Polityka psychiatrii: płeć i związana z nią stronniczość w DSM-IV

T

ERRY

A. K

UPERS

Czwarte wydanie Diagnostic and Stathtical Manuał of Mental Disorders (DSM-IV),

opublikowane przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA) w 1994 roku, stanowi

oficjalną listę kategorii diagnostycznych. Zwolennicy tekstu twierdzą, moim zdaniem na wyrost,

ż

e czwarte wydanie stanowi znaczny postęp w stosunku do poprzednich edycji, ponieważ

bardziej precyzyjnie opisuje zaburzenia umysłowe oraz bierze pod uwagę płeć, orientację sek-

sualną oraz pochodzenie etniczne. Twierdzi się, że wprowadzone poprawki przyczyniają się do

większej obiektywności i większej precyzji, a także zwracają uwagę na kontekst kulturowy.

Jednak czy nowe wydanie DSM rzeczywiście stanowi postęp, czy też może jest rygorystycznym

uzasadnieniem dla uznawania za patologiczne zachowań i postaw nie mieszczących się w

głównym nurcie? Na ile udało się autorom przekroczyć bariery odmiennego traktowania płci

obecne w poprzednich edycjach? Aby rzetelnie odpowiedzieć na to pytanie, należy nie tylko

czytać między wierszami, ale też odwołać się do kontekstu społecznego i historycznego.

D

ŁUŻSZA I BARDZIEJ SZCZEGÓŁOWA LISTA KATEGORII DIAGNOSTYCZNYCH

Mówiąc o DSM-IV należy przede wszystkim zauważyć objętość tekstu - osiemset

osiemdziesiąt sześć stron. DSM-I (APA, 1952) liczyła sto trzydzieści stron, DSM - II (APA,

1968) sto trzydzieści cztery strony, DSM-III (APA, 1980) czterysta osiemdziesiąt jeden stron.

(Trzecie wydanie opublikowano również w wersji poprawionej [DSM-III-R] w 1987 roku,

jednak dla uproszczenia wywodu pominę w niniejszym tekście to wydanie). W każdym wydaniu

pojawiają się nowe zaburzenia i nowe sposoby ich klasyfikowania, niektóre zaburzenia są

eliminowane, jak również proponuje się różne poprawki dotyczące interpretacji niektórych

spośród nich, już wcześniej posiadających ustabilizowane znaczenie w literaturze przedmiotu.

Na przykład, w trzecim wydaniu (1980) dodano zaburzenia z napadami lęku panicznego,

pourazowe zaburzenie stresowe, fobie społeczne i agorafobię. W DSM-II ostatnie dwa przypadki

traktowano jako fobie, jednak w DSM--III włączono je do kategorii zaburzeń lękowych. Tekst

DSM-III zmienia również nazewnictwo - na przykład zaburzenia maniakalno-depresyjne (DSM-

II) nazwano zaburzeniem dwubiegunowym - oraz rezygnuje z niektórych kategorii, a zwłaszcza z

homoseksualizmu.

Również DSM-IV zawiera nowe kategorie (zaburzenia lękowe wywołane substancjami,

problemy w kontaktach z rodzeństwem, fizyczne i seksualne wykorzystywanie dorosłych),

zmiany nazewnictwa (wielorakie zaburzenia osobowości stają się dysocjacyjnym zaburzeniem

tożsamości) oraz nowe sposoby grupowania zaburzeń (teraz zaburzenia tożsamości płciowej

obejmują dotychczasowe trzy grupy: zaburzenia tożsamości płciowej u dzieci, nastolatków i osób

dorosłych). W tym wydaniu usunięto również niektóre dotychczasowe kategorie zaburzeń oso-

bowości (zaburzenia osobowości bierno-agresywnej, transseksualizm), natomiast dodano

stosunkowo niewiele, skupiając się na zwiększeniu szczegółowości opisów, przez co

najprawdopodobniej chciano zwiększyć rzetelność ocen podejmowanych na ich podstawie.

Należy również zauważyć, że kategorie zawarte w tekście czwartego wydania w mniejszym

stopniu wykluczają się wzajemnie, tak więc nie ma już potrzeby wykluczać jedną kategorię, po

to, aby zdiagnozować inną. W konsekwencji mamy do czynienia z większym prawdopodo-

bieństwem diagnozowania u pacjenta dwóch lub więcej „współwystepujących” jednostek

chorobowych, na przykład zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i depresji lub uzależnienia

alkoholowego.

D

WA WYTŁUMACZENIA DLA DŁUŻSZEGO I BARDZIEJ SZCZEGÓŁOWEGO TEKSTU DSM

Dlaczego tekst DSM zwiększył objętość i zawarta w nim lista chorób wydłużyła się? Istnieją

dwie podstawowe odpowiedzi na to pytanie: pierwsza oparta na pozytywistycznym pojęciu

postępu naukowego, a druga na stwierdzeniu, że pojęcia zdrowia psychicznego i chorób

psychicznych konstruowane są społecznie i historycznie.

Według modelu pozytywistycznego - który stanowi filar stanowiska ortodoksyjnej psychiatrii i

uzasadnia jej zwrot ku biologizmowi (krytyka w: Cohen, 1993) - postęp technologiczny i nowe

wyniki badań pozwalają nam diagnozować zaburzenia psychiczne, które istniały od zawsze,

jednak są odkrywane dopiero teraz, ponieważ poprzednio nasze rozumienie funkcjonowania

mózgu i umysłu nie było dotąd tak dobre, jak dziś. Tramie ujmuje to Joel Kovel (1980): „Wyob-

rażenie psychiatrii o sobie, to obraz medycznej profesji, której rozwój jest kwestią coraz

większego opanowywania zjawiska choroby umysłowej, które było obecne zawsze, jako część

natury biernie oczekująca na nadzorującą rękę nauki" (s. 72). Założenie to odzwierciedla

widoczny w tekście DSM-IV szeroki przegląd literatury klinicznej i badawczej oraz

prezentowane w nim próby zrewidowania kategorii diagnostycznych. Celem tych ostatnich jest

sprawdzenie, jaki poziom zgodności diagnoz specjalistów można osiągnąć.

W konsekwencji w pośpiechu opracowuje się „Wytyczne leczenia" dopasowane do kategorii

zawartych w DSM-IV. Na przykład, APA niedawno opublikowało swoje „Wytyczne do leczenia

pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym" (APA, 1994b). Wytyczne takie dają placówkom

medycznym oraz instytucjom ubezpieczeniowym podstawę do wypłacania określonych

ś

wiadczeń i wycofywania się z innych. Tak więc prawda naukowa jest zdefiniowana w

kategoriach konsensusu pewnej grupy klinicystów, głównie psychiatrów mających dużą siłę

przebicia w APA, na temat właściwego diagnozowania i leczenia każdego z zaburzeń.

Pewni, że ich opinie na temat istnienia zaburzeń psychicznych stanowią naukę, która rozwija

się równie szybko, co nieomylnie, psychiatrzy i ich współpracownicy nieprędko odkryją

uprzedzenia i interesy społeczne, które wyznaczają ścieżkę ich naukowych dokonań - jak choćby

fakt, że znaczna część ich badań finansowana jest przez przedsiębiorstwa farmaceutyczne, które

bardzo chciały, aby identyfikowali oni takie zaburzenia psychiczne, dla których jedyną metodą

jest leczenie farmakologiczne.

Według modelu społeczno-historycznego, „zaburzenie i lekarstwo stanowią część tego

samego procesu społecznego i jako jedność podlegają całej historii społeczeństwa, w którym

mają miejsce" (Kovel, 1980: 72). Nasze pojęcie zdrowia psychicznego oraz kategorie zaburzeń

psychicznych konstruowane są społecznie i ludzie posiadający władzę ustalają, co stanowi

zaburzenie psychiczne u tych, nad którymi rozciąga się ich władza (Conrad, 1980; Foucault,

1965). Jean Baker Miller (1976), opierając się na heglowskiej dialektyce pan-niewolnik,

wskazuje, że w imię podtrzymania dominacji, grupa dominująca stanowi model „normalnych

relacji międzyludzkich", podczas gdy grupa podporządkowana postrzegana jest jako w ten czy

inny sposób gorsza (czarnoskórzy są słabsi intelektualnie, kobietami „rządzą emocje"). Przed

amerykańską wojną domową, niewolników, którzy uciekali z plantacji Południa, diagnozowano

jako cierpiących na „drapetomanię", czyli dosłownie „manię uciekania z domu" (Thomas i Sillen,

1974: 2).

W 1860 roku mąż Elizabeth Packard oświadczył, że jest ona szalona, ponieważ nie zgadza się z

jego poglądami religijnymi. A ponieważ prawo stanu Illinois oraz psychiatrzy z domu dla

umysłowo chorych byli po jego stronie, udało mu się zamknąć żonę w takim właśnie szpitalu

(Chesler, 1972). Już w końcu XIX wieku występowało odmienne traktowanie kobiet i mężczyzn

w zeznaniach ludzi, których krewni zamykani byli w szpitalach dla umysłowo chorych (Hughes,

1990). Czy więc we współczesnych nam czasach, kiedy kobiety z klasy średniej masowo poja-

wiają się w miejscu pracy, uznawanie zespołu napięcia przedmiesiączkowego za zaburzenie

psychiczne jest dziełem przypadku?

Teoria społeczna dostarcza dwóch, powiązanych ze sobą odpowiedzi na pytanie, dlaczego

każde kolejne wydanie DSM jest coraz obszerniejsze i coraz bardziej szczegółowe. Po pierwsze,

w ostatnich latach znacznie wzrosła liczba psychiatrów, psychologów i psychoterapeutów. Jest

coraz więcej leków psychotropowych, a klinicyści leczą coraz większą liczbę pacjentów. Całe to

przedsięwzięcie potrzebuje jakiegoś uzasadnienia. Wrócę do tej kwestii w części tekstu

poświęconej zaburzeniom wieku dziecięcego.

Po drugie, w ciągu ostatniego stulecia nasza świadomość i codzienne życie stają się coraz bardziej

reglamentowane i administrowane, w wyniku czego u przeciętnego człowieka dopuszcza się wy-

stępowania coraz mniejszej liczby zachowań ekscentrycznych, które nie zostałyby uznane za

dewiację. Rewolucja przemysłowa wymagała zdyscyplinowanej, godzącej się na opóźnione

gratyfikacje siły roboczej, która znosiłaby długie godziny ciężkiej pracy za wynagrodzenie,

któremu daleko było do uczciwej płacy. Ci, którzy nie mogli ciężko pracować, musieli być

spychani na margines jako żebracy, kryminaliści lub szaleńcy. W tym właśnie okresie

poczyniono wielkie postępy w opisie takich uwarunkowań psychotycznych, jak dementia

praecox, którą później przemianowano na schizofrenię. W końcu lat dwudziestych ubiegłego

stulecia, a więc wraz z eksplozją konsumeryzmu, pojawiła się potrzeba łagodniejszych diagnoz

dla tych, którzy są zdolni do pracy, wierzą zawartym w kampaniach reklamowych obietnicom, że

kupowanie jednego towaru za drugim doprowadzi ich wprost do szczęścia, a mimo to nie

potrafią osiągnąć szczęśliwości portretowanej w reklamach i filmach. Ludzie ci, którzy są

nieszczęśliwi, choć odnoszą sukcesy muszą być neurotykami. Być może potrzebują

psychoanalizy, psychoterapii, trankwilizatorów albo leków przeciwdepresyjnych.

Model pozytywistyczny zwraca uwagę na gromadzenie wciąż nowych danych empirycznych i

ewolucję coraz bardziej skomplikowanych analiz statystycznych. Model społeczno-historyczny

pozwala zrozumieć, w jaki sposób interesy społeczne kształtują nasze poglądy na

psychopatologię oraz przekonanie o istocie postępu naukowego.

O HOMOSEKSUALIZMIE

Elementem toczonej w końcu lat sześćdziesiątych i na początku siedemdziesiątych XX wieku

debaty na temat homoseksualizmu były masowe demonstracje towarzyszące corocznym zgroma-

dzeniom APA. Heteroseksualni mężczyźni, którzy dzierżą władzę w Towarzystwie musieli

ustąpić. W 1973 roku, wskutek głosowania, usunięto kategorię homoseksualizmu z oficjalnej

listy zaburzeń psychicznych. Zmiana ta znalazła odzwierciedlenie w DSM-III w 1980 roku.

Jednak piętnowanie homoseksualizmu nie skończyło się wraz z usunięciem go z kart DSM.

Oficjalny spis zaburzeń psychicznych stanowi zaledwie wierzchołek góry lodowej procesów

patologizacji. Psychologowie i psychoanalitycy nieustannie dopatrują się różnych patologii,

choćby wówczas gdy podejmują decyzję, kiedy interweniować w historię pacjenta i dokonywać

własnej interpretacji.

Zapadają więc ciągle decyzje, by coś interpretować i nie interpretować czegoś innego, a o

wyborach klinicystów decydują ich poglądy na temat normalności i patologii. W latach

dwudziestych XX wieku, analitycy masowo diagnozowali występowanie u kobiet przejawów

zazdrości o męski członek (streszczenie poglądów psychoanalityków na płeć w: Connell, 1994).

Dlaczego nie zdecydowali się, by zamiast tego rozwiązania doszukiwać się patologii w

obronnych potrzebach mężczyzn popychających ich do usuwania kobiet z ośrodków władzy? W

latach sześćdziesiątych, z kolei, analitycy interpretowali radykalne działania młodych ludzi jako

oznakę patologii psychicznej. Dlaczego ich wybór nie padł na interpretowanie bezczynności

pozostałej części społeczeństwa (w tym również ich samych) wobec poważnych niepokojów

społecznych? (Kupers, 1993b).

Nie twierdzę, że uznawanie pewnych cech ludzkich za patologię musi być niewłaściwe.

Sedgwick (1982) przekonująco dowodzi, że podjęta przez libertarian (wyznawców doktryny o

istnieniu wolnej woli) i radykalnych terapeutów próba całkowitego wyeliminowania pojęcia

choroby umysłowej była, delikatnie mówiąc, chybiona. Jednak pozostaje pytanie, które cechy

ludzi uznawać za patologiczne? Dlaczego w całej historii opieki nad zdrowiem psychicznym za

patologię zawsze uznawano homoseksualizm, a homofobia nigdy nie pojawiła się na listach

zaburzeń psychicznych? Nienazwane wprost, a widoczne w tych wyborach uprzedzenia nie

znikną tylko dlatego, że jakąś kategorię zaburzeń wykreślono z oficjalnych spisów.

Jednak usunięcie homoseksualizmu z listy zaburzeń umysłowych stanowi pozytywne posunięcie

w walce z homofobią. W DSM-III homoseksualizm zastąpiono nową kategorią - homosek-

sualizmem odrzucanym przez ego - przeznaczoną dla gejów i lesbijek, którzy woleliby

tożsamość heteroseksualną, jednak mają problemy ze zmianą popędu. Ponieważ kategoria ta stała

się w praktyce zamiennikiem homoseksualizmu jej usunięcie z tekstu DSM-IV było kolejnym

pozytywnym posunięciem, prawdopodobnie wynikającym z większej liczby kobiet i gejów w ze-

spole i grupach roboczych, które opracowały DSM-IV. APA apeluje nawet do organizacji

zawodowych i jednostek „o podjęcie wszelkich możliwych kroków dla zmniejszenia piętna

związanego z homoseksualizmem" (APA, 1993: 686).

Tymczasem homoseksualizm nadal uznawany jest za patologię. Weźmy za przykład

następujące słowa, wypowiedziane przez znanego psychoanalityka Otto Kernberga (1975) dwa

lata po decyzji APA o usunięciu homoseksualizmu z listy zaburzeń:

„Homoseksualizm mężczyzn można klasyfikować na skali ciągłej, różnicującej stopień

patologii internalizacji relacji z obiektem. Po pierwsze, istnieją przypadki homoseksualizmu o

dominujących czynnikach genitalnych, edypowych, w którym homoseksualna relacja

odzwierciedla seksualną podległość wobec rodzica tej samej płci jako obronę przed rywalizacją o

charakterze edypowym. [...] W drugim, poważniejszym typie, homoseksualista przejawia

konfliktową identyfikację z wyobrażeniem własnej matki i traktuje męskich partnerów jako

przedstawienie swojego własnego ja z okresu dzieciństwa. [...] W trzecim typie relacji

homoseksualnej, homoseksualny partner jest „kochany” jako rozszerzenie patologicznie wyol-

brzymionego ja samego pacjenta. [...] Ten najpoważniejszy typ zaangażowania homoseksualnego

charakterystyczny jest dla kontekstu narcystycznej struktury osobowości i stanowi typ

homoseksualizmu o najpoważniejszych prognozach (Kernberg, 1975: 328-329).”

Nie jest mi znana jakakolwiek wypowiedź, w której Kernberg, figurujący jako doradca

autorów DSM-IV, odżegnałby się od tych sformułowań. Tak więc, mimo że homoseksualizm nie

jest już oficjalnie uznawany za zaburzenie, klinicysta idący śladami Kernberga i innych znanych

ekspertów może - zgodnie z DSM-IV - postawić gejowi diagnozę zaburzeń tożsamości płciowej i

pociągu płciowego do mężczyzn (APA, 1994a: 534), narcystycznej osobowości albo fetyszyzmu

transwestytycznego (s. 530) z zaburzeniami osobowości narcystycznej i diagnoza taka może

spotkać się z akceptacją innych klinicystów. Nadal toczy się też debata, czy leczenie

homoseksualizmu powinno stawiać sobie za cel osiągnięcie u pacjenta heteroseksualizmu

(Socarides, Kaufman, Gottlieb i Isay, 1994). Innymi słowy, długo po tym, jak kategoria

homoseksualizmu została usunięta z oficjalnej listy zaburzeń i APA wystosowało apel o

zaprzestanie piętnowania tej orientacji seksualnej, znani klinicyści nadal traktują

homoseksualizm jako patologię, nie przejawiając najmniejszego zamiaru wprowadzenia kategorii

uwzględniającej homofobię.

Z

ABURZENIA KOBIECE

Kobiety zyskały znaczący głos wśród psychiatrycznego establishmentu. Lista autorów DSM-II

(1968) zawierała nazwiska trzydziestu siedmiu mężczyzn i trzech kobiet, podczas gdy na liście

autorów DSM-IV figurują nazwiska dwudziestu sześciu mężczyzn i jedenastu kobiet. (Nie jest

łatwo ustalić, ilu gejów i lesbijek uczestniczyło w pracach nad tekstem). W rezultacie, przed

opublikowaniem tekstu DSM-IV toczyły się zażarte dyskusje, czy uznać za patologiczne niektóre

doświadczenia i cechy kobiet. Chodziło głównie o dwie proponowane kategorie: osobowość

autodestrukcyjną (dla kobiet, które regularnie padają ofiarą brutalnych mężczyzn) i dysforyczne

zaburzenie późnej fazy lutealnej (faza lutealna cyklu miesiączkowego zaczyna się w momencie

owulacji, a kończy miesiączką, a diagnoza ta jest tożsama z zespołem napięcia przed-

miesiączkowego). Psychiatrzy i psychologowie prezentujący podejście feministyczne dowodzili,

ż

e w tym pierwszym wypadku diagnoza piętnuje i wini ofiary przemocy w rodzinie (Caplan,

1987). Ich opinia przeważyła: kategoria osobowości autodestrukcyjnej nie pojawiła się w DSM-

IV. Na liście zaburzeń umieszczono za to seksualne wykorzystywanie dorosłych (APA, 1994a:

682) i przemoc fizyczną wobec dorosłych (s. 682), co pozwoliło klinicystom na diagnozowanie

patologii u sprawcy.

W stosunku do dyskusji nad dysforycznym zaburzeniem późnej fazy lutealnej pojawia się

pytanie o zasadność uznawania za patologię naturalnego cyklu kobiety. A przecież równie dobrze

moglibyśmy dopatrywać się patologicznych cech w męskiej potrzebie unikania jakichkolwiek

oznak emocji i zależności obsesyjnie podtrzymującej wizerunek mężczyzn jako osób silnych

(Spitzer i in., 1989). Dla nazwania tego zaburzenia u mężczyzn zaproponowałem termin

„patologiczna

atymiczność"

(Kupers,

1993a).

Debata

nad

zespołem

napięcia

przedmiesiączkowego (PMS) nie była tak zacięta, jak nad osobowością autodestrukcyjną.

Niektóre kobiety pracujące jako psychiatrzy i psychologowie kliniczni i twierdziły, że uznanie

PMS za zaburzenie może przyczynić się do uwrażliwienia kolegów po fachu na doświadczenia

kobiet. Spór zakończył się kompromisem: kategorię przedmiesiączkowego zaburzenia nastroju

umieszczono w aneksie do DSM-IV, z adnotacją „wymaga dalszych badań".

Jednak nie zapominajmy, że oficjalny spis zaburzeń to zaledwie wierzchołek góry lodowej, gdy

mowa o patologizowaniu zaburzeń. Zazdrość o penisa nigdy nie była oficjalną kategorią

diagnostyczną, a przecież często stawiano taką właśnie diagnozę. Phyllis Chesler (1972)

wyjaśnia, w jaki sposób kryteria diagnostyczne histerii u kobiet służyły podtrzymywaniu ich

podporządkowanego statusu: „Zarówno psychoterapia, jak i małżeństwo pozwala kobietom

wyrazić i rozładować złość poprzez doświadczanie jej jako choroby emocjonalnej, poprzez

przekładanie jej na histeryczne symptomy: oziębłość, chroniczną depresję, fobie i tym podobne"

(s. 122). Histeria jest dzisiaj stwierdzana rzadko, i o wiele bardziej prawdopodobne jest w

przypadku kobiet stawianie diagnozy o zaburzeniach o charakterze zaburzeń osobowości

granicznej, osobowości wielorakiej (toczy się obecnie poważna dyskusja nad istnieniem tego

zaburzenia, połączona z debatą na temat „odkrytych wspomnień" o molestowaniu seksualnym w

dzieciństwie), albo zaburzeniach zsomatyzowanych [zaburzeniach psychicznych objawiających

się somatycznie - przyp. red.]. Judith Herman (1992) zwraca uwagę na fakt, że wśród kobiet, u

których stwierdzono te współczesne diagnostyczne substytuty histerii, znajduje się znaczna

liczba tych, które były molestowane seksualnie jako dziewczynki, jednak stawiane rozpoznania

odwracają uwagę od wczesnych urazów i koncentrują działania klinicystów na wadach

osobowości kobiet. Herman twierdzi, że zamiast diagnozować u tak wielu kobiet zaburzenia

osobowości granicznej i zaburzenia zsomatyzowane, powinno się rozważyć możliwość stwo-

rzenia kategorii „złożonych pourazowych zaburzeń stresowych" - pozostałość po częstym

molestowaniu seksualnym i fizycznym w okresie dzieciństwa. Jak dotąd nie znalazły miejsca w

DSM złożone pourazowe zaburzenia stresowe.

Krytykę wybiórczego uznawania za patologię niektórych cech kobiet wygłaszali również

pracownicy Stone Center w Wellesley College (Jordan, Kapłan, Miller, Stiver i Surrey, 1991).

Twierdzą oni, że charakterystyczne dla naszej kultury przecenianie autonomii i niezależności nie

jest do końca właściwe z punktu widzenia społeczności i zdolności do wytwarzania intymnych

więzi, a u podstaw tradycyjnych opisów psychopatologii leży czysto męskie pojęcie niezależności

i autonomii. U kobiet stwierdza się patologie, ponieważ kładą one nacisk na relacje i wzajemne

zależności między ludźmi. Personel Stone Center nawołuje do ponownego wyznaczenia granicy

między patologią a zdrowiem psychicznym, po to, aby kobiece potrzeby więzi i wspólnoty

można było traktować jako cechę godną podziwu, a nie symptom chorobowy.

Apel grupy Stone Center przeszedł bez echa w APA. Kategoria zaburzeń osobowości zależnej

została utrzymana w DSM-IV i przypisywana jest kobietom znacznie częściej niż mężczyznom, a

jednocześnie nie stworzono żadnej kategorii, która obejmowałaby obawy mężczyzn przed

wytwarzaniem intymnych więzi i zależnością. Tymczasem opis osobowości zależnej zawiera

właśnie to uprzedzenie, które niepokoi klinicystów ze Stone Center. Zastanówmy się na przykład

nad następującym zdaniem: „Jednostki z tym zaburzeniem mają trudności z inicjowaniem

przedsięwzięć i podejmowaniem niezależnych działań" (APA, 1994a: 666). Często się zdarza, że

problemy w miejscu pracy stawiają przed nami wybór: jednostka może wystąpić z całkowicie

niezależnym rozwiązaniem i otrzymać za to nagrodę przy najbliższej możliwości awansu, albo

też znaleźć rozwiązanie we współpracy z innymi i dzielić się z nimi nagrodą za rozwiązanie

problemu. Wygląda więc na to, że psychiatria oficjalnie uznała działania indywidualistyczne za

właściwe, a poszukiwanie rozwiązania problemu we współpracy z innymi (do którego we

współczesnych nam przedsiębiorstwach częściej odwołują się kobiety) za patologiczne. Tak

więc, chociaż tekst DSM-IV wprowadził wiele ulepszeń, łagodzących odmienne traktowanie

kobiet i mężczyzn, wiele problemów związanych z uprzedzeniami wobec kobiet pozostało.

Co Z MĘŻCZYZNAMI?

Wspomniano już o kilku jednostkach chorobowych, które mogłyby znaleźć się w DSM,

jednak ich tam nie umieszczono: homofobia, „patologiczna atymiczność" i lęk przed zależnością.

Są też inne zachowania mężczyzn, które moglibyśmy uznać za patologiczne: zależność od

pornografii, pracoholizm, brak potrzeby nawiązywania przyjaźni, potrzeba podbojów

seksualnych, tendencja do reagowania na starzenie się porzucaniem partnerki w tym samym

wieku i wiązaniem się z kobietą w wieku własnych dzieci itd.

DSM-IV zawiera krótkie, lecz wiele mówiące stwierdzenie na temat proporcji kobiet i mężczyzn

w każdym z opisanych zaburzeń psychicznych. Zaburzenia diagnozowane częściej u pacjentów

płci męskiej obejmują zaburzenia zachowania chłopców i młodych mężczyzn, zaburzenia

osobowości obsesyjno-kompulsyjnej (w odróżnieniu od zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego,

którego rozkład jest taki sam w przypadku obydwu płci), zaburzenia osobowości narcystycznej,

parafilie, zaburzenia osobowości antyspołecznej, sporadyczne zaburzenia o charakterze

wybuchowym oraz uzależnienie od hazardu. Na liście zaburzeń częściej diagnozowanych u

kobiet znajdują się histrionicznie zaburzenia osobowości, niektóre formy depresji, jadłowstręt,

dysocjacyjne zaburzenia tożsamości, kleptomania, zaburzenia z napadami lęku panicznego,

zaburzenia zsomatyzowane, agorafobia oraz zaburzenia osobowości typu borderline. Czy można

wskazać na bardziej oczywiste odzwierciedlenie stereotypów płci? Jednak dlaczego te same

cechy składające się na stereotypy - nieczuły, zorientowany na działanie, seksualnie agresywny i

niewłaściwie zachowujący się mężczyzna oraz emocjonalna, zależna, dbająca o wagę własnego

ciała, wystraszona i słabowita kobieta - w tak dużym stopniu stają się wyznacznikiem patologii u

każdej z płci? Być może kategorie diagnostyczne wyznaczają górną granicę dla tych cech, które

znajdują społeczną aprobatę u kobiet i mężczyzn. Chłopcy mają być aktywni, twardzi, agresywni,

stabilni, racjonalni i nastawieni na przygody seksualne. Jednak kiedy chłopcy stają się zbyt

agresywni, stwierdza się u nich zaburzenia zachowania albo sporadyczne zaburzenia o

charakterze wybuchowym, a zbyt stabilnym mężczyznom stawia się diagnozę osobowości o

zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych. Kiedy mężczyźni zbyt drastycznie łamią reguły

obowiązujące w sferze seksualnej, rozpoznaje się u nich parafilię. I tak dalej. Trochę przypomina

to sytuację w uczelnianych drużynach futbolowych, w których u zawodników promuje się

agresję, a później trzeba uspokajać niektórych z nich, kiedy wywołują powszechne oburzenie

gwałcąc kobietę po meczu. Zaburzenia psychiczne diagnozowane przeważnie u mężczyzn,

podobnie jak kary wymierzane zbyt agresywnym futbolistom, mają trzymać w karbach te same

zachowania, które są u mężczyzn promowane. Podobnie rzecz się ma z kobietami. Od wczesnego

dzieciństwa zachęca się je do działań emocjonalnych i wytwarzania więzi z innymi, jednak gdy

stają się zbyt emocjonalne, stawia się im diagnozę histrionicznego zaburzenia osobowości, a

kiedy zbytnio wiążą się z innymi, stwierdza się zaburzenia osobowości zależnej. Jak widać

niewiele, jeśli w ogóle cokolwiek, przemawia za możliwością stworzenia nowych, lepszych niż

poprzednie wizji męskości i kobiecości w tekście DSM-IV.

Z

ABURZENIA OKRESU DZIECIĘCEGO A KSZTAŁTOWANIE PŁCI KULTUROWEJ

Mówiąc o części DSM-IV poświęconej zaburzeniom okresu dzieciństwa i młodości, należy

przede wszystkim zauważyć, że ich lista staje się coraz dłuższa. W DSM-II (1968) wyróżniono

dwie grupy łączące łącznie siedem zaburzeń, podczas gdy DSM-IV (1994a) zawiera dziesięć

grup i trzydzieści dwa zaburzenia. Listę zaburzeń okresu dzieciństwa i młodości powiększono

głównie między drugim a trzecim wydaniem DSM, a autorzy czwartego wydania kładli nacisk

raczej na szczegółowe opisanie ustalonych zaburzeń niż na uzupełnianie oficjalnej listy o nowe

przypadki. Mimo to jednak liczba dzieci odwiedzających specjalistów z dziedziny zdrowia

psychicznego, poddawanych psychoterapii i przyjmujących leki psychotropowe wzrasta, przy

czym do specjalistów trafiają coraz młodsze dzieci.

Rozważmy następujące zaburzenia wieku dziecięcego zamieszczone w DSM-IV: zespół zaburzeń

uwagi, zaburzenia opozycyjno-buntownicze i zaburzenia tożsamości płciowej. Co by się stało,

gdyby jedno lub więcej z tych zaburzeń rozpoznano u sześcio- lub ośmioletniego Oscara

Wilde'a? Gdyby dla obniżenia poziomu energii przepisano mu wtedy ritalinę albo postanowiono

kontrolować prezentowane przez niego, dalekie od konformizmu pojęcia płci i seksualności za

pomocą prozacu? A gdyby w tamtych czasach istniał sposób pozwalający przewidzieć, które

dzieci okażą się później gejami albo jednostkami aspołecznymi (badania tego typu prowadzi się

obecnie na dużą skalę), który pozwoliłby na terapię prewencyjną? Czy wizja Wilde'a pozostałaby

taka sama? Czy stworzyłby wielką literaturę? Rozważania te nie mają sugerować, że Wilde

cierpiał na zaburzenia psychiczne, ani też że zaburzenia psychiczne są warunkiem koniecznym

dla wytworów geniuszu. Odwołuję się do przykładu Oscara Wilde'a po to, by zilustrować tezę, że

wczesne diagnozowanie i leczenie zaburzeń umysłowych u dzieci niesie ryzyko piętnowania

ludzi niezwykłych, ponieważ zmniejsza tolerancję dla eksperymentów w obszarze ról płciowych

i tym samym ogranicza historyczne możliwości zmiany relacji między kobietami i mężczyznami

poprzez zmianę znaczeń zawartych w ramach płci kulturowej. Oczywiście w wypadku

niektórych dzieci, na przykład tych, które nałogowo wyrywają sobie włosy z głowy albo nie

potrafią usiedzieć spokojnie na tyle długo, by odrobić zadaną przez nauczyciela pracę domową,

interwencja specjalisty może przynieść dobre skutki. Nie zamierzam tu dowodzić, że którekol-

wiek konkretne dziecko nie powinno być poddawane terapii. Jednak w sytuacji, w której

niespotykana dotychczas liczba dzieci wędruje do specjalistów, musimy zastanowić się nad

uwarunkowaniami i skutkami społecznymi. Jednym z nich jest sytuacja, w której analiza

problemów społecznych zaczyna się sprowadzać do poszukiwania psychopatologii u

poszczególnych dzieci. Rozważmy przykład szkół publicznych. Nauczyciele mają coraz większe

problemy z utrzymaniem porządku w zbyt licznych klasach, w których uczniów przybywa wraz

ze zmniejszaniem nakładów na szkolnictwo. Nauczyciel lub nauczycielka nie może zmniejszyć

liczby uczniów w klasie, ale może powiedzieć rodzicom dzieci stwarzających najpoważniejsze

problemy, że ich potomstwo cierpi na zespół zaburzeń uwagi i nadpobudliwość psychoruchową

(ADHD) i powinno być leczone ritaliną. Ogólnie rzecz ujmując, właśnie kiedy wątpimy w

skuteczność procesów przemiany społecznej - na przykład domagając się wyższego priorytetu dla

szkolnictwa - najczęściej redukujemy problemy społeczne do patologii jednostek. Breggin i

Breggin (1994) omawiają niebezpieczeństwa wynikające z tej tendencji, chociaż w swojej pracy

polaryzują dyskusję, minimalizując pozytywny wpływ psychiatrii dziecięcej i psychoterapii

dzieci.

Oczywiście na dążeniu do wczesnego wykrywania zaburzeń psychicznych u dzieci można

nieźle zarobić. W jeszcze większym stopniu alarmujący jest jednak fakt, że społeczeństwo zabrało

się do wczesnego korygowania wszystkich odchyleń od „właściwej" drogi rozwoju. W miarę, jak

nasze życie jako pracowników i konsumentów staje się coraz bardziej naznaczone rutyną - i

coraz bardziej powiększa się przepaść między biednymi i bogatymi - przerażeni rodzice coraz

częściej zaczynają się zastanawiać, czy ich dzieci znajdą się w grupie zwycięzców czy też wśród

pokonanych. To, z kolei, daje im motywację, by uważać na pierwsze symptomy zaburzeń

psychicznych i zabierać dziecko do psychiatry lub psychologa natychmiast, gdy zauważą

pierwsze oznaki nadaktywności, niepowodzeń szkolnych, impulsywnego zachowania lub

nieprawidłowości związanych z nieodpowiednimi dla swojej płci zachowaniami.

Występują oczywiście różnice miedzy poszczególnymi rasami i klasami społecznymi.

Postawienie diagnozy typu zaburzeń zachowania czy zaburzenia opozycyjno-buntownicznego nie

zawsze prowadzi do odpowiedniego leczenia w wypadku dzieci z biednych dzielnic (publiczny

system psychiatrycznej opieki zdrowotnej gwałtownie się kurczy). Jednak diagnoza taka z

pewnością przyczynia się do usprawiedliwiania faktu, że w porównaniu z rówieśnikami

wywodzącymi się z klasy średniej, dzieci z rodzin o niskich dochodach, zamieszkujące

najbiedniejsze dzielnice miast mają mniejszą szansę na znalezienie satysfakcjonującej ich pracy,

za to z o wiele większym prawdopodobieństwem trafią za kratki. Ludzie zaczynają już wierzyć,

ż

e to patologie psychiczne, a nie nierówności społeczne, są przyczyną bezrobocia i wzrostu

przestępczości. Uznając za patologie wciąż nowe przejawy zachowań „nietypowych", mimo-

wolnie usztywniamy granice tego, co uznaje się za „normalne" zachowanie dziewczynek i

chłopców. DSM-IV milczy na temat tej społecznej nierówności i milczenie to niepokoi.

W

NIOSKI

DSM-IV z pewnością stanowi postęp w stosunku do poprzednich wydań. W grupach

roboczych przygotowujących tekst czwartego wydania uczestniczyło więcej kobiet. Z listy

zaburzeń usunięto homoseksualizm oraz figurujący w DSM-III homoseksualizm ego-dystoni-

czny. Propozycja rozszerzenia listy zaburzeń o kategorię osobowości autodestrukcyjnej została

odrzucona, natomiast pojawiły się fragmenty dotyczące różnic rasowych i etnicznych (które nie

idą dość daleko, by wyeliminować uprzedzenia rasowe z procesu diagnostycznego - jednak ten

temat zostawię do późniejszej dyskusji). Tekst DSM zwiększa objętość, opisy zaburzeń psychicz-

nych stają się coraz bardziej skodyfikowane, a psychiatria ma niewiele - lub wręcz nic - do

powiedzenia na temat społecznych uwarunkowań identyfikowanych przez siebie patologii.

Tradycyjna psychiatria spogląda wstecz, diagnozując choroby psychiczne u tych, którzy nie

pasują do przypisanych im wcześniej ról społecznych. Emocjonalność i asertywność kobiet, bunt

członków grup mniejszościowych i homoseksualizm zawsze uznawane były za patologię. Wraz z

procesem, dzięki któremu uprzednio piętnowane grupy zyskują władzę wśród profesji zajmują-

cych się zdrowiem psychicznym, zmieniają się diagnozy. Treść DSM-IV odzwierciedla godny

pochwały postęp w sprawie uwzględnienia zróżnicowanych grup oraz pokazuje zgodne wysiłki

autorów, zmierzające do minimalizowania odmiennego traktowania płci i homofobii wszędzie

tam, gdzie można się tych zjawisk dopatrywać. Mimo to jednak DSM-IV dopatruje się patologii

w odchodzeniu od ustalonych w przeszłości ról płciowych.

Potrzeba nam nie dłuższej i bardziej szczegółowej listy zaburzeń psychicznych, lecz systemu

klasyfikowania psychopatologii, któremu przyświeca wizja lepszego społeczeństwa. Możemy

zacząć od stworzenia wizji takiego społeczeństwa, w którym zapanuje równość płci i w którym

nie będzie homofobii ani innych form dominacji. Następnie, posługując się tą wizją, możemy

uznać za patologiczne te cechy, które prowadziłyby do dysfunkcji jednostki w ramach bardziej

egalitarnego i bardziej sprawiedliwego porządku społecznego. Rasizm, mizoginizm i homofobia

znalazłyby się na pierwszym miejscu listy psychopatologii. Taki sposób określania patologii mógłby

się nawet przyczynić do tworzenia wizji lepszego społeczeństwa. Niestety, zmiany wprowadzone do

tekstu DSM-IV nie tylko nie rozwiązują problemu nierównego traktowania płci i homofobii, ale też

służą przede wszystkim uspokajaniu tych, którzy protestują przeciwko tworzeniu coraz bardziej

konformistycznej klasyfikacji psychopatologii.