegrodzie
międzyprzedsionkowej i komorowej), zwolniony przepływ krwi przez tkanki i zwiększony
wychwyt tlenu z krwi (niewydolność krążenia, zarostowa miażdżyca tętnic), lub miejscowe
utrudnienie odpływu krwi żylnej (zakrzepowe zapalenie żył).
Utrata przytomności (omdlenie)
Krótkotrwałe zaburzenie świadomości spowodowane najczęściej przez spadek przepływu krwi
przez naczynia mózgowe z powodu zaburzeń krążenia. Zdarza się, że utrata świadomości występuje
u osoby zdrowej z powodu nagłego spadku całkowitego oporu obwodowego i ciśnienia tętniczego,
poprzedzonego objawami zwiastującymi (poty, bladość, przyśpieszone bicie serca, szum w uszach).
Tego typu omdlenia występują najczęściej w wyniku zadziałania dodatkowego czynnika jak
strach, alkohol, leki, przebywanie w dusznym pomieszczeniu.
U osób starszych, pozostających w pozycji leżącej przez dłuższy czas, przyjmujących leki
obniżające ciśnienie może dojść do utraty przytomności z powodu niedociśnienia ortostatycznego
przy nagłym przyjęciu pozycji pionowej. Wynika to ze "zbyt" późnej reakcji układu krążenia na
nagłe przemieszczenie dużej ilości krwi w dolne rejony ciała i spadku ciśnienia.
Często także zaburzenia rytmu pracy serca (zwolnienie lub przyśpieszenie rytmu) w wyniku
niedostatecznej ilości krwi docierającej do mózgu mogą powodować krótkotrwałe utraty
przytomności.
Elementy procesu pielęgnowania w chorobach układu krążenia
1. Wywiad
Dotyczy danych osobowych, warunków domowych i środowiskowych, źródła utrzymania,
aktywności społecznej i zawodowej.
W chorobie wieńcowej należy zwrócić uwagę na:
Wiek
Płeć
Warunki pracy zawodowej
Tryb życia(spokojny, ruchliwy)
Nawyki dietetyczne
Palenie tytoniu
Przebyte i współistniejące choroby(cukrzyca, nadciśnienie, otyłość, dna moczanowa)
Sylwetka psychiczna
Okoliczności powodujące stres
Stan psychiczny i nastawienie do obecnej choroby i metod leczenia
Sytuacja rodzinna i konflikty rodzinne
Rodzaj i intensywność dolegliwości bólowych
Czas występowania bólu
Odczuwanie zaburzeń rytmu serca
Stany lękowe lub uczucie zagrożenia życia.
W przypadku wad serca:
Przebyte choroby reumatyczne;
Dolegliwości stawowe
Przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie układu krążenia
Występowania rodzinnego wad serca
Duszność
Zaburzenia rytmu serca
Obrzęki,
Zaburzenia rytmu serca.
W nadciśnieniu tętniczym:
Od kiedy występuje choroba
Wartość ciśnienia
Rodzinne występowanie nadciśnienia
warunki pracy
zawód
ewentualna praca zmianowa
sposób wypoczywania
wrażliwość nerwowa
sen
przebyte lub obecne choroby nerek
sposób odżywiania się
palenie tytoniu
kobiety w okresie menopauzy i miesiączkowania
Niewydolność krążenia:
duszność wysiłkowa lub nocna
obrzęki
sinica
tolerancji na wysiłek
stosowanego leczenia
rodzaj pracy zawodowej
od kiedy występują dolegliwości\
kiedy stwierdzono chorobę układu krążenia
wady serca
nadciśnienie
choroba wieńcowa
choroby układu oddechowego (przebyta gruźlica, rozedma, przewlekły nieżyt oskrzeli, dychawica
oskrzelowa),
otyłość, zaburzenia przemiany materii
sposób odżywiania, dieta.
16
Choroby naczyń kończyn:
wiek
płeć
zawód i rodzaj pracy
palenie tytoniu
przebyte urazy kończyn
odmrożeń
rodzaju i charakteru dolegliwości ich związku z wysiłkiem lub temperaturą otoczenia,
dystansu chromania przystankowego,
przebytych epizodów zakrzepowych, zabiegów operacyjnych na naczyniach krwionośnych,
wynik dotychczasowego leczenia.
Obserwacja chorego
•
Monitorowanie chorego – obserwacja za pomocą ciągłego zapisu elektrokardiograficznego.
•
Zabezpieczenie dostępu do żyły przez wkłucie kaniuli wenflonowej;
•
Podanie wlewu kroplowego wg zlecenia lekarskiego;
•
Podanie w iniekcji dożylnej lub w pompie infuzyjnej zwiększonej dawki leków przeciwbólowych
•
założyć kartę nadzoru kardiologicznego i kontrolować parametry co 2 godziny;
•
Wypisać skierowania na badania diagnostyczne: Ob., ASPAT, ALAT CPK, CRP, mocznik w
surowicy krwi i cukier
•
Stała obserwacja wyglądu skóry i zachowania chorego;
8. Zachowanie tętna:
•
częstość- tachykardia(stwierdza się u osób gorączkujących, w nagłym spadku RR, w wielu
chorobach uł. krążenia, w nadczynności tarczycy); nagłe znaczne przyśpieszenie tętna powyżej
160/min nazywa się częstoskurczem napadowym; bradykardia(spowodowana zwolnieniem rytmu
węzła zatokowego, w którym powstają prawidłowe bodźce pobudzające serce do skurczu, lub też
może wynikać z utrudnienia przewodzenia bodźców z P-K, blok przedsionkowo- komorowy; guzy
czy udary mózgu lub wzmożone RR śródczaszkowe mogą prowadzić do bradykardii; niedoczyność
tarczycy, , choroba beri-beri, przedawkowanie naprstnicy;
b. miarowość- dwa rodzaje niemiarowości: ekstrasystoliczna i zupełna; liczba tętna może być
mniejsza niż liczba uderzeń serca, ponieważ nie każdy skurcz serca powoduje powstanie fali tętna,
docierającej do obwodu.
c. wypełnienie- słabe wypełnienie występuje w spadku ciśnienia oraz zmniejszeniu krwi krążącej,
skrajnie małe wypełnienie nosi nazwę tętna nitkowatego- obserwujemy we wstrząsie.
10. Oznaczenie RR- mierzymy dwa razy dziennie, jeśli chory znajduje się w stanie zapaści,
wstrząsu lub przełomu naczyniowego mierzymy RR co 10-15 min., ciężkich przypadkach należy
choremu założyć kartę kontroli; RR zmienia się pod wpływem wysiłku , przy zmianie pozycji,
napięciem mięśni, wpływem emocji.
•
Regularna kontrola pulsoksymetrii;
•
Kontrola liczby oddechów i temperatury
•
Stała kontrola gospodarki wodno- elektrolitowej- prowadzenie dobowej zbiórki moczu, codzienną
kontrolę masy ciała, należy zestawić dobową diurezę z masą ciała chorego
14. Duszność- ostra niewydolność lewokomorowa objawia się napadami duszności, spowodowanej
obrzękiem płuc, duszności towarzyszy szara sinica, wilgotne rzężenie w dole płuc oraz pienista,
różowo podbarwiona plwocina, w przewlekłej niewydolności krążenia lewokomorowej mogą
występować napady duszności, określane jako dychawica sercowa, pojawiająca się nocą;
niewydolność prawokomorowa może powodować duszność, która zmniejsza się w wysokim
ułożeniu chorego, jest to spowodowane nadmiernym nawodnieniem tkanek i zastojem żylnym.
15. Obrzęki- pochodzenia sercowego mają cechy obrzęków opadowych czyli przemieszczają się w
zależności od położenia ciała; w niewydolności krążenia zmniejsza się również przepływ nerkowy i
upośledzone jest wydalanie sodu, to powoduje zatrzymanie wody i narastanie obrzęków. W
przewlekłej niewydolności krążenia dochodzi do długotrwałego zastoju w wątrobie powoduje to
uszkodzenie jej funkcji i w konsekwencji zmniejszenie wytwarzania białka, a w szczególności
albumin, co prowadzi do spadku ciśnienia onkotycznego. Płyn przesiękowy może się gromadzić w
jamach opłucnowych w jamie brzusznej i w worku osierdziowym, co powoduje narastanie
duszności.
16. Sinica obwodowa- w niewydolności prawokomorowej sinica występuje na palcach rąk, nóg,
nosie, uszach, na bł. śluzowych w jamie ustnej, na czerwieni wargowej, języku, natomiast w ostrej
niewydolności lewokomorowej pojawia się szara sinica związana z zastojem w krążeniu małym i z
równoczesnym spadkiem ciśnienia; ośrodkowa- powstaje z powodu zmniejszonego dopływu krwi
do płuc.
17. Bóle serca
Problemy pielęgnacyjne
•
Duszność- zapewnienie sprawnego oddychania poprzez:
Właściwe ułożenie chorego, pozycja półwysoka lub wysoka, z dobrym podparciem ramion i
głowy, w obrzęku płuc należy również umieścić kończyny dolne niżej, by zwiększyć w nich zastój
krwi żylnej i zmniejszyć dopływ krwi żylnej do płuc, w siadzie w fotelu nogi powinny być dobrze
podparte i nakryte ciepłym kocem
Łóżko przenośne(łóżko kardiologiczne), z możliwością ustawienia w czterech różnych
poziomach
Jasny cichy pokój;
Przewietrzenie pomieszczenia w celu dostarczenia świeżego powietrza i odpowiedniej
wilgotności
Podanie tlenu przez płuczkę wodną i przez maskę w ilości 5l/min , terapia tlenowa jest
kontynuowana z przerwami przez całą dobę;
•
Zapewnienie choremu poczucia bezpieczeństwa, stworzenie atmosfery życzliwości, informowanie
o celu wykonywania zabiegów leczniczych i diagnostycznych;
17
•
W ostrej fazie choroby reżim łóżkowy;
•
Wyznaczenie kategorii opieki pielęgniarskiej
•
Unikać częstego przekładania chorego(obciążenia);
•
Ukierunkowane ćwiczenia ruchowe (wg zleceń lekarskich) utrzymujące prawidłowe napięcie
mięśni zapobiegające wtórnym zaburzeniom;
•
Stopniowa rehabilitacja;
•
Toaleta całego ciała lub pomoc w ostrej fazie choroby;
8. obliczenie wskaźnika rozmieszczenia tk. tłuszczowej w otyłości:
WHR= obwód talii/obwód bioder (dla kobiet ob. talii- 85cm WHR > 0.9; dla
mężczyzn ob. talii 102cm, WHR> 1.0)
Dieta lekko strawna i nie powodująca wzdęć, w małych porcjach; nie ograniczać podaży białka,
szczególnie łatwo przyswajalnego np. ryby, drób, cielęcina, nabiał.
U chorych z nadwagą ograniczenia kaloryczne, zmniejszenie ilości tłuszczów, i węglowodanów
prostych;
Pielęgnacja jamy ustnej u ciężko chorych;
12. U chorych z obrzękami ograniczenie płynów i soli, pacjent z obrzękami powinien wydalać
więcej wody niż jej przyjmuje;
13. W czasie stosowania leków moczopędnych podaje się zapobiegawczo sole potasu;
14. W ostrej fazie choroby w celu zapobiegania częstego podawania basenu, który ociera naskórek
założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego, worek z moczem opróżniamy w miarę potrzeby
odnotowując ilość moczu;
•
Kontrola stężenia elektrolitów w surowicy krwi 2 razy na tydzień;
•
Szczególnie istotna właściwa higiena, gdyż chorzy z obniżoną odpornością są bardziej narażeni na
infekcje wewnątrzszpitalne, pacjent leżący ze względu na upośledzenie krążenia narażony jest na
powstawanie odleżyn i obrzęków, duże obrzęki powodują pękanie naskórka i wyciekanie płynu
przesiękowego;
•
Skórę w miejscach obrzęków po dokładnym umyciu i osuszeniu należy smarować cienką warstwą
obojętnego tłuszczu(wazelina, linomag), aby chronić ją przed maceracja;
Jeżeli powstaną pęknięcia to na miejsca ich powstania stosuje się opatrunki aseptyczne z
dodatkiem środków wysuszających;
18. Ocena ryzyka powstawania odleżyn wg norm przyjętych w oddziale
•
Nacieranie pleców i pośladków spirytusem oraz zmiana pozycji w łóżku;
•
Z powodu zastoju krwi żylnej w żołądku i jelitach oraz stosowanie leczenia spoczynkowego
sprzyja powstawaniu zaparć i wzdęć.
•
Należy zadbać o regularność wypróżnień, ponieważ może to być źródłem powikłań chorobowych;
wskazane jest stosowanie u tych osób łagodnych środków(np. wieczorem napar z ziół
przeczyszczających) umożliwiających im oddanie stolca bez większych wysiłków, w ostateczności
wykonanie lewatywy; zalecamy wypicie szklanki wody na czczo; dieta bogata w błonnik;
22.Przestrzeganie regularnego zażywania leku;
•
Nawiązanie kontaktu z rodziną i środowiskiem pacjenta, regulowanie czasu odwiedzin rodziny;
•
W rozmowie z chorym i rodziną zwrócić uwagę na wtórną profilaktykę CHNS, zachęcanie do
zdrowego stylu życia;
•
Przekazanie informacji o konieczności dalszego leczenia i kontroli w poradni kardiologicznej;
•
W porozumieniu z pielęgniarką środowiskową poradni rejonowej zapewnić nadzór nad dalszym
leczeniem i opieką nad chorym.
Insulina
Cukrzyca to po łacinie diabetes mellitus. Diabetes oznacza cedzenie wody
przez ciało, mellitus - słodki jak miód. Pierwsze objawy choroby to wzmożone pragnienie, senność,
zwiększone oddawanie moczu, a w nim - podobnie jak we krwi - pojawia się nadmiar cukru, czyli
glukozy.
Jej obecność można stwierdzić badaniem laboratoryjnym. Glukoza to
wprawdzie niezbędne dla organizmu źródło energii, ale jest ona przyswajana z krwi przez komórki,
kiedy jest obecny trzustkowy hormon, zwany insuliną. Jeśli trzustka nie jest w stanie sama
wytwarzać insuliny, u chorego już we wczesnej młodości rozwija się cukrzyca insulinozależna typu
l. Pacjent musi koniecznie wstrzykiwać sobie insulinę, aby zrekompensować jej naturalny brak.
Cukrzyca typu II rozwija się u osób po 40. roku życia, często otyłych, które
początkowo mogą być z powodzeniem leczone odpowiednią dietę, a następnie lekami doustnymi.
Jednakże wraz z upływem lat także dla nich insulina staje się w końcu najskuteczniejszym lekiem
Insulina jest hormonem stosowanym
w leczeniu cukrzycy, ciężkiej kwasicy, śpiączki cukrzycowej i hiperkalemii wraz
z wlewem glukozy.
Działania uboczne i stany ostre wywołane działaniem insuliny
•
uczulenie - miejscowa reakcja skórna, po stronie wkłucia zaczerwienienie, opuchlizna, świąd
(należy wówczas zmienić rodzaj insuliny). Ciągle wywoływanie uczu-lenia może spowodować
wysypkę, obrzęk naczyniowy lub zagrażający życiu wstrząs anafilaktyczny
• hipoglikemia i śpiączka hipoglikemiczna-charakteryzująsię nagłym napadem zmę-czenia,
słabości, bólu głowy, podwójnym widzeniem, drgawkami, psychozą, szybki-mi i płytkimi
oddechami, drętwieniem i drżeniem, głodem, nudnościami, blado-ścią, wilgotną i spoconą skórą,
szybkim pulsem; może zdarzyć się u narkomanów i alkoholików
• ketonowa śpiączka cukrzycowa - postępuje etapami: pacjent jest senny, ma nieostre widzenie,
głód powietrzny, pragnienie, oddech czuć acetonem, towarzyszą temu nudności, wymioty, ból w
jamie brzusznej, sucha zaogniona skóra, szybki puls i miękkie gałki oczne
• rzadziej śpiączka hipermolalna i mleczanowa.
Proces pielęgnowania – przeciwskazania i środki ostrożności przed podaniem leku
•
alergia na wołowinę i wieprzowinę
(w przypadku przyjmowania insuliny pochodzenia zwierzęcego)
•
ciąża - wymaga ciągłego nadzoru; po porodzie zapotrzebowanie może spaść na 24-72 h, wzrasta
do normalnego poziomu po ok. 6 tygodniach
•
laktacja - insulina nie wydziela się z mle-kiem, konieczne jest monitorowanie matki w kierunku
spadku zapotrzebowania w czasie karmienia.
Intrakcje występują gdy :
• są podawane bodźcowe glikozydy nasercowe pamiętaj, że insulina może spowodować wahania
poziomu potasu
18
• zapotrzebowanie może wzrosnąć, kiedy przyjmowane są doustne środki antykoncepcyjne,
kortykosterydy, dekstrotyroksyna, epinefryna, dobutamina, jest prowadzona zastępcza terapia
hormonami tarczycy lub pacjent pali papierosy
• poziom glukozy wzrasta przy przyjmowaniu leków moczopędnych tiazydowych, które wpływają
na metabolizm glukozy
• poziom glukozy maleje przy przyjmowaniu inhibitorów MAO, salicylanów, tetracyklin, alkoholu i
sterydów anabolicznych
• poziom glukozy może się często zmieniać i należy go monitorować, jeśli pacjent zażywa
amfetaminę, leki obniżające łaknienie lub zmienia dietę
• betablokery adrenergiczne mogą opóźniać wyrównywanie poziomu glukozy po hipoglikemii i
maskować objawy hipoglikemii.
Ocena fizyczna pacjenta przyjmującego insulinę :
• ogólna - kolor skóry, jej uszkodzenia, stopień napęcznienia gałek ocznych
• neurologiczna - orientacja, odruchy, po-strzeganie
• kardiologiczna-tętno RR oddechowa - częstość oddechów
• badania - analiza moczu i oznaczenie po-ziomu glukozy.
Diagnoza pilęgniarska a związek
z lekami
•
zmiany nastroju wywołane miejscowymi reakcjami na wstrzyknięcia, reakcje hipo i
hiperglikemiczne
•
prawdopodobne urazy wywołane działaniem insuliny na ośrodkowy układ nerwowy (np. nagła
utrata przytomności lub powolny rozwój objawów, depresyjne działanie niedoboru insuliny na
OUN)
•
zmiany w odżywianiu związane z reakcjami hyper
i hypoglikemicznymi zagrożenie ciągłości skóry powiązane ze wstrzyknięciami
•
zmiany w sposobie oddychania powiązane z efektem hyper
i hipoglikemii (np. oddech Kusmaula)
•
pacjent nie daje sobie rady z chorobą lub z leczeniem farmaceutycznym
•
brak u pacjenta wiedzy wymaganej do prowadzenia leczenia farmakologicznego.
Na co pielęgniarka stosująca insulinę
u pacjenta powinna zwrócić uwagę
sprawdź jednolitość zawiesiny podawaj insulinę s.c., zmieniając regularnie
strony ciała, aby obniżyć prawdopodobieństwo wystąpienia lipodystrofii; podawaj insulinę i.v. lub
i.m. w przypadku ciężkiej kwasicy lub śpiączki cukrzycowej starannie kontroluj pacjenta
przyjmującego insulinę i.v., szczególnie jeśli podajesz insulinę przez plastikowe aparaty, które
zatrzymują od 20-80% leku nie podawaj stężonej insuliny i.v. - mogą nastąpić ciężkie wstrząsy
anafilaktyczne mieszanki insulin należy zużyć po 5-15 min dawkę należy sprawdzić dwa razy,
szczególnie w przypadku dawek pediatrycznych;
u pacjentów otrzymujących bardzo małe dawki nawet najmniejszy błąd może
spowodować poważne problemy zwracaj uwagę na pacjentów, u których zmieniono rodzaj insuliny
- wymaga to ponownego dostosowania dawki; insulina ludzka wymaga mniejszych dawek niż
wieprzowa czy wołowa insulinę przechowuj w zimnym miejscu, z dala od bezpośredniego działania
słońca, najlepiej w lodówce, ale nie wolno jej zamrozić. Insulina może być przechowywana w
lodówce w strzykawce szklanej lub plastikowej ok. 1 tygodnia, co jest dobrym sposobem
zapewnienia właściwej dawki insuliny u pacjentów słabo widzących i mających
techniczne (manualne) problemy z pobraniem właściwej dawki z fiolki
•
monitoruj poziom glukozy we krwi i moczu, aby ocenić efektywność leczenia i dawki
•
minitoruj dawkę insuliny u pacjenta po urazie lub po wystąpieniu silnego stresu
•
zawsze mniej przygotowaną glukozę i sprzęt podtrzymujący życie
•
ułóż program szkoleniowy dla pacjenta składający się z takich elementów jak: omówienie istoty
choroby, dietę, ćwiczenia, leczenie i objawy hiper i hipoglikemii oraz pierwszej pomocy
•
dbaj o skórę pacjenta w celu zapobiegania uszkodzeniom jej ciągłości
•
zadbaj o środki bezpieczeństwa w przypad-ku pojawienia się zaburzeń ośrodkowego układu
nerwowego
•
zaproponuj pacjentowi pomoc w leczeniu.
Czego trzeba nauczyć pacjenta
•
nazwy leku, typu insuliny i marki strzykawki oraz używania tego samego sprzętu, aby uniknąć
błędu w dawkowaniu
•
dawki przyjmowanego leku, niezmieniania sposobu przyrządzania mieszanek, regularnej zmiany
stron wkłuć. Pacjent musi jednak wiedzieć, że dawka może ulec zmianie wraz ze zmianą
aktywności fizycznej, stresem czy zmianą diety. Naucz monitorowania poziomu cukru w moczu i
krwi. Zostaw nazwisko i telefon lekarza, w przypadku pojawienia się pro-blemów. Pokaż jak
przechowywać insulinę z dala od promieni słonecznych, najlepiej w lodówce (bez zamrażania jej).
Skontaktuj z Polskim Związkiem Diabetyków
•
sposobów leczenia choroby, przestrzegania właściwej diety (zorganizuj spotkanie z dietetykiem),
ćwiczeń, higieny, zapobiegania infekcjom, objawów i pierwszej pomocy hipo
i hyperglikemii
•
stałego posiadania przy sobie informacji o chorobie w razie wystąpienia nagłego zachorowania
lub utraty przytomności
•
unikania brania leków z wolnej sprzedaży bez konsultacji z lekarzem lub pielęgniarką
•
unikania alkoholu lub narkotyków - powodują ciężkie powikłania
•
pacjent musi wiedzieć, że ma mówić innym lekarzom, dentystom, pielęgniarkom, położnym, iż
bierze insulinę
•
zgłaszania lekarzowi lub pielęgniarce gorączki, bólu gardła, wymiotów, reakcji
hipoglikemicznych lub hiperglikemicznych, wysypek skórnych
•
przechowywania leku z dala od dzieci.
Kaszel i odkrztuszanie wydzieliny
Cel opieki: uzyskanie u chorego jak najlepszej drożności dróg oddechowych oraz poczucia
komfortu fizycznego i psychicznego.
Postępowanie pielęgniarskie:
•
ocena charakteru i nasilenia kaszlu oraz odkrztuszanej wydzieliny;
• rozpoznanie czynników wywołujących kaszel;
• zapewnienie prawidłowego mikroklimatu w sali chorych (powietrze czyste, bogate w tlen, wolne
od substancji drażniących, wilgotność 60-70%; temperatura 16-20°);
19
• w przypadku zbyt dużej lepkości wydzieliny zwiększenie u chorego podaży płynów (na zlecenie
lekarza);
• stosowanie inhalacji wodnych, wodnych z dodatkiem olejków eterycznych (w porozumieniu z
lekarzem i pacjentem w celu wykluczenia alergii) lub z roztworu soli fizjologicznej;
•
uczenie pacjenta ćwiczeń oddechowych ułatwiających wykrztuszanie wydzieliny;
• uczenie chorego zasad higieny podczas kaszlu i odkrztuszania;
• zapewnienie choremu środków do toalety jamy ustnej (środki antyseptyczne i niwelujące przykry
smak i zapach);
• oklepywanie, sprężynowanie klatki piersiowej;
• układanie chorego w pozycjach drenażowych; tzn. wykorzystujących siły grawitacji w celu
ewakuacji wydzieliny z dróg oddechowych (przemieszczenia wydzieliny z oskrzeli drobnych do
tchawicy i gardła);
• współpraca z dietetyczką w zakresie organizacji podawania posiłków (pora posiłków, zwłaszcza
śniadania, powinna być odległa o jedną godzinę od pory wykonywania przez chorych toalety
drzewa oskrzelowego);
•
w sytuacji krwioplucia pomoc pacjentowi w przyjęciu wygodnej, spoczynkowej pozycji ciała i
przekonanie go o konieczności pozostania w łóżku;
• w sytuacji krwotoku z płuc chorego należy ułożyć w pozycji płaskiej na brzuchu, z głową poniżej
klatki piersiowej. Chory powinien pozostać w bezruchu, pielęgniarka towarzyszy pacjentowi,
pomaga w usuwaniu wydobywającej się krwi, uspakaja chorego;
• podawanie pacjentowi (na zlecenie lekarza) leków przeciw-kaszlowych, wykrztuśnych;
• informowanie pacjenta o konieczności eliminacji:
- nałogu palenia tytoniu oraz sytuacji biernego wdychania dymu i innych substancji drażniących;
nasilających kaszel,
- negatywnych bodźców psychicznych,
- nadmiernego wysiłku fizycznego, gwałtownych zmian pozycji ciała,
- sytuacji narażenia na przeziębienia, dodatkowe zakażenia. Rodzaj podejmowanych przez
pielęgniarkę działań będzie uzależniony od ogólnego stanu chorego, nasilenia dolegliwości i jego
samodzielności w skutecznym odkrztuszaniu wydzieliny.
Duszność
Cel opieki: wspomaganie chorego w uzyskaniu poprawy jakości oddychania.
Postępowanie pielęgniarskie:
•
ocena charakteru i nasilenia duszności;
• rozpoznanie i eliminacja czynników oraz sytuacji nasilających duszność;
• pomoc (wyręczanie) choremu w aktywności wyzwalającej lub nasilającej duszność (odżywianie,
czynności higieniczne, wydalanie, chodzenie);
• pomoc pacjentowi w doborze najkorzystniejszej dla niego pozycji ciała (wysoka lub półwysoka
siedząca, wysoka siedząca z pochyleniem do przodu, wysoka siedząca z pochyleniem do przodu i
opuszczonymi nogami, stojąca z podparciem ramion) i w zmianach pozycji ciała;
•
zapewnienie prawidłowego mikroklimatu w Sali
• zapobieganie sytuacjom nadmiernego ruchu powietrza (przeciągom);
• pomoc pacjentowi w zapewnieniu drożności dróg oddechowych
• nauczenie chorego i motywowanie do wykonywania ćwiczeń oddechowych (zalecane są
ćwiczenia ze zwiększonym udziałem mięśnia przepony w fazie wydechu, w celu wydalenia
powietrza zalegającego w pęcherzykach płucnych - dotyczy to zwłaszcza pacjentów z dusznością
obturacyjną);
• podawanie choremu tlenu,-
• towarzyszenie choremu w stanach nasilonej duszności w celu zwiększenia poczucia
bezpieczeństwa;
• udział w leczeniu farmakologicznym (podawanie leków drogą doustną, dożylną, wziewną);
• uczenie pacjenta dozowania leków drogą wziewną przy pomocy inhalatorów, nebulizatorów;
• informowanie pacjenta o szkodliwości dymu tytoniowego i motywowanie do eliminacji nałogu
palenia.
Krwawienie z przewodu pokarmowego i/lub zagrażające powikłania oraz dyskomfort
pacjenta w zakresie higieny
Cel pielęgnowania: brak lub zmniejszenie dolegliwości związanych z krwawieniem postępującą
anemizacją oraz prawidłowa czystość ciała
i otoczenia pacjenta.
Postępowanie pielęgniarskie:
• zebranie wywiadu, w którym należy ustalić:
- rodzaj i czas trwania objawów podmiotowych odnoszących się do obecnego krwawienia z
przewodu pokarmowego,
- krwawienia inne niż z przewodu pokarmowego, dawne lub niedawne,
- występujące krwawienia u członków rodziny pacjenta,
- poprzednie krwawienie z przewodu pokarmowego,
- czy chory używa: alkoholu, leków przeciwkrzepliwych, leków przeciwpłytkowych
(przeciwhistaminowe, aspiryna i preparaty ją zawierające oraz inne niesteroidowe leki
przeciwzapalne, Nitrofurantoinę, Guajazyl, Curantyl|. Należy poznać przekonania religijne, które
zakazują przetoczenia krwi lub środków krwiopochodnych.
Najczęstszymi objawami krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego są:
• wymioty krwią (hematemesis);
• wymioty z dużą domieszką krwi zhemolizowanej (fusowate);
• stwierdzenie obecności krwi w zawartości żołądka odsysanej przez zgłębnik;
• czarne (smoliste) stolce, przy masywnych krwotokach z domieszką świeżej krwi (melaena);
• objawy wstrząsu oligowolemicznego (przyspieszenie tętna, spadek ciśnienia tętniczego, bladość
powłok, zawroty głowy, senność, apatia, utrata lub zaburzenia świadomości, zwłaszcza przy
zmianie pozycji na siedzącą, zaburzenia oddechowe - przyspieszenie i spłycenie oddechów).
Postępowanie jest zawsze uzależnione od rodzaju i umiejscowienia krwawienia.
• założenie karty obserwacji:
- notowanie wartości ciśnienia tętniczego krwi, tętna, częstości oddechów, temperatury, ilości
przyjętych i wydalonych płynów (istotnym w ocenie RR jest wywiad co do nadciśnienia tętniczego
w przeszłości);
- ocena jakość i ilość wymiotów;
- obserwacja stolca,-
- ocena stanu świadomości, zachowania się pacjenta;
• wspieranie w wykonywaniu podstawowych czynności życiowych (szczególnie w przypadku
zawrotów głowy i osłabienia);
• likwidowanie stanu napięcia emocjonalnego (zapewnienie ciszy, spokoju, uspokojenie poprzez
ukazanie możliwości pomyślnego rokowania);
• zapewnienie poczucia bezpieczeństwa (umożliwienie kontaktu z najbliższymi, informowanie o
planowanych działaniach pielęgnacyjnych i diagnostycznych).
Dolegliwości w przebiegu wodobrzusza z powodu chorób przewodu pokarmowego
20
Cel pielęgnowania: brak lub ograniczenie dolegliwości psychosomatycznych z powodu
wodobrzusza, akceptowana przez pacjenta jakość życia chorego.
Postępowanie pielęgniarskie (zależy od zastosowanego leczenia - nakłucie jamy brzusznej,
podawanie leków moczopędnych, leczenie bólu, duszności - problemów wynikających ze stanu
psychicznego, fizycznego pacjenta):
• po nakłuciu wskazane jest uzupełnienie niedoborów białkowych poprzez stosowanie diety
wysokobiałkowej;
• zapewnienie wygodnej pozycji, usprawnianie ruchowo (ćwiczenia czynne i bierne kończyn
górnych i dolnych) i oddechowo (dmuchanie balonów, korzystanie z aparatów do gimnastyki
oddechowej);
• zapewnienie swobody ruchów (luźne ubranie) i prawidłowego mikroklimatu pomieszczenia
(wietrzenie sali, odpowiednia temperatura i wilgotność powietrza);
• zmniejszenie dolegliwości bólowych metodami niefarmakologicznymi (akupresura, masaż
powłok brzusznych, odpowiednia pozycja w łóżku);
• łagodzenie napięcia emocjonalnego (muzykoterapia, zapewnienie ciszy i spokoju - unikanie
dużych sal), zapewnienie kontaktu
z rodziną;
• wspomaganie wykonywania czynności higienicznych, przygotowanie do samoopieki.
Niejednokrotnie leczenie zachowawcze, polegające na podawaniu wysokich
dawek leków moczopędnych, może pozwolić na zmniejszenie częstości, a nawet braku
konieczności nakłuwania jamy otrzewnowej. Postępowanie w tych przypadkach ma na celu
zmniejszenie niepokoju i napięcia psychicznego pacjenta wywołanego koniecznością częstego
oddawania moczu. Należy zwracać uwagę na „obraz pacjenta w chorobie" (ja - w chorobie,- ja - w
otoczeniu; wizerunek rzeczywistości szpitalnej) i starać się przekonać go o akceptacji przez
otoczenie i rodzinę.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).
Termin ten obejmuje dwie od dawna znane choroby:
•
przewlekłe zapalenie oskrzeli (PZO),
•
rozedma płuc.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest najczęstszą chorobą płuc.
Zaburzenia czynności układu oddechowego w śródmiąższowych chorobach płuc
W przebiegu zmian śródmiąższowych dochodzi do lokalnego lub rozlanego zwiększenia
sprężystości tkanki płucnej. Miąższ płucny staje się bardziej sprężysty („sztywny‖) a więc mniej
podatny a odkształcenie.
W wyniku znacznych zaburzeń czynności układu oddechowego w tym głównie zwiększenia
sprężystości płuc, dochodzi do spłycenia oddechu i zwiększenie częstości. Zmiany te,
spowodowane odruchowym wzrostem napędu oddechowego u tych chorych jest wywołany
pobudzeniem mechanoreceptorów płucnych mięśni oddechowych.
Niewydolność oddechowa, hipoksemia najczęściej połączona z hiperkapnią, pojawia się zwykle po
raz pierwszy podczas infekcyjnego zaostrzenia choroby, co może być zagrożeniem życia i
wskazaniem do hospitalizacji. Najłatwiejszym sposobem stwierdzenia niewydolności oddychania
jest wykonanie pulsoksymetrii, dostępnego badania w każdym gabinecie lekarskim.
Rozstrzenia oskrzeli
Rozstrzenia oskrzeli są to przewlekłe, nieprawidłowe rozszerzenia i zniekształcenia oskrzeli,
spowodowane przez destrukcję elastycznych i mięśniowych składowych jak ściany.
Częstość występowania rozstrzenia oskrzeli zmniejszyła się w związku ze stosowaniem
szczepień ochronnych przeciwko krzuścowi i odrze oraz dzięki wczesnemu leczeniu zakażeń dróg
oddechowych.
Główną przyczyną rozstrzeni oskrzeli są zakażenia układu oddechowego (wirusy i bakterie).
Rozstrzenie oskrzeli stwierdza się często u chorych na mukowiscydozę (choroba uwarunkowana
genetycznie, nieuleczalna). Charakterystyczne dla tej choroby, to ciągły kaszel i odpluwanie dużej
ilości ropnej plwociny.
Śródmiąższowe choroby płuc
Śródmiąższowe choroby płuc cechują się podostrym lub przewlekłym przebiegiem, postępującą
dusznością wysiłkową, obustronnymi zmianami w płucach w badaniach rtg, zaburzeniami
wentylacji płuc. Aktualnie sklasyfikowano ponad 100 jednostek zaliczanych do chorób
śródmiąższowych.
Jedna z nich to:
- Sarkoidoza,
- Choroby powstające w następstwie wdychania pyłów organicznych – alergiczne zapalenie
pęcherzyków płucnych.
Rokowanie w tych chorobach zależy od tego, czy choroba przebiega z objawem ostrym, czy ma
charakter przewlekły.
Zwłóknienie płuc
Jest to najczęstsza postać polekowej śródmiąższowej choroby płuc. Mają ją wywołać: leki
cytostatyczne stosowne w onkologii, nitrofurantoina, amiodaron, sole złota.
Typowe objawy to postępująca duszność wysiłkowa, złe samopoczucie, brak apetytu i suchy kaszel.
21
ASTMA
DUSZNOŚĆ POŁĄCZONA ZE ŚWISZCZĄCYM ODDECHEM
Astma jest częstą chorobą o podłożu alergicznym. Polega na nadwrażliwości oskrzeli na działanie
szkodliwych czynników zewnętrznych. Oskrzela reagują na nie zwężeniem się, co powoduje
zatrzymanie powietrza wewnątrz pęcherzyków płucnych.
Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której wiodącą rolę
pełnią komórki zapalne podtrzymujące w błonie śluzowej proces zapalenia poprzez wyzwalane
mediatory (przekaźniki).
Zapalenie dróg oddechowych powoduje: obrzęk błony śluzowej, tworzenie czopów śluzowych,
zmiany strukturalne ścian oskrzeli.
Astma jest chorobą oskrzeli, którą charakteryzują trzy podstawowe cechy:
1) skurcz oskrzeli, odwracalny spontanicznie lub na skutek leczenia,
2) zapalenie błony śluzowej oskrzeli,
3) nadreaktywność oskrzeli w odpowiedzi na różne czynniki.
Predyspozycje genetyczne.
Można powiedzieć najprościej, że atopia polega na skojarzeniu objawów nadwrażliwości na
alergeny zewnątrzpochodne z nieprawidłowym, nadmiernym wytwarzaniem przeciwciał IgE.
Przeciwciała IgE osadzone są zwykle na powierzchni komórek uczestniczących w reakcji
alergicznej, noszących nazwę komórek tucznych.
Najczęstszymi objawami atopii są:
obrzęk,
zaczerwienienie,
łzawienie,
wodnisty wyciek z nosa,
kichanie,
kaszel,
duszność,
świąd,
biegunka i inne.
Nasilenie objawów zależy od :
stopnia uczulenia organizmu,
czasu trwania choroby i ilości alergenu, z którym chory się kontaktował.
U osób podatnych (z predyspozycją genetyczną do atopii) zapalenie to jest przyczyną
nawracających świstów, duszności, kaszlu, szczególnie w nocy i nad ranem. Objawom tym
towarzyszy często zmienne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, cofające się
całkowicie lub częściowo, spontanicznie lub pod wpływem leków.
Czynnikami wywołującymi astmę (zapoczątkowującymi proces chorobowy) są alergeny:
roztocza kurzu domowego, pyłków roślin, zwierząt, pleśni.
Często następuje w trakcie infekcji dróg oddechowych, na przykład w czasie wirusowego
zapalenia oskrzeli, kiedy zniszczona zostaje ochronna warstwa nabłonka dróg oddechowych.
Podobnie niektóre substancje chemiczne, szczególnie spaliny z silników dieslowskich, dym
papierosowy, kleje, farby, rozpuszczalniki organiczne ułatwiają wnikanie antygenu i alergizację.
Duszność cechuje napadowość.
Napad duszności, czyli atak astmy, może być wywołany:
kontaktem z alergenem (np. przebywanie osób uczulonych w jednym pokoju ze zwierzętami-
kotem czy psem ),
wysiłkiem fizycznym (bieg, wchodzenie po schodach),
emocjami (stres, śmiech, płacz),
wdychaniem zimnego powietrza,
zakażeniami układu oddechowego,
pyłem ulicznym,
ostrymi zapachami,
niektórymi lekami – np. beta-blokerami
Niekiedy kaszel jest jedynym objawem astmy. Jest wtedy suchy, męczący, występuje w dzień i w
nocy. Podczas kaszlu mogą pojawić się wymioty. Czasami kaszel wyprzedza pełnoobjawową astmę
o kilka lat.
Świsty – typowe, są słyszalne nawet z pewnej odległości, podczas fazy wydechowej.
Napad duszności astmatycznej pojawia się zwykle nagle, może być poprzedzony okresem
niepokoju, dyskomfortu w klatce piersiowej, surowiczym wyciekiem z nosa, kichaniem.
Napady ze względu na stopień ciężkości dzieli się na :
lekkie – ustępujące samoistnie lub po lekach rozszerzających oskrzela, nie zaburzające
normalnej aktywności życiowej,
średniociężkie – okresowo zaburzające działalność życiową,
ciężkie – niepoddające się rutynowemu leczeniu, uniemożliwiające normalną aktywność
życiową pacjenta.
22
Stan astmatyczny jest najcięższą formą klinicznego przebiegu astmy oskrzelowej, w której
zaburzenie obturacji (skurczu) oskrzeli nie ustępuje mimo prawidłowo stosowanego leczenia
(betamimetyki, tlenoterapia, kortykosteroidy, aminofilina) w ciągu 30 – 60 minut.
Chory jest niespokojny, odczuwa lęk przed śmiercią, pojawiają się obfite poty oraz sinica warg,
koniuszka nosa i małżowin usznych.
Chory uruchamia dodatkowe mięśnie oddechowe, z trudem odpowiada na pytania, staje się senny.
Dochodzi do ciężkich zaburzeń gazometrycznych, czyli spadku tlenu, a wzrostu dwutlenku węgla.
Konieczne jest leczenie w ośrodku intensywnej opieki medycznej.
Wyróżnia się astmę oskrzelową atopową (uczuleniową) i nieatopową (nie związaną z uczuleniami).
Biorąc pod uwagę przebieg kliniczny i stopień zaawansowania choroby, astmę dzieli się na :
— epizodyczną (sporadyczną);
— przewlekłą:
• łagodną,
• umiarkowaną,
• ciężką;
— ostrą, ciężką, zagrażającą życiu.
Aspirynową astmę oskrzelową obserwuje się u pewnej grupy chorych, u których po zażyciu kwasu
acetylosalicylowego (polopiryny) lub innego przeciwzapalnego leku niesteroidowego pojawiają się
objawy obturacji dróg oddechowych pod postacią napadów duszności w ciągu 1 – 2 godzin. Astmie
tego typu towarzyszy zwykle całoroczne zapalenie błony śluzowej nosa i polipy nosa.
Potwierdzenie odwracalności obturacji oskrzeli określa się w badaniu spirometrycznym – po
podaniu betamimetyku. Udokumentowanie występowania nadreaktywności oskrzeli wymaga
wykonania próby prowokacyjnej np. z metacholiną.
Wykazanie tła atopowego ma istotne znaczenie. Wykonanie testów skórnych na najczęściej
występujące alergeny oraz określenie stężenia całkowitego i alergenowo – swoistego IgE w
surowicy umożliwia potwierdzenie rozpoznania atopii.
W codziennym monitorowaniu przebiegu astmy, badanie spirometryczne może zostać zastąpione
badaniem PEF. Codzienne wykonywanie badania PEF przez pacjenta zapewnia wcześniejszą
detekcję zaburzeń przepływów, wyprzedzającą pogorszenie choroby. W warunkach
ambulatoryjnych zalecanym jest przeprowadzenie badania spirometrycznego, dokładniejszego od
PEF
Badania dodatkowe obejmują wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej oraz badanie
krwi (morfologia z rozmazem).
Zasadniczym celem leczenia chorych na astmę oskrzelową, nie jest zwalczanie objawów choroby
– napadów duszności, ale usunięcie stanu zapalnego oraz zapobieganie utrwalaniu i progresji
zmian.
Farmakoterapia w astmie prowadzona jest lekami, które można podzielić na dwie grupy:
kontrolujące chorobę (czyli przeciwzapalne) oraz leki objawowe (rozkurczające oskrzela).
Do przeciwzapalnych zalicza się: kortykosteroidy, kromoglikan dwusodowy i nedokromil.
Leki objawowe to: betamimetyki, cholinolityki i metyloksantyny.
Jedne z najnowszych leków – antyleukotrienowe cechuje działanie zarówno przeciwzapalne jak i
rozkurczające.
Grupę najbardziej skutecznych leków przeciwzapalnych stanowią kortykosteroidy wziewne.
Działanie ich nie jest natychmiastowe (dla uzyskania efektu potrzebne są dni, a nawet tygodnie), to
jednak prowadzi ono do długotrwałego ustąpienia objawów choroby.
Leki objawowe – betamimetyki długo działające podaje się wraz z lekami przeciwzapalnymi w celu
pełnej i długotrwałej kontroli objawów choroby, a także zapobiegawczo przed wysiłkiem
fizycznym.
Betamimetyki krótko działające służą do leczenia zaostrzeń objawów choroby. Przestrzega się
przed nadmiernie częstym stosowaniem tych leków ze względu na ich działanie uboczne m.in.
wpływają na pracę serce i układu krążenia.
Główne grupy leków, o udowodnionym działaniu, mające zastosowanie w astmie oskrzelowej to:
kortykosterydy podawana w postaci wziewnej, rzadzej w innej postaci
leki rozkurczające oskrzela
leki betamimetyczne
o
salbutamol
o
fenoterol
o
salmeterol
o
formeterol)
teofilina, aminofilina
leki o działaniu antyhistaminowym
leki o działaniu antyleukotrienowym
leki wykrztuśne i mukolityczne
Podział chronologiczny duszności
duszność stała, ciągła - występuje w wielu chorobach ograniczających powierzchnię oddechową,
a przez to dyfuzję gazów (np. przewlekły nieżyt oskrzeli z rozedmą płuc, rozedma, zwłóknienie
płuc, choroby zmniejszające perfuzję płuc);
duszność napadowa - zaburzenie w czynności oddechowej płuc, przebiegające ostro, ale
odwracalnie.
Podział duszności uwzględniający fazy oddychania:
duszność wdechowa - występuje w chorobach, w których dochodzi do zwłóknienia płuc, do
biernego przekrwienia (np. dychawica sercowa), w zrostach oplucnowych, przy wysięku lub
przesięku opłucnowym. Jego przezwyciężenie wymaga większej pracy: człowiek wykonuje wiele
płytkich oddechów. Dochodzi do stanu hiperwentylacji, co z kolei wywołuje uczucie duszności
wdechowej;
duszność wydechowa - zwężanie się i skracanie oskrzeli w czasie aktu wydechu zwiększa opór,
będący wynikiem tarcia powietrza o ściany oskrzeli. Duszność wydechowa jest charakterystyczna
dla astmy oskrzelowej i wszystkich chorób zwężających oskrzela.
W duszności tej widoczny jest zwiększony wysiłek przy wydechu (który fizjologicznie jest aktem
biernym) i zwiększona praca mięśni tłoczni jamy brzusznej;
23
duszność mieszana - wdechowo-wydechowa: jak sama nazwa wskazuje, łączy w sobie to, co
zostało już zasygnalizowane w dwu powyższych punktach;
Podział etiologiczny duszności:
duszność w przebiegu chorób klatki piersiowej, oskrzeli, płuc lub opłucnej;
duszność w przebiegu chorób układu krążenia;
duszność z innych przyczyn (kwasica metaboliczna, psychogenne zespoły hiperwentylacji,
niedokrwistość, choroby znacznie zwiększające zapotrzebowanie na wymianę gazową: gorączka,
zatrucie CO2 , urazy, itp.).
Podział według stopnia nasilenia objawów.
duszność spoczynkowa (trwająca przy pełnym unieruchomieniu J człowieka);
duszność wysiłkowa - pojawiająca się po niewielkich wysiłkach (np. "' przy wykonywaniu
toalety porannej, wchodzeniu na schody - pół, jedno ; lub dwa piętra, chodzeniu po płaskim terenie
- 100-200-300 m).
Podział uwzględniający pozycję ciała:
duszność występująca przy leżeniu na wznak i przy pozycji stojącej;
duszność występująca tylko w pozycji leżącej (ustępuje w pozycji leżącej).
Duszność towarzyszy także stanom zmniejszonej wydolności wentylacyjnej
(np.: osłabienie mięśni oddechowych, zaburzenia w ukształtowaniu ściany klatki piersiowej,
obecność płynu w jamie opłucnej)
ZASADY l SPOSOBY POSTĘPOWANIA W DUSZNOŚCI U CZŁOWIEKA DOROSŁEGO
Ocenianie stanu
ocena charakteru i nasilenia duszności;
rozpoznanie i eliminacja czynników oraz sytuacji nasilających duszność;
pomoc (wyręczanie) choremu w aktywności wyzwalającej lub nasilającej duszność (odżywianie,
czynności higieniczne, wydalanie, chodzenie);
Zapewnienie warunków prawidłowego oddychania
Zapewnienie warunków bezpieczeństwa
Zapewnienie proporcji między aktywnością a wypoczynkiem.
Zapewnienie warunków intymności, higieny osobistej, otoczenia (mikroklimatu sali, pokoju, itp.)
Realizowanie zleceń
Przygotowanie do samoopieki i opieki nieprofesjonalnej
Prowadzenie dokumentacji (dokumentowanie dla potrzeb pielęgnowania)
nauczenie chorego i motywowanie do wykonywania ćwiczeń oddechowych (zalecane są
ćwiczenia ze zwiększonym udziałem mięśnia przepony w fazie wydechu, w celu wydalenia
powietrza zalegającego w pęcherzykach płucnych - dotyczy to zwłaszcza pacjentów z dusznością
obturacyjną);
Zasady postępowania
Zakres obserwacji i pomiarów:
(bardzo często; co 2-5-10-15 min)
- tętna; szybkość, miarowość, napięcie
- ciśnienia tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żylnego
- temperatury ciała
- wykresu elektrokardiograficznego na kardiomonitorze
- zabarwienia powłok skórnych
- zabarwienia błon śluzowych
- diurezy
- zachowania chorego: napięcie psychomotoryczne podwyższone, niepokój psychomotoryczny, lęk
Występuje niebezpieczeństwo rozwoju niewydolności oddechowej, którą rozpoznajemy przy
pomocy obserwacji: częstość oddychania, głębokość i rytm oraz ewentualne trudności. Każda
zmiana może wskazywać na zaburzenie wymiany gazowej i pobudzenie ośrodka oddechowego
Pobieranie materiału do badań:
krwi,
plwociny,
wydzieliny z drzewa oskrzelowego
obserwacja i pomiary wydzielin
Zapewnienie warunków prawidłowego oddychania
Odśluzowanie dróg oddechowych
Intubacja dotchawiczna
Tracheostomia
Sztuczna wentylacja z użyciem respiratora (oddech kontrolowany, wspomagany)
Drenaż ułożeniowy
Nakłucie klatki piersiowej
Zapewnienie warunków bezpieczeństwa
Słowne uspokojenie
Umożliwienie kontaktu z rodziną
Częsty nadzór nad chorym (szczególnie w nocy)
Założenie bocznych poręczy na łóżko
Układanie (w pozycji minimalizującej duszność)
Wysokie z pochyleniem do przodu
Wysokie z podparciem pleców
Wysokie z podparciem pleców i podparciem z przodu
Wysokie ze spuszczonymi nogami (można zakładać opaski zaciskające na 3 kończyny i co 15
min zmieniać je. Cel: zmniejszenie dopływu krwi żylnej do serca)
Pozycja siedząca bez podparcia
24
Temperatura sali (18°-19° C)
Uczenie pacjenta dozowania leków drogą wziewną przy pomocy inhalatorów, nebulizatorów;
Informowanie pacjenta o szkodliwości dymu tytoniowego i motywowanie do eliminacji nałogu
palenia.
Realizowanie zleceń
A. tlenoterapia
Podanie tlenu przez:
- cewnik donosowy
- dren okularowy
- maskę z tworzywa sztucznego lub gumy
- namiot tlenowy
Uwaga:
Szybkość przepływu tlenu ściśle wg zleceń lekarskich. Jeżeli lekarz nie zleci
inaczej, podawać 2-3 l/min. Przyjmuje się, że po odpowiednim przeszkoleniu pielęgniarka może
sama regulować szybkość przepływu tlenu.
B. leczenie farmakologiczne
Zabezpieczenie dojścia do żyły
Natychmiastowe podawanie leków
Obserwowanie chorego w czasie podawania leków (szczególnie drogą dożylną)
Poinformowanie o możliwej reakcji alergicznej organizmu na podany lek
Zabezpieczenie w niezbędne naczynia i sprzęt (stosownie do potrzeb, jakie mogą pojawić się po
podanych lekach (np.: basen, kaczka, naczynia do odkrztuszania wydzieliny, lignina)
Przygotowanie do samoopieki i opieki nieprofesjonalnej
Przekazanie informacji na temat czynników szkodliwie wpływających na układ krążenia i
oddychania (wywołujących duszność)
Nauczenie korzystania z różnych urządzeń i aparatów ułatwiających oddychanie lub
zapobiegających duszności (np. tlen z butli lub worka)
Nauczenie rozpoznawania objawów "przepowiadających" wystąpienie duszności
Prowadzenie dokumentacji (dokumentowanie dla potrzeb pielęgnowania)
Karta obserwacji pacjenta
Karta gorączkowa
Karta bilansu wodnego
Karta zleceń lekarskich
Inna dokumentacja w zależności od przyjętych ustaleń
Sposoby postępowania
w duszności przewlekłej
Badanie cytologiczne
Obserwacja i pomiary wydzielin
Obserwacja oddechu w kierunku wczesnego rozwoju niewydolności oddechowej:
- głębokość i rytm oddychania, ruchy klatki piersiowej oraz włączanie się dodatkowych
mięśni oddechowych
Fizjoterapia oddechowa
Fizjoterapia oddechowa - jest to leczenie układu oddechowego za pomocą
metod fizycznych (ćwiczeń ruchowych). Głównym zadaniem fizjoterapii oddechowej jest
zapobieganie powikłaniom płucnym (powstającym najczęściej wskutek zalegania wydzieliny w
oskrzelach) przez usprawnienie wentylacji.
Do podstawowych metod fizjoterapii oddechowej zalicza się:
- głębokie oddechy (wdech i wydech, przy czym ten ostatni maksymalnie przedłużony)
- ręczne wspomaganie odkrztuszania wydzieliny przez wstrząsanie i oklepywanie klatki piersiowej.
Nacieranie i oklepywanie pleców
Drenaż ułożeniowy (przeciwwskazanie: schorzenia układu krążenia) Pamiętać aby:
- podać pojemnik na plwocinę, serwetki, nauczyć jak używać,
- notować ilość, kolor, charakter plwociny,
- ocenić zdolność pacjenta do ewakuacji wydzieliny,
- podać środek do płukania jamy ustnej.
3.Drenaż jamy opłucnej połączony z aparatem ssącym
4.Stosowanie fizjoterapii oddechowej
5.Zapewnienie warunków prawidłowego oddychania
Kaszel i odkrztuszanie wydzieliny
ocena charakteru i nasilenia kaszlu oraz odkrztuszanej wydzieliny;
rozpoznanie czynników wywołujących kaszel;
zapewnienie prawidłowego mikroklimatu w sali chorych (powietrze czyste, bogate w tlen, wolne
od substancji drażniących, wilgotność 60-70%; temperatura 16-20°);
w przypadku zbyt dużej lepkości wydzieliny zwiększenie u chorego podaży płynów (na zlecenie
lekarza);
stosowanie inhalacji wodnych z dodatkiem olejków eterycznych (w porozumieniu z lekarzem i
pacjentem w celu wykluczenia alergii) lub z roztworu soli fizjologicznej;
uczenie pacjenta ćwiczeń oddechowych ułatwiających wykrztuszanie wydzieliny;
uczenie chorego zasad higieny podczas kaszlu i odkrztuszania;
zapewnienie choremu środków do toalety jamy ustnej (środki antyseptyczne i niwelujące przykry
smak i zapach);
oklepywanie, sprężynowanie klatki piersiowej;
25
układanie chorego w pozycjach drenażowych; tzn. wykorzystujących siły grawitacji w celu
ewakuacji wydzieliny z dróg oddechowych (przemieszczenia wydzieliny z oskrzeli drobnych do
tchawicy i gardła);
współpraca z dietetyczką w zakresie organizacji podawania posiłków (pora posiłków, zwłaszcza
śniadania, powinna być odległa o jedną godzinę od pory wykonywania przez chorych toalety
drzewa oskrzelowego);
w sytuacji krwioplucia pomoc pacjentowi w przyjęciu wygodnej, spoczynkowej pozycji ciała i
przekonanie go o konieczności pozostania w łóżku;
w sytuacji krwotoku z płuc chorego należy ułożyć w pozycji płaskiej na brzuchu, z głową
poniżej klatki piersiowej. Chory powinien pozostać w bezruchu, pielęgniarka towarzyszy
pacjentowi, pomaga w usuwaniu wydobywającej się krwi, uspakaja chorego;
podawanie pacjentowi (na zlecenie lekarza) leków przeciwkaszlowych, wykrztuśnych;
informowanie pacjenta o konieczności eliminacji:
Unikanie nałogu palenia tytoniu oraz sytuacji biernego wdychania dymu i innych substancji
drażniących; nasilających kaszel,
Unikanie negatywnych bodźców psychicznych,
Unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego, gwałtownych zmian pozycji ciała,
Unikania sytuacji narażenia na przeziębienia, dodatkowe zakażenia.
Rodzaj podejmowanych przez pielęgniarkę działań będzie uzależniony od ogólnego stanu chorego,
nasilenia dolegliwości i jego samodzielności w skutecznym odkrztuszaniu wydzieliny.
Przewlekłe zapalenie oskrzeli
Przewlekły kaszel i odksztuszanie białej lub żółto-zielonej plwociny oraz duszność spowodowana
utrwalonym zwężeniem dróg oddechowych - to główne dolegliwości chorych na przewlekłe
zapalenie oskrzeli.
Na tę chorobę zapadają przede wszystkim osoby palące papierosy i często się przeziębiające.
Choroba może się rozwinąć po nagłym początku, wywołanym zakażeniem wirusami lub
bakteriami, przebiegającym z wysoką temperaturą ciała, atakami kaszlu i odksztuszaniem żółtej lub
zielonej plwociny.
W niektórych przypadkach, po ustąpieniu ostrych objawów, choroba nie wygasa całkowicie i
przechodzi w stan przewlekły z okresowymi zaostrzeniami.
Drażniące działanie zanieczyszczeń, znajdujących się w powietrzu i dymie tytoniowym ułatwia
rozwój zakażeń i je podtrzymuje, a zakażenie nasila niekorzystne działanie szkodliwych substancji.
Zwiększa się liczba gruczołów błony śluzowej, które zaczynają wytwarzać zwiększoną ilość
gęstej, trudnej do wydzielenia wydzieliny. Gromadzi się ona na oskrzelach i tchawicy i nie może
być usunięta przez rzęski. Zalegający śluz zwęża drogi oddechowe, co utrudnia swobodny przepływ
powietrza. pojawia się kaszel i odksztuszanie. Utrudnienie oddychania, odczuwane jako duszność,
zależy od stopnia zwężenia oskrzeli.
Początkowo duszność występuje tylko w czasie wysiłku i jest tym większa, im większy jest
wysiłek. U części chorych, w późniejszym okresie choroby, duszność pojawia się nawet we
spoczynku.
Rozedma płuc
Rozedma jest chorobą płuc, polegającą na niszczeniu ścian pęcherzyków płucnych i utracie przez
płuca sprężystości. Nadmiernie rozciągnięte pęcherzyki płucne, w czasie wydechu uciskają i
zwężają oskrzela.
Chorzy mają trudności z usunięciem wydzieliny gromadzącej się w zwężonych oskrzelach.
Główną przyczyną rozedmy jest palenie tytoniu, inne zanieczyszczenia powietrza odgrywają
mniejszą rolę.
Tylko u 2 spośród 100 chorych na rozedmę, wystąpienie choroby zależy od czynników
dziedzicznych.
Rozedma rozwija się skrycie, objawy nasilają się bardzo powoli i dlatego, mimo, że choroba
może rozpocząć się już około 30 roku życia, rozpoznaje się ją wiele lat później. Najważniejszym
objawem choroby jest utrudnienie oddychania, przejawiające się dusznością w czasie wysiłku lub
stopniowo zmniejszającą się zdolnością do wykonywania wysiłków.
Postępowanie w przewlekłym zapaleniu oskrzeli i rozedmie
Podstawą postępowania jest zapewnienie jak najlepszej drożności oskrzeli przez usuwanie
wydzieliny oraz stosowanie leków rozszerzających oskrzela i ilości plwociny (powyżej 30 ml = 2
łyżki stołowe w ciągu doby).
Wskazane jest stosowanie drenażu ułożeniowego tzn. przyjmowanie przynajmniej dwa razy
dziennie takiej pozycji, w której oczyszczenie oskrzeli z wydzieliny odbywa się dzięki działaniu
siły ciężkości.
Nie należy palić papierosów i przebywać wśród palących (palenie bierne) oraz w
pomieszczeniach zakurzonych lub z dużą ilością płynów przemysłowych.
Należy dbać o kondycję fizyczną stosując regularnie odpowiednie wysiłki fizyczne i
prawidłowo się odżywiać.
W celu uchronienia się przed zakażeniem układu oddechowego, należy unikać kontaktu z
osobami przeziębionymi, ubierać się stosownie do warunków atmosferycznych - nie przegrzewać
się i nie marznąć.
Każde zaostrzenie choroby (najczęściej spowodowane przeziębieniem) powinno być bardzo
wcześnie i dokładnie leczone.
Zaostrzenie procesu zapalnego w oskrzelach (przeziębienie) należy podejrzewać, gdy wystąpi:
1. Zwiększenie duszności.
2. Nasilenie kaszlu.
3. Zmiana koloru plwociny z przeźroczystego
lub białego na żółty lub zielony.
4. Zagęszczenie plwociny i zwiększenie jej
26
ilości.
5. Gorączka (nie zawsze).
Leczenie farmakologiczne
Opiera się one na następujących podstawach:
1. Zapobieganie i leczenie stanów zapalnych wirusowych, bakteryjnych i alergicznych w
oskrzelach.
2. Poprawa drożności oskrzeli i utrzymanie tego stanu przez całą dobę.
3. Podstawowe leki stosowane w przewlekłym zapaleniu oskrzeli i rozedmie płuc działają na
oskrzela rozkurczająco, zmniejszają ilość wytwarzanej wydzieliny i ułatwiają jej wykrztuszanie.
Leki mogą być stosowane w różny sposób:
- w inhalacjach,
- doustnie,
- w okresie nasilenia objawów w zastrzykach lub jako czopki doodbytnicze.
Wśród leków stosowanych w leczeniu należy wymienić:
1. Leki rozszerzające oskrzela.
2. Kortykosteroidy w postaci wziewnej,
doustnej lub dożylnej.
3. Leki ułatwiające wykrztuszanie plwociny.
4. Antybiotyki.
5. Inne leki.
6. Leki zwiększające odporność.
Choroba niedokrwienna serca
Choroba niedokrwienna serca – inaczej choroba wieńcowa, charakteryzuje się stałym lub
napadowym niedokrwieniem serca spowodowanym przez znaczne zwężenie lub nawet zamknięcie
światła tętnic wieńcowych, doprowadzających krew do mięśnia sercowego.
Stanowi zespół objawów klinicznych o różnej patogenezie, spowodowany niedostatecznym
dostarczaniem tlenu i związków energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania
mięśnia sercowego.
Organiczne zwężenie tętnic wieńcowych występuje ponadto na skutek zapalenia tętnic o
określonej etiologii, ich uszkodzenia, zgrubienia ściany lub rozrostu śródbłonka, tętniaka
rozwarstwiającego aorty.
Postacie choroby niedokrwiennej serca:
1. Dusznica bolesna
a. stabilna
b. niestabilna
2. Zawał mięśnia sercowego
3. Nagłe Zatrzymanie Krążenia = Nagła śmierć sercowa
4. Zaburzenia rytmu serca
5. Przewlekła zastoinowa niewydolność krążenia.
Objawy IHD bez zmian organicznych tętnic występują w przebiegu:
· stanów skurczowych tętnic wieńcowych,
· ich zatorów,
· anomalii wrodzonych,
· dysproporcji między zapotrzebowaniem na tlen a dostarczaniem (np. zwężenie lewego ujścia
tętniczego czy nadczynność tarczycy),
zaburzeń hematologicznych i innych przyczyn (np. zatrucie kokainą).
Niedobór tlenu i energii w stosunku do potrzeb serca uwidacznia się najsilniej podczas wysiłku
fizycznego, gdyż serce pracując szybciej i silniej potrzebuje więcej tlenu.
Również inne sytuacje powodujące zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego – np.
gorączka, nadczynność tarczycy, mogą także doprowadzić do tego zjawiska.
Czynnikami zmniejszenie dostaw tlenu – np. wysoko w górach lub w czasie długotrwałego lotu
samolotem, gdy ciśnienie tlenu rozpuszczonego we krwi tlenu ulega obniżeniu, może doprowadzić
do wystąpienia objawów choroby wieńcowej.
Najbardziej narażeni na chorobę wieńcową są mężczyźni w wieku 40-55 lat. W starszej grupie
wiekowej, gdy kobiety nie są chronione wpływem estrogenów na gospodarkę lipidową, zapadalność
obu płci na tę chorobę jest podobna.
Do niedokrwienia mięśnia sercowego dochodzi wówczas, gdy stopień zwężenia światła tętnicy
wieńcowej przekracza 75%. Jednak nawet przy takim stopniu zwężenia nie zawsze występują takie
objawy jak ból podczas wysiłku, gdyż rozwinięte jest tzw. krążenie oboczne, zaopatrujące w krew i
tlen, obszary potencjalnie niedokrwione wskutek zwężenia głównego naczynia.
Podstawową przyczyną powstawania choroby wieńcowej jest miażdżyca – w ścianach naczyń
wieńcowych, tak jak i w ścianach innych tętnic, tworzą się blaszki miażdżycowe. Na przebieg
choroby ma wpływ także budowa blaszek miażdżycowych. U niektórych blaszki miażdżycowe
zawierają dużo włókien kolagenu, dzięki któremu są mało podatne na pęknięcia lub rozerwanie.
Blaszki mogą być również miękkie i podatne na zerwanie ze względu na dużą zawartość komórek
wypełnionych cholesterolem oraz zawartość cholesterolu pozakomórkowego.
Okrężne skurcze mięśni gładkich mogą doprowadzić do pęknięcia blaszek miażdżycowych.
Skrzeplina formująca się w miejscu pęknięcia blaszki, złożona głównie z trombocytów (płytek
krwi) może całkowicie zamknąć zwężone światło naczynia wieńcowego i spowodować wystąpienie
zawału (martwicy) serca, albo w wyniku ogromnej niestabilności elektrycznej w obszarze
niedokrwionym – migotania komór, zaburzenia rytmu będącego główną przyczyną nagłej śmierci
sercowej.
Czynniki ryzyka związane ze zwiększonym ryzykiem występowania incydentów wieńcowych
Styl życia (poddający się modyfikacji)
· dieta bogata w tłuszcze nasycone, cholesterol i kalorie
· otyłość brzuszna
· palenie papierosów
27
· nadmierne spożycie alkoholu
· mała aktywność fizyczna
Czynniki biochemiczne i fizjologiczne (poddające się modyfikacji)
· podwyższone ciśnienie krwi
· zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego (i frakcji LDL)w osoczu
· zwiększenie stężenia trójglicerydów;
· podwyższone stężenie fibrynogemu, homocysteiny,
· kwasu moczowego we krwi.
· hiperlikemia lub cukrzyca
czynniki sprzyjające zakrzepicy
Cechy osobnicze (nie poddające się modyfikacji)
· wiek
· płeć
· rodzinne występowanie przedwczesnej choroby wieńcowej lub miażdżycy innych tętnic (u
mężczyzn przed 55r.ż, a u kobiet przed 65r.ż)
· obecność choroby wieńcowej lub miażdżycy innych tętnic,
menopauza (brak estrogenów w organizmie kobiety),
Ostatnie badania naukowe wskazują również na związek pomiędzy rozwojem choroby wieńcowej a
niektórymi drobnoustrojami – chlamydia pneumoniae i helicobacter pylori. Według tej hipotezy
zakażenie bakteryjne inicjuje długotrwały proces chorobowy.
OKRESY KLINICZNE CHOROBY WIEŃCOWEJ
W przebiegu choroby wieńcowej wyróżnia się: okres stabilnej choroby wieńcowej, okres
niestabilnej choroby wieńcowej, zawał serca oraz jego powikłania i następstwa oraz nagły zgon
sercowy.
PTK zaleca przyjęcie za Kanadyjskim Towarzystwem Chorób Serca i Naczyń (CCS)
następującą klasyfikację dławicy piersiowej stanowiącej zasadniczy objaw choroby wieńcowej.
Klasa I
Zwykła aktywność jak spacer, wchodzenie po schodach nie powoduje dławicy. Dławica występuje
przy wysiłkach dużych, gwałtownych bądź przedłużonych.
Klasa II
Małe ograniczenie zwykłej aktywności. Dławica występuje podczas szybkiego spaceru czy
wchodzeniu po schodach, chodzenia ponad 200 m pod górę, po posiłkach, przy działaniu zimna,
wiatru, stresu emocjonalnego, bądź w ciągu paru godzin po obudzeniu.
Klasa III
Znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej. Dławica występuje przy chodzeniu mniej niż
200 m, wchodzeniu na 1 piętro - w zwykłych warunkach.
Klasa IV
Niezdolność wykonania żadnego wysiłku fizycznego bez dyskomfortu - objawy dławicowe mogą
występować w spoczynku.
Zagadnienie codziennej aktywności fizycznej stanowi również podstawę do oceny stopnia
niewydolności serca. Taką klasyfikację opartą o grupy czynnościowe przedstawiło po raz pierwszy
w 1928 Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne (NYHA).
Klasa I chorzy z bardzo niewielkim ograniczeniem tolerancji wysiłku
Klasa II chorzy z objawami zmęczenia/duszności, które pojawiają się jedynie przy dużych
wysiłkach
i w niewielkim stopniu upośledzają codzienne czynności
Klasa III chorzy, dla których zwykłe codzienne czynności stanowią poważny problem
Klasa IV chorzy z objawami niewydolności serca występującymi nawet w spoczynku
Typowymi objawami choroby wieńcowej są:
· Bóle w klatce piersiowej, z reguły zlokalizowane za mostkiem, określane również jako
dławienie, gniecenie, rozpieranie, pieczenie. Bóle z reguły promieniują do gardła, szyi, lewego lub
prawego barku z uczuciem drętwienia rąk.
· Niepokój
· Duszność
· Kołatanie serca
· Nudności,
· Zawroty głowy
W stabilnej chorobie wieńcowej ból najczęściej występuje podczas wysiłku fizycznego i szybko
ustępuje po jego zaprzestaniu lub zażyciu podjęzykowo nitrogliceryny.
Ból często pojawia się rano, podczas codziennych czynności porannych.
Ból może być także wyzwolony przez duży stres, chłód lub mniej lub bardziej obfity posiłek.
Jest grupa chorych nie odczuwająca bólu mówimy wówczas o „niemej‖ postaci choroby
niedokrwiennej, wykrywalnej jedynie w badaniu EKG. Rozpoznanie choroby polega przede
wszystkim na wywiadzie z chorym.
Dodatkowo wykonuje się badania spoczynkowe EKG, które jednak nie zawsze wykazuje postęp
choroby. Charakterystyczne zmiany niedokrwienne pojawiają się dopiero, gdy badanie
wykonywane jest w trakcie występowania bólu podczas wysiłku. Badanie spoczynkowe może
wykazać stare zmiany, np. przebycie zawału serca, zaburzenia rytmu serca i przewodzenia.
Badania wysiłkowe EKG, przeprowadzane na ruchomej bieżni lub cykloergometrze.
Coraz częściej zaleca się badanie echokardiograficzne, badania izotopowe, tomografię z
zastosowaniem emisji pozytronowej (PET).
Jednak najbardziej chyba popularnym badaniem pozostaje koronarografia, zwana popularnie
angiografią.
W przypadku cięższych postaci choroby stosuje się rewaskularyzację, czyli udrożnienie tętnic
wieńcowych:
· metodą przezskróną, polegającą na rozgnieceniu blaszki miażdżycowej przez rozprężający się
pod dużym ciśnieniem balonik umieszczony w tętnicy wieńcowej
· poprzez chirurgiczne wszczepienie pomostów (z naczyń tętniczych i żylnych) omijających
zwężenie.
· W przypadku rozsianych zmian miażdżycowych, gdy zawodzą obie opisane powyżej metody,
stosuje się laserowe wytwarzanie w mięśniu serca nowych „naczyń‖, swego rodzaju przetok, przez
które mięsień sercowy jest zaopatrywany bezpośrednio w natlenioną krew.
STABILNA CHOROBA WIEŃCOWA
Cele leczenia w stabilnym okresie choroby wieńcowej.
Celem leczenia chorych w okresie stabilnej choroby wieńcowej jest:
1) redukcja śmiertelności,
2) prewencja pierwotna lub wtórna zawału serca,
3) poprawa tolerancji wysiłku,
4) zapobieganie bólom dławicowym i ich doraźne leczenie.
28
Dla uzyskania poprawy w chorobie wieńcowej konieczne jest wdrażanie kompleksowego
programu postępowania obejmującego:
A. Ogólne zasady leczenia choroby wieńcowej i zawału serca:
1. zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej,
2. normalizacja warunków pracy i wypoczynku,
3. właściwa aktywność fizyczna,
4. leczenie chorób współistniejących.
B. Leczenie farmakologiczne i interwencyjne:
1. stosowanie kwasu acetylosalicylowego bądź innego leku przeciwpłytkowego,
2. stosowanie leków wieńcowych,
3. w trakcie leczenia chorzy mogą mieć wskazania do badania koronarograficznego.
Po badaniu koronarograficznym mogą być oni kwalifikowani do:
a) angioplastyki wieńcowej,
b) leczenia chirurgicznego, bądź
leczenia zachowawczego.
Zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej, w tym zawału serca, obejmuje:
1. bezwzględny zakaz palenia tytoniu,
2. redukcję otyłości czy nadwagi,
3. normalizację ciśnienia tętniczego - poniżej 140/90 mmHg,
4. zwalczanie zaburzeń lipidowych. Należy rozpoczynać zawsze od leczenia dietetycznego z
zaleceniem ograniczania tłuszczów nasyconych poniżej 10% spożywanych kalorii i cholesterolu
poniżej 200 mg dziennie. U chorych z hipercholesterolemią powyżej 250 mg%, nie reagujących w
ciągu 3 miesięcy na tę dietę zaleca się dietę zbliżoną do jarskiej przez następne 3 miesiące, a przy
dalszym braku skuteczności - wprowadzenie jednego z leków hipolipemizujących.
5. wskazana jest aktywność fizyczna odpowiednia do stanu wydolności wieńcowej i krążenia.
Leczenie stabilnej choroby wieńcowej
Stosowane grupy leków:
A. Leki wieńcowe - o działaniu objawowym
1. azotany (nitrogliceryna, dwuazotany i monoazotany)
2. blokery receptorów beta-adrenergicznych
B. Leki zmniejszające agregację płytek
C. Leki przeciwkrzepliwe
D. Leki hipolipemizujące.
•
Nie wykazano, aby leki wieńcowe redukowały śmiertelność u chorych ze stabilną chorobą
wieńcową, natomiast zmniejszają one dolegliwości bólowe i poprawiają tolerancję wysiłku.
•
Wykazano, że aspiryna redukuje istotnie ryzyko zawału serca, śmiertelność oraz częstość
występowania powtórnego zawału. Jest ona zalecana u wszystkich chorych ze stabilną chorobą
wieńcową nie wykazujących przeciwwskazań.
•
Nie zaleca się kwasu acetylosalicylowego u zdrowych jako prewencji pierwotnej choroby
wieńcowej ze względu na tendencję zwiększenia udarów mózgowych, bez redukcji śmiertelności w
tej grupie.
•
Wykazano pozytywny wpływ redukcji podwyższonego poziomu cholesterolu na redukcję
śmiertelności w chorobie wieńcowej.
Wskazaniami do próby wysiłkowej są:
1. podejrzenie choroby wieńcowej u mężczyzn z nietypowymi objawami,
2. ocena wydolności wysiłkowej, wskazań do koronarografii i określenie prognozy chorych
wcześnie po zawale serca bez powikłań,
3. ocena wydolności wysiłkowej, wskazań do koronarografii i określenie prognozy chorych
wcześnie po zawale serca bez powikłań,
4. ocena chorych po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych oraz po angioplastyce
wieńcowej,
5. ocena chorych z nawracającymi zaburzeniami rytmu mającymi związek z wysiłkiem.
Inne wskazania o mniejszym znaczeniu to:
•
diagnostyka choroby wieńcowej u kobiet z typowymi i nietypowymi bólami wieńcowymi,
•
ocena bezobjawowych mężczyzn wykonujących określone funkcje (piloci, kierowcy autobusów,
kontrolerzy ruchu powietrznego, niektórzy pracownicy kolei),
•
ocena bezobjawowych mężczyzn ponad 40 lat z dwoma i więcej czynnikami ryzyka choroby
wieńcowej,
•
ocena skuteczności leków wieńcowych (i antyarytmicznych w grupie z wysiłkowymi
zaburzeniami rytmu).
Echokardiografia obciążeniowa i scyntygrafia perfuzyjna serca - wskazania:
•
trudny do interpretacji elektrokardiogram;
•
kliniczne objawy choroby wieńcowej i ujemna elektrokardiograficzna próba wysiłkowa
•
brak klinicznych objawów choroby wieńcowej i dodatnia elektrokardiograficzna próba wysiłkowa.
•
poszukiwanie obszarów niedokrwienia poza blizną u chorych po zawale serca.
•
wyjaśnienie wątpliwości odnośnie kwalifikacji do leczenia operacyjnego i oceny skuteczności
leczenia angioplastyką czy metodą rewaskularyzacji chirurgicznej.
WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO
CHOROBY WIEŃCOWEJ
Wskazania podstawowe
•
Zwężenie głównej lewej tętnicy wieńcowej (pnia) > 50% niezależnie od dodatkowych czynników
obciążających.
2. Zwężenie trzech tętnic wieńcowych: z dysfunkcją lewej komory, bądź bez dysfunkcji komory,
ale z dławicą piersiową stopnia III i IV, wg Canadian Cardiovascular Society (CCS) oporną na
farmakoterapię.
29
•
Niestabilna choroba wieńcowa: brak poprawy po leczeniu zachowawczym w chorobie
trójnaczyniowej lub dwunaczyniowej z udziałem proksymalnego zwężenia gałęzi przedniej
zstępującej, jeśli rodzaj zwężenia uniemożliwia wykonanie angioplastyki wieńcowej.
•
Powikłania mechaniczne zawału serca: pęknięcia przegrody komorowej, ostra niedomykalność
zastawki mitralnej z istotnymi zaburzeniami hemodynamicznymi, pęknięcie wolnej ściany lewej
komory z wytworzeniem tętniaka rzekomego.
5. Ostre powikłania przezskórne angioplastyki wieńcowej z zaburzeniami hemodynamicznymi,
bądź tworzącym się zawałem serca o znacznym obszarze.
6. Chorzy po wcześniejszym wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych, u których nastąpiło
zamknięcie pomostów bądź progresja zwężeń tętnic z bólami wieńcowymi stopnia III lub IV CCS
nie kwalifikujący się do angioplastyki wieńcowej - jeśli istnieją warunki anatomiczne do
rewascularyzacji chirurgicznej.
Dusznica bolesna (stabilna)
Angina pectoris stabilisata
Dusznica bolesna (stabilna) jest postacią choroby niedokrwiennej serca.
W niedotlenionym sercu powstają substancje, które drażnią znajdujące się tam zakończenia
nerwowe powodując dolegliwości bólowe.
Najczęstsze dolegliwości i objawy
•
Ból o charakterze ucisku, ściskania lub pieczenia umiejscowiony zwykle za mostkiem
spowodowany niedostatecznym zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen.
•
Ból może promieniować do lewej ręki, barku, żuchwy, szyi, gardła lub do pleców
•
Charakter bólu może być zmienny, nierzadko może dawać uczucie pociągania, drętwienia ręki i
palców lub przypominać dolegliwości żołądkowe (jak podczas niestrawności)
•
Ból bardzo silny, o gwałtownym początku i krótkim czasie trwania,
•
Nagła duszność
•
Niepokój
Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:
· Pojawienie się opisanego bólu po raz pierwszy w życiu
· Utrzymywanie się bólu przez 10-15 minut.
· Pojawienie się bólu w spoczynku (np. gdy ból spowodował obudzenie się)
· Ból silniejszy i dłuższy niż zwykle, który słabo ustępuje lub w ogóle nie ustępuje po podaniu
nitrogliceryny
· Zwężenie naczyń wieńcowych – najczęściej w przebiegu miażdżycy
Skurcz naczyń wieńcowych
· Zakrzep zamykający światło naczynia
Przyczyny
•
Zwężenie naczyń wieńcowych – najczęściej w przebiegu miażdżycy
•
Skurcz naczyń wieńcowych
•
Zakrzep zamykający światło naczynia
•
Niedokrwistość (anemia), w przebiegu której zbyt mała ilość tlenu jest transportowana we krwi i
trafia do komórek serca
•
Nadczynność tarczycy i współistniejąca tachykardia (zbyt szybkie bicie serca), zwiększające
zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen
•
Choroby zastawek serca
•
Kardiomiopatie (zaburzenia w budowie mięśnia serca)
Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Czynnikiem wywołującym ból może być duże pobudzenie psychiczne lub napięcie emocjonalne.
Bóle dławicowe prowokowane są też przez sytuacje stresowe i przemęczenie.
Mogą wystąpić podczas przyjmowania niektórych leków, które zawierają substancje kurczące
naczynia wieńcowe, jak np. efedryna lub pseudoefedryna, stosowane w kroplach do nosa i
preparatach przeciw przeziębieniu.
Sposoby zapobiegania
Unikanie w miarę możliwości sytuacji stresowych lub odpowiednie nastawienie do problemów dnia
codziennego poprzez np. psychoterapię, treningi relaksacyjne itp.
Jeśli współistnieją takie choroby, jak:
· cukrzyca,
· nadciśnienie tętnicze,
· otyłość,
· niedokrwistość,
· nadczynność tarczycy– ich odpowiednie leczenie pozwala zmniejszyć częstość pojawiania się
dolegliwości bólowych
Możliwe powikłania
•
Zawał serca
•
Zaburzenia rytmu serca
30
•
Niewydolność krążenia
Badania dodatkowe
1. Podstawowym badaniem jest zapis EKG. W przypadku bólu utrzymującego się (lub
nasilającego się) pomimo leczenia wykonuje się seryjne badania EKG,
2. rozszerzając je o badania biochemiczne krwi.
•
W dalszej kolejności – zależnie od wyników wcześniejszych badań, stanu pacjenta i postępu
choroby – może być wskazana echokardiograficzna
•
próba wysiłkowa,
•
badanie scyntygraficzne mięśnia sercowego
•
lub koronarografia.
Leczenie
Zalecenia ogólne
•
W przypadku nasilonego bólu należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.
•
Aktywność fizyczną należy zmodyfikować tak, aby wywoływany podczas wysiłku ból
występował jak najrzadziej.
•
Wykonywanie umiarkowanych wysiłków fizycznych (nie wywołujących dolegliwości bólowych).
•
Należy ograniczyć spożycie tłuszczów pochodzenia zwierzęcego i soli kuchennej oraz zwiększyć
spożycie błonnika. Wskazane jest utrzymywanie optymalnej wagi ciała.
Leczenie farmakologiczne
•
Podstawową zasadą jest zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia serca na tlen (np. poprzez
odpoczynek) lub/i zwiększenie ilości dostarczanego do serca tlenu (np. poprzez podanie
nitrogliceryny, która powoduje rozszerzenie naczyń wieńcowych).
•
W przypadku częstego występowania dolegliwości bólowych lub nasilającego się bólu wskazane
jest włączenie dodatkowych leków zmniejszających zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen, jak
beta-blokery czy blokery kanałów wapniowych.
•
Profilaktycznie stosuje się również leki zapobiegające zamknięciu naczynia wieńcowego przez
zlepione płytki krwi (np. aspiryna).
•
W przypadku dramatycznego nasilenia dolegliwości bólowych, kiedy nie ma reakcji na
dotychczasowe leczenie, wskazane może być przez pewien czas dożylne podawanie leków (pod
ścisłą kontrolą lekarską w warunkach szpitalnych).
Leczenie operacyjne
W przypadku bardzo zaawansowanej choroby wskazane może być:
•
rozszerzenie zwężonej tętnicy techniką „balonikowania‖,
•
z wprowadzeniem wewnętrznego rusztowania do naczynia, czyli tzw. „stentu‖.
•
Innym sposobem leczenia może być operacja wszczepienia by-passów, czyli naczyń omijających
zwężony odcinek.
Zawał mięśnia serca
Infarctus myocardii
Zawał serca, czyli martwica fragmentu mięśnia serca spowodowana niedokrwieniem, może mieć
różne przyczyny. Za przeszło 85% wszystkich zawałów odpowiada zamknięcie tętnicy wieńcowej
przez skrzeplinę.
Powstanie skrzepliny jest inicjowane przeważnie przez pęknięcie blaszki miażdżycowej i
uwolnienie z niej substancji prowokujących krzepnięcie krwi.
Zawał występuje zwykle w miejscu unaczynionym przez tętnicę wieńcową o stosunkowo niedużych
zmianach miażdżycowych. "Młode" blaszki miażdżycowe są niestabilne i łatwiej pękają. Dlatego
stosunkowo często zawał jest pierwszym objawem choroby wieńcowej.
Małe zmiany miażdżycowe nie ograniczają istotnie przepływu krwi przez tętnicę i pacjent nie
ma bólów wieńcowych. W momencie pęknięcia blaszki i powstania w tym miejscu zakrzepu
występuje ostra niedrożność tętnicy wieńcowej, powodująca martwicę mięśnia serca, czyli zawał.
Przeważnie nie daje się ustalić, dlaczego doszło do pęknięcia blaszki miażdżycowej. Czasami
momentem prowokującym jest duży wysiłek fizyczny, innym razem stres emocjonalny lub przebyty
uraz.
Inne, rzadsze mechanizmy ostrego zawału serca, to np. skurcz tętnicy wieńcowej, zatory, zapalenie
tętnic wieńcowych, wady wrodzone naczyń wieńcowych, przyjmowanie kokainy.
Zawały serca występują częściej wczesnym rankiem, co może być spowodowane większą
skłonnością do agregacji (zlepiania się) płytek o tej porze doby i zwiększonym poziomem
katecholamin.
Konsekwencje niedokrwienia zależą od stopnia ograniczenia przepływu krwi przez dany obszar
mięśnia oraz czasu trwania niedokrwienia.
Ograniczenie przepływu o 50-60% to niedokrwienie tolerowane. Przez długi czas zapasy substancji
magazynującej energię komórkową (ATP) są prawidłowe i nie dochodzi do martwicy komórek,
jednak mięsień nie kurczy się. Mówi się, że mięsień sercowy jest "zamrożony". Poprawa przepływu
krwi w tym obszarze prowadzi do przywrócenia kurczliwości mięśnia.
Ograniczenie przepływu wieńcowego o 60-80% można określić jako niedokrwienie krytyczne. W
tym stanie zawartość substancji magazynującej energię (ATP) maleje proporcjonalnie do czasu
trwania niedokrwienia.
Poprawa przepływu nie później niż w 1-2 godzinie niedokrwienia w przypadku ograniczenia
przepływu o 80%, zaś przy przepływie ograniczonym o 60% nie później niż w 6-12 godzinie
zapobiega dalszej utracie ATP i martwicy mięśnia serca
Zmniejszenie przepływu w tętnicy wieńcowej do 0-20% wartości normalnych to niedokrwienie
letalne (śmiertelne) dla komórek tego obszaru. W ciągu kilkudziesięciu minut stężenie ATP spada
31
do bardzo niskich wartości i rozwija się martwica mięśnia sercowego - zwykle obumieranie
komórek rozpoczyna się w około 20 minut od początku niedokrwienia i narasta przez kolejne
minuty, godziny.
Czynniki sprzyjające zachorowaniu
· wrodzona zaburzenia metaboliczne, gospodarki lipidowej (np. hipercholesterolemia rodzinna)
· genetycznie uwarunkowane choroby naczyń krwionośnych
· wady mięśnia sercowego,
· podwyższony poziom LDL-cholesterolu,
· życie w ciągłym napięciu psychicznym (stres),
· otyłość,
· alkoholizm,
· mało ruchliwy tryb życia,
· wiek (> 55 roku życia u mężczyzn i > 65 roku życia u kobiet),
· płeć męska, u kobiet menopauza,
· Nadciśnienie tętnicze
· Paleniem papierosów
· Cukrzycą
· Siedzącym stylem życia
Objawy zawału serca
Typowe objawy zawału serca to:
· ból w klatce piersiowej, najczęściej zamostkowy. Ból może promieniować do żuchwy,
pleców, barków, nadbrzusza. ból zawałowy trwa przeważnie nie krócej niż 20 minut, często kilka,
kilkanaście godzin.
· duszność,
· poty,
· uczucie lęku,
· nudności.
· wzrost, nitowatego tętna
· spadek ciśnienia krwi
· nawet z utratą przytomności
Około 25% zawałów serca daje nietypowe, niewielkie dolegliwości lub przebiega zupełnie
bezbólowo. Najczęściej zawały bezbólowe występują u osób chorych na cukrzycę, u których
neuropatia cukrzycowa jest przyczyną zmniejszonej percepcji bólu.
Zdarza się, że zawał serca objawia się w sposób najbardziej dramatyczny - zatrzymaniem krążenia i
nagłym zgonem.
Postacie zawału (wg objawów):
•
P. bólowa
•
P. Obrzękowa- dotyczący lewej komory serca, gwałtownie narastająca duszność, kaszel i
odpluwanie różowej, pienistej plwociny- tak jak przy obrzęku płuc, sinica szara, spadek RR,
przyspieszone i nitkowate tętno, zimny, lepki pot, przyśpieszony i spłycony oddech, poszerzenie żył
szyjnych,
•
P. wstrząsowa- obniżenie ciśnienia krwi, tętno szybkie, nitkowate, niemiarowe, szara sinica,
oziębnięcie kończyn, obfite zimne poty, oddech przyśpieszony,
•
P. brzuszna- nudności, wymioty, biegunka, ból w dołku podsercowym,
•
P. mózgowa- objawy ze strony O.U.N- typowe dla zespołów neurologicznych(niedowłady)
•
P. neurologiczna- dezorientacja, niewielkie niedowłady,
•
P. bezobjawowa- tzw. milczący zawał dotyczący osób starszych
Diagnostyka zawału serca
Zawał serca trzeba jak najszybciej rozpoznać na podstawie:
1. objawów;
2. wyniku badania EKG;
laboratoryjnego oznaczenia poziomu enzymów, które są uwalniane do krwi z komórek
uszkodzonego serca – wzrost poziomu enzymów troponina, CKP, CKMB, AST , ALT, LDH,
(wzrost poziomu glukozy, leukocytozy), temperatura 37-38C
Zawał ściany dolnej lub tylnej sugeruje, że zwężona jest prawa tętnica wieńcowa, zawał ściany
przedniej - że za martwicę odpowiedzialna jest gałąź zstępująca lewej tętnicy wieńcowej, a w
przypadku zawału ściany bocznej - jej gałąź okalająca.
Rozległe zawały obejmujące ścianę przednią i boczną są często spowodowane zamknięciem
wspólnego pnia lewej tętnicy wieńcowej.
EKG ma znaczenie nie tylko w rozpoznaniu zawału, ale także ocenie różnych, związanych z nim
powikłań, ściśle mówiąc - zaburzeń rytmu i przewodzenia (tzw. bloków).
Oznaczenie poziomu różnych enzymów. Najbardziej charakterystyczny dla zawału serca jest wzrost
we krwi poziomu troponiny T i CK-MB(fosfokretyninaza frakcja dla mięśnia sercowego) , czyli
pochodzącej z mięśnia serca frakcji kinazy kreatynowej. Uwalnia się ona z uszkodzonych komórek
mięśnia serca i jest dobrym markerem jego martwicy. Jej podwyższony poziom można stwierdzić
już po 6 godzinach od początku bólu zawałowego, a najwyższy poziom - po dobie. Po 2-4 dobach
poziom CK-MB normalizuje się.
Obecnie nie mówimy "zawał pełnościenny", tylko "zawał z załamkiem Q", a o zawale
niepełnościennym - "zawał bez załamka Q".
Badania anatomopatologiczne wykazują, że zawał serca u osób bez patologicznego załamka Q w
EKG obejmuje często całą grubość ściany komory, czyli jest w gruncie rzeczy pełnościenny - stąd
zmiana nazewnictwa.
Przebieg kliniczny zawałów bez załamka Q jest na ogół lżejszy, rzadziej pojawia się niewydolność
krążenia i krócej trwa hospitalizacja pacjenta.
Cele leczenia
Celem leczenia jest jak najszybsze udrożnienie zamkniętego zakrzepem naczynia i przywrócenie
przepływu krwi w obszarze zawału. Dodatkowo leczy się ewentualne powikłania zawału.
32
Leczenie zawału serca
•
Konieczna jest bezwzględna hospitalizacja na oddziale intensywnego nadzoru lekarskiego i leżenie
w łóżku. Do czasu przybycia pogotowia ratunkowego zakazane jest podejmowanie jakiegokolwiek
wysiłku, gdyż zwiększa on zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i pogłębia martwicę.
•
Choremu należy zapewnić spokój i dostęp świeżego powietrza.
•
Obowiązuje unieruchomienie w pozycji leżącej, a w przypadku obrzęku płuc (znaczna duszność,
pienista wydzielina, rzężenia nad płucami)- pozycja siedząca z opuszczonymi kończynami dolnymi.
4. lekarz pogotowia podaje pacjentowi niewielką dawkę aspiryny, gdyż wykazano, że takie
postępowanie poprawia rokowanie (zwiększa szansę przeżycia zawału), co wynika z jej
przeciwkrzepliwego działania, ułatwiającego udrożnienie naczynia, które zostało zamknięte przez
skrzeplinę,
5. w karetce możliwe jest też podawanie nitrogliceryny, o ile chory nie ma zbyt niskiego
ciśnienia,
6 Nie wolno podawać leków drogą domięśniową(po
wykowaniu wkłucia domięsniowego dojdzie do uszkodzenia mięśnia i wzrostu enzymów CK)
•
rutynowo podaje się też choremu tlen do oddychania i leki przeciwbólowe,
8. bardzo ważne jest unikanie domięśniowego wstrzykiwania środków przeciwbólowych,
ponieważ może to uniemożliwić stosowanie w szpitalu leków fibrynolitycznych.
Postępowanie w szpitalu
1. Chory ze świeżym zawałem serca powinien być hospitalizowany na oddziale reanimacyjnym.
2. Jeśli wcześniej nie było badania EKG, wykonuje się je w izbie przyjęć szpitala.
3. W oddziale pacjent nadal oddycha powietrzem wzbogaconym w tlen i nadal prowadzona jest
walka z bólem.
4. Zwalczanie bólu jest bardzo ważnym elementem terapii, bowiem jest on czynnikiem
wstrząsorodnym, tzn. przyczynia się do wystąpienia głębokiego spadku ciśnienia i nasilenia
zaburzeń przepływu krwi przez narządy wewnętrzne, co może zadecydować o niepomyślnym
przebiegu zawału. Stosowane są narkotyczne leki przeciwbólowe (najczęściej morfina lub
mieszanka neuroleptoanalgetyczna), które podaje się dożylnie.
5. Pacjent musi być monitorowany - śledzony jest stale zapis EKG w celu uchwycenia zaburzeń
rytmu, mierzone jest ciśnienie tętnicze i ciśnienie parcjalne tlenu we krwi włośniczkowej.
Wszystkie te pomiary zapewnia wielofunkcyjny monitor stojący przy łóżku pacjenta.
6. W trybie pilnym, po zebraniu wywiadu od chorego i wykluczeniu przeciwwskazań, wdrażane
jest leczenie fibrynolityczne. Najczęściej podawanym lekiem "rozpuszczającym" skrzeplinę, która
zatkała tętnicę wieńcową, jest streptokinaza. Rzadziej (z powodu kosztów) podaje się aktywator
tkankowy plazminogenu. Jest też preparat będący kompleksem streptokinazy i aktywatora
plazminogenu, tzw. APSAC i urokinaza, otrzymywana z moczu ludzkiego.
7. Lek fibrynolityczny może w krótkim czasie doprowadzić do tzw. reperfuzji, czyli przywrócenia
drożności tętnicy wieńcowej i zapewnienia ukrwienia odpowiedniego fragmentu mięśnia serca.
8. W optymalnych warunkach bardzo wczesne udrożnienie tętnicy może zapobiec martwicy
mięśnia serca, czyli zawałowi.
9. Korzyści z leczenia fibrynolitycznego wykazało wiele badań klinicznych. Stwierdzono
obniżenie śmiertelności, poprawę funkcji lewej komory, rzadsze występowanie zaburzeń rytmu
serca i lepsze rokowanie odległe. Dzięki leczeniu fibrynolitycznemu można udrożnić prawie 80%
tętnic zamkniętych przez skrzeplinę, ale niestety w około 20% przypadków następuje ich ponowne
zamknięcie. W celu zapobiegania ponownej niedrożności podaje się aspirynę i heparynę. Najlepsze
wyniki leczenia streptokinazą daje leczenie włączone przed upływem 6 godzin od początku bólu
zawałowego, ale nawet leczenie wdrożone po 12 godzinach ma pozytywne efekty.
10. Nie zawsze można zastosować leczenie fibrynolityczne. Niektórzy chorzy mają
przeciwwskazania do tego leczenia, ponieważ współistniejące schorzenia stwarzają ryzyko
powikłań krwotocznych. Są to np. osoby, które niedawno (w ciągu ostatniego tygodnia) przebyły
zabieg chirurgiczny lub uraz, są po udarze mózgowym czy mają wysokie nadciśnienie tętnicze.
11. Zdarza się też uczulenie na streptokinazę - wtedy chory może być leczony aktywatorem
plazminogenu.
Poza przedstawionym tu leczeniem farmakologicznym powrót przepływu krwi przez niedokrwiony
mięsień sercowy można uzyskać, udrażniając tętnicę metodą przezskórnej koronaroplastyki (PTCA,
inaczej balonikowanie) z ew. założeniem do tętnicy stentu zapobiegającego ponownemu zwężeniu.
11. Lub też metodą kardiochirurgiczną - pomostowaniem aortalno-wieńcowym (tzw. by-pass).
Leczenie takie jest w naszych warunkach rzadko dostępne w trybie natychmiastowym.
12. Poza leczeniem fibrynolitycznym w zawale serca prawie obowiązujące jest leczenie lekiem z
grupy beta-blokerów. Leki te, blokujące receptory beta współczulnego układu nerwowego,
zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen, a przez to zmniejszają deficyt energetyczny
mięśnia sercowego. Stosuje się je dla poprawy tolerancji wysiłku w chorobie wieńcowej. U chorego
z zawałem serca włącza się to leczenie możliwie jak najszybciej, zwykle w pierwszych godzinach
zawału i kontynuuje przez wiele lat po zawale.
13. Większość chorych otrzymuje dożylnie wlew ciągły z nitrogliceryny, w celu zmniejszenia
zapotrzebowania serca na tlen i ograniczenia strefy martwicy.
14. Dość często podaje się lek moczopędny, ponieważ większość chorych demonstruje w
pierwszych dniach zawału objawy niewydolności krążenia.
15. Czasami konieczne jest podawanie leków antyarytmicznych, dla wytłumienia licznych
komorowych skurczów dodatkowych, zwłaszcza gdy zakłócają pracę serca w znacznym stopniu i
mogą nasilać niewydolność krążenia.
16. Chorzy we wstrząsie zawałowym są leczeni katecholaminami, np. dobutaminą lub dopaminą,
podnoszącymi ciśnienie tętnicze i poprawiającymi przepływ przez ważne dla życia narządy
wewnętrzne, przede wszystkim mózg serce i nerki.
17. U części chorych istnieje konieczność przejściowej stymulacji serca, ponieważ zawał uszkadza
układ bodźco-przewodzący serca i występują różnego rodzaju bloki przewodzenia, które są groźne
dla życia.
18.Prawie wszyscy mają lęki i zaburzenia snu. Prawidłowa rehabilitacja szpitalna pacjenta po
zawale serca powinna zatem uwzględniać nie tylko jego stopniowe uruchomienie umożliwiające
normalne chodzenie i wykonywanie codziennych czynności, ale także pomoc psychologa.
19.Właśnie rehabilitacja pozawałowa jest ważnym elementem terapii chorego. Dobrze jest, jeżeli
może być potem kontynuowana przez kilka tygodni w warunkach ambulatoryjnych lub sanatorium.
33
20. Powrót pacjenta do pracy zależy od tego, w jaki stopniu zawał serca uszkodził lewą komorę.
Większość chorych podejmuje pracę zawodową w ciągu 3 miesięcy. Powinni być objęci
ambulatoryjną opieką kardiologiczną, zapewniającą im tzw. prewencję wtórną, czyli leczenie
zapobiegające ponownemu zawałowi serca.
21. Ewentualne uruchamianie pacjenta można rozpocząć nie wcześniej niż 3-4 dni od wystąpienia
zawału. Aktywność fizyczna na czas leczenia i do kilku dni po nim powinna być ograniczona do
leżenia w łóżku, potem siadania i po około tygodniu można pozwolić pacjentom wstawać i chodzić,
jeśli zawał przebiegał bez powikłań.
22. Dieta powinna zawierać jak najmniejszą ilość tłuszczów pochodzenia zwierzęcego, powinna
być bogata w błonnik i uboga w sól kuchenną.
Powikłania zawału serca
· pęknięcie wolnej ściany lewej komory, które najczęściej kończy się szybkim zgonem
pacjenta,
· pęknięcie przegrodykomorowej - powstaje wtedy przeciek między lewą a prawą komorą,
wymagający naprawy chirurgicznej,
· pęknięcie mięśnia brodawkowatego lub nici ścięgnistych utrzymujących płatek zastawki
mitralnej. Skutkiem takiego powikłania jest ostra niedomykalność zastawki mitralnej, która często
ma bardzo dramatyczny przebieg, z ciężką niewydolnością lewej komory i nie poddającym się
leczeniu obrzękiem płuc,
· tętniak wolnej ściany lewej komory, ale upośledza funkcję lewej komory, czyli powoduje
objawy niewydolności krążenia. U wielu chorych tętniak prowokuje uporczywe komorowe
zaburzenia rytmu. Zagraża też powstawaniem skrzeplin w jego obrębie; mogą one stać się źródłem
niebezpiecznych zatorów, np. mózgowych.
· zapalenie osierdzia będące odczynem immunologicznym na zmienioną martwiczo tkankę
mięśnia sercowego, pojawiający się po kilku dniach lub tygodniach od początku zawału i
charakteryzujący się gorączką, wysiękiem w osierdziu i - często - także w jamach opłucnych. Nie
jest to stan zagrażający życiu, o ile w osierdziu nie zgromadzi się zbyt duża ilość płynu, zagrażająca
tamponadą serca, czyli uciśnięciem serca przez płyn uniemożliwiającym napełnianie się jam serca
krwią.
· trwałe zaburzenia przewodzenia prądu w sercu, ze zwolnieniem tętna zmuszającym do
wszczepienia pacjentowi na stałe układu stymulującego serce;
· zaburzenia rytmu i przewodnictwa: z nadpobudliwości, szybki rytm zatokowy, skurcze
przedwczasne, częstoskurcze napadowe, trzepotanie i migotanie przedsionków i komór,
· zmniejszenie pobudliwości ośrodków fizjologicznych w sercu,
· blok zatokowo- przedsionkowy I*(utajony), II*(częściowy), III*(zupełny),
· powikłania zakrzepowo- zatorowe,
· wstrząs kardiogenny
· niewydolność krążenia
· Zatorowość płucna
· Obrzęk płuc
· Zatorowość obwodowa
Nagły zgon sercowy
PROFILAKTYKA
- Zaprzestać palenia tytoniu czynnego i biernego.
- Zaprzestać picia alkoholu, zażywania narkotyków. Środki te pośrednio lub bezpośrednio mogą
wpływać na rozwój chorób sercowo-naczyniowych.
- Uprawiać regularną aktywność fizyczną, np. spacery, ćwiczenia gimnastyczne, jogging, pływanie
(zwiększamy przez to poziom HDL).
- Stosować dietę z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych i cholesterolu, bogata w mięso rybie,
pokarmy roślinne, owoce i warzywa (tzw. dietę śródziemnomorską).
Unikać spożywania dużych, ciężkich posiłków – kierują one sporą objętość krążącej krwi do
łożyska naczyniowego narządów układu pokarmowego, pogarszając zaopatrzenie w krew i tlen
innych narządów, w tym mózgu i serca. Zaleca się spożywać pięć mniejszych posiłków w ciągu
dnia.
Unikać dużych wysiłków przynajmniej w ciągu pierwszej godziny po posiłku.
- Olej ryb morskich – zawarte w nim omega-3 (w-3) kwasy tłuszczowe zmniejszają zagrożenie
atakiem serca.
- Czosnek – niektórzy eksperci uważają, że obniża on poziom cholesterolu, ciśnienie krwi i hamuje
tworzenie skrzeplin.
-
- Herbata (głównie zielona) – niedawno przeprowadzone badania wykazały, że podobnie do
pokarmów roślinnych, herbata zawiera wysoki poziom antyoksydantów, które chronią przed
chorobami serca.
- Pomidory, a zwłaszcza żółta substancja otaczająca pestki, obniża aktywność płytek krwi,
biorących udział już w początkowej fazie procesu tworzenia skrzepów krwi. Ilość tej substancji
zawarta w czterech pomidorach powoduje aż 70% spadek tej aktywności, nie zwiększając, w
przeciwieństwie do aspiryny, ryzyka krwotoków. Podobne, choć słabsze właściwości, mają
truskawki, melony, grejpfruty.
- Kakao i czekolada – zawarte w nich polifenole zmniejszają aktywność „złego‖ LDL-cholesterolu,
a spośród nich, obecne w kakao, rozkurczają naczynia krwionośne, ułatwiając w nich przepływy.
Spada we krwi aktywność związków biorących udział w tworzeniu zakrzepów i rośnie zdolność
antyoksydacyjna krwi, oddziaływując korzystnie na serce i jego naczynia.
- Witamina E, C – przeciwutleniacze redukujące prawdopodobnie występowanie ataków serca.
- Witaminy z grupy B – obniżają poziom krążącej we krwi homocysteiny, aminokwasu uznawanego
za czynnik zagrożenia zawałem serca.
ANGIOKARDIOGRAFIA
Badanie nazywane jest również: KORONAROGRAFIA, WENTRYKULOGRAFIA I
AORTOGRAFIA
TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA
Angiokardiografia jest to obrazowa metoda badania jam serca
(wentrykulografia), aorty (aortografia) i naczyń wieńcowych serca (koronarografia) z użyciem
promieni rentgenowskich. Obraz jam serca i naczyń uzyskuje się poprzez podanie środka
cieniującego (silnie pochłaniającego promieniowanie rentgenowskie) do jamy lewej komory serca,
aorty i tętnicy wieńcowej.
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie to umożliwia w sposób inwazyjny ocenę budowy, kształtu jam serca
i naczyń oraz rejestrację zmian patologicznych, pozwalając niejednokrotnie uściślić rozpoznanie i
34
odpowiednio zakwalifikować chorego do dalszego leczenia. Szczególnie cenna jest możliwość
określenia zaawansowania choroby niedokrwiennej serca na podstawie koronarografii, która
pozwala ustalić stopień i miejsce zwężeń w obrębie miażdżycowo zmienionych naczyń
wieńcowych. Niekiedy, angiokardiografia może poprzedzać wykonanie jednocześnie przezskórnej
plastyki tętnicy wieńcowej (PTCA). Zabieg ten (decyzję o jego wykonaniu podejmuje się w czasie
badania) polega na poszerzeniu zwężonej tętnicy wieńcowej za pomocą cienkiego cewnika
zakończonego balonem, co w efekcie daje zwiększony dopływ krwi do mięśnia sercowego.
Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza w warunkach szpitalnych
BADANIA POPRZEDZAJĄCE
Pacjent jest poddawany wstępnej ocenie kardiologicznej obejmującej
badania: EKG, RTG klatki piersiowej i badanie echokardiograficzne.
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
•
Każdy pacjent musi osobiście podpisać zgodę na przeprowadzenie badania,, zapoznając się
wcześniej z trybem badania i ewentualnymi następstwami. Badany powinien być w dniu
wykonywania badania na czczo. Leki,, które do tej pory przyjmował powinien normalnie zażyć.
Wskazane jest wygolenie obu pachwin.
•
Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Wskazane jest również podanie środka
uspokajającego. U dzieci badanie wykonuje się w znieczuleniu ogólnym
OPIS BADANIA
Angiokardiografia jest wykonywana w pracowni hemodynamicznej. Chory
do badania układa się na specjalnym stole w pozycji na wznak, jest całkowicie rozebrany, przykryty
prześcieradłem chirurgicznym. Miejsce nakłucia naczynia jest najpierw dezynfekowane, a następnie
znieczulane miejscowo, podskórnym podaniem lignokainy. Najczęściej nakłuwa się tętnicę udową,
rzadziej korzysta się z dojścia przez kończynę górną (np. nakłucie tętnicy łokciowej lub
promieniowej)
•
Wprowadzenie cewnika do serca poprzez
nakłucie tętnicy udowej
•
Wprowadzenie cewnika do serca poprzez
nakłucie tętnicy łokciowej
Do naczynia wprowadza się specjalną koszulkę tętniczą (jest to specjalny
rodzaj wenflonu z zastawką), umożliwiającą szybką wymianę cewników, którymi wykonuje się
badanie. Cewniki przesuwane są przez naczynie do jam serca i wychodzących z nich dużych
naczyń. Ruchy cewnika w naczyniach i jamach serca są kontrolowane na ekranie monitora
(okresowo przez ciało badanego przepuszcza się wiązkę promieni rentgenowskich). Po wejściu
końcem cewnika do ujścia tętnicy wieńcowej podawany jest środek cieniujący (kontrast), a obraz
filmowany jest przez aparaturę rejestrującą. Po wymianie cewnika mierzone jest ciśnienie w lewej
komorze serca i podawany jest kontrast do jamy lewej komory. W chwili podawania kontrastu
badany może odczuwać uderzenie ciepła do głowy, rozchodzące się następnie po całym ciele i
szybko przemijające. W trakcie podawania kontrastu do tętnic wieńcowych u chorego może
wystąpić ból (lub jego nasilenie, jeśli występował przed badaniem) za mostkiem. Po badaniu
usuwana jest koszulka naczyniowa i zakładany jest na miejsce wkłucia opatrunek uciskowy, który
powinien pozostać przez kilka do kilkunastu godzin.
•
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, niekiedy z dołączonymi kliszami
rentgenowskimi (zdjęciami lub filmem) lub taśmą video.
•
Badanie trwa zwykle kilkadziesiąt minut
JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
Po badaniu pacjent na wózku odwożony jest na oddział szpitalny, gdzie przez
co najmniej kilkanaście godzin powinien pozostawać w pozycji leżącej bez wykonywania
większych ruchów ciałem. Zwykle dopiero następnego dnia po badaniu rano można wstać. W tym
czasie zalecane jest przyjmowanie płynów z równoczesnym ograniczeniem przyjmowania
posiłków.
MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Najczęściej spotykanym powikłaniem jest drobny krwiak w miejscu
wprowadzenia cewnika do naczynia. Możliwe jest wystąpienie odczynu alergicznego na środek
cieniujący pod postacią zmian skórnych (wysypka, rumień, pokrzywka), czasami nudności i
wymiotów, bólu głowy, dreszczy i spadku ciśnienia. Wszystkie te objawy są najczęściej
przemijające i szybko ustępują po podaniu leków.
Jeśli jest taka potrzeba badanie może być okresowo powtarzane. Wykonywane jest u pacjentów w
każdym wieku. Nie może być wykonywane u kobiet w ciąży. Należy unikać wykonywania badania
u kobiet w II połowie cyklu miesiączkowego, u których zaistniała możliwość zapłodnienia.
ANGIOGRAFIA NACZYŃ OBWODOWYCH
Badanie nazywane jest również: BADANIE NACZYNIOWE
Nazwa zwyczajowa: Angio
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie angiograficzne jest wykonywane w przypadku podejrzenia zmian
patologicznych w naczyniach takich jak: nieprawidłowe zwężenia, zamknięcia lub nieprawidłowy
kształt naczyń (np. tętniak). Najczęściej oceniane są naczynia kończyn dolnych i górnych, aorta
oraz naczynia szyjne i mózgowe.
CEWNIKOWANIE SERCA
TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA
Badanie to polega na przezskórnym nakłuciu żyły lub tętnicy i wprowadzeniu
cewnika, który następnie jest przesuwany w świetle naczynia do jam serca i dużych naczyń,
rejestrując w nich ciśnienie oraz wysycenie krwi tlenem.
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Cewnikowanie serca umożliwia w sposób inwazyjny, bezpośredni pomiar
ciśnienia panującego w różnych jamach serca i wychodzących z serca dużych naczyniach, oraz
określenie stopnia wysycenia krwi tlenem. Badanie to jeszcze do niedawna było bardzo cenną
metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu wad serca, a obecnie jest coraz częściej zastępowane przez
nieinwazyjne badanie echokardiograficzne.
Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza, najczęściej w warunkach szpitalnych
BADANIA POPRZEDZAJĄCE
Pacjent jest poddawany wstępnej ocenie kardiologicznej obejmującej
badania: EKG,, RTG klatki piersiowej i badanie echokardiograficzne.
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
Wskazane jest wygolenie obu pachwin. Patrz dodatkowo "Sposób
przygotowania do znieczulenia". Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Wskazane jest
również podanie środka uspokajającego. U dzieci badanie wykonuje się w znieczuleniu ogólnym
OPIS BADANIA
Cewnikowanie jest wykonywane w pracowni hemodynamicznej. Chory do
badania układa się na specjalnym stole w pozycji na wznak, jest całkowicie rozebrany, przykryty
prześcieradłem chirurgicznym. Miejsce nakłucia naczynia jest najpierw dezynfekowane, a następnie
znieczulane miejscowo, podskórnym podaniem lignocainy. Najczęściej do cewnikowania serca
nakłuwa się naczynia udowe, rzadziej korzysta się z dojścia przez kończynę górną (np. w dole
35
łokciowym). W przypadku cewnikowania jam "lewego serca" nakłuwa się naczynia tętnicze,
natomiast jam "prawego serca" naczynia żylne. Do naczynia wprowadza się specjalną koszulkę
żylną lub tętniczą (jest to specjalny rodzaj wenflonu z zastawką), umożliwiającą szybką wymianę
cewników, którymi wykonuje się badanie. Cewniki przesuwane są przez naczynie do jam serca i
wychodzących z nich dużych naczyń, w których mierzy się ciśnienie i określa wysycenie krwi
tlenem.
Ruchy cewnika w naczyniach i jamach serca są kontrolowane na ekranie
monitora (okresowo przez ciało badanego przepuszcza się wiązkę promieni rentgenowskich).
Czasami pod koniec badania podaje się środek cieniujący (kontrast) do jam serca. Moment ten
odbierany jest najczęściej przez badanego jako uderzenie ciepła do głowy, rozchodzące się
następnie po całym ciele. Po badaniu usuwana jest koszulka naczyniowa i zakładany jest na miejsce
wkłucia opatrunek uciskowy, który powinien pozostać przez kilka do kilkunastu godzin.
•
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, niekiedy z dołączonymi kliszami
rentgenowskimi (zdjęciami lub filmem) lub taśmą video.
•
Badanie trwa zwykle kilkadziesiąt minut
ECHOKARDIOGRAFIA
Nazwa zwyczajowa: Echo
TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA
Echokardiografia jest to obrazowa metoda badania serca i naczyń
krwionośnych za pomocą ultradźwięków. Na ekranie monitora uzyskuje się obraz ("echo")
powstający w wyniku odbicia od badanych struktur wewnątrz ciała fali ultradźwiękowej wysyłanej
z głowicy aparatu. Zwykle stosuje się ultradźwięki o częstotliwości od 1 do 10 MHz. Istnieje
możliwość zarejestrowania obrazu w dowolnym momencie na papierze lub taśmie video.
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie to umożliwia w sposób nieinwazyjny ocenę struktur anatomicznych
serca. Pozwala ocenić ruch mięśnia sercowego i zastawek wewnątrzsercowych, a także przepływ
krwi w obrębie przedsionków i komór serca, dużych naczyń krwionośnych (aorta, żyły główne,
tętnica i żyły płucne) oraz naczyń wieńcowych. Informacje te uzyskuje się dzięki zastosowaniu
różnych systemów echokardiograficznych (echokardiografia jedno-, dwuwymiarowa,
dopplerowska).
Echokardiografia jednowymiarowa (z angielskiego M-mode)
Pozwala na uzyskanie przekroju serca tylko w jednej wybranej płaszczyźnie
serca. Obecnie praktycznie nie używa się aparatów spełniających tylko tę funkcję .
Echokardiografia dwuwymiarowa (z angielskiego two dimensional 2D, bi-plane)
Umożliwia uzyskanie obrazu narządów w dwóch płaszczyznach. Stosowane
powszechnie aparaty echokardiograficzne umożliwiają jednoczesną prezentację jedno- i
dwuwymiarową. Oceny obrazu dokonuje się zarówno
w ruchu, jak i też po jego zatrzymaniu na monitorze w dowolnie wybranej fazie cyklu pracy serca.
Po zatrzymaniu obrazu można dokonać pomiaru na przykład grubości ścian serca
czy wielkości poszczególnych jam serca. Systemy komputerowe zastosowane we współczesnych
aparatach echokardiograficznych pozwalają również ocenić parametry takie jak kurczliwość
mięśnia sercowego czy objętość krwi wyrzucanej z lewej komory podczas skurczu.
Echokardiografia dopplerowska
Metoda oparta jest na rejestracji przepływu krwi w jamach serca i naczyniach
krwionośnych. Zmiany prędkości przepływu krwi zarejestrowane są w postaci tzw. spektrum
dopplerowskiego. Powstały zapis poddaje się dalszej analizie matematycznej przy użyciu
komputera, który stanowi integralną część echokardiografu. Uzyskane parametry umożliwiają
między innymi ocenę przecieków wewnątrzsercowych
we wrodzonych wadach serca, a także stopień zwężenia
czy niedomykalności zastawek wewnątrzsercowych. Znacznym ułatwieniem wykonania badania
jest obrazowanie w kolorach zmian prędkości przepływu krwi (tzw. echo " kolor-Doppler"),
co umożliwiają aparaty najnowszej generacji. Echokardiografia dopplerowska w połączeniu z
jedno- i dwuwymiarową pozwala na pełniejszą ocenę czynności serca. Większość używanych
obecnie aparatów posiada możliwość jednoczesnego zastosowania powyższych systemów
echokardiograficznych.
BADANIA POPRZEDZAJĄCE
Pacjent powinien być poddany wstępnej ocenie kardiologicznej obejmującej
badania: EKG i RTG klatki piersiowej. Wyniki tych badań należy przedstawić wykonującemu
echokardiografię.
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
•
Nie ma specjalnych zaleceń. Jednakże,, z uwagi na mogącą się pojawić konieczność wykonania
badania przezprzełykowego (decyzję tę podejmuje lekarz w trakcie badania) zaleca się, aby pacjent
był na czczo przez co najmniej 6 godzin.
•
Badanie przezprzełykowe wykonuje się
w znieczuleniu miejscowym. Wskazane
jest również podanie środka uspokajającego.
Przy badaniu przezprzełykowym dzieci
może zaistnieć konieczność znieczulenia ogólnego
OPIS BADANIA
•
Pacjent do badania układa się w pozycji na wznak lub na lewym boku z nieznacznie uniesioną
górną połową ciała. Lekarz wykonujący badanie przykłada głowicę echokardiograficzną do ciała
pacjenta w kilku określonych miejscach: koniuszek serca, lewa lub prawa okolica przymostkowa
dołek podsercowy i dołek jarzmowy oraz rzadziej okolica przykręgosłupowa, pod i
nadobojczykowa.
Dla uzyskania obrazu o lepszej jakości miejsca przyłożenia głowicy pokrywa
się specjalną substancją, zwykle w postaci żelu.
W wybranych przypadkach, aby dokładniej zobrazować struktury serca
wykonuje się badanie przezprzełykowe. Specjalną sondę wprowadza się do przełyku pacjenta na
głębokość odpowiadającą położeniu serca. Przed tym badaniem, w celu zniesienia odruchu
wymiotnego, znieczula się gardło stosując środki znieczulające w aerozolu.
W przypadku badania przezprzełykowego, patrz dodatkowo "Opis metod
znieczulenia" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody
znieczulania".
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu z wartościami liczbowymi badanych
parametrów, niekiedy z dołączonymi zdjęciami lub taśmą video.
•
Badanie trwa zwykle od kilkunastu do kilkudziesięciu minut
JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
•
Nie ma specjalnych zaleceń.
•
W przypadku badania przezprzełykowego, patrz dodatkowo "Jak należy zachowywać się po
znieczuleniu?" w "Metody anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych" w rozdziale "Metody
znieczulania".
MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
•
Brak powikłań.
36
•
W przypadku badania przezprzełykowego może bardzo rzadko dochodzić do uszkodzenia
przełyku. "Możliwe powikłania po znieczuleniu".
Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest u pacjentów w każdym wieku, a
także u kobiet ciężarnych.
ELEKTROKARDIOGRAFIA PRZEZPRZEŁYKOWA I STYMULACJA
PRZEZPRZEŁYKOWA
Badanie nazywane jest również: EKG PRZEZPRZEŁYKOWE I STYMULACJA
PRZEZPRZEŁYKOWA
TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA
Z racji bezpośredniej bliskości lewego przedsionka serca i przełyku, w
niektórych przypadkach wykorzystuje się w diagnostyce zaburzeń rytmu i przewodnictwa
możliwość rejestracji elektrokardiograficznej (EKG) w bezpośredniej bliskości serca, jak również tą
samą drogą stymulacji elektrycznej serca celem zdiagnozowania zaburzeń rytmu i przewodnictwa
elektrycznego serca.
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie to umożliwia w sposób nieinwazyjny diagnostykę niektórych
zaburzeń rytmu i przewodnictwa elektrycznego serca oraz zaburzeń ukrwienia mięśnia sercowego.
Badanie przezprzełykowe jest szczególnie pożyteczne w diagnostyce niemiarowości pracy serca ze
względu na możliwość uzyskania w zapisie elektrokardiograficznym wyraźnych kształtów tzw.
załamków przedsionkowych.
Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza
BADANIA POPRZEDZAJĄCE
Najczęściej wykonywany jest spoczynkowy, zwykły zapis EKG.
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
•
"Sposób przygotowania do znieczulenia".
•
Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. U dzieci badanie wykonuje się w
znieczuleniu ogólnym
OPIS BADANIA
•
Pacjent najczęściej jest badany w pozycji siedzącej (czasami leżącej). Po znieczuleniu tylnej
ściany gardła (zwykle roztworem xylocainy w aerozolu), badający do jamy ustnej badanego wkłada
elektrodę (ok. 3 mm średnicy) i prosi o jej połknięcie, jednocześnie przesuwając ją do przodu na
głębokość około 32-38 cm, licząc od zębów. Następnie elektrodę łączy z aparatem do
elektrokardiografii (EKG) i zewnętrznym stymulatorem serca. Rejestracja zapisu EKG z przełyku
jest zupełnie niebolesna, natomiast stymulacja serca elektrodą przełykową może być odbierana
przez badanego jako nieprzyjemne uczucie pieczenia, bólu za mostkiem lub w przełyku. Objawy te
są krótkotrwałe i związane bezpośrednio ze stymulacją serca i przełyku prądem o napięciu 8-25 V i
natężeniu 15-25 mA.
•
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, niekiedy z dołączonymi wykresami (zapisem
czynności elektrycznej serca w wybranym Czasie).
•
Badanie trwa zwykle kilkanaście minut
JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
Zalecane jest niespożywanie napojów i posiłku do czasu utrzymywania się
znieczulenia tylnej ściany gardła (zwykle do kilkunastu minut po badaniu).
"Jak należy zachowywać się po znieczuleniu?"
MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Możliwość sprowokowania odruchu wymiotnego. "Możliwe powikłania po
znieczuleniu".
Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest u pacjentów w każdym wieku, a
także u kobiet ciężarnych.
ELEKTROKARDIOGRAFIA ŚRÓDSERCOWA
I PROGRAMOWANA STYMULACJA KOMÓR
Badanie nazywane jest również: EKG ŚRÓDSERCOWE
I PROGRAMOWANA STYMULACJA KOMÓR
TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA
Badanie to polega na bezpośrednim, inwazyjnym zapisie elektrokardiogramu
z wnętrza serca. Czynność elektryczna wnętrza serca jest rejestrowana
za pomocą specjalnego cewnika - będącego elektrodą - wprowadzonego przez żyłę
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Elektrokardiografia śródsercowa i programowana stymulacja komór
pozwalają diagnozować zaburzenia rytmu i przewodnictwa w sytuacji, gdy niewystarczające są
badania nieinwazyjne.
Możliwość rejestracji zapisu elektrokardiograficzngo bezpośrednio z wnętrza serca pozwala na
dokładną lokalizację miejsca, w którym powstają zaburzenia rytmu i przewodnictwa, a także
pozwala ocenić wpływ leków na układ przewodzący serca.
Badanie jest wykonywane
na zlecenie lekarza, najczęściej
w warunkach szpitalnych
BADANIA POPRZEDZAJĄCE
Pacjent jest poddawany wstępnej ocenie kardiologicznej obejmującej
badania: EKG,, RTG klatki piersiowej
i badanie echokardiograficzne.
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
Wskazane jest wygolenie obu pachwin. "Sposób przygotowania do
znieczulenia".
Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Wskazane jest również podanie środka
uspokajającego. U dzieci badanie wykonuje się w znieczuleniu ogólnym
OPIS BADANIA
Badanie jest wykonywane najczęściej w pracowni hemodynamicznej. Chory
do badania układa się na specjalnym stole w pozycji na wznak, jest całkowicie rozebrany i
przykryty prześcieradłem chirurgicznym. Miejsce nakłucia naczynia jest najpierw dezynfekowane,
a następnie znieczulane miejscowo, podskórnym podaniem lignocainy. Do badania nakłuwa się żyłę
udową. Do naczynia wprowadza się specjalną koszulkę żylną (jest to specjalny rodzaj wenflonu z
zastawką), umożliwiającą szybką wymianę cewników, którymi wykonuje się badanie. Cewnik
przesuwany jest przez naczynie do jam serca, skąd dokonywany jest zapis elektrokardiograficzny
(EKG). Ruchy cewnika w naczyniach i jamach serca są kontrolowane na ekranie monitora
(okresowo przez ciało badanego przepuszcza się wiązkę promieni rentgenowskich).
Po wprowadzeniu cewnika do prawej komory podłącza się stymulator
zewnętrzny, za pomocą którego prowokuje się zaburzenia rytmu, które w warunkach
ambulatoryjnych mogłyby być przyczyną np. utraty świadomości. W momencie sprowokowania
niektórych zaburzeń rytmu badany może odczuwać chwilowe kołatanie serca, czasami może dojść
do krótkotrwałego omdlenia. W Czasie badania istnieje również możliwość dobrania
odpowiedniego leku, skutecznie przeciwdziałającego wystąpieniu tych zaburzeń rytmu. Po badaniu
37
na miejsce nakłucia naczynia zakładany jest opatrunek uciskowy.
"Metody znieczulania".
•
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, niekiedy z dołączonymi wykresami (zapisem
czynności elektrycznej serca w wybranym czasie).
•
Badanie trwa zwykle kilkadziesiąt minut
JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
Po badaniu pacjent na wózku odwożony
jest na oddział szpitalny, gdzie przez
co najmniej kilkanaście godzin powinien pozostawać w pozycji leżącej bez wykonywania
większych ruchów ciałem. Zwykle dopiero następnego dnia po badaniu można wstać.
"Jak należy zachowywać się po znieczuleniu?"
MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
•
Najczęściej spotykanym powikłaniem jest drobny krwiak w miejscu wprowadzenia cewnika do
naczynia.
"Możliwe powikłania po znieczuleniu"
•
Jeśli jest taka potrzeba badanie może być okresowo powtarzane. Wykonywane jest u pacjentów w
każdym wieku. Nie może być wykonywane u kobiet w ciąży. Należy unikać wykonywania badania
u kobiet w II połowie cyklu miesiączkowego, u których zaistniała możliwość zapłodnienia.
ELEKTROKARDIOGRAFIA SPOCZYNKOWA
Badanie nazywane jest również: EKG
TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA
Elektrokardiogram jest zapisem zmian napięć elektrycznych powstających w
mięśniu sercowym. źródłem tej energii elektrycznej jest każda żyjąca komórka mięśnia sercowego.
Napięcie elektryczne w pojedynczej komórce mięśnia sercowego związane jest ze zmianami
szybkości przenikania przez jej błonę jonów sodu, potasu i wapnia. Te "mikroprądy" powstające w
mięśniu sercowym
są przewodzone przez tkanki na powierzchnię skóry, gdzie przy pomocy elektrod można je
zarejestrować w postaci elektrokardiogramu.
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie to umożliwia w sposób nieinwazyjny rejestrację czynności
elektrycznej serca. Umożliwia rejestrację rytmu i przewodnictwa, ocenę pracy rozrusznika serca
oraz nieprawidłowości
w ukrwieniu mięśnia sercowego.
Jest również pomocne w ocenie zmian
w sercu towarzyszących innym chorobom niż choroby serca.
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
Nie ma specjalnych zaleceń. Nie ma bezwzględnej konieczności wykonywania wcześniej innych
badań.
OPIS BADANIA
Badany układa się rozebrany do połowy (górna połowa ciała) w pozycji na
wznak na kozetce. Na jego kończynach górnych i dolnych oraz klatce piersiowej umieszczane
są elektrody. Elektrody smarowane są zwykle specjalnym żelem zmniejszającym opór elektryczny
skóry. Elektrody umocowane są do ciała za pomocą gumowych pasków, klamer lub specjalnych
przyssawek, a następnie łączone
z elektrokardiografem za pomocą odpowiednio oznakowanych kabli. Podczas wykonywania zapisu
EKG badany powinien leżeć nieruchomo, nie napinając mięśni.
•
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu
z dołączonymi wykresami (zapisem czynności elektrycznej serca).
•
Badanie trwa zwykle kilka minut
Badanie elektrokardiograficzne (EKG)
JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
Nie ma specjalnych zaleceń.
MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Brak powikłań. Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane
jest u pacjentów w każdym wieku, a także u kobiet ciężarnych.
24-GODZINNA REJESTRACJA EKG METODĄ HOLTERA
Nazwa zwyczajowa: Holter, badanie holterowskie
TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA
Rutynowo wykonywany zapis EKG pozwala
na parominutową zaledwie rejestrację czynności elektrycznej serca (EKG), natomiast metoda
Holtera pozwala
na wielogodzinną rejestrację EKG w warunkach nieskrępowanej całodobowej aktywności
badanego. Rejestracja zapisu odbywać się może w dwóch systemach. System tradycyjny polega na
zapisie sygnału
na taśmie magnetycznej w rejestratorze noszonym przez badanego i analizie tego sygnału w
stacjonarnym urządzeniu
z szybkością 60-240 -krotnie większą od szybkości rejestracji. Drugi system opiera się na rejestracji
sygnału w tzw. czasie rzeczywistym, gdzie urządzenie rejestrujące jest jednocześnie analizatorem
zapisywanego sygnału. W zestawach holterowskich analizujących zapis w czasie rzeczywistym,
rejestracji sygnału EKG dokonuje się na taśmie magnetycznej albo stosuje się rejestratory
beztaśmowe, wykorzystujące pamięć elektroniczną.
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie to służy ocenie czynności elektrycznej serca. Umożliwia rejestrację
zaburzeń rytmu i przewodnictwa, ocenę pracy rozrusznika serca oraz nieprawidłowości w
ukrwieniu mięśnia sercowego dzięki zastosowaniu wielogodzinnej rejestracji zapisu EKG w
warunkach normalnej aktywności badanego.
BADANIA POPRZEDZAJĄCE
Nie ma bezwzględnej konieczności wykonywania wcześniej innych badań.
Zalecane jest czasami przedstawienie przed badaniem ostatniego wyniku EKG.
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
Nie ma specjalnych zaleceń.
OPIS BADANIA
•
Na klatce piersiowej badanego, po przygotowaniu skóry (wygoleniu włosów i odtłuszczeniu
alkoholem lub benzyną) nakleja się elektrody, które łączy się następnie odpowiednio
oznakowanymi kablami z urządzeniem rejestrującym zapis EKG. Urządzenie rejestrujące
przypinane jest najczęściej do paska, co umożliwia badanemu swobodne poruszanie się. Każdy
rejestrator ma przycisk "EVENT", służący do sygnalizowania przez badanego odczuwanych
dolegliwości.
Badany zobowiązany jest do prowadzenia
w czasie rejestracji dziennika pacjenta,
38
w którym nanoszone są ważniejsze wykonywane czynności i dolegliwości
z zaznaczeniem godziny, w której wystąpiły. Badany informowany jest również
przy zakładaniu rejestratora o terminie zgłoszenia celem zdjęcia aparatu. W czasie trwania
rejestracji obowiązuje zakaz kąpieli
i pryszniców, nie wolno używać poduszek
i koców elektrycznych oraz manipulować
w rejestratorze.
•
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, niekiedy z dołączonymi wykresami (zapisem
czynności elektrycznej serca w wybranym czasie).
•
Badanie trwa od 24 do 48 godzin
JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
Z wynikiem badania należy zgłosić
się do lekarza prowadzącego.
MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Brak powikłań. Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane
jest u pacjentów w każdym wieku, a także u kobiet ciężarnych.
POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI
TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA
Badanie polega na pomiarze w sposób pośredni
lub bezpośredni ciśnienia w dużych tętnicach. Zwykle pomiar ciśnienia wykonywany jest w tętnicy
ramiennej. Wartości ciśnienia tętniczego krwi zmieniają się pulsacyjnie w czasie cyklicznej pracy
serca. Przy pomiarze ciśnienia tętniczego krwi wyróżnia się ciśnienie maksymalne, czyli skurczowe
oraz minimalne, czyli rozkurczowe. Do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi używa się przyrządu
zwanego sfigmomanometrem (ciśnieniomierz)
z zastosowaniem metody osłuchowej (Korotkowa). Sfigmomanometr składa się z opaski gumowej
(mankietu)
z komorą powietrzną, z manometru (rtęciowego, sprężynowego lub elektronicznego) i ręcznej
pompki lub kompresora, połączonych ze sobą gumowymi przewodami.
Nowoczesne, elektroniczne przyrządy do pomiaru ciśnienia wykorzystują
najczęściej do pomiaru metodę oscylometryczną. Pomiar ciśnienia powietrza w mankiecie
uciskającym poprzez tkanki tętnicę pozwala odzwierciedlić ciśnienie panujące
w naczyniu. Jeśli ciśnienie w mankiecie osiąga wartość,
która znajduje się w przedziale między wartością ciśnienia skurczowego a wartością ciśnienia
rozkurczowego,
to powoduje ono zamknięcie całkowite tętnicy w fazach rozkurczu serca i pulsacyjne otwieranie w
fazach skurczu serca. Krew przepływa wtedy przez uciśniętą tętnicę okresowo
i z dużą szybkością, wywołując powstawanie wirów, wibracji. Powoduje to powstawanie tonów,
które są słyszalne
w słuchawkach lub mogą być odbierane przez elektroniczny rejestrator tych dźwięków. Tony te,
zwykle zgodne z akcją serca, zaczynają powstawać, gdy wartość ciśnienia
w mankiecie spadnie poniżej wartości ciśnienia skurczowego,
i znikają, kiedy ciśnienie w mankiecie obniży się na tyle, że jest niższe od ciśnienia rozkurczowego
w tętnicy.
Podczas obniżania ciśnienia w mankiecie dla ustalenia wartości ciśnienia
skurczowego i rozkurczowego ważny jest moment usłyszenia pierwszego tonu i moment
całkowitego zaniku tonów.
Z uwagi na to, że pośredni pomiar ciśnienia tętniczego krwi jest nieinwazyjny,
stosowany jest w medycynie powszechnie. Jednak żadna z nieinwazyjnych metod pomiaru ciśnienia
nie jest uważana za idealną. Najmniej zawodne są pomiary ciśnienia przy użyciu manometru
rtęciowego. W niektórych sytuacjach znajduje zastosowanie metoda inwazyjna (krwawa),
polegająca na bezpośrednim pomiarze ciśnienia krwi w tętnicy po jej nakłuciu.
Według zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia i Międzynarodowego Towarzystwa
Nadciśnieniowego z 1999 roku (WHO/ISH 1999) przyjmuje się dla celów praktycznych i
klinicznych wartości 140 mmHg dla ciśnienia skurczowego i 90 mmHg dla ciśnienia
rozkurczowego jako wartości wskazujące na nadciśnienie tętnicze. Nieprawidłowość może
dotyczyć tylko jednego rodzaju ciśnienia lub też obu. Za "optymalne" ciśnienie tętnicze uważa się
wartość 120/80 mm Hg.
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie ciśnienia tętniczego krwi umożliwia rozpoznanie nadciśnienia
tętniczego krwi oraz kontrolę jego leczenia. Jest pomocne również w diagnozowaniu innych
dolegliwości, których przyczyną mogą być np. spadki lub wahania ciśnienia tętniczego.
Z uwagi na to, że wiele czynników może wpływać na aktualny pomiar ciśnienia
tętniczego (np. emocje, które towarzyszą wizycie lekarskiej), pojedynczy wynik pomiaru może nie
przesądzać o rozpoznaniu braku lub istnienia zaburzeń ciśnienia tętniczego krwi. Pacjenci, u
których podejrzewa się lub rozpoznano nadciśnienie tętnicze, mogą być proszeni o prowadzenie
samokontroli w domu lub w najbliższej placówce służby zdrowia. Coraz częściej też w diagnostyce
zaburzeń ciśnienia tętniczego (głównie nadciśnienia tętniczego) dokonuje się całodobowej oceny
ciśnienia tętniczego przy pomocy specjalnych automatów.
BADANIA POPRZEDZAJĄCE
Nie ma specjalnych zaleceń.
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
Z uwagi na to, że wartości ciśnienia tętniczego zmieniają się wielokrotnie w
ciągu doby, zwykle zalecane jest mierzenie ciśnienia o stałej porze, w tych samych warunkach, po
przynajmniej 5 minutach spoczynku. Zaleca się również, aby przez co najmniej 30 minut przed
pomiarem ciśnienia nie pić kawy, mocnej herbaty oraz nie palić papierosów.
OPIS BADANIA
Przy pomiarze ciśnienia pacjent powinien znajdować się w pozycji siedzącej
lub leżącej. Najczęściej pomiaru dokonuje się na lewym lub prawym ramieniu (ramię powinno być
odsłonięte). Opaskę ciśnieniomierza zakłada się tak, aby równo przylegała do ramienia i znajdowała
się na wysokości serca. Jeśli mamy do dyspozycji aparat, w którym mankiet wyposażony jest w
specjalny czujnik, to czujnik ten należy umieszczać w miejscu wyczuwalnego palcami tętna na
tętnicy ramiennej. Gumowy mankiet badający napełnia powietrzem przy pomocy pompki aż do
momentu, kiedy wartość ciśnienia na manometrze przewyższa o 30 mmHg wartość ciśnienia, przy
którym zanika tętno.
Badający przykłada słuchawkę do tętnicy łokciowej w zgięciu łokciowym i
powoli z mankietu wypuszcza powietrze. Z chwilą pojawienia się pierwszej fali tętna badający
wysłuchuje nad tętnicą łokciową ton, a odczytany w tym momencie stan słupka rtęci lub wartość na
zegarze czy też na skali cyfrowej manometru wskazuje wysokość ciśnienia skurczowego (jest to
tzw. I faza Korotkowa).
W miarę dalszego wypuszczania powietrza z mankietu słychać wyraźnie dźwięczne tony
zwykle zgodne z akcją serca, słyszalne aż do momentu, gdy głośność zmniejsza się, cichnie i znika.
Wartość ciśnienia odczytana z manometru w chwili, gdy ton całkowicie zanika, wskazuje wysokość
ciśnienia rozkurczowego (jest to tzw. V faza Korotkowa).
Gdy tony są słyszalne aż do 0 mm Hg za ciśnienie rozkurczowe, przyjmuje się wartość
odpowiadającą ich ściszeniu (tzw. IV faza Korotkowa).
JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
39
Wyniki pomiaru ciśnienia tętniczego badany powinien zapisać w
prowadzonym przez siebie dzienniku. W przypadku 24-godzinnego badania ciśnienia tętniczego
należy po jego zakończeniu zgłosić się do lekarza prowadzącego.
MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Brak powikłań. Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane
jest u pacjentów w każdym wieku, a także u kobiet ciężarnych.
PRÓBA WYSIŁKOWA
TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA
Test wysiłkowy oparty jest na prostej zależności zmieniającego się zapisu
elektrokardiograficznego
od wzrastającego wysiłku fizycznego w warunkach prawidłowych i stanach chorobowych. Wysiłek
fizyczny zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. U osób zdrowych pokrywa
je zwiększony przepływ krwi przez naczynia wieńcowe. U chorych z niewydolnością wieńcową
istnieje pewien krytyczny poziom obciążenia wysiłkiem, powyżej którego dalsze zapotrzebowanie
na tlen nie może być pokryte, a w zapisie EKG pojawiają się cechy niedokrwienia mięśnia
sercowego.
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie umożliwia ocenę wydolności fizycznej organizmu. Badanie
to zmuszając organizm do zwiększonej pracy, przy jednoczesnym monitorowaniu zapisu EKG i
kontroli ciśnienia tętniczego krwi, pozwala ocenić wydolność układu krążenia. Jest pomocne w
rozpoznawaniu i ocenie skuteczności leczenia choroby wieńcowej. Badanie jest również
wykorzystywane do rehabilitacji chorych.
BADANIA POPRZEDZAJĄCE
Badany powinien być poddany wstępnej ocenie kardiologicznej przez
wykonującego próbę wysiłkową lekarza. Należy przedstawić aktualny wynik EKG przed próbą
wysiłkową.
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
Bezpośrednio przed próbą wysiłkową badany nie powinien palić papierosów,,
spożywać posiłku,, pić mocnej kawy
czy herbaty. Dotychczas przyjmowane leki należy przyjąć lub odstawić zgodnie
z zaleceniami lekarza kierującego
na badanie.
OPIS BADANIA
•
Badanie wykonuje się na ergometrze rowerowym lub bieżni ruchomej. Na klatce piersiowej
badanego, po przygotowaniu skóry (wygoleniu włosów i odtłuszczeniu alkoholem lub benzyną),
nakleja się elektrody, które łączy się następnie odpowiednio oznakowanymi kablami z urządzeniem
rejestrującym zapis EKG. Na ramieniu badanego zakładany jest mankiet do pomiaru ciśnienia.
Próba wysiłkowa na ergometrze rowerowym polega na stopniowym
zwiększaniu obciążenia przy utrzymaniu stałej prędkości pedałowania, co daje badanemu wrażenie
jazdy ze stałą prędkością pod coraz większą górkę.
Próba wysiłkowa na bieżni ruchomej polega na stopniowym zwiększaniu
szybkości przesuwu taśmy i wzrostu kąta jej nachylenia, co odbierane jest przez badanego, jako
marsz coraz szybszym krokiem pod coraz większą górkę. Próbę wysiłkową przerywa się po
osiągnięciu przewidywanej dla wieku częstości akcji serca, wystąpieniu dolegliwości lub
pojawieniu się zmian w zapisie EKG, będących wskazaniem do przerwania badania.
•
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, niekiedy z dołączonymi wykresami (zapisem
czynności elektrycznej serca w wybranym czasie).
•
Badanie trwa zwykle od kilku do kilkunastu minut
JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
Wskazany jest kilkunastominutowy odpoczynek w poczekalni przed
gabinetem. Z wynikiem badania należy zgłosić się do lekarza prowadzącego.
MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
W czasie wykonywania próby wysiłkowej badany może odczuwać ból
zamostkowy, zawroty głowy, duszność. Objawy te zwykle szybko ustępują
po zaprzestaniu wysiłku.
Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest
u pacjentów w każdym wieku,
a także u kobiet ciężarnych.
SCYNTYGRAFIA SERCA I NACZYŃ
Badanie nazywane jest również: BADANIE IZOTOPOWE SERCA I NACZYŃ,
SCYNTYGRAFIA SERCA I NACZYŃ
TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA
Badania wykonuje się po wprowadzeniu
do krwiobiegu niewielkich dawek izotopów promieniotwórczych (radioznaczników) - głównie
technetu-99m połączonego z odpowiednimi nośnikami, rzadziej talu-201. Bada się przepływ
znacznika przez serce i/lub naczynia (badanie pierwszego przejścia, arteriografia izotopowa,
wenografia izotopowa, limfoscyntygrafia), gromadzenie się radioznacznika w mięśniu sercowym
(scyntygrafia perfuzyjna serca), zachowanie
się w jamie lewej komory serca krwi znakowanej radioznacznikiem (wentrikulografia izotopowa).
Badanie wykonuje się przy pomocy urządzeń zwanych gammakamerami, sprzężonych z systemem
komputerowym.
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badania służą ocenie czynności układu krwionośnego. Stanowią cenny
łącznik między oceną kliniczną, elektrokardiograficzną i ultrasonograficzną a badaniami
inwazyjnymi, zwłaszcza
w przygotowaniu do zabiegu operacyjnego na sercu lub naczyniach.
Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego
Pozwala na nieinwazyjną ocenę ukrwienia mięśnia sercowego w czasie
wysiłku i w stanie spoczynku. Badanie informuje o wielkości, lokalizacji i odwracalności ognisk
niedokrwiennych mięśnia lewej komory serca, głównie w przygotowaniu do zabiegu operacyjnego
lub zabiegu naprawczego naczyń wieńcowych (koronaroplastyki). W nietypowych zawałach
mięśnia sercowego lokalizuje strefę niedokrwienia.
Badanie pierwszego przejścia
Ocenia czynność (frakcję wyrzutową) lewej
i prawej komory serca oraz wielkość przecieku krwi między jamami serca
w ubytkach przegrody międzyprzedsionkowej, międzykomorowej oraz w przetrwałym przewodzie
tętniczym (przewodzie Botalla).
Badanie jest wykonywane głównie
u dzieci, kwalifikowanych do zabiegu operacyjnego (terapeutycznego).
Wentrikulografia izotopowa (badanie bramkowe)
Badanie to ocenia frakcję wyrzutową lewej komory (objętość krwi
wyrzucanej
z lewej komory serca w wyniku jej skurczu) jako całości, a także regionalne wahania frakcji
wyrzutowej zależne
od stopnia upośledzenia ruchomości ściany lewej komory serca, głównie
u chorych po przebytym zawale serca.
Scyntygrafia ognisk zawału mięśnia sercowego
40
Badanie to lokalizuje miejsce
oraz wielkość ognisk zawałowych
na podstawie wychwytu w strefie martwicy radioznaczników fosforanowych.
Arteriografia izotopowa
Arteriografia izotopowa stosowana jest głównie w ocenie drożności
przeszczepów naczyniowych metodą pierwszego przejścia lub znakowanych krwinek.
Wenografia izotopowa
Badanie to ocenia drożność żył głębokich u chorych przygotowanych
do operacji żylaków kończyn dolnych.
Limfoscyntygrafia kończyn dolnych
Badanie to stosowane jest w ocenie spływu chłonki z kończyn dolnych.
Wykrywa miejsce upośledzenia odpływu limfatycznego.
Wentrikulografia izotopowa (badanie bramkowe)
Pozawałowe zaburzenie ruchomości ściany lewej komory (akineza,
hipokineza, dyskineza).
Scyntygrafia ognisk zawału mięśnia sercowego
•
Nietypowe postacie zawału mięśnia sercowego.
Arteriografia izotopowa
•
Ocena drożności przeszczepów naczyniowych w dużych tętnicach.
Wenografia izotopowa
•
Kwalifikacja do zabiegu operacyjnego żylaków kończyn dolnych.
Limfoscyntygrafia kończyn dolnych
•
Obrzęk limfatyczny kończyn dolnych.
Badania są wykonywane na zlecenie lekarza
BADANIA POPRZEDZAJĄCE
Nie ma bezwzględnej konieczności wykonywania wcześniej innych badań.
Jeżeli wykonano badanie echokardiograficzne, jego opis bywa przydatny dla lekarza opisującego
badanie scyntygraficzne.
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
Nie ma specjalnych zaleceń. Pacjenci przed badaniem perfuzji mięśnia
sercowego powinni być na czczo. Powinni również zabrać ze sobą śniadanie oraz 1/2 litra mleka. U
dzieci patrz dodatkowo "Sposób przygotowania do znieczulenia. Przy badaniu dzieci może zaistnieć
konieczność znieczulenia ogólnego
OPIS BADANIA
Radioznacznik podaje się dożylnie
(z wyjątkiem limfoscyntygrafii kończyn dolnych), najlepiej przez cewnik żylny (wenflon),
w określonym czasie przed wykonaniem właściwych pomiarów scyntygraficznych. Pacjent nie
musi być rozebrany do badania, powinien natomiast usunąć większe metalowe przedmioty (monety
w kieszeniach, metalowe broszki, klamry pasków), mogące przysłaniać obraz.
Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego
Pierwszego dnia wykonuje się próbę wysiłkową
na cykloergometrze (rowerze) lub bieżni i w czasie największego wysiłku podaje się dożylnie
izotop (technet-99m-MIBI). Drugiego dnia wykonuje się badanie w spoczynku, w pozycji leżącej.
Wykonuje się rejestrację projekcji przedniej, lewoskośnej i bocznej. W ośrodkach medycznych
dysponujących gammakamerą rotującą (SPECT) głowica aparatu wykonuje obrót wokół ciała
pacjenta.
W tym przypadku pacjent w czasie badania leży nieruchomo, a rejestrację różnych projekcji
uzyskuje się poruszając głowicą aparatu. Czas pomiaru trwa 20-40 min., w zależności od typu
aparatu.
Badanie pierwszego przejścia
W czasie badania pacjent leży. Rejestrację wykonuje się w projekcji
lewoskośnej, radioznacznik podaje się pod aparatem bezpośrednio przed wykonaniem pomiarów
scyntygraficznych. Czas pomiarów wynosi około 2 min.
•
Scyntygrafia ognisk zawału mięśnia sercowego
W czasie badania pacjent leży. Rejestrację wykonuje się w projekcji
przedniej, lewoskośnej
i bocznej. Pacjent leży nieruchomo również w czasie rejestracji wyników. Radioznacznik podaje się
1 godzinę przed wykonaniem pomiarów scyntygraficznych. Czas pomiarów wynosi około 10 min.
•
Wentrikulografia izotopowa (badanie bramkowe)
W czasie badania pacjent leży. Rejestrację wykonuje się w projekcji
przedniej. Radioznacznik podaje się pod aparatem bezpośrednio przed wykonaniem pomiarów
scyntygraficznych. Czas pomiarów wynosi około 2 min.
•
Arteriografia izotopowa
W czasie badania pacjent leży.
Rejestrację wykonuje się w projekcji przedniej bezpośrednio po podaniu izotopu (wariant
pierwszego przejścia) lub około 1 godziny
po podaniu izotopu (wariant znakowanych krwinek). Rejestracja wyników trwa ok. 1 min.
•
Wenografia izotopowa
W czasie badania pacjent stoi. Bezpośrednio przed wykonaniem pomiarów
scyntygraficznych do żyły stopy pacjenta podaje się izotop. Rejestrację wykonuje się
w projekcji przedniej. Wenografię rejestruje się dwa razy po około 20 min.
•
Limfoscyntygrafia kończyn dolnych
Badanie wykonuje się po podskórnym podaniu radioznacznika (monokoloidu
znakowanego technetem-99m). Iniekcji dokonuje się w grzbiet stopy. Po iniekcji pacjent udaje się
na dwugodzinny spacer celem umożliwienia właściwego spływu znacznika,
po czym rejestruje się (po 1 i 2 godzinach) zdjęcia
w projekcji przedniej. Limfoscyntygrafię rejestruje
się dwa razy po około 20 min. U dzieci patrz dodatkowo "Opis metod znieczulenia" w "Metody
anestezjologiczne w badaniach diagnostycznych„
w rozdziale "Metody znieczulania".
Wyniki badań są przekazywane w formie opisu, niekiedy z dołączonymi wydrukami, kliszami
fotograficznymi (scyntygramami).
•
Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego trwa 2 dni.
•
Badanie pierwszego przejścia trwa około 5 minut.
•
Scyntygrafia ognisk zawału mięśnia sercowego trwa około 90 minut.
41
•
Wentrikulografia izotopowa trwa około 30 minut.
•
Arteriografia izotopowa trwa około 5 minut lub 60 minut.
•
Wenografia izotopowa trwa około 60 minut.
•
Limfoscyntygrafia kończyn dolnych trwa około 3 godzin
INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE
Przed badaniem - Aktualnie przyjmowane leki. - Skłonność do krwawień
(skaza krwotoczna). - Ciąża. W czasie badania - Wszelkie nagłe dolegliwości (np. ból, duszność),
zwłaszcza w czasie próby wysiłkowej poprzedzającej wysiłkowe badanie przepływu krwi (perfuzji)
w mięśniu sercowym.
•
JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
Nie ma specjalnych zaleceń. Zaraz po badaniu należy wypłukać z organizmu
resztki izotopu poprzez wypicie 0,5-1 litra płynów obojętnych.
U dzieci patrz dodatkowo "Jak należy zachowywać
się po znieczuleniu?"
•
MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Brak powikłań. U dzieci patrz dodatkowo
"Możliwe powikłania po znieczuleniu" .
Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest u chorych w każdym wieku.
Nie może być wykonywane u kobiet w ciąży
i w okresie laktacji. Należy unikać wykonywania badania u kobiet w II połowie cyklu
miesięcznego,
u których zaistniała możliwość zapłodnienia.
Zatorowość płucna
Embolia pulmonalis
Zatorowością płucną nazywamy sytuacje, w której dochodzi do pełnego lub częściowego
zamknięcia tętnicy płucnej lub jej odgałęzień przez zator. Zator może być zbudowany z zakrzepłej
krwi, powietrza, fragmentów tkanki tłuszczowej, płynu owodniowego lub komórek
nowotworowych.
Najczęstsze dolegliwości i objawy
Objawy występujące w zatorowości płucnej zwykle pojawiają się nagle i mają duże nasilenie. Są to:
· Duszność i szybki, płytki oddech
· Sinica
· Szybkie bicie serca
· Ból w klatce piersiowej
· Kaszel
· Krwioplucie
· Pocenie się, uczucie lęku
· Nagła utrata przytomności
Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Zwiększonym ryzykiem wystąpienia zatorowości płucnej obarczone są:
· Osoby z zakrzepowym zapaleniem żył i osoby z żylakami kończyn dolnych przez dłuższy czas
unieruchomione w łóżku z powodu innych chorób
· Osoby unieruchomione w łóżku po operacjach ortopedycznych, szczególnie stawu kolanowego i
biodrowego
· Osoby unieruchomione w łóżku po dużych operacjach w obrębie jamy brzusznej lub po operacji
założenia by-passów i po transplantacjach
· Osoby z chorobą nowotworową, w szczególności kobiety z nowotworem narządu rodnego
· Kobiety po porodzie
· Kobiety stosujące antykoncepcję doustną
· Osoby otyłe
· Osoby w podeszłym wieku
· Osoby genetycznie predysponowane do zwiększonej krzepliwości krwi
· Osoby z niewydolnością krążenia
Sposoby zapobiegania
Podstawą zapobiegania wystąpieniu zatorowości płucnej jest przeciwdziałanie tworzeniu się
zakrzepów krwi w naczyniach żylnych, które są najczęstszą przyczyną wystąpienia tej choroby.
U osób z ryzykiem takiej zatorowości, na przykład z dużymi żylakami kończyn dolnych zalecane
jest regularne wykonywanie umiarkowanych wysiłków fizycznych, spanie z nogami nieznacznie
uniesionymi np. na wałku z koca, stosowanie specjalnych rajstop/pończoch uciskowych mających
za zadanie zmniejszenie zastoju krwi w żylakach. Inne działania zapobiegawcze to:
· Zaprzestanie palenia tytoniu
· Schudnięcie w przypadku osób otyłych
· Stosowanie heparyny, czyli leku zmniejszającego krzepliwość krwi, w przypadku
unieruchomienia w łóżku z powodów wymienionych powyżej
Możliwe powikłania
· Przewlekła zatorowość płucna
· Zawał płuca
· Nagłe zatrzymanie krążenia i zgon
Badania dodatkowe
Zwykle wykonuje się następujące badania dodatkowe w celu potwierdzenia wystąpienia
zatorowości płucnej i wykrycia jej przyczyny:
· Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna płuc
· Tomografia komputerowa klatki piersiowej (najlepiej spiralna)
42
· Ultrasonografia serca
· Gazometria krwi tętniczej
· RTG klatki piersiowej
· EKG
· Ultrasonograficzne badanie żył kończyn dolnych
· Flebografia
Cele leczenia
Celem leczenia jest rozpuszczenie zakrzepów, które doprowadziły do wystąpienia zatorowości
płucnej i przeciwdziałanie ich tworzeniu się w przyszłości. Celem leczenia jest również zwalczanie
chorób, które doprowadziły do wystąpienia zatorowości płucnej.
Leczenie
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne zastosowane w początkowym okresie zatorowości płucnej ma na celu
rozpuszczenie zatorów zakrzepłej krwi poprzez stosowane leków fibrynolitycznych.
W celu zapobiegania tworzeniu się nowych zakrzepów stosuje się heparynę, najczęściej w postaci
zastrzyków podskórnych, aby po około tygodniu rozpocząć leczenie doustnymi lekami
przeciwzakrzepowymi. Zaleca się ich stosowanie do 6-12 miesięcy od wystąpienia choroby,
kontrolując okresowo parametry krzepnięcia krwi. U niektórych osób z nawracającymi zatorami w
naczyniach płucnych może okazać się konieczne stosowanie w/w leków do końca życia.
Leczenie operacyjne
W przypadku nawracających epizodów zatorowości płucnej spowodowanych zakrzepami
powstającymi w żylakach kończyn dolnych stosuje się wszczepianie do żyły głównej dolnej
specjalnych filtrów mających za zadanie zatrzymywanie zakrzepów i niedopuszczanie do ich
umiejscowienia się w naczyniach płucnych.
W wybranych przypadkach masywnej zatorowości płucnej w wyspecjalizowanych ośrodkach
wykonuje się operację embolektomii płucnej, w czasie której usuwany jest materiał zakrzepowy z
naczyń płucnych.
W przypadku nasilającej się przewlekłej zatorowości płucnej możliwa jest również operacja
nazywana trombendarterektomią płucną, w czasie której usuwane są zatory z naczyń płucnych
razem z ich wyściółką.
Przewlekła niewydolność krążenia
Insufficientia circulatoria chronica
Przewlekła niewydolność krążenia jest chorobą dającą objawy ogólnoustrojowe. Serce nie jest w
stanie przepompować całej dopływającej do niego krwi do tkanek i narządów.
Wyróżnia się więc lewo- i prawokomorową niewydolność krążenia, w zależności od tego której
komory dotyczy proces chorobowy. Możliwa jest również niewydolność prawo- i lewokomorowa
występująca jednocześnie.
Choroba może przebiegać w sposób przewlekły (proces trwa wiele tygodni, miesięcy lub lat i
doprowadza do zmian adaptacyjnych organizmu) lub w sposób nagły (ostra niewydolność krążenia,
która często prowadzi do zgonu).
Najczęstsze dolegliwości i objawy
Niewydolność lewej komory objawia się przede wszystkim:
· Dusznością
· Szybszym męczeniem się
· Kaszlem
Objawy niewydolności prawokomorowej są często wspólne z objawami zaawansowanej postaci
niewydolności lewokomorowej. Są to:
· Obrzęki kończyn, płyn zbierający się w jamie brzusznej, czasem w worku osierdziowym lub
w jamie opłucnowej
· Nieregularny rytm serca
· Poszerzone żyły szyjne
· Powiększona wątroba
Przyczyny
Właściwie większość chorób serca i układu krążenia może w swoim zaawansowanym stadium
doprowadzić do wystąpienia niewydolności krążenia. Wśród chorób doprowadzających do tego
stanu najczęściej występują:
choroba niedokrwienna serca
zawał mięśnia serca
nadciśnienie tętnicze
wszystkie postacie kardiomiopatii
wady zastawek serca i zaburzenia rytmu serca
Inne choroby doprowadzające do niewydolności krążenia to:
przewlekłe choroby płuc (astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli),
anemia,
nadczynność tarczycy
nowotwory serca.
Możliwe powikłania
· Obrzęk płuc
· Zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca
· Nagła śmierć sercowa
Badania dodatkowe
Badania dodatkowe mają za zadanie wykrycie przyczyny niewydolności krążenia i jej leczenie. Są
to:
· EKG
· Echokardiografia
· Badania biochemiczne krwi
· Badania moczu
43
· RTG klatki piersiowej
· Cewnikowanie serca
· Badanie angiograficzne naczyń wieńcowych
Cele leczenia
Celem postępowania lekarskiego jest skuteczne leczenie choroby wywołującej niewydolność
krążenia oraz stosowanie leków zmniejszających objawy niewydolności.
Leczenie
Leczenie farmakologiczne
1.
Terapia zwykle jest wielolekowa i ma na celu zmniejszenie ilości gromadzących się
płynów w organizmie (leki moczopędne),
2.
poprawę kurczliwości serca (digoksyna),
3.
wyrównanie licznych zaburzeń neurohormonalnych towarzyszących niewydolności
(inhibitory enzymu konwertującego, blokery receptora AT-1, leki beta-adrenolityczne),
4.
działanie antyarytmiczne i uzupełnienie niedoboru poziom potasu.
5.
leki te dobiera się w zależności od przyczyny niewydolności krążenia i aktualnego stanu
pacjenta.
Leczenie operacyjne
W przypadku wad zastawkowych wykonuje się korekcję chirurgiczną lub wszczepia sztuczne
zastawki.
W przypadku zaawansowanej niewydolności krążenia jedynym sposobem postępowania pozostaje
przeszczep serca.
Serce płucne
Cor pulmonale
Przewlekłe serce płucne jest to przerost mięśnia prawej komory serca spowodowany przewlekłymi
schorzeniami układu oddechowego dotyczącymi płuc oraz struktur kostno-mięśniowych
budujących klatkę piersiową.
Najczęstsze dolegliwości i objawy
Charakterystyczne są: szybsze męczenie się, duszność i kaszel. W zaawansowanych stadiach
pojawiają się objawy niewydolności prawokomorowej: obrzęki na kończynach dolnych,
powiększona wątroba, płyn w jamie brzusznej, poszerzone żyły szyjne, sinica skóry, bóle o typie
dusznicy piersiowej, utraty przytomności.
Choroby tarczycy
Tarczyca jest nieparzystym gruczołem położonym na szyi, przylegającym bezpośrednio do
krtani, tchawicy i przełyku. Składa się z dwóch płatów bocznych połączonych wąskim pasmem
tkanki tarczycowej zwanym cieśnią. Hormony tarczycy warunkują prawidłowy rozwój i
funkcjonowanie organizmu ludzkiego w ciągu całego życia. Ich stężenie wpływa na czynność
ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, przemiany energetyczne i produkcję ciepła,
metabolizm białek, węglowodanów i tłuszczów, bilans wodny oraz na stan kości i regulację
siły mięśniowej.
Zaburzenia funkcji i/lub struktury są najczęstszymi chorobami, które skłaniają nas do
szukania pomocy u specjalisty endokrynologa.
Wspomniane zaburzenia funkcji i/lub struktury tarczycy charakteryzują się różnymi,
szczególnymi objawami.
Wole obojętne u dorosłych jest najczęstszą patologią tarczycy. Jest to niezapalne i
nienowotworowe powiększenie gruczołu tarczowego, przebiegające bez zaburzeń funkcji
tarczycy. W większości przypadków jest ono następstwem niedoboru jodu. Wymaga
przeprowadzenia diagnostyki i ewentualnie włączenia leczenia preparatami hormonów
tarczycy i jodku potasu.
Wole guzkowe charakteryzuje się nierówną (guzkową) konsystencją. Jest częstym
wskazaniem do leczenia chirurgicznego. W przypadku niepodjęcia takiej decyzji wymaga
częstych kontroli celem wykluczenia procesu złośliwego.
Niedoczynność tarczycy jest to zespół objawów klinicznych wywołanych niedoborem
hormonów tarczycy. W populacji polskiej najczęściej występuje niedoczynność po operacjach
tarczycy oraz w przebiegu choroby Hashimoto (jest to przewlekłe autoimmunologiczne
zapalenie tarczycy). Inne przyczyny to przedawkowanie leków przeciwtarczycowych
stosowanych w leczeniu nadczynności (niedoczynność ustępuje w krótkim czasie po ich
odstawieniu), po leczeniu jodem radioaktywnym, przyjmowaniu niektórych leków, w
przebiegu zapaleń tarczycy (zwykle przemijająca niedoczynność), rzadko występuje
niedoczynność wrodzona związana z niedorozwojem gruczołu lub zaburzeniami syntezy
hormonów.
Objawy tej choroby to:
znaczne osłabienie,
senność,
uczucie chłodu (zwłaszcza w obrębie dłoni i stóp),
zwiększenie masy ciała,
obrzęki,
głównie w obrębie twarzy,
zaparcia,
suchość skóry i włosów,
łamliwość włosów,
zwolnienie częstości serca.
Leczeniem, niezależnie od przyczyny, jest stałe przyjmowanie preparatów tyroksyny
(hormonu tarczycy) pod kontrolą lekarza.
Nieleczona niedoczynność tarczycy może z biegiem czasu doprowadzić do rozwinięcia się
śpiączki hipometabolicznej. Jest to ciężki stan, bezpośrednio zagrażający życiu pacjenta,
przebiegający ze znacznym obniżeniem ciepłoty ciała i zwolnieniem akcji serca. I
wymagający intensywnego leczenia.
Nadczynność tarczycy jest z kolei spowodowana nadmiarem hormonów tarczycy.
Przyczyny nadczynności to: choroba Graves-Basedowa ( jest to choroba z kręgu
autoimmunologicznych zwiazana z nadmiernym pobudzeniem tarczycy do produkcji
hormonów, o nawracającym przebiegu), obecność guzków produkujących nadmierne ilości
44
hormonów, nowotwory złośliwe gruczołu tarczowego, początkowa faza zapalenia tarczycy,
zatrucie hormonami tarczycy, przyjmowanie leków o dużej zawarości jodu.
Typowy obraz nadczynności obejmuje następujące objawy:
przyspieszona akcję serca,
uczucie kołatania serca,
zaburzenia rytmu serca,
nadciśnienie tętnicze,
niepokój,
nadpobudliwość,
chwiejność emocjonalna,
bezsenność,
drżenia rąk, biegunki,
chudnięcie pomimo zwiększonego apetytu,
potliwość,
uczucie gorąca,
wypadanie włosów,
męczliwość.
U kobiet ponadto mogą wystąpić zaburzenia miesiączkowania.
U chorych na chorobę Graves-Basedowa mogą również ujawnić się inne objawy. Związane jest
to z toczeniem się procesu autoimmunologicznego także w tkance pozatarczycowej: w tkance
łącznej pozagałkowej, w komórkach mięśni okoruchowych i powiekach. W wyniku tego
dochodzi do:
wytrzeszczu,
zaburzeń ruchomości gałek ocznych,
obrzęku i zaczerwienienia spojówek i powiek.
Chorzy skarżą się na ból pozagałkowy samoistny i podczas ruchu gałek,
dwojenie obrazu, uczucie pieczenia,
łzawienie,
światłowstręt.
Wystąpienie tych objawów wymaga leczenia specjalistycznego.
Leczenie nadczynności tarczycy można prowadzić stosując doustne leki hamujące syntezę
hormonów tarczycy ( leki przeciwtarczycowe = tyreostatyki) lub metodami radykalnymi
(leczenie jodem radioaktywnym lub chirurgiczne). Leczenie odbywa się pod kontrolą lekarza, a
redukcja dziennej dawki leku zależy od oceny ustępowania objawów choroby. Jeżeli stan
chorego jest dobry, to zwykle po okresie rocznej lub półtorarocznej eutyrozy(tj. wyrównanej
funkcji tarczycy), lek można odstawić.
Leki przeciwtarczycowe mają szereg działań niepożądanych. Mogą one działać
wolotwórczo, powodować nudności, wymioty, swędzące wysypki,bardzo rzadko - również
żółtaczkę. Do najpoważniejszych objawów ubocznych należy działanie supresyjne na szpik i
upośledzenie odprności. W związku z tym może pojawić się gorączka, ból gardła, angina.
Wówczas chory powinien niezwłocznie zgłosić się do lekarza.
Obok leków tyreostatycznych w nadczynności tarczycy stosuje się również propranolol.
Lek ten zwalnia częstość serca, zmniejsza potliwość oraz objawy nadpobudliwości nerwowej.
W leczeniu nadczynności tarczycy zastosowanie znalazły także preparaty hormonów
tarczycy, gdyż zapobiegająone wolotwórczemu działaniu leków przeciwtarczycowych, a
ponadto wydają się zmniejszać liczbę nawrotów nadczynności w przebiegu choroby Graves-
Basedowa.
Wyrazem krańcowo ciężkiej nadczynności tarczycy jest przełom tarczycowy. Dochodzi do
znacznego wzrostu temperatury ciała, zaburzeń rytmu serca, objawów niewydolności krążenia.
Stan chorego jest ciężki. Przełom tarczycowy, podobnie jak śpiączka hipometaboliczna,
wymaga intensywnego postępowania leczniczego, gdyż jest obarczony dużą śmiertelnością.
Cukrzyca - zaburzenie metaboliczne.
Cukrzyca jest to przewlekła choroba metaboliczna, której podstawowym objawem jest
podwyższony poziom cukru ( glukozy ) we krwi. Cukrzycę dzieli się na następujące podstawowe
typy:
1.
Cukrzyca typu 1 ( zwana także cukrzycą młodzieńczą bądź insulinozależną ) - wywołana
jest zniszczeniem komórek beta trzustki, odpowiedzialnych za produkcję i wydzielanie
insuliny ( insulina to hormon obniżający poziom cukru we krwi ). Ten rodzaj cukrzycy
występuje częściej u ludzi młodych ( ale nie tylko) oraz u dzieci. Spośród chorych na
cukrzycę, na typ 1 choruje 15 - 20 % chorych. Jedynym możliwym leczeniem tej
choroby jest podawanie insuliny oraz właściwe odżywianie i wysiłek fizyczny.
2.
Cukrzyca typu 2 ( cukrzyca dorosłych, insulinoniezależna ) - w tym rodzaju cukrzycy
przyczyną podwyższonego poziomu cukru nie jest brak insuliny, ale jej nieprawidłowe
działanie w organizmie ( oporność na działanie insuliny ). Najczęściej cukrzycy typu 2
towarzyszy otyłość oraz bardzo często nadciśnienie tętnicze. Ten rodzaj cukrzycy
występuje najczęściej u ludzi starszych. Około 80 - 85 % wszystkich pacjentów z
cukrzycą stanowią chorzy na cukrzycę typu 2. Początkowo leczenie tej choroby opiera
się na stosowaniu odpowiedniej diety, dostosowanego do możliwości chorego wysiłku
fizycznego oraz doustnych leków hipoglikemizujących ( przeciwcukrzycowych ).
Wszyscy jednak chorzy na cukrzycę typu 2 wymagają po pewnym ( różnym ) czasie
trwania choroby leczenia insuliną. Pewna grupa osób młodych, poniżej 35 roku życia,
cierpi na odmianę cukrzycy typu 2 - MODY ( maturity onset diabetes of the youth ).
3.
Cukrzyca ciężarnych - cukrzyca po raz pierwszy rozpoznana w ciąży i występująca do
momentu urodzenia dziecka. W grupie kobiet z cukrzycą ciężarnych istnieje wyższe
ryzyko zachorowania w przyszłości na cukrzycę w porównaniu z kobietami bez tego
powikłania. Leczenie tej postaci cukrzycy powinno być prowadzone tylko w
wyspecjalizowanych ośrodkach ginekologiczno-diabetologicznych.
4.
Cukrzyca wtórna - to najbardziej zróżnicowana etiologicznie grupa cukrzyc, które
łącznie stanowią około 2-3% wszystkich postaci cukrzycy w Europie i Ameryce
Północnej. Charakterystyczne dla tej postaci są współistniejące z cukrzycą inne
zaburzenia lub zespoły chorobowe. Najczęstsze przyczyny cukrzycy wtórnej można
podzielić na:
polekowe - niektóre leki stosowane w chorobach układu krążenia ( tiazydy
lub inne leki moczopędne, szczególnie w zestawieniu z beta blokerami, leki
sterydowe i inne.
niektóre choroby gruczołów dokrewnych ( endokrynopatie ) - choroba i
zespół Cushinga, akromegalia, nadczynność tarczycy, guz chromochłonny
nadnerczy, guz wydzielający glucagon.
genetycznie uwarunkowane choroby przemiany materii - hemochromatoza
choroby trzustki - przewlekłe zapalenie trzustki, rak trzustki, stan po
pankreatektomii ( operacyjnym usunięciu trzustki ).
cukrzyca na tle niedostatecznego i wadliwego odżywiania - występuje
głównie wśród ludności tubylczej strefy międzyzwrotnikowej w krajach Azji,
Afryki i Ameryki Południowej, w których niedożywienie i głód są
powszechne.
45
Po pierwsze, konieczne jest więc takie leczenie cukrzycy, aby wartości glukozy we
krwi były zbliżone do normy.
Poziom glukozy powinien wynosić: na czczo 80–120 mg% , w 1 godzinę po jedzeniu
poniżej
160
mg%
,
przed
snem
100–140
mg%.
Stężenie glikowanej hemoglobiny Hb A1c (wskaźnik długoterminowego wyrównania
cukrzycy) powinno być niższe niż 6%. Każde leczenie, które umożliwia uzyskanie takich
wartości, można uznać za dobre. Oznacza to konieczności regularnego zażywania przepisanych
przez lekarza leków - szczególnie w cukrzycy typu II, gdzie dolegliwości są minimalne, a
codzienna kontrola glikemii nie jest konieczna i łatwo o lekach zapomnieć. Warto przy tym
zwrócić uwagę na nowoczesne pochodne sulfonylomocznika (np. glimepiryd), które są
bezpieczniejsze od starszych leków i wystarczy je podawać tylko raz dziennie.
Po drugie, chorzy na cukrzycę muszą często kontrolować ciśnienie tętnicze i od razu
rozpocząć leczenie, gdy będzie za wysokie. Nadciśnienie tętnicze jest bowiem czynnikiem,
który przyczynia się do rozwoju zmian chorobowych zarówno małych, jak i dużych naczyń
tętniczych.. Osoby młode z cukrzycą powinny mieć ciśnienie krwi poniżej 120/80 mm Hg,
starsze – poniżej 130/85 mm Hg, po 60. roku życia – poniżej 140/90 mm Hg. /1/Leczenie
nadciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą można uznać za skuteczne tylko wtedy, gdy
ciśnienie osiągnie podane powyżej wartości. Normalizacja ciśnienia tętniczego bardzo
wyraźnie zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań, a u osób z istniejącymi już powikłaniami
spowolnia ich postęp.
U osób z cukrzycą typu 2 ryzyko powikłań naczyniowych zwiększa wzrost stężenia
cholesterolu i trójglicerydów we krwi. Aby zapobiec wczesnemu rozwojowi miażdżycy
tętnic, konieczne jest utrzymanie cholesterolu i trójglicerydów na prawidłowym poziomie:
cholesterol całkowity poniżej 200 mg%, trójglicerydy poniżej 170 mg%.Na poziom
niebezpiecznych dla tętnic związków tłuszczowych we krwi wpływa nie tylko poziom glukozy
we krwi, ale także ilość i jakość spożywanych tłuszczów. Najbardziej niekorzystne są tzw.
tłuszcze ―twarde‖ (smalec, słonina, masło, itp. - czyli nie płynne, np. oleje), których chorzy na
cukrzycę powinni unikać.
W zapobieganiu powikłaniom cukrzycy istotne znaczenie ma również stosowanie
odpowiedniej diety i zdrowego stylu życia. Ważne jest odpowiednie żywienie, które powinno
preferować pokarmy obfite w witaminy ( A, zwłaszcza w postaci beta karotenu, C, E itp.) i
antyoksydanty, chroniące tętnice przed uszkodzeniem i miażdżycą. A ponadto podejmowanie
aktywności fizycznej (spacery, sport) oraz unikanie nadwagi, nadużywania alkoholu i palenia
tytoniu.
Objawy choroby
nadmiaru cukru z moczem
wydalane są większe ilości wody, pojawia się tzw. wielomocz, czyli wzrost ilości
wydalanego moczu na dobę,
wzmożone pragnienie
przewlekłe zmęczenie,
drętwienie palców,
skurcze łydek,
częste infekcje (w tym grzybice)
często na początku choroby dochodzi do ubytku masy ciała.
Mając takie objawy warto oznaczyć sobie poziom glukozy we krwi. Cukrzyca, co prawda jest
chorobą nieuleczalną, ale dobrze prowadzona może być niegroźna..
Niedocukrzenie (hipoglikemia), czyli zespół objawów wynikający ze zbyt niskiego poziomu cukru
we krwi. Towarzyszy mu
uczucie silnego głodu,
zlewne poty,
szybkie bicie serca,
dezorientacja,
bóle głowy,
uczucie niepokoju
utrata przytomności,
drgawek a nawet śmierci.
Powikłania
uszkodzone zostaną małe naczynia, mówimy o mikroangiopatii,
natomiast uszkodzenie naczyń o większym kalibrze, to makroangiopatia.
Uszkodzenie małych naczyń, zaopatrujących w krew nerki i siatkówkę oka, w
konsekwencji prowadzi do uszkodzenia tych narządów.
Nerki z czasem mogą stać się niewydolne i konieczny jest wtedy przeszczep lub dializy.
Natomiast uszkodzenie siatkówki grozi ślepotą.
Z kolei uszkodzenie dużych naczyń przyspiesza rozwój miażdżycy, a stąd już niedaleko
do choroby niedokrwiennej serca, zawałów czy udarów niedokrwiennych mózgu.
Ryzyko rozwoju wszystkich tych powikłań i ich ewentualny postęp zależą od jakości kontroli
cukrzycy. Dlatego tak ważne jest przestrzeganie diety, samokontrola poziomu cukru we krwi,
stosowanie właściwie dobranych leków i insuliny oraz edukacja pacjentów. Im lepsza kontrola
cukrzycy, tym przebieg choroby jest łagodniejszy.
46
Objawy uszkodzenia przewodzenia włókien nerwowych.
Najczęściej są to zaburzenia w działaniu nerwów obwodowych, czyli tych, które unerwiają tkankę
mięśniowa i skórę. Objawem może być tzw. neuropatia czuciowa. Chorzy na nią mają zaburzenia
czucia, w stopach, tzw. „mrowienie skarpetkowe‖ i w dłoniach „rękawiczkowe‖, długotrwałe bóle
mięśni nóg i rąk, niekiedy krótkotrwałe ostre, bóle.
Objawy te możemy podzielić na różne typy dolegliwości. Zależnie od rodzaju uszkodzonych
nerwów oraz przebiegu choroby można wyróżnić kilka typów neuropatii, a mianowicie:
uszkodzenia nerwów, które przewodzą bodźce do mięśni i skóry, czyli tzw. nerwów
obwodowych – zwane neuropatią czuciową; (lub polineuropatią),
Uszkodzenia nerwów działających niezależnie od naszej woli, czyli neuropatia
autonomiczna.
Bolesne, krótkotrwałe uszkodzenia nerwów występujące w postaci jednego lub kilku
ognisk, (neuropatie ogniskowe)
Uszkodzenie nerwów przewodzacych bodźce do mięśni i skóry, tzw. neuropatia
czuciowa (polineuropatia )
Uszkodzenie powyższych nerwów, zwanych obwodowymi to nie jedna, ale zwykle zespół
dolegliwości i objawów. Ta postać – zwana też neuropatią „czuciową‖ - stanowi najczęstszą
formę neuropatii. Neuropatia czuciowa ma charakter postępujący. Tempo rozwoju choroby
zależy od tego, czy mniej lub bardziej poprawnie leczymy cukrzycę, a konkretnie od częstości
incydentów hiperglikemii, czyli czasokresu, w jakim występuje nadmiar cukru we krwi.
Poprawne leczenie i dobra kontrola poziomu cukru we krwi hamuje postęp choroby, nie
eliminuje jej z życia chorego. Nasilenie zaburzeń wykazuje, bowiem u wszystkich chorych
wyraźną zależność od czasu trwania cukrzycy. Pacjenci z neuropatią czuciową mogą nie
odczuwać małych urazów mechanicznych i termicznych lub ucisku źle dopasowanych butów.
Sprzyja to powstawaniu modzeli i owrzodzeń. Jeśli zaburzeniom czucia towarzyszy także
uszkodzenie nerwów ruchowych, to występuje zanik mięśni i deformacja stopy. Mamy do
czynienia z tzw. zespołem stopy cukrzycowej. W późniejszym okresie choroby podobne
dolegliwości mogą się pojawić w obrębie rąk.
Hipoglikemia - groźne powikłanie cukrzycy
W cukrzycy niebezpieczne dla zdrowia jest nadmierne obniżenie się poziomu glukozy we
krwi poniżej dopuszczalnego progu, za jaki uznaje się poziom 2,8 mmol/l (50 mg%). Taki
stan nazywamy hipoglikemią lub w języku potocznym - niedocukrzeniem. Dobowe
zapotrzebowanie mózgu dorosłego człowieka na glukozę wynosi ok. 150 g. W stanach
niedocukrzenia, kiedy poziom glukozy we krwi żylnej spada poniżej 2,8 -2,5 mmoli/l (50-45
mg%) - znacznie zmniejsza się dopływ tej substancji do mózgu. Wywołuje to mniej lub
bardziej groźne dla zdrowia objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
Objawy niedocukrzenia
Są nimi: drżenie mięśni, uczucie głodu, ziewanie i senność, ociężałość myślenia, zawroty
głowy, nerwowość, obfite poty, osłabienie, zaburzenia pamięci i nielogiczne zachowanie się,
agresywność bez powodu, zaburzenia widzenia, utrata przytomności, drgawki, hipotermia.
Objawy te narastają - od łagodnych do ciężkich.
W przypadku łagodnego niedocukrzenia, jakie najczęściej się zdarza w cukrzycy
typu 2 nie wymagającej wstrzykiwania insuliny) - objawy ograniczają się zwykle do braku
zdolności skupienia się, bladości, rozdrażnienia, senności, zawrotów głowy, drżenia mięśni,
osłabienia, bólu brzucha, przyśpieszenia tętna. Może też pojawić się nadpobudliwość i
skłonność do gniewu.
Jeśli poziom cukru we krwi spadnie poniżej 2,8 mmoli/l (50 mg%), mogą pojawić się
wspomniane wyżej objawy: zaburzenia pamięci, nielogiczne zachowanie się, zaburzenia
widzenia. Tkanka mózgowa nie ma bowiem liczących się rezerw glukozy i w normalnych
warunkach może tylko w niewielkim zakresie korzystać z innych źródeł energii. Przy dalszym
spadku poziomu cukru poniżej 2,2 mmol/l (40 mg%) mogą pojawić się charakterystyczne
zaburzenia emocjonalne - agresywność, nieuzasadniona apatia, lęk i niezdolność do podjęcia
przeciwdziałania hipoglikemii. W konsekwencji przekroczenie tego poziomu hipoglikemii
grozi utratą przytomności, drgawkami, hipotermią.
Niekiedy może dojść do niedocukrzenia w nocy.
Bezsenność i wspomniane wyżej objawy powinny skłonić chorego lub jego rodzinę i
bliskich do próbnego oznaczenia stężenie glukozy we krwi. Najlepiej jest to robić o godzinie
pierwszej i czwartej nad ranem. Zapobieganie nocnej hipoglikemii polega na: zmniejszeniu
dawki leku przyjmowanego na noc lub zjedzeniu przed snem posiłku zawierającego wolno
wchłaniane białko i węglowodany (np. twarożek lub chude mięso z chlebem).
Do najczęstszych przyczyn niedocukrzenia należy zaliczyć: Głęboka hipoglikemia -
poniżej 2,2 mmol/l (40 mg%) wymaga natychmiastowej hospitalizacji!
Stopa cukrzycowa
Zespół chorobowy, zwany stopą cukrzycową, jest wywołany tzw. późnymi
powikłaniami naczyniowymi, głównie miażdżycą dużych tętnic nóg.
Choroba cechuje się: niedostatecznym ukrwieniem stóp, ich deformacją , zmniejszonym
odczuwaniem bólu oraz gorszym gojeniem się ran. W krańcowych przypadkach może dojść do
nie gojących się owrzodzeń i amputacji stopy. Choroba ta dotyczy w większym stopniu osób z
cukrzycą typu 2, nie wymagającą wstrzyknięć insuliny.
Przyczyną objawów zespołu stopy cukrzycowej jest zahamowanie dopływu krwi do
stóp, co powoduje niedotlenienie i brak niezbędnych składników dla odżywiania
tkankowego.
Jeśli towarzyszy temu uszkodzenie nerwów w kończynie dolnej, spowodowane
wcześniejszą neuropatią cukrzycową – tj. uszkodzeniem nerwów obwodowych w przebiegu
długo trwającej cukrzycy - to dochodzi do szeregu wtórnych zmian w kończynach dolnych,
takich jak: zaniki mięśniowe, zaburzenia w ukształtowaniu stopy (szczególnie jej sklepienia),
ograniczenie ruchomości stawów, nieprawidłowy rozkład ciśnienia na stopę. Zmienione są
także funkcje fizjologiczne stopy, takie jak wydzielanie potu, odżywianie struktur stopy,
prawidłowy metabolizm tkanek.
Powyższe objawy prowadzą do częstych drobnych ran i infekcji stóp.
Gorsze ukrwienie powoduje tworzenie się modzeli (odcisków), deformację i owrzodzenia.
Dodatkowym zagrożeniem jest grzybica. Współtowarzysząca zespołowi stopy cukrzycowej
47
neuropatia powoduje, że rany i owrzodzenia goją się znacznie gorzej niż u zdrowych.
Nieodpowiednio leczone długotrwałe owrzodzenia i trudno gojące się rany mogą u osób, u
których występuje już zmniejszone odczuwanie bólu prowadzić do amputacji kończyny.
Podstawowym sposobem zapobiegania powikłaniom zespołu stopy cukrzycowej jest
eliminacja lub ograniczenie przyczyn choroby.
Niewątpliwie najważniejszą przyczyną zespołu stopy cukrzycowej jest upośledzenie
przemiany (spalania) cukru, co objawia się m.in. przecukrzeniem krwi (hiperglikemią). Jednak
czynnikiem najgorzej rokującym jest spowodowana cukrzycą neuropatia oraz niedokrwienie i
zakażenie, które wywołują groźne dla zdrowia owrzodzenia. Ponadto powstaniu tego zespołu
sprzyjają nadciśnienie tętnicze i nadmiar cholesterolu i trójglicerydów (tłuszczów) we krwi -
czynniki miażdżycy tętnic.
W jaki sposób chory na cukrzycę powinien dbać o swoje stopy?
Przede wszystkim należy stosować się do ogólnie przyjętych zasad higieny.
Stopy trzeba codziennie myć ciepłą wodą a następnie starannie osuszać szczególnie
przestrzenie pomiędzy palcami.
Jeżeli skóra jest sucha i ma skłonność do pękania wskazane jest natłuszczanie - można
stosować maść witaminową, dostępny w aptekach krem E 45 lub maść mocznikową
przygotowywaną w aptekach.
Dobrym zwyczajem jest codzienne oglądanie stóp --w razie trudności można skorzystać
z lusterka.
Paznokcie powinny być obcięte prosto Nie na kształt litery V! ale nie zbyt krótko. Jeżeli
chory ma kłopoty z samodzielnym obcinaniem paznokci powinien skorzystać z
pomocy personelu medycznego (w wielu krajach powstał zawód "podiatry"- jest to
specjalista o wykształceniu medycznym zajmujący się problemami stóp) lub zaufanej
osoby wykonującej pedicure z zachowaniem zasad aseptyki.
Nie wolno stosować maści na odciski!
Obuwie noszone przez chorego na cukrzycę powinno być dostatecznie szerokie, w
odpowiednim rozmiarze (pacjenci u których doszło do rozwoju neuropatii, z powodu
pogorszenia czucia mają skłonność do kupowania butów za małych, o rozmiarze
mniejszym od tego który nosili dotychczas), obcas powinien być niski i szeroki
wskazane jest aby buty były wiązane.
Nigdy nie należy chodzić boso (nawet po domu).
Przed włożeniem butów trzeba zawsze sprawdzić czy wewnątrz buta nie ma ostrych
przedmiotów i wystających szwów lub zagiętych wkładek.
Skarpetki powinny być wykonane z naturalnych tworzyw i nie mogą być zbyt obcisłe
ponieważ utrudnia to krążenie krwi.
Jeżeli chory zauważy że stopa jest spuchnięta, zmienił się kolor skóry - powinien jak
najszybciej skontaktować się z lekarzem. Takie objawy mogą świadczyć o
zaburzeniach krążenia albo o rozwijającej się infekcji.
Nie wolno lekceważyć nawet niewielkich skaleczeń - należy je zabezpieczyć jałowym
opatrunkiem a jeżeli nie goją się również wymagają pilnej konsultacji u lekarza.
Chorzy na cukrzycę mają większą skłonność do infekcji - do objawów zakażenia
należy zaczerwienienie oraz wzmożone ucieplenie jak również wyciek ropnej treści z
rany, ból i opuchlizna. Są to objawy groźne.
Wśród osób zajmujących się problemami stopy cukrzycowej panuje przekonanie (poparte
wynikami badań naukowych), że wielu przypadkom owrzodzeń a zwłaszcza amputacji u chorych
a cukrzycę można zapobiegać pod warunkiem wczesnego rozpoznania problemów, odpowiedniej
edukacji i aktywnej współpracy ze strony pacjentów.
Nefropatia cukrzycowa
Nerki oczyszczają organizm z końcowych produktów przemiany materii jak biologiczny filtr. W
wyniku tej filtracji mocz pozbawiany jest niemal całkowicie znajdujących się w nim cząsteczek
białka. U niektórych chorych dochodzi jednak po dłuższym okresie trwania cukrzycy do zmian w
nerkach, a wskutek tego do zaburzenia filtracji. Tę niewydolność nerek objawiającą się m.in.
zwiększeniem się białka wydalanego z moczem nazywamy nefropatią cukrzycową.
Nefropatia cukrzycowa występuje najczęściej u osób źle leczonych, chorujących na cukrzycę wiele
lat, mających przez dłuższy czas zbyt duże stężenie glukozy we krwi i w moczu oraz podwyższone
wartości hemoglobiny glikowanej (wskaźnik długoterminowego wyrównania cukrzycy). O
wysokim realnym zagrożeniu tym powikłaniem świadczy to, że choroba rozwija się u blisko 40%
pacjentów z cukrzycą typu I (wymagających wstrzyknięć insuliny) i u 5-40% pacjentów z cukrzycą
typu II (nie wymagających wstrzyknięć insuliny).
W początkowych stadiach nefropatii cukrzycowej chory nie ma widocznych i odczuwalnych
(klinicznych) objawów choroby nerek. Zmiany w kłębuszkach nerkowych można wykryć jedynie w
biopsji nerek, co jest niepraktyczne i niewskazane. Natomiast widocznym objawem choroby jest
wspomniane zwiększanie się ilości białka w moczu, aż do przekroczenia bariery uznanej za
szkodliwy dla zdrowia objaw chorobowy. Powstaje wówczas tzw. mikroalbuminuria – zwana
niekiedy popularnie – „małym białkomoczem‖.
O mikroalbuminurii – czyli ponadnormatywnym (chorobowym) wydalaniu białka ( albumin) z
moczem świadczy specjalne badanie moczu ujawniające dobowe wydalanie w granicach powyżej
30 mg – ale mniej, niż 300 mg albumin na dobę.
Najważniejszym czynnikiem profilaktyki jest dobre wyrównanie cukrzycy (insuliną, czy też w
cukrzycy typu II - innymi lekami) - przy pomocy lekarza prowadzącego - najlepiej w początkowej
fazie choroby, kiedy nefropatia objawia się wydalaniem z moczem niewielkich ilości białka i
towarzyszy temu nieznaczny wzrost ciśnienia tętniczego. Ten wczesny okres choroby można leczyć
farmakologicznie. Efektywność terapii zależy od utrzymania wartości glikemii (cukru we krwi)
maksymalnie zbliżonych do normy oraz utrzymania ciśnienia tętniczego poniżej 130/85 mm Hg.
Ważne jest utrzymanie poziomu hemoglobiny glikowanej w granicach lub tuż powyżej normy dla
osób nie chorujących na cukrzycę. Utrzymywanie prawidłowego poziomu glikemii u chorych na
cukrzycę jest więc szalenie ważne - od tego zależy rozwój późnych powikłań, a więc i los pacjenta.
Przestrzeganie zaleceń lekarza i regularne przyjmowanie leków jest dziś łatwiejsze niż przed
kilkoma latami, szczególnie w cukrzycy typu 2.
Makroalbuminuria to przekroczenie poziomu białka w moczu powyżej granicy 300 mg na dobę i
spowodowane tym odczuwane przez pacjenta objawy (kliniczne) nefropatii cukrzycowej. Należą do
nich nadciśnienie tętnicze, obrzęki.
48
Co oznacza dla nerek i organizmu przekroczenie progu wydalania do moczu 300 mg białka na
dobę?
Tak wysoki poziom białka w moczu - przekraczający 300 mg białka wydalanego na dobę zwany
makroalbuminurią – świadczy o niewydolności filtracyjnej nerek. Taki poziom stwierdza się
zwykle w początkowej fazie uszkodzenia nerek z powodu cukrzycy. Albuminuria jest
niebezpiecznym powikłaniem nefropatii, ponieważ prowadzi do – hipoalbuminemii – tj. znacznego
zmniejszenia się zawartości białek we krwi. Następstwem są charakterystyczne obrzęki „nerkowe‖
– powodowane tym, że woda z osocza krwi nie „absorbowana‖ obecnością odpowiedniej ilości
białek „ucieka‖ do tkanek.
Jakie badania diagnostyczne nerek są szczególnie ważne, aby wykryć zmiany w nerkach w ich
wczesnym stadium?
Raz w roku należy przeprowadzić badanie nerek, na które składa się:
- Określenie ilości białka w moczu na dobę,
- Oznaczenie kreatyniny we krwi żylnej,
- Oznaczenie ciśnienia tętniczego (wielokrotne pomiary!).
LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ
Leczenie niefarmakologiczne cukrzycy typu 2 (insulinoniezależna) opiera się głównie na
stosowaniu odpowiedniej diety i regularnym wykonywaniu ćwiczeń fizycznych. Regularna
aktywność fizyczna zwiększa wrażliwość mięśni na insulinę.
Wszyscy pacjenci , u których rozpoznano cukrzycę typu 2 powinni dążyć do normalizacji masy
ciała tak by ich BMI (wskaźnik masy ciała) mieścił się w przedziale między 20 - 25.
Nadmierna masa ciała osłabia działanie doustnych leków przeciwcukrzycowych i jest czynnikiem
zwiększającym ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo - naczyniowego.Otyłość może być
powodem niemożności zgrania terapii lekami i dietą tak by osiągnąć normoglikemię.
Cukrzyca typu 1 (insulinozależna - wymagająca podawania insuliny) występuje z reguły u
pacjentów z prawidłową lub zmniejszoną masą ciała.W cukrzycy typu 1 najistotniejsze jest
optymalne ustalenie leczenia insuliną z terapią dietetyczną.
Dzienne zapotrzebowanie energetyczne (w kcal) oblicza się wg następujących wzorów:
Masa ciała należna x 32 w przypadku lekkiej pracy fizycznej (jest to najczęstsza sytuacja)
Masa ciała należna x 40 w przypadku średnio ciężkiej pracy fizycznej.
Masa ciała należna x 48 w przypadku ciężkiej pracy fizycznej.
Masa ciała należna obliczana jest ze wzorów:
Dla mężczyzn:Wzrost -100 = waga należna w kg
Dla kobiet:Wzrost - 10% -100 = waga należna w kg
Retinopatia cukrzycowa
Retinopatia cukrzycowa – to choroba oka wywołana długotrwałą cukrzycą, początkowo
zagrażająca utratą ostrości widzenia, a później całkowitą utratą wzroku. To zagrożenie dotyczy
prawie każdego chorego na cukrzycę. Retinopatia cukrzycowa (przedproliferacyjna) Widoczne
uszkodzenia drobnych naczyń siatkówki i wylewy krwi z naczyń włosowatych.siatkówki w okolicy
żółtej plamki oka - świadczące o poczatku makulopatii cukrzycowej. Wyróżniamy dwa stadia
retinopatii cukrzycowej – stadium początkowe – zwane retinopatią nieproliferacyjną, i cięższe
stadium – późniejsze, zaawansowane, zwane retinopatią proliferacyjną. W tym drugim stadium
utrata wzroku jest większa, a nawet może dochodzić do całkowitej ślepoty. Zwiastunem jest obrzęk
plamki żółtej oka. We wczesnym stadium choroby (nieproliferacyjnym) – duże stężenie glukozy we
krwi uszkadza naczynia krwionośne siatkówki Spowodowany tym wyciek z naczyń zbiera się w
centralnej części siatkówki, tj. w plamce żółtej powodując jej obrzęk. Obrzęk plamki powoduje
utratę ostrości wzroku, czyli tzw. zamazane widzenie. To stadium choroby jest odwracalne, gdyż
obrzęk plamki może być leczony przy pomocy lasera. Wstępnym etapem retinopatii jest tzw. obrzęk
plamki oka wywołany przez wspomniane wyżej zmiany naczyniowe: osłabienie drobnych naczyń
siatkówki, zwiększenie ich przepuszczalności, rozwój mikronaczyniaków, zamykanie się światła
tętniczek.
Zmiany naczyniowe – zwane makulopatią - wywołują blokadę krążenia krwi w siatkówce i
obrzęk plamki ocznej. Konsekwencją obrzęku jest upośledzenie ostrości wzroku. Jest to
najczęstsza przyczyna obniżenia ostrości wzroku sygnalizowana przez chorych na cukrzycę,
zwłaszcza typu II. Obrzęk tego typu wraz z upośledzeniem ostrości wzroku stwierdza się u około
10% ogółu chorych na cukrzycę, a wśród osób długotrwale chorujących (ponad 20 lat) odsetek
rośnie aż do 30%! Zaniepokoić powinno trudne do wytłumaczenia zamazane widzenie. Może to być
skutek przenikania glukozy do soczewki oka. Zmienia to jej kształt, zamazuje ostrość wzroku.
Dolegliwość ta zanika powoli, po optymalnym wdrożeniu leczenia.
49
Kamica nerkowa
Nephrolithiasis, Urolithiasis
Choroba charakteryzuje się powstawaniem litych złogów (kamieni) w drogach moczowych, które
przemieszczając się przez moczowód w kierunku pęcherza moczowego są przyczyną ostrych
napadów bólowych – tzw. „kolki nerkowej‖. Choroba występuje u 5% osób dorosłych, głównie
mężczyzn.
Najczęstsze dolegliwości i objawy
Charakterystyczne dla choroby są ostre bóle w boku o charakterze przerywanym, trwające
zazwyczaj wiele godzin, promieniujące w kierunku krocza, z towarzyszącym uczuciem parcia na
mocz i czasami (w 30%) z krwiomoczem. Często do bólu dołączają się nudności i wymioty. Ból
ustępuje wraz z wydaleniem złogu (kamienia).
Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:
Pojawienie się gorączki (pow. 38°C), która towarzyszy przedłużającej się lub nawracającej kolce
nerkowej.
Przyczyny
· Wzmożone wydalanie wapnia z organizmu (np. w nadczynności przytarczyc, przy
przedawkowaniu witaminy D, w kwasicy cewkowej)
· Wzmożone wydalanie szczawianów
· Wzmożone wydalanie kwasu moczowego
· Przewlekły niedobór magnezu
· Utrudniony odpływ moczu (np. zwężenia moczowodu, przerost prostaty)
· Przewlekle utrzymująca się infekcja w drogach moczowych
Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Częstość występowania choroby jest większa u osób:
· Przyjmujących mało płynów
· Z rodzinnym obciążeniem kamicą nerkową
· Spożywających dużo soli
Sposoby zapobiegania
Codzienne wypijanie co najmniej 2 litrów płynów, w tym wody mineralnej (o małej zawartości
składników mineralnych).
Przewidywany przebieg choroby
Małe złogi w 90% przypadków zostają wydalone po epizodzie kolki nerkowej. Jeśli nie nastąpi
wydalenie złogu z moczem, może dojść do powikłań wynikających z utrudnionego odpływu moczu
z nerki (wodonercze, a w przypadku towarzyszącego zakażenia dróg moczowych – gromadzenie się
ropy w nerce, czyli roponercze). Oba stany wymagają pilnego zabiegu (interwencja chirurgiczna).
Większe złogi nie powodują ostrych napadów bólowych. Pozostają w nerce, co prowadzi do jej
uszkodzenia. W tych przypadkach konieczne jest leczenie zabiegowe.
Możliwe powikłania
· Zakażenie dróg moczowych
· Zniszczenie nerki (marskość nerki)
· Kamica nawrotowa
Badania dodatkowe
Potwierdzenie rozpoznanie może wymagać wykonania: \
badania ogólnego moczu,
badania ultrasonograficznego nerek,
badań radiologicznych, takich jak: zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej czy urografia
(badanie radiologiczne po dożylnym podaniu kontrastu pozwalające na uwidocznienie
dróg moczowych).
Może być potrzebne wykonanie posiewu moczu, jeśli lekarz podejrzewa zakażenie dróg
moczowych.
W przypadku nawracających napadów kolki nerkowej należy wykonać dodatkowe
badania gospodarki wapniowo-fosforowej (oznaczenia poziomu wapnia i fosforu w
surowicy, wydalania wapnia i fosforu z moczem),
oznaczyć stężenie w surowicy i wydalanie kwasu moczowego, kwasu szczawiowego,
kwasu cytrynowego i magnezu.
Przydatna może się okazać analiza składu wydalonych złogów (nie należy wyrzucać
znalezionych w moczu kamieni).
Cele leczenia
50
· W kolce nerkowej – zmniejszenie bólu przez podawanie leków przeciwbólowych (np. pyralgina) i
rozkurczowych (np. NO-SPA, papaweryna); dostępne są też preparaty złożone (np. czopki
Tolargin). Ulgę może przynieść również ciepła kąpiel
· Większe złogi, które nie mogą zostać samoistnie wydalone należy usunąć stosując takie metody,
jak: pozaustrojowe rozbicie kamieni, usunięcie narzędziem (koszyczkiem) wprowadzonym przez
cewkę moczową, nakłucie nerki czy wreszcie leczenie operacyjnie. Wybór metody zależy od
wielkości lokalizacji złogu w drogach moczowych i współistniejących powikłań
· Ważną zasadą postępowania lekarskiego jest również zapobieganie powikłaniom oraz usunięcie –
jeśli to możliwe – przyczyny tworzenia się złogów
Leczenie
Zalecenia ogólne
· W zależności od rodzaju kamieni (wapniowo-szczawianowe, moczanowe, struwitowe lub
cystynowe) i obecności czynników sprzyjających ich powstawaniu może być konieczne
długotrwałe stosowanie specjalnej diety z wykluczeniem pewnych pokarmów oraz przyjmowanie
leków, które spowalniają wzrost i tworzenie złogów. Ograniczenia dietetyczne należy ustalić z
lekarzem
· Zawsze korzystne jest picie płynów (co najmniej 8 szklanek dziennie)
· W przypadku kolki nerkowej nie jest zalecane leżenie w łóżku, lecz ruch, który ułatwia wydalenie
złogu
· W przypadku częstych napadów kolkowych należy unikać sytuacji, w których nagłe pojawienie
się bólu może spowodować zagrożenie (np. praca na wysokości)
Leczenie farmakologiczne
· W kolce nerkowej podaje się leki przeciwbólowe i rozkurczowe, często w postaci zastrzyków
domięśniowych lub dożylnych
· W przypadku zakażenia dróg moczowych pacjent otrzymuje zwykle antybiotyki
· W niektórych postaciach kamicy lekarz może zalecić codzienne przyjmowanie leków, których
celem jest hamowanie wydalania wapnia (niektóre leki moczopędne), zmiana odczynu moczu
(alkalizacja bądź zakwaszanie moczu) lub hamowanie krystalizacji (preparaty magnezu)
Ostra niewydolność nerek
Insufficientia renum acuta
Jest to nagłe pogorszenie czynności wydalniczej nerek prowadzące do zatrucia ustroju przez
gromadzące się końcowe produkty metabolizmu. Przebieg choroby zależy od przyczyny, która
spowodowała ostrą niewydolność nerek oraz stopnia upośledzenia ich czynności. Zwykle kończy
się wyleczeniem.
Najczęstsze dolegliwości i objawy
Osoby z rozwijającą się niewydolnością nerek demonstrują zazwyczaj następujące objawy:
· Zmniejszenie ilości oddawanego moczu poniżej 300 ml na dobę
· Osłabienie, uczucie zmęczenia, zaburzenia koncentracji, bóle głowy
· Obrzęki w przypadku towarzyszącego przewodnienia ustroju
· Duszność
· Brak łaknienia, nudności i wymioty, biegunka
· Świąd skóry
· Drobne wybroczyny na skórze (plamica)
Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:
· Pojawienie się drgawek (może świadczyć o obrzęku mózgu)
· Pojawienie się duszności
· Narastanie obrzęków
Pojawienie się bólów mięśni
Przyczyny
Do zablokowania czynności wydalniczej nerek może dochodzić w przebiegu takich chorób, jak:
· Wstrząs pokrwotoczny (uraz, odklejenie łożyska u ciężarnej)
· Rozległe
· Posocznica (uogólniona ciężka infekcja)
· Ciężka
· Przetoczenie krwi niezgodnej grupy
· Zespół zmiażdżenia (rozległe uszkodzenie mięśni)
· Ciężkie ostre
· Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
· Szpiczak mnogi
· Choroby naczyń zaopatrujących nerki, co prowadzi do ich zamknięcia
· Zatkanie obu moczowodów (np. przez kamienie w przebiegu kamicy nerkowej) lub cewki
moczowej (u mężczyzn z powodu powiększenia prostaty, u kobiet z powodu guzów macicy)
· Zatrucie grzybami lub metalami ciężkimi
Niewydolność nerek może także wystąpić:
· Po stosowaniu niektórych leków uszkadzających nerki
· Po badaniach radiologicznych wymagających podania dużej dawki kontrastu (np. koronarografia)
Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Częstość występowania choroby jest większa u osób:
· Z jedną nerką
· Z uszkodzeniem nerek w przebiegu większości przewlekłych chorób tego narządu (np. nefropatii
cukrzycowej, przewlekłych kłębuszkowych zapaleń nerek)
· Bezpośrednio po zabiegach operacyjnych
Sposoby zapobiegania
Wczesne wykrycie i podjęcie prawidłowego leczenia łagodzi przebieg choroby.
Przewidywany przebieg choroby
51
Przebieg i postępowanie lecznicze są zależne od choroby podstawowej, która doprowadziła do
ostrej niewydolności nerek. Typowo po okresie bezmoczu trwającym od kilku dni do kilku tygodni
zaczyna wzrastać ilość oddawanego moczu, a ilość szkodliwych substancji w organizmie zmniejsza
się. W części przypadków w okresie anurii (bezmoczu) konieczne jest leczenie nerkozastępcze
(dializoterapia). W szczytowym okresie ilość oddawanego moczu może osiągnąć 6 litrów na dobę,
po czym następuje normalizacja czynności nerek i powrót do zdrowia.
U niektórych chorych czynność nerek nie poprawia się i konieczne jest stałe leczenie
nerkozastępcze.
Śmiertelność w ostrej niewydolności nerek zależy od choroby podstawowej.
Możliwe powikłania
· Zakażenia bakteryjne
· Ostra niewydolność krążenia
· Przewlekła niewydolność nerek
Badania dodatkowe
Rozpoznanie zazwyczaj jest ustalane w oparciu o stwierdzenie narastania stężenia kreatyniny w
surowicy w kolejnych oznaczeniach. Zazwyczaj rozpoznanie ostrej niewydolności nerek wymaga
hospitalizacji.
Lekarz może zalecić wykonanie innych badań krwi, takich jak: OB, morfologia, stężenie sodu,
potasu, mocznika, glukozy, elektroforezy białka, gazometrii, jak również badań moczu, badania
ultrasonograficznego nerek, ewentualnie tomografii komputerowej, badanie
elektrokardiograficzne(EKG), a w szczególnych przypadkach urografii (badanie dróg moczowych
po dożylnym podaniu kontrastu), arteriografii(badanie kontrastowe naczyń) lub biopsji nerkowej.
W każdym przypadku konieczna jest ścisła kontrola ilości wypijanych płynów oraz pomiar ilości
wydalanego moczu. Należy również odnotowywać poranną wagę – jej szybki wzrost świadczy o
zatrzymywaniu płynów w organizmie.
Cele leczenia
· Przywrócenie prawidłowej czynności nerek (sposób postępowania zależny od przyczyny)
· Zwalczanie przewodnienia i odwodnienia organizmu
· Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych
· Leczenie nerkozastępcze (
) – w celu odtrucia organizmu, jeśli leczenie szczególnie
ciężko przebiegającej ostrej niewydolności nerek z fazą bezmoczu przedłuża się
Leczenie
Zalecenia ogólne
W okresie anurii zazwyczaj konieczne jest ograniczenie ilości przyjmowanych płynów, aby nie
dopuścić do przewodnienia.
Zalecana jest dieta bogatowęglowodanowa z mniejszą ilością białka (ograniczenie spożycia mięsa,
wędlin, serów) oraz świeżych owoców i jarzyn. W okresie wzrostu ilości oddawanego moczu może
pojawić się konieczność przyjmowania znacznej ilości płynów (do 4 litrów na dobę).
Wskazane jest ograniczenie aktywności fizycznej – leżenie w łóżku.
Leczenie farmakologiczne
Leczenie jest uzależnione od przyczyny – choroby leżącej u podłoża ostrej niewydolności nerek.
W wielu przypadkach podaje się leki moczopędne i antybiotyki.
Leczenie operacyjne
W przypadku zaburzeń w odpływie moczu (np. w przebiegu kamicy nerkowej) może być konieczne
leczenie zabiegowe obejmujące wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego (tzw.
cewnikowanie pęcherza) lub do moczowodu poprzez cewkę moczową (tzw. sondowanie
moczowodów), nakłucie nerki z odprowadzeniem moczu poprzez pozostawiony w nerce cewnik,
czy zabieg operacyjny.
Leczenie zabiegowe może również być konieczne przy nagłym zatkaniu tętnicy nerkowej.
Kamica nerkowa
Nephrolithiasis, Urolithiasis
Choroba charakteryzuje się powstawaniem litych złogów (kamieni) w drogach moczowych, które
przemieszczając się przez moczowód w kierunku pęcherza moczowego są przyczyną ostrych
napadów bólowych – tzw. „kolki nerkowej‖. Choroba występuje u 5% osób dorosłych, głównie
mężczyzn.
Najczęstsze dolegliwości i objawy
Charakterystyczne dla choroby są ostre bóle w boku o charakterze przerywanym, trwające
zazwyczaj wiele godzin, promieniujące w kierunku krocza, z towarzyszącym uczuciem parcia na
mocz i czasami (w 30%) z krwiomoczem. Często do bólu dołączają się nudności i wymioty. Ból
ustępuje wraz z wydaleniem złogu (kamienia).
Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:
Pojawienie się gorączki (pow. 38°C), która towarzyszy przedłużającej się lub nawracającej kolce
nerkowej.
Przyczyny
· Wzmożone wydalanie wapnia z organizmu (np. w nadczynności przytarczyc, przy
przedawkowaniu witaminy D, w kwasicy cewkowej)
· Wzmożone wydalanie szczawianów
· Wzmożone wydalanie kwasu moczowego
52
· Przewlekły niedobór magnezu
· Utrudniony odpływ moczu (np. zwężenia moczowodu, przerost prostaty)
· Przewlekle utrzymująca się infekcja w drogach moczowych
Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Częstość występowania choroby jest większa u osób:
· Przyjmujących mało płynów
· Z rodzinnym obciążeniem kamicą nerkową
· Spożywających dużo soli
Sposoby zapobiegania
Codzienne wypijanie co najmniej 2 litrów płynów, w tym wody mineralnej (o małej zawartości
składników mineralnych).
Przewidywany przebieg choroby
Małe złogi w 90% przypadków zostają wydalone po epizodzie kolki nerkowej. Jeśli nie nastąpi
wydalenie złogu z moczem, może dojść do powikłań wynikających z utrudnionego odpływu moczu
z nerki (wodonercze, a w przypadku towarzyszącego zakażenia dróg moczowych – gromadzenie się
ropy w nerce, czyli roponercze). Oba stany wymagają pilnego zabiegu (interwencja chirurgiczna).
Większe złogi nie powodują ostrych napadów bólowych. Pozostają w nerce, co prowadzi do jej
uszkodzenia. W tych przypadkach konieczne jest leczenie zabiegowe.
Możliwe powikłania
· Zakażenie dróg moczowych
· Zniszczenie nerki (marskość nerki)
· Kamica nawrotowa
Badania dodatkowe
Potwierdzenie rozpoznanie może wymagać wykonania: badania ogólnego moczu, badania
ultrasonograficznego nerek, badań radiologicznych, takich jak: zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
czy urografia (badanie radiologiczne po dożylnym podaniu kontrastu pozwalające na uwidocznienie
dróg moczowych).
Może być potrzebne wykonanie posiewu moczu, jeśli lekarz podejrzewa zakażenie dróg
moczowych.
W przypadku nawracających napadów kolki nerkowej należy wykonać dodatkowe badania
gospodarki wapniowo-fosforowej (oznaczenia poziomu wapnia i fosforuw surowicy, wydalania
wapnia i fosforu z moczem), oznaczyć stężenie w surowicy i wydalanie kwasu moczowego, kwasu
szczawiowego, kwasu cytrynowego i magnezu.
Przydatna może się okazać analiza składu wydalonych złogów (nie należy wyrzucać znalezionych
w moczu kamieni).
Cele leczenia
· W kolce nerkowej – zmniejszenie bólu przez podawanie leków przeciwbólowych (np. pyralgina) i
rozkurczowych (np. NO-SPA, papaweryna); dostępne są też preparaty złożone (np. czopki
Tolargin). Ulgę może przynieść również ciepła kąpiel
· Większe złogi, które nie mogą zostać samoistnie wydalone należy usunąć stosując takie metody,
jak: pozaustrojowe rozbicie kamieni, usunięcie narzędziem (koszyczkiem) wprowadzonym przez
cewkę moczową, nakłucie nerki czy wreszcie leczenie operacyjnie. Wybór metody zależy od
wielkości lokalizacji złogu w drogach moczowych i współistniejących powikłań
· Ważną zasadą postępowania lekarskiego jest również zapobieganie powikłaniom oraz usunięcie –
jeśli to możliwe – przyczyny tworzenia się złogów
Leczenie
Zalecenia ogólne
· W zależności od rodzaju kamieni (wapniowo-szczawianowe, moczanowe, cystynowe) i obecności
czynników sprzyjających ich powstawaniu może być konieczne długotrwałe stosowanie specjalnej
diety z wykluczeniem pewnych pokarmów oraz przyjmowanie leków, które spowalniają wzrost i
tworzenie złogów. Ograniczenia dietetyczne należy ustalić z lekarzem
· Zawsze korzystne jest picie płynów (co najmniej 8 szklanek dziennie)
· W przypadku kolki nerkowej nie jest zalecane leżenie w łóżku, lecz ruch, który ułatwia wydalenie
złogu
· W przypadku częstych napadów kolkowych należy unikać sytuacji, w których nagłe pojawienie
się bólu może spowodować zagrożenie (np. praca na wysokości)
Leczenie farmakologiczne
· W kolce nerkowej podaje się leki przeciwbólowe i rozkurczowe, często w postaci zastrzyków
domięśniowych lub dożylnych
· W przypadku zakażenia dróg moczowych pacjent otrzymuje zwykle antybiotyki
· W niektórych postaciach kamicy lekarz może zalecić codzienne przyjmowanie leków, których
celem jest hamowanie wydalania wapnia (niektóre leki moczopędne), zmiana odczynu moczu
(alkalizacja bądź zakwaszanie moczu) lub hamowanie krystalizacji (preparaty magnezu)
Zespół nerczycowy
Syndroma nephroticum
53
Charakteryzuje się masywnym białkomoczem (zazwyczaj pow. 3,5 g/dobę), obniżeniem stężenia
białka w surowicy oraz obrzękami. Może wystąpić w każdym wieku, zarówno u dzieci, jak i
dorosłych.
Najczęstsze dolegliwości i objawy
· Obrzęki (początkowo dyskretne, mogą dotyczyć tylko okolicy kostek, pojawiają się w ciągu dnia i
ustępują po nocy; w ciężkim zespole nerczycowym mogą obejmować całe ciało; miękkie, podatne
na ucisk, skóra nad nimi napięta).
· Wodobrzusze (płyn zbiera się w jamie otrzewnej, również w jamach opłucnowych powodując
duszność)
· Osłabienie, uczucie zmęczenia
· Brak łaknienia, rzadziej nudności i wymioty
· Bóle głowy (cząsto)
· Pieniący się mocz
Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:
· Pojawienie się drgawek (może świadczyć o obrzęku mózgu)
· Objawy infekcji z gorączką
· Gwałtowne narastanie obrzęków
· Nagłe zmniejszenie ilości oddawanego moczu (szczególnie poniżej 500 ml) zwłaszcza
towarzyszące bólowi w boku
Przyczyny
Sposoby zapobiegania
Jedyną metodą zapobiegania jest wczesne, prawidłowe leczenie chorób, w przebiegu których może
wystąpić zespół nerczycowy.
Przewidywany przebieg choroby
Przebieg jest zależny od rodzaju choroby podstawowej, która doprowadziła do zespołu
nerczycowego, jej zaawansowania i odpowiedzi na leczenie.
W wielu przypadkach objawy zespołu nerczycowego trwają przez wiele lat. Mogą ustępować (tzw.
okres remisji) i nawracać (typowe dla kłębuszkowych zapaleń nerek). Remisja może być tylko
częściowa – zmniejszenie ilości białka traconego z moczem. U części chorych żadne leki nie
powodują zmniejszenia białkomoczu.
Możliwe powikłania
· Zakażenia bakteryjne skóry, układu oddechowego i moczowego
· Powikłania zakrzepowo-zatorowe (zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, żył nerkowych,
zatorowość płucna)
· Ostra niewydolność nerek
· Przewlekła niewydolność nerek
· Przyspieszony rozwój miażdżycy
Badania dodatkowe
Rozpoznanie wymaga wykonania badania ogólnego moczu, 24-godzinnej zbiórki moczu na
obecność białka, oznaczenia zawartości białka w surowicy. Lekarz może zalecić wykonanie innych
badań krwi, takich jak: OB, morfologia, stężenie sodu, potasu, glukozy, kreatyniny, cholesterolu,
trójglicerydów, elektroforezy białka, jak również badania ultrasonograficznego nerek. Może być
konieczna hospitalizacja w celu wykonania dalszych badań, jak np. biopsja nerkowa.
W przypadku narastających obrzęków należy zapisywać ilość płynów spożywanych w ciągu doby
oraz mierzyć dobową ilość wydalanego moczu. Próbka moczu z dobowej zbiórki może być
przydatna w celu oceny ilości wydalanego białka z moczem. Należy również odnotowywać poranną
wagę – jej szybki wzrost świadczy o zatrzymywaniu płynów w organizmie.
Cele leczenia
· Zmniejszenie białkomoczu (jest głównym i najważniejszym celem, nie zawsze jednak możliwym
do osiągnięcia)
· Zwalczanie obrzęków poprzez ograniczenie soli w diecie i stosowanie leków moczopędnych
· Zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym poprzez stosowanie leków hamujących
agregację płytek
· Obniżenie poziomu cholesterolu przez stosowanie diety z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych
oraz leków obniżających poziom lipidów
· Zwalczanie towarzyszących infekcji
54
Leczenie
Zalecenia ogólne
· Leczenie dietetyczne powinno zostać skonsultowane z lekarzem. U osób z utrzymującymi się
obrzękami zazwyczaj zaleca się ograniczenie białka w diecie (do 1 g/kg masy ciała + 50% białka
traconego z moczem), tłuszczów zwierzęcych i soli (poniżej 2 g na dobę). Oznacza to w praktyce
znaczne ograniczenie spożycia mięsa (zwłaszcza wieprzowiny), wędlin, serów oraz nie dosalanie
potraw. Korzystna jest dieta wegetariańska.
· Zalecane jest ograniczenie aktywności fizycznej w okresie nasilenia obrzęków – leżenie w łóżku.
· Nie zaleca się opalania
· Lekarz może zalecić ograniczenie ilości przyjmowanych płynów
· Szczepienia, poza szczepieniami przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B są nie
zalecane
Leczenie farmakologiczne
Leczenie jest uzależnione od przyczyny – choroby leżącej u podłoża zespołu nerczycowego i może
obejmować
· Kortykosterydy (Encorton) lub leki immunosupresyjne (np. Endoxan, Neoral).
· Niezależnie od przyczyny (z pewnymi wyjątkami) leki moczopędne (najczęściej Furosemid,
Torasemid, Spironol), niespecyficznie zmniejszające białkomocz (np. Enarenal, Inhibace),
hamujące agregację płytek (np. Acard, Aclotin, Ticlid, Ticlo), obniżające stężenie cholesterolu (np.
Lovastin, Zocor).
Badanie biochemiczne krwi
W uproszczeniu można napisać, że składnikami osocza są:
enzymy (np. ALAT, ASPAT),
hormony (np. T3, T4, TSH),
białka (np. albuminy, immunoglobuliny),
elektrolity (np. Na, K), pierwiastki śladowe (np. Cu, Mb)
i inne.
Wyniki ich badania dają nam obraz funkcji prawie wszystkich narządów, gruczołów, stanu
nawodnienia, odżywienia, postępu choroby. Ogromna liczba schorzeń nie mogłaby być
diagnozowana i leczona bez oceny zmian tych substancji. Jest to bardzo skomplikowane, dlatego
też opracowano grupy kilku oznaczeń, które łącznie najdokładniej przedstawiają stan
funkcjonowania danego narządu. W związku z tym powstały tzw. profile oznaczeń:
1.
profil kontrolny (ogólny) - sód, potas, chlorki, mocznik, kreatynina, bilirubina, AST,
ALT, fosfataza alkaliczna, gamma-glutamylotransferaza GGT, albumina, białko
całkowite, wapń, fosfor, kwas moczowy;
2.
profil nerkowy - sód, potas, mocznik, kreatynina;
3.
profil wątrobowy - transaminazy (alaninowa i asparaginianowa),
4.
gamma-glutamylotransferaza (GGT), fosfataza alkaliczna, bilirubina, albumina;
5.
profil kostny - białko całkowite, albumina, wapń, fosfor, fosfataza alkaliczna;
6.
profil sercowy - transaminazy (asparaginianowa i alaninowa), kinaza kreatynowa,
dehydrogenaza mleczanowa, potas;
7.
profil lipidowy - cholesterol, triglicerydy, cholesterol HDL
8.
profil tarczycowy - TSH, w T4.
Każdy składnik oceniany podczas tego badania ma ustalone granice normy (wartości referencyjne).
Mogą się one nieznacznie różnić w zależności od przyjętych ustaleń danego laboratorium. Każdy
składnik osocza jest oznaczany skrótem, a bywa i tak, że ten sam związek ma kilka obowiązujących
skrótów.
Jest oczywiście bardzo wiele przyczyn zaburzeń powodujących odstępstwa od normy wartości
składników osocza, my przedstawimy tylko najważniejsze.
Pamiętajmy również, że nie każde odchylenie od przyjętej normy świadczy o chorobie czy
zaburzeniach w funkcjonowaniu organizmu. Często wynika to ze zmian fizjologicznych, z powodu
błędów w pobraniu składników krwi do badania, niewłaściwego transportu krwi itp. Dlatego też
zaleca się powtórzenie badania w celu wykluczenia pomyłki. Wszelkie wątpliwości należy wyjaśnić
u lekarza.
Albuminy
Albuminy - białko stanowiące aż 60% białka całkowitego. Jest produkowane w wątrobie
i odpowiedzialne za utrzymanie objętości krwi i wiązanie hormonów, leków,
aminokwasów. Liczna grupa różnorodnych substancji jest transportowana we krwi w
połączeniu z albuminą.
Norma: 3,5-5,0 g/dl</TD< TR>
Wzrost stężenia albumin wywołuje odwodnienie. Natomiast przyczyną spadku stężenia
mogą być: zmniejszona synteza albuminy, niedożywienie, zaburzenia wchłaniania,
choroby wątroby, zwiększona utrata albuminy, zespół nerczycowy, choroby przewodu
pokarmowego, oparzenia, krwawienia, wysięki, zwiększony katabolizm albuminy,
posocznica, wysoka gorączka, urazy, choroby nowotworowe, przewodnienie.
Aminotransferaza alaninowa A (ALT, ALAT, GPT)
Jest to enzym wewnątrzkomórkowy. Jego najwyższe stężenia występują w wątrobie,
niższe w mięśniach szkieletowych, mięśniu sercowym i nerkach. Pojawienie się
podwyższonych aktywności ALT w osoczu wskazuje raczej na uszkodzenie komórek, a
nie zaburzenia funkcji narządu.
Norma: 5-40 U/I</TD< TR>
Wzrost aktywności do 400-4000 U/I jest wywołany przez wirusowe zapalenie wątroby,
toksyczne uszkodzenie wątroby (tetrachlorek węgla, chloroform, pestycydy), zespół
55
zmiażdżenia, hipoksję, niewydolność krążenia. Wartości w granicach 200-400 U/I mogą
być spowodowane: cholestazami wątrobowymi, marskością wątroby, zawałem mięśnia
sercowego, mononukleozą zakaźną, leczeniem dużymi dawkami salicylanów,
przewlekłym leczeniem fibratami oraz przewlekłym leczeniem pochodnymi
sulfonylomocznika I generacji.
Wartości 40-200 U/L spotyka się przy fizjologicznym wzroście u noworodków, w
chorobach wątroby, zapaleniu trzustki, hemolizie (in vivo lub in vitro).
Aminotransferaza asparaginianowa (AST, AspAT, GOT)
Jest to enzym wewnątrzkomórkowy. Jego najwyższe stężenia występują w mięśniu
sercowym, wątrobie, mięśniach szkieletowych, nerkach i erytrocytach.
Podwyższona aktywność AST w osoczu wskazuje raczej na uszkodzenie komórek
narządu, a nie zaburzenia jego funkcji.
Norma: 5-40 U/I</TD< TR>
Wzrost aktywności do 400-4000 U/I może być spowodowany zawałem mięśnia sercowego,
ostrym reumatoidalnym zapaleniem mięśnia sercowego, zabiegami kardiochirurgicznymi,
intensywnym masażem serca; wirusowym zapaleniem wątroby, toksycznym uszkodzeniem
wątroby, nowotworami wątroby, zapaleniem dróg żółciowych, pozawątrobową niedrożnością
kanalików żółciowych, kamicą żółciową, nowotworem trzustki, zwłóknieniem przewodów
żółciowych.
Wzrost aktywności do 200-400 U/I może być wywołany: zawałem mięśnia sercowego,
zabiegami chirurgicznymi, chorobami mięśni szkieletowych, przewlekłym zapaleniem
wątroby.
Wzrost aktywności do 40-200 U/I wywołuje: mononukleoza zakaźna, alkohol etylowy (ostre
stany upojenia alkoholowego), hemoliza in vivo lub in vitro, inne choroby wątroby, zapalenie
trzustki.
Cholesterol
Cholesterol - składnik błon komórkowych, materiał, z którego powstają hormony
sterydowe i kwasy żółciowe. Jego nadmiar powoduje odkładanie się złogów cholesterolu
w naczyniach, co usposabia do rozwoju miażdżycy i choroby wieńcowej. Istnieje kilka
podgrup cholesterolu, z których najważniejsze to cholesterol HDL i cholesterol LDL.
Norma: < 200 mg/dl (< 5,2 mmol/l)</TD< TR>
Wartości graniczne: 200-250 mg/dl (5,2-6,5 mmol/l).
Wartości nieprawidłowe: > 250 mg/dl (>6,5 mmol/l).
Przy hiperlipidemiach pierwotnych (rodzinna hipercholesterolemia, rodzinna złożona
hiperlipidemia, pospolita hipercholesterolemia, rodzinna disbetalipoproteinemia)
stężenie cholesterolu wzrasta. Wzrost stężenia powodują też hiperlipidemie wtórne:
żółtaczki pozawątrobowe, choroby wątroby - choroba von Gierkego (choroba
spichrzeniowa glikogenu), łagodne zapalenie wątroby, pierwotna żółciowa marskość
wątroby; schorzenia nerek, zespół nerczycowy, przewlekła niewydolność nerek; choroby
trzustki, jej przewlekłe zapalenia; cukrzyca; niedoczynność tarczycy; szpiczak
plazmocytowy; otyłość; ciąża; stosowanie leków (beta-blokery, diuretyki tiazydowe,
doustne preparaty antykoncepcyjne, kortykosterydy, androgeny).
Spadek stężenia cholesterolu wywołują choroby wątroby, takie jak zaawansowana
marskość wątroby, ostra i podostra martwica wątroby, toksyczne uszkodzenie wątroby,
infekcje związane z uszkodzeniem wątroby, a poza tym stan głodzenia, posocznica,
nadczynność tarczycy, niedokrwistości.
o
Frakcje cholesterolu
HDL ("dobry" cholesterol)
o
u mężczyzn 35-70 mg/dl (0,9-1,8 mmol/l),
o
u kobiet 40-80 mg/dl (1,0-2,1 mmol/l) (im więcej, tym lepiej - ta frakcja
działa ochronnie na mięsień sercowy).
LDL ("zły" cholesterol) - norma: < 135 mg/dl (< 3,5 mmol/l).
Wartości graniczne: 135-155 mg/dl (3,5-4,0 mmol/l).
Wartości nieprawidłowe: > 155 mg/dl (> 4,0 mmol/l)
Dehydrogenaza mleczanowa (LDH, LD)
Norma: 120-230 U/l</TD< TR>
56
Wzrost aktywności do 400-2300 U/I obserwuje się już w 12-24 godz. po zawale;
utrzymuje się on aż do 10. doby. Wśród innych przyczyn nieprawidłowych wartości tego
enzymu można wymienić: wirusowe zapalenie wątroby, nowotwory wątroby,
uszkodzenia mięśni, anemię hemolityczną, atrofię mięśni (zwłaszcza w początkowej
fazie), zapalenie płuc; rzadziej ostre zapalenie trzustki, choroby nerek, anemię
megaloblastyczną.
Fosfataza alkaliczna (ALP, Falk, FAL)
Norma:
dla noworodków - 50-165 U/I,
dla dzieci - 20-150 U/I,
dla dorosłych - 20-70 U/l</TD< TR>
Występuje w błonach komórkowych wielu tkanek, ale jej najwyższe stężenia stwierdza się w
osteoblastach, wątrobie, kanalikach nerkowych i komórkach epitelialnych jelit.
Fizjologiczny wzrost aktywności enzymu obserwuje się u wcześniaków, u dzieci w okresie
dojrzewania oraz w trzecim trymestrze ciąży.
Nieprawidłowe podwyższenie wartości tego enzymu może być spowodowane:
nadczynnością przytarczyc pierwotną; krzywicą, osteomalacją, niedoborem witaminy D3,
niedoborem wapnia i fosforanów w diecie (rzadko); chorobą Pageta; zespołem Cushinga;
nowotworami kości; chorobami nerek; wtórną nadczynnością przytarczyc związaną z
zaburzeniem metabolizmu witaminy D3 w nerce; długotrwałym leczeniem Furosemidem;
chorobami wątroby; mononukleozą zakaźną; cholestazą wewnątrz i zewnątrzwątrobową;
wirusem cytomegalii u niemowląt; nowotworami wątroby.
Przyczyną spadku aktywności mogą być: hipofosfatazemia, charakteryzująca się
zaburzeniami kalcyfikacji kości, zaburzenia wzrostu kości (achondroplazja, kretynizm,
niedobór kwasu askorbinowego).
Glukoza
Norma dla krwi żylnej:
u noworodków - 2,8-4,4 mmol/l (50-115 mg/dl),
u dzieci - 3,9-5,8 mmol/l (70-105 mg/dl),
u dorosłych -3,9-6,4 mmol/l (70-115 mg/dl)</TD< TR>
Jest to podstawowy substrat energetyczny ustroju, jego głównym źródłem jest pożywienie
(sacharoza, skrobia), zapasy glikogenu w wątrobie oraz reakcje syntezy. Stężenie glukozy we
krwi jest wynikiem aktywności procesów: glikogenezy i glikogenolizy oraz glukoneogenezy i
glikolizy. Podstawowym hormonem odpowiedzialnym za utylizację glukozy i regulację
gospodarki węglowodanowej jest insulina. Pod wpływem działania insuliny stężenie glukozy
we krwi ulega obniżeniu. Wynikiem działania innych hormonów jest wzrost jej poziomu.
Wzrost stężenia wywołują: cukrzyca insulinozależna typu 1, cukrzyca insulinoniezależna typu
2, cukrzyca kobiet ciężarnych, zaburzenia tolerancji glukozy; zaburzenia funkcji przysadki i
nadnerczy, zespół Cushinga z często współistniejącą cukrzycą insulinooporną, gigantyzm i
akromegalia; choroby trzustki - ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki, rak trzustki u
pacjentów dializowanych; hiperglikemia z powodu zwiększonej sekrecji adrenaliny; podanie
adrenaliny; tyreotoksykoza; oparzenia (pierwsze 24 godz.).
Spadek stężenia natomiast powodują: przedawkowanie insuliny lub nieprzyjęcie posiłku po
podaniu leku; przedawkowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych
(sulfonylomoczników), hiperinsulinizm, insulinoma; niedoczynność hormonalna przysadki,
nadnerczy; wrodzone bloki metaboliczne, alkoholizm; toksyczne uszkodzenie wątroby,
chloroform, tetrachlorek węgla, etanol, paracetamol, salicylany, alfa-amanityna (zatrucie
muchomorem sromotnikowym).
Gamma-glutamylotransferaza (GGT)
Norma:
u kobiet - 10-66 U/l,
u mężczyzn - 18-100 U/l</TD< TR>
Jest to enzym związany z błonami komórkowymi, występuje głównie w wątrobie, nerkach,
trzustce i gruczole krokowym.
Podwyższenie jego wartości do 120-1000 U/l może być skutkiem: ostrego i przewlekłego
zapalenia trzustki; ostrego zapalenia wątroby, infekcji wątroby, mononukleozy zakaźnej,
choroby wrzodowej; choroby alkoholowej; leczenia lekami przeciwpadaczkowymi; leczenia
rifampicyną stosowaną w terapii gruźlicy.
Kinaza kreatynowa (CK)
Norma:
u kobiet - 40-285 U/l,
u mężczyzn - 55-370 U/I</TD< TR>
Jest zlokalizowana głównie w mięśniach prążkowanych, mięśniu sercowym i mózgu, jej
wzrost może wystąpić po wysiłku. Wzrost aktywności do 2850-9250 U/l może pojawić się
przy zawale mięśnia sercowego (obserwuje się jej podwyższenie już po 6 godz. od
wystąpienia zawału, natomiast po 72 godz. poziom CK powinien wrócić do normy, zaś
utrzymywanie się podwyższonej wartości CK stanowi złą prognozę); rabdomiolizie
(rozpadzie mięśni prążkowanych); zatruciu strychniną z rabdomiolizą; zatruciu alfa-amanityną
57
(muchomor sromotnikowy); zatruciu tlenkiem węgla; zespole zmiażdżenia mięśni; dystrofii
mięśniowej.
Wzrost aktywności do 1850 U/I pojawia się po zabiegach operacyjnych; przy urazach mięśni
szkieletowych; w zapaleniu mięśni; przy urazach głowy; przy krwawieniu
podpajęczynówkowym; w zespole Reya; w niedoczynności tarczycy.
Kreatynina
Norma: 62-124 mmol/l (0,7-1,4 mg/dl)</TD< TR>
Stężenie kreatyniny w osoczu krwi jest wypadkową produkcji i wydalania, zależy
bezpośrednio od masy mięśni i od sprawności wydalniczej nerek. Zwiększoną produkcję
powoduje: wysiłek fizyczny; akrogemalia; gigantyzm. Zmniejszone wydalanie może być
wywołane: niewydolnością nerek; stosowaniem leków o ubocznym działaniu uszkadzającym
nerki, zatruciami związkami organicznymi i nieorganicznymi. Spadek stężenia wywołują:
głodzenie, stosowanie kortykosterydów.
Kwas moczowy
Norma: 0,15-0,45 mmol/l (2,5-8,0 mg/dl)</TD< TR>
Przyczyną wzrostu stężenia może być: zwiększona produkcja kwasu moczowego - dna
moczanowa; choroby nowotworowe; łuszczyca; leczenie cystostatykami; niedotlenienie
tkanek; duże uszkodzenie tkanek; nadmierna podaż puryn w diecie. Zmniejszone wydalanie
kwasu moczowego z moczem wywołują: niewydolność nerek, zwiększona reabsorpcja lub/i
zmniejszona sekrecja; stosowanie diuretyków tiazydowych i salicylanów (w małych
dawkach); ołów; kwasy organiczne; idiopatyczna hiperurikemia rodzinna.
Spadek stężenia może być przyczyną zahamowanej reabsorpcji kanalikowej.
Mocznik (jako azot mocznika, BUN)
Norma dla mocznika: 2,5-6,4 mmol/l (15-39 mg/dl)
Norma dla azotu mocznika: 7-18 mg/dl</TD< TR>
Mocznik jest końcowym produktem przemiany azotowej białek. Stężenie mocznika we
krwi jest wypadkową produkcji, która zachodzi wyłącznie w wątrobie, i nerkowego
wydalania; zwiększa się ona wraz z wiekiem. Ze względów metodycznych wartością
oznaczaną jest azot mocznika: BUN.
Wzrost stężenia mogą spowodować: dieta bogata w białka; nadmierny katabolizm białek
w ustroju, np. gorączka, posocznica; krwawienia do przewodu pokarmowego;
zmniejszone wydalanie z moczem; niewydolność nerek; niewydolność pozanerkowa, np.
zwężenie moczowodów. Spadek stężenia nie ma znaczenia klinicznego.
Potas (K)
Norma: 3,5-5,0 mmol/l (mEq/l)</TD< TR>
Jest dominującym kationem płynu wewnątrzkomórkowego. W płynie zewnątrzkomórkowym
znajduje się mniej niż 2% całkowitej puli potasu. Potas przemieszcza się z przestrzeni
wewnątrz- do zewnątrzkomórkowej i w kierunku odwrotnym, w zależności od jego stężenia w
płynie zewnątrzkomórkowym, od stanu równowagi kwasowo-zasadowej, od aktywności
procesów metabolicznych. Przy interpretacji wyniku analizy należy szczególnie uwzględnić
stan kliniczny pacjenta. Wzrost stężenia - hiperkalemia (zwykle jest wynikiem upośledzonego
wydalania potasu z moczem oraz nadmiernego uwalniania potasu z komórek) - może być
spowodowany: zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego; nadmiernym uwalnianiem
potasu z komórek, wywołanym rozpadem tkanek, wzmożoną degradacją białek i glikogenu
(głodzenie, niewyrównana cukrzyca); niedotlenieniem tkanek; kwasicą metaboliczną lub
oddechową; zmniejszonym nerkowym wydalaniem; ostrą niewydolnością nerek; pierwotną
niedoczynnością kory nadnerczy (choroba Addisona); leczeniem indometacyną, Kaptoprilem.
Spadek stężenia - hipokalemię (która najczęściej jest wynikiem nadmiernej utraty potasu
przez przewód pokarmowy lub drogą nerek) mogą wywołać: długotrwałe wymioty, biegunki,
przetoki jelitowe i żołądkowe; kwasica metaboliczna, pierwotny hiperaldosteronizm, działanie
hormonów kory nadnerczy i ich syntetycznych pochodnych, leki moczopędne; kwasica
kanalikowa, zmniejszona produkcja jonu wodorowego w komórkach kanalika nerkowego,
zwiększone wydalanie potasu, zaburzona funkcja kanalików nerkowych; przemieszczanie
potasu z płynu pozakomórkowego do komórek - po obciążeniu glukozą, po podaniu insuliny,
szczególnie w kwasicy cukrzycowej, przy leczeniu testosteronem, przy zwiększonej syntezie
białek,
w
alkalozie
metabolicznej.
Niedostateczna podaż potasu występuje najczęściej u chorych po zabiegach operacyjnych,
odżywianych przez sondę lub pozajelitowo.
Sód (Na)
Norma: 135-145 mmol/l (mEq/l)</TD< TR>
58
Jest dominującym kationem płynu pozakomórkowego. Utrzymanie stałej ilości sodu w osoczu
krwi to wynik hormonalnej regulacji nerkowego wydalania sodu i wody. Wzrost stężenia
powodują: odwodnienie hipertoniczne zmniejszona podaż wody, nadmierna utrata wody
poprzez nerki, zaburzenia funkcji kanalików nerkowych, cukrzyca niewyrównana, diureza
osmotyczna, nadmierna utrata wody przez skórę, nadmierne pocenie, nadmierna utrata wody
przez płuca, hiperwentylacja, nadmierna utrata wody przez przewód pokarmowy, biegunki
(szczególnie u niemowląt); nadmiar sodu w organizmie zwiększona podaż sodu, nadmierne
podawanie pozajelitowe, zmniejszone wydalanie sodu, niewydolność nerek, obniżona filtracja
kłębkowa, pierwotny hiperaldosteronizm, wtórny hiperaldosteronizm, prawokomorowa
niewydolność serca, zespół nerczycowy, marskość wątroby, zwężenie tętnicy nerkowej,
hiperkortyzolemia.
Spadek stężenia wywołują: niedobór sodu w organizmie nadmierna utrata sodu przez nerki,
leczenie diuretykami, niedobór hormonów kory nadnerczy, nadmierna utrata sodu przez skórę
(obfite pocenie, oparzenia), nadmierna utrata sodu przez przewód pokarmowy (wymioty,
biegunki), przetoki, zmniejszona podaż sodu; przewodnienie hipotoniczne - zwiększona
pozajelitowa podaż płynów, zmniejszone wydalanie wody, niewydolność nerek, niedobór
kortizolu, zwiększona sekrecja wazopresyny, używanie leków stymulujących sekrecję i
działanie wazopresyny.
Triglicerydy (trójglicerydy)
Norma: 50-180 mg/dl (0,55-2,0 mmol/l)</TD< TR>
Wartości pożądane triglicerydów: < 200 mg/dl (< 2,3 mmol/l) - nie powodują wzrostu ryzyka
choroby niedokrwiennej serca.
Łagodna hipertriglicerydemia: 200-500 mg/dl (2,3-5,6 mmol/dl).
Znaczna hipertriglicerydemia: > 500mg/dl (>5,6 mmol/l).
Wzrost stężenia mogą powodować: hiperlipidemie pierwotne, złożona hiperlipidemia,
pospolita hipertriglicerydemia, rodzinna dysbetalipoproteinemia, zespół chylomikronemii;
hiperlipidemie wtórne, otyłość, nadmierne spożywanie alkoholu, cukrzyca, niedoczynność
tarczycy, zespół nerczycowy, niedomoga nerek, zapalenie trzustki, doustne środki
antykoncepcyjne, dna moczanowa, niektóre beta-blokery, diuretyki tiazydowe, ciąża.
Spadek stężenia stwierdza się u osób przewlekle hospitalizowanych i u chorych psychicznie.
Żelazo (Fe)
Norma: 50-175 mikrogramów/dl</TD< TR>
Żelazo w organizmie wchodzi w skład związków porfirynowych, głównie hemoglobiny i
mioglobiny; w śladowych ilościach związane jest z niektórymi enzymami. Występuje również
w postaci związanej z białkami: hemosyderyną, ferrytyną i transferyną. Stężenie żelaza w
surowicy zależy od wchłaniania w przewodzie pokarmowym, magazynowania w jelicie,
śledzionie i szpiku kostnym, syntezy i rozpadu hemoglobiny, a także jego utraty z ustroju.
Wartości średnie żelaza są niższe u kobiet niż u mężczyzn średnio o 10 mikrogramów/dl. U
obu płci wraz z wiekiem ulegają obniżeniu. Stężenie żelaza wykazuje zmienność dobową, a u
kobiet zmienność w trakcie cyklu miesięcznego. Stężenie fizjologiczne poziomu żelaza jest
zmienne: spada w drugiej połowie ciąży; w krwi pępowinowej wynosi 154 (72-237)
mikrogramów/dl; u dzieci zdrowych - po urodzeniu 150-200 mikrogramów/dl, w kilka godzin
po urodzeniu spada do wartości poniżej 100 mikrogramów/dl, między 3. a 7. rokiem życia
osiąga taki poziom jak u osób dorosłych. Wzrost stężenia bywa skutkiem: nadmiernej podaży
dożylnych i domięśniowych preparatów żelaza, częstych transfuzji krwi, ostrych zatruć
żelazem, hemachromatozy pierwotnej i wtórnej; niedokrwistości hemolitycznych,
niedokrwistości hipoplastycznych i aplastycznych, zespołów mielodysplastycznych,
niedokrwistości złośliwej; wirusowego zapalenia wątroby, ostrych uszkodzeń wątroby (wzrost
stężenia żelaza jest proporcjonalny do stopnia martwicy wątroby); zapalenia nerek;
stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Spadek stężenia bywa skutkiem:
niedokrwistości z niedoboru żelaza, niedokrwistości złośliwej; ostrych i przewlekłych
zakażeń; chorób nowotworowych; zespołu nerczycowego, przewlekłej niewydolności nerek;
chorób tkanki łącznej; niedoboru witaminy C.
DIAGNOZY
Oseophagitis – Zapalenie przełyku.
Varices oseophagei – Żylaki przełyku.
Carcinoma oseophagei – Rak przełyku.
Gastritis – Zapalenie błony śluzowej żołądka.
Morbus ulcerosus ventriculi – Choroba wrzodowa żołądka.
Morbus ulcerosus duodeni – Choroba wrzodowa dwunastnicy.
Ulcus sanguinans – Krwawienie wrzodu.
Ulcus ruptum – Przedziurawienie wrzodu.
Stenosis pylori – Zwężenie odźwiernika.
Carcinoma ventriculi – Rak żołądka.
Enterocolitis acuta – Ostre zapalenie jelit.
Enterocolitis chronica – Przewlekłe zapalenie jelit.
Colitis ulcerosa – Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
Ileitis regionalis – Choroba Leśniowskiego-Crohna.
Carcinoma colonis – Rak jelita grubego.
Lambliasis – Zakażenie lamblią jelitową.
Taeniasis – Zakażenie tasiemcami.
Trichinosis – Zakażenie włośniem krętym.
Enterobiosis – Owsica; Zakażenie owsikiem ludzkim.
Ascaridiasis – Glistnica; Zakażenie glistą ludzką.
Hepatitis virusalis –Wirusowe zapalenie wątroby.
Cirrhosis hepatis – Marskość wątroby.
Cholelithiasis – Kamica żółciowa.
Cholecistitis – Zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Pacreatitis acuta – Ostre zapalenie trzustki.
Pacreatitis chronica – Przewlekłe zapalenie trzustki.
59
Carcinoma pacreatis – Rak trzustki.
Anoreksia nervosa – Jadłowstręt psychiczny.
Diabetes insipidus – Moczówka prosta.
Struma – Wole.
Struma simplex –Wole proste.
Struma juvenilis – Wole młodzieńcze.
Struma nodosa – Wole guzkowe.
Crisis thyreotoxica – Przełom tarczycowy.
Hypothyreosis – Niedoczynność gruczołu tarczowego.
Myxeodema – Obrzęk śluzowaty.
Thyreoiditis – Zapalenie gruczołu tarczowego.
Hypoparathyreoidismus – Niedoczynność gruczołów przytarczycznych.
Hyperparathyreoidismus – Nadczynność gruczołów przytarczycznych.
Zespół Cushinga – Nadczynność kory nadnerczy.
Choroba Addisona – Niedoczynność kory nadnerczy.
Pheochromocytoma – Guz chromochłonny rdzenia nadnerczy.
Diabetes mellitus – Cukrzyca.
Oboesitas – Otyłość.
Morbus rheumaticus – Choroba reumatyczna ( Gorączka reumatyczna).
Polyarthritis rheumatoidea – Reumatoidalne zapalenie stawów.
Osteoarthrosis deformans – Choroba zwyrodnieniowa stawów.
Osteoporoza – Zrzeszotnienie kości.
Endocardis – Zapalenie wsierdzia.
Myocarditis – Zapalenie mięśnia sercowego.
Pericarditis – Zapalenie osierdzia.
Vita cordis aquisita – Nabyte wady serca.
Stenosis ostii venosi sinistri, Stenosis mitralis – Zwężenie ujścia mitralnego;
Stenoza mitralna.
Insufficientia valvulae mitrale – Niedomykalność zastawki dwudzielnej.
Stenosis ostii arteriosi – Zwężenie lewego ujścia tętniczego; Zwężenie ujścia
aorty.
Insufficientia valvulae aortae – Niedomykalność zastawki aorty.
Vita cordis congenital – Wrodzone wady serca.
Morbus coronaries – Choroba wieńcowa; Choroba niedokrwienna.
Infarctus myocardii – Zawał mięśnia sercowego.
Myodegeneratio cordis – Zwtrodnienie mięśnia sercowego.
Arrhytmia extrasystolica – Niemiarowości ekstrasystoliczne; Skurcze
dodatkowe.
Tachycardia paroxymalis – Częstoskurcz napadowy.
Fibrillatio atriorum; Arrhytmia completa – Migotanie przedsionków.
Hypertonia arterialis – Nadciśnienie tętnicze.
Hypertonia secundaria – Nadciśnienie wtórne, objawowe.
Insufficientia circulatoria – Niewydolność krążenia.
Oedema pulmonum – Obrzęk płuc.
Atheromatosis – Miażdżyca tętnic.
Arteriosclerosis obliterans – Zwężąjąca miażdżyca tętnic.
Embolia arterialis – Zator tętniczy.
Thrombangitis obliterans – Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń
krwionośnych; Choroba Buergera.
Thrombophlebitis - Zakrzepowe zapalenie żył.
Anasarca – Obrzęki.
Ascites – Wodobrzusze.
Hydrothorax – Płyn w jamie opłucnowej.
Hydropercardium – Płyn w worku osierdziowym.
Dyspnoë – Duszność.
Cyanosis – Sinica.
Bronchitis acuta – Ostre zapalenie oskrzeli.
Bronchiolitis acuta – Ostry nieżyt oskrzelików.
Bronchitis chronica – Przewlekły nieżyt oskrzeli.
Bronchiectases – Rozstrzenie oskrzeli.
Asthma bronchiale – Dychawica oskrzelowa.
Status asthmaticus – Stan astmatyczny.
Pneumonia – Zapalenie płuc.
Pneumonia lobalis – Zapalenie płuc płatowe.
Bronchopneumonia – Odoskrzelowe zapalenie płuc.
Pneumonia interstinalis – Śródmiąższowe zapalenie płuc.
Abscessus pulmonis – Ropień płuca.
Emphysema pulmonum – Rozedma płuc.
Cor pulmonale chromicum – Przewlekły zespół serca płucnego.
Pleuritis – Zapalenie opłucnej.
Emypema pleurae – Ropniak opłucnej.
Pneumothorax – Odma opłucnowa.
Carcinoma bronchogenes – Rak oskrzelowy płuc.
Tuberculosis pulmonum – Gruźlica płuc.
Cystopyelitis – Zapalenie pęcherza moczowego i dróg moczowych.
Cystitis acuta – Ostre zapalenie pęcherza moczowego.
Cystitis chronica – Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego.
Urolithiasis – Kamica moczowa.
Pyelonephritis – Odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Pyelonephritis acuta – Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Pyelonephritis chronica – Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Glomerulonephritis – Kłębuszkowe zapalenie nerek.
Glomerulonephritis diffusa acuta – Ostre rozlane kłębuszkowe zapalenie
nerek.
Glomerulonephritis diffusa chronica – Przewlekłe rozlane kłębuszkowe
zapalenie nerek.
Uraemia – Niewydolność nerek; Mocznica.
Insufficientia renum acuta – Ostra niewydolność nerek.
Insufficientia renum chronica; Uraemia vera – Przewlekła niewydolność
nerek.
Anaemia – Niedokrwistość.
Niedokrwistość Addisona-Biermera – Niedokrwistość megaloblastyczna; Niedokrwistość
z niedoboru witaminy B
12
.
60
Niedokrwistość hemolityczna – Niedokrwistość z nadmiernego rozpadu erytrocytów.
Niedokrwistość aplastyczna – Niedokrwistość z niedostatecznego wytwarzania eryrocytów.
Polycytemia; Poyglobulia – Czerwienica.
Myeosis acuta – Ostra białaczka szpikowa.
Myeosis chronica – Przewlekła białaczka szpikowa.
Lymhadenosis leucaemia chronica – Przewlekła białaczka limfatyczna.
Lymphogranulomatosis maligna – Ziarnica złośliwa.
Myeloma multiplex; Plasmocytoma – Szpiczak mnogi.
Diathesis haemorrhagia – Skazy krwotoczne.
Coma azotemicum – Śpiączka mocznicowa.
Coma hepaticum – Śpiączka mocznicowa.
Cerumen – Czop woskowinowy.
Otitis media – Zapalenie ucha środkowego.
Presbyacusis – Głuchota starcza.
Otosclerosis – Otoskleroza.
Angina; Tonsillitis acuta – Ostre zapalenie migdałków podniebiennych.
Tonsillitis chronica – Przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych.
Abscessus peritonsillaris – Ropień okołomigdałkowy.
Laryngitis – Zapalenie krtani.
Oedema laryngis – Obrzęk krani.
Rhinitis acuta – Ostry nieżyt nosa.
Rhinitis allergica – Katar sienny.
Epistaxis – Krwawienie z nosa.
Furunculus nasi – Czyrak przedsionka nosa.
Sinustis – Zapalenie zatok przynosowych.
Conjunctivitis – Zapalenie spojówek.
Conjunctivitis chronica – Przewlekłe zapalenie spojówek.
Cataracta – Zaćma.
Glaucoma – Jaskra.
Albatio retinae – Odwarstwienie siatkówki.
Strabismus – Zez.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Profilaktyka przeciwzakrzepowa w chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii
14523-ogólne zagadnienia z zakresu prawa administracyjnego, st. Administracja notatki
I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej przepuklinka pachwinowa
test z chirurgii ogolnej
Historia chroroby, ostra trzustka, I Klinika Chirurgii Ogólnej
Historia chroroby, BąblowiecCZ2, I Klinika Chirurgii Ogólnej
Historia chroroby, Bąblowiec, I Klinika Chirurgii Ogólnej
Językoznawstwo ogólne zagadnienia
Zaliczenie Modułu II Pielęgnowanie pacjenta na oddziale chirurgii ogólnej, Szkoła, Biologia
Testy Z Chirurgii Ogolnej, studia, 4 rok, chirurgia ogólna, testy
Normy ogolne zagadnienia wybrane, 1. Prawo Kanoniczne, rok III - wprowadzenie i Normy Ogólne
CYWILNE OGOLNE ZAGADNIENIA, II rok, cywil
ogolne zagadnienia na zaliczenie pnom'u, inżynieria materiałowa, PNoM
Testy Z Chirurgii Ogólnej
Podstawowe zasady?dania klinicznego chorego w oddziale chirurgii ogólnej
więcej podobnych podstron