1

mgr Jolanta Sadek

DYSTOCJA BARKOWA

Dystocia shoulder / Dystocia brachiorum

Klasyczna dystocja barkowa jest nagłą sytuacją położniczą, to problem śródporodowy,

czasem z dramatycznym przebiegiem i poważnymi komplikacjami u noworodka. Dlatego bardzo
ważne jest, aby położna posiadała aktualną wiedzę dotyczącą postępowania w takim przypadku.
Utrzymanie dobrego stanu matki i płodu jest możliwe, jeżeli świadczona opieka wynika ze
znajomości natury problemu i mechanizmów działania, a położna ma dobrze określony plan
postępowania i umiejętności praktyczne, co eliminuje niewskazany pośpiech i użycie nadmiernej
siły fizycznej.
Dystocja barkowa została uznana za główną przyczynę śmiertelności noworodków o masie 4 kg
i więcej, co zostało przedstawione w sprawozdaniu Confidential Enquiry into Stillbirths and
Deaths in Infancy. Londyn 1997

Definicja

Istnieje kilka definicji dystocji barkowej prezentowanych w literaturze, według jednej z

najprostszych definicji:

 dystocja barkowa występuje wówczas, gdy po urodzeniu główki wystąpią trudności

przy rodzeniu się barków.

 Dystocją barkową (DB) nazywamy każdy poród trwający powyżej 60 sekund od

porodu główki do urodzenia całego ciała, który nie postępuje mimo prawidłowo
pociąganej główki, wymagający zastosowania dodatkowych rękoczynów.

Mechanizm dystocji barkowej jest następujący:

po porodzie główki bark przedni opiera się od góry o spojenie
łonowe, barki nie mogą się zrotować do wymiaru
poprzecznego wchodu i w związku z tym nie może dojść do
ich adaptacji do kształtu wchodu miednicy, w efekcie
oba barki płodu pozostają ponad płaszczyzną wchodu
miednicy.

Wyróżnia się trzy stopnie dystocji barków:

1. szczelne zaklinowanie dużego płodu przy normalnym mechanizmie rotacji barków,
2. jednostronna dystocja, gdy tylny bark znajduje się w miednicy, a przedni jest zablokowany

ponad spojeniem łonowym,

3. obustronna dystocja, gdy oba barki utknęły powyżej wchodu

Jeżeli w powyższych przypadkach zostanie zastosowana siła w celu sprowadzenia barków do

dołu, może to doprowadzić do jeszcze większego zaklinowania się barków płodu.

2

Częstość występowania

Liczba przypadków dystocji barkowej jest trudna do obliczenia, a wynika to z problemu

definiowania. Zakres ten waha się między 0,23 a 2,09% wszystkich odnotowanych porodów
przebiegających drogami natury, z wyraźną tendencją wzrostową przy coraz większej masie
płodu.

Rokowanie i czynniki ryzyka

Dystocja barkowa najczęściej występuje niespodziewanie i pierwszym sygnałem

zbliżającego się problemu może być zwolnione przechodzenie główki płodu przez kanał rodny.
Podbródek może być ciasno zaklinowany w kroczu matki, a główka może wyglądać, jakby
próbowała zawrócić do pochwy (tzw. objaw żółwia).

Czynniki ryzyka dystocji
barkowej możliwe do
przewidzenia przed ciążą

Przedporodowe czynniki
ryzyka dystocji barkowej

Śródporodowe czynniki ryzyka
dystocji barkowej



Wysoka masa
urodzeniowa matki



Wystąpienie dystocji
barkowej podczas
poprzedniego porodu



Przebyty poród dziecka z
makrosomią



Wysokie stężenie
glukozy (uprzednio
istniejąca cukrzyca lub
otyłość)



Wielorództwo



Cukrzyca przedciążowa



Otyłość



Zaawansowany wiek
matki



Niski wzrost matki



Cukrzyca



Otyłość



Ciąża przedłużona



Nadmiernie duża masa
płodu (makrosomia płodu)



Znaczny przyrost masy
ciała matki



Wcześniejsze urodzenie
dużego dziecka



Wcześniejsze
występowanie dystocji
barkowej



Nieprawidłowości budowy
miednicy



Wielorództwo



Zwolnienie postępu
porodu w pierwszym
okresie, na etapie 7-10 cm



Przedłużający się drugi
okres porodu



Zatrzymanie lub
zwolnienie obniżania się
płodu w kanale rodnym



Makrosomia (> 4000 g)



Konieczność udzielenia
pomocy podczas porodu -
zabiegi położnicze w
próżni miednicy (kleszcze,
próżniociąg)

Potencjalne powikłania u matki w czasie dystocji barkowej

Urazy szyjki macicy, pochwy i krocza wymagające chirurgicznego zaopatrzenia

Uszkodzenie pęcherza moczowego

Samoistne rozejście się spojenia łonowego

Pęknięcie macicy

Krwotok poporodowy

Zapalenie błony śluzowej macicy

Zakażenia połogowe

w rzadkich przypadkach cięcie cesarskie, transfuzje, histerectomia

Według niektórych opracowań dystocja barkowa jest związana z naciskiem na dno macicy,

który może doprowadzić do jej pęknięcia i dramatycznego krwotoku, a w konsekwencji do
śmierci matki.

3

Prawdopodobne jest również to, że u matki i jej partnera może wystąpić uraz emocjonalny

i może rozwijać się u nich postawa traumatycznego stresu, nawet w sytuacji, gdy noworodek
przeżyje i nie ma problemów zdrowotnych. Jest to cenna informacja dla położnej rodzinnej, która
podczas wizyty patronażowej powinna wysłuchać relacji z doświadczeń z porodu. Oczywiście,
następny poród może przerażać kobietę i jej partnera, dlatego w takich sytuacjach istotne
znaczenie ma obecność i wsparcie profesjonalnie przygotowanej położnej.

Potencjalne powikłania dla płodu

Uszkodzenie splotu ramiennego 5-15%

−

typu Erba / Erba-Duchennea = porażenie górnej części splotu ramiennego
Jest wynikiem urazu gałązek piątego i szóstego nerwu szyjnego (C

5

-C

6

) i objawia się

brakiem reakcji mięśniowej przy pobudzeniu i odruchu Moro po stronie uszkodzonej.
Klinicznie stwierdza się ramię odwiedzione, zrotowane do wewnątrz przedramię w
pronacji, brak zgięcia w stawie łokciowym, zachowany odruch chwytny ręki. Ręka
zwisa bezwładnie wzdłuż tułowia. Rokowanie dobre

−

Klumpkego - dotyczy uszkodzenia dolnego pnia splotu ramiennego (C

8

- Th

1

), ogólnie

wpływając na mięśnie przedramienia i dłoni, która nie może zostać zamknięta w pięść
(czynność zginaczy jest znacznie bardziej upośledzona niż prostowników; objawia się
to wystąpieniem tzw. ręki szponiastej, kończyna całkowicie porażona).
Prognostycznie mniej pomyślne.

*

zespół Hornera - może dotyczyć objętej porażeniem strony ciała w wyniku
jednoczesnego przerwania współczulnego unerwienia krzyżującego się
w pierwszym kręgu piersiowym. Objawia się wytrzeszczem gałki ocznej,
opadnięciem powieki, zwężeniem źrenicy i szpary powiekowej, brakiem
wydzielania potu po tej samej stronie twarzy.

Uszkodzenie nerwu przeponowego - powodując wysokie ustawienie przepony po stronie
porażonej i utrudnione oddychanie; może być przyczyną zmniejszenia pojemności płuc,
nawracających zapaleń płuc i przewlekłego refluksu żołądkowo-przełykowego

Złamanie obojczyka 15%

Złamanie kości ramieniowej <1%

Oderwanie przyczepu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego

Uszkodzenia rdzenia szyjnego

Zamartwica. Śmierć dziecka

Największe ryzyko złamań i uszkodzeń neurologicznych występuje podczas

jednoczesnego pociągania i stosowania silnego nacisku na dno macicy w celu przyspieszenia
porodu. Położne muszą wiedzieć, że w dystocji barkowej nie można stosować nacisku na dno
macicy, a takie postępowanie, co potwierdzają eksperci, stanowi standardową podstawę
wniesienia sprawy do sądu.
Manewr McRobertsa, poród tylnego barku i rękoczyn "korkociągowy" są związane z
najmniejszym ryzykiem urazów zarówno u matki, jak i u dziecka.
Zwraca się jednak uwagę, że uszkodzenie splotu barkowego może wystąpić bez względu na działania
podejmowane w celu uwolnienia barków. Porażenie splotu barkowego i złamanie kości obojczyka
mogą być wynikiem samoistnego procesu porodowego lub powstać wewnątrzmacicznie.
Uszkodzenie splotu barkowego spotyka się również u noworodków po niepowikłanym porodzie
drogami natury, podczas cięcia cesarskiego w położeniu podłużnym główkowym, w sytuacji, kiedy
bark tylny zahacza o wzgórek kości krzyżowej.

4

Opieka w czasie porodu

Właściwe rozpoznanie i ścisły nadzór w przypadku wystąpienia dystocji barkowej jest

koniecznością w zapobieganiu urazom okołoporodowym u matki i u płodu. Gdy główka płodu
urodzi się, a okres parcia był długi, powodując wyczerpanie sił rodzącej oraz cofanie się główki
płodu w kroczu, wówczas może to utrudniać prawidłowy poród barków.

Jeżeli dokonała się zewnętrzna rotacja, boczny ucisk z zastosowaniem normalnej siły jest

nieefektywny w próbie urodzenia się przedniego barku poniżej spojenia łonowego. Mocny boczny
ucisk może być nieskuteczny, ponieważ powoduje większe wklinowanie się barków w stosunku
do otworu miednicy.

Jeżeli dystocja barkowa wystąpi w czasie porodu domowego, należy wezwać karetkę

pogotowia i zapewnić transport do szpitala, ponieważ szybka interwencja w takim przypadku
umożliwia podjęcie również szybkiej resuscytacji neonatologicznej. Oddział położniczy musi być
zawiadomiony przed przybyciem transportu. W tego rodzaju sytuacji podkreśla się znaczenie
obecności dwóch położnych przy porodzie domowym, gdzie jedna położna może telefonować o
pomoc, a druga może dokonywać klinicznej oceny i okazywać wsparcie emocjonalne.

Manewry przyspieszające poród

Bardzo istotne jest uświadomienie sobie, że nie ma jednego manewru, który byłby

najlepszy przy uwalnianiu barków, i nie ma całkowitej pewności, że nie dojdzie do uszkodzenia
płodu. Niezależnie od użytego manewru ok. 15-20% noworodków dozna pewnego uszkodzenia,
nawet krótkotrwałego i przemijającego. Żaden standard postępowania nie może zastąpić klinicznej
diagnozy formułowanej na bieżąco, ponieważ nie istnieje żaden racjonalny sposób postępowania
we wszystkich sytuacjach. Chociaż dystocja barkowa występuje rzadko, powoduje jednak sytuację
naglącą, dlatego też musi być wypracowany wspólny pogląd zespołu interdyscyplinarnego, jakie
manewry są skuteczne w tym zakresie. Schemat postępowania ma pomóc położnym i innym
klinicystom w postępowaniu ze skomplikowanymi porodami, takimi jak poród z dystocją
barkową.

Czynności podejmowane w przypadku wystąpienia dystocji barkowej

wg ACOG (American College of Obstetrician and Gynecologist):

1. Wezwać pomoc! Następujące osoby do pomocy: możliwie najbardziej doświadczony

położnik, najbardziej doświadczone położne, anestezjolog, pediatra.
Odnotować w dokumentacji.

2. Założyć rodzącej cewnik do pęcherza moczowego
3. Wykonać rozległe nacięcie krocza po znieczuleniu: umożliwia lepszy dostęp do płodu

i wewnętrzne manewry. Krocze przejmuje znaczną część nacisku karku płodu, episiotomia
pozwala zmniejszyć przekrwienie w obrębie główki płodu.

4. Odśluzować jamę ustną i nosową dziecka (?)
5. Asystent wykonuje ucisk nadłonowy, położnik pociąga za główkę płodu ku dołowi

(nie wykonywać zabiegu Kristellera, nie forsować nadmiernego pociągania za główkę),

6. Manewr McRobertsa
7. Ucisk nadłonowy
8. Manewr Woodsa

5

9. Próba urodzenia tylnego ramienia
10. Pozycja kolankowo-łokciowa (manewr Gaskin),
11. Przy niepowodzeniu powyższych rękoczynów celowe jest złamanie przedniego obojczyka

płodu lub ramienia,

12. W ostateczności – manewr Zavanellego

*******************************************************************************

H

Help! (Pomocy! Wezwać pomoc)

E

Episiotomy (rozległe nacięcie krocza)

L

Legs (nogi): manewr McRobertsa (30-60 sekund)

P

Pressure (ciśnienie): zewnętrzny ucisk nadłonowy (30-60 sekund)

E

Enter the vagina (wejście do pochwy): manewr Woodsa; manewr Rubina (30-60 sekund)

R

Remove the posterior arm (uwolnienie przedniego ramienia)

R

Roll over onto all fours (zmiana pozycji na kolankowo-łokciową)

Z Zavanelli manoeuver (manewr Zavanellego): nie dotyczy schematu postępowania, stosowany
wyłącznie w ostateczności.

******************************************************************************

Prowadzenie dokumentacji:

1. Całkowity czas potrzebny do uwolnienia barków
2. Całkowity czas od porodu główki do porodu barków
3. Czas urodzenia główki
4. Kolejność i sposób wykonania zastosowanych rękoczynów
5. Potwierdzenie zaprzestania świadomego parcia przez pacjentkę (wyjaśnić pacjentce cel)
6. Zastosowanie ucisku nadłonowego
7. Zgłoszenie potrzeby pomocy dodatkowego personelu i czas jego przybycia
8. Dokładny czas wszystkich wydarzeń
9. Wszelkie wskazania do zastosowania kleszczy lub próżnio ciągu

10. Udokumentować ocenę uszkodzeń u matki oraz uszkodzeń lub złamań u noworodka.

Manewr McRobertsa

Manewr ten jest łatwy do zastosowania i polega na odwiedzeniu i silnym przygięciu w stawach
biodrowych kończyn dolnych rodzącej, w kierunku tułowia do pozycji kolano-klatka piersiowa.

6

Pozycja ta powoduje znaczne obniżenie odsetka urazów okołoporodowych u matek i płodów.
Nie zmieniają się istotnie wymiary miednicy, lecz prostuje się kąt między kością krzyżową
a odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa - zostaje zniesiona lordoza lędźwiowa, zmniejsza się
również kąt nachylenia, co ułatwia zsunięcie się barku przedniego płodu za spojenie łonowe. Efekt
uniesienia i zgięcia kończyn dolnych matki prostuje kręgosłup matki i przyczynia się do
przemieszczenia barku tylnego nad kość krzyżową i przez wchód miednicy. Poza tym w ten
sposób osiąga się pożądane rozszerzenie wychodu miednicy. Osiągnięcie takiej pozycji przez
matkę, wymaga obecności dwóch asystentów - po jednym z każdej strony, każdy z nich
przytrzymuje jedną nogę.

Manewr McRobertsa jest polecany, jako manewr pierwszego wyboru w udzielaniu

pomocy rodzącej z DB, szczególnie dlatego, że nie wykonuje się manipulacji płodem i manewr
ten wydaje się stosunkowo bezpieczny. Jednak z wykonaniem tego manewru może być powiązane
rozejście się spojenia łonowego i przejściowa neuropatia udowa: nadmierne zgięcie kończyn
dolnych i odwiedzenie ud zwiększa napięcie powierzchni stawowych, co powoduje, że spojenie
łonowe zwiększa ucisk na nerw udowy przez więzadło pachwinowe.

Ucisk nadłonowy

Ucisk nadłonowy jest nieinwazyjnym manewrem stosowanym przy uwalnianiu barków

i powinien być brany pod uwagę, jako manewr drugiego wyboru, ponieważ jego zastosowanie
może spowodować złamanie obojczyka.

Zanim wykona się ucisk nadłonowy, należy opróżnić pęcherz moczowy matki, aby

uniknąć jego urazu i przeszkody w rotacji barków.

Zalecaną metodę stosuje się przez delikatny ucisk pięścią lub podstawą dłoni na bark

przedni płodu, od strony grzbietu, kierując nacisk w stronę linii
środkowej ciała płodu.

Istotne jest to, aby wcześniej dokładnie określić ustawienie

płodu, w przeciwnym razie można spowodować pogorszenie
sytuacji.

Na przykład, w ustawieniu I L - grzbiet płodu po lewej

stronie matki, nacisk należy skierować na przedni bark płodu,
który jest barkiem prawym w kierunku prawej strony matki. Ucisk
powinien być stosunkowo silny i może trwać od 5 do 10 minut.

7

Nie należy stosować ucisku nad spojeniem łonowym do czasu, gdy barki płodu nie zstąpią nad
wchód. Wykonany wcześniej ucisk jest nie tylko nieefektywny, ale także może spowodować
wzrost częstości występowania uszkodzeń neurologicznych płodu lub urazów kośćca płodu.

Procedura ta jest zazwyczaj stosowana razem z innymi manewrami, najczęściej wraz z

manewrem McRobertsa.

Pozycja kolankowo-łokciowa

Jeżeli manewr McRobertsa nie przyniesie pożądanych rezultatów, położna w porozumieniu

z rodzącą może zastosować pozycję kolankowo-łokciową (zwaną manewrem Gaskin.).
Kobieta wykonuje obrót na rękach i kolanach, który może pomóc uwolnić barki, szczególnie, jeżeli
jest to bark tylny, zaklinowany za wzgórkiem kości krzyżowej, chociaż przedni bark może
pozostawać zaklinowany w stosunku do spojenia łonowego.
Może tu dojść do utraty kontaktu wzrokowego między położną a rodzącą, ale dobra komunikacja
powinna zostać nawiązana już znacznie wcześniej.

Pozycja kolankowo-łokciowa nie wyklucza możliwości wykonywania innych manewrów, takich
jak manewr McRobertsa, ucisk nadłonowy, rotacja
barków, rodzenie tylnego barku, a nawet zewnętrznej
rotacji główki.
Teoretyczną podstawę tego zabiegu stanowi ruchomość
w stawie krzyżowo-biodrowym, umożliwiająca
zwiększenie wymiaru prostego wchodu miednicy
o ok. 1-2 cm

Manewr rotacyjny Woodsa

Manewr ten (tak zwany korkociągowy) wymaga

obecności osoby asystującej, która jedną ręką wykonuje
delikatny nacisk na pośladki płodu ku dołowi w osi
macicy, podczas gdy położna po wprowadzeniu dwóch
palców do pochwy umieszcza je na przedniej
powierzchni barku tylnego i uciskając klatkę piersiową
ku tyłowi dokonuje rotacji barku o 180

0

.

Powoduje to okrężne przesunięcie tylnego barku po
łuku łonowym od strony zagłębienia krzyżowo-
biodrowego przed spojenie łonowe; w przypadku
ustawienia II ucisk zgodnie z kierunkiem wskazówek
zegara z jednoczesnym, przeciwnym, co do kierunku,
naciskaniem ręką zewnętrzną. Ponieważ bark tylny
dokonuje obrotu, może to spowodować jego uwolnienie
lub urodzenie się na zewnątrz.
Manewr ten może również spowodować zwiększenie
wymiaru międzybarkowego przez odwiedzenie ramion
i tym samym skomplikować poród. Z tego też powodu należy stosować jednocześnie ucisk

manewr Gaskin Woodsa

8

nadłonowy, aby utrzymać podczas porodu przedni bark przywiedziony.

Manewr Rubina

Celem tego manewru jest zmniejszenie wymiaru międzybarkowego przez przywiedzenie

ramion płodu do siebie. Położna wprowadza dwa palce do
pochwy (od strony grzbietu płodu) i układa je na tylnym
barku płodu. Następnie bark tylny może zostać
przemieszczony przez stosowanie nacisku w kierunku klatki
piersiowej płodu. Manewr ten może być bardziej efektywny
niż manewr korkociągowy Woodsa, ponieważ utrzymuje
barki w pozycji skierowanej ku przodowi albo zbliża je do
siebie, zmniejszając wymiar międzybarkowy.

Ucisk nadłonowy może być również zastosowany w celu
rozkołysania barku przedniego i przemieszczenia go z jednej strony brzucha matki na drugą
stronę. Może to spowodować uwolnienie barku przedniego i przygotować miejsce do obrotu dla
barku tylnego.

Odmiana manewru Rubina jest opisywana, jako odwrotny manewr rotacyjny Woodsa.

Do pochwy wprowadza się kilka palców i przez nacisk na przednią łopatkę powoduje się
przemieszczenie przedniego barku przez obrót łukiem ku przodowi o 180°. Jeżeli bark tylny jest
bardziej dostępny, można podjąć próbę dokonania obrotu tego barku. = przywiedzenie ramion do
siebie w celu zmniejszenia wymiaru międzybarkowego.

9

Poród tylnego barku

Odprowadzenie główki: manewr Zavanellego

Manewr ten polega na odprowadzeniu główki płodu do miednicy matki i wydobyciu dziecka za
pomocą cięcia cesarskiego. Główka jest odprowadzana bezpośrednio do pozycji potylicowej
przedniej lub potylicowej tylnej i przyginana do klatki piersiowej. Następnie wykonuje się ucisk
w okolicy wierzchołka główki w celu przemieszczenia jej ku górze.
Stosowany wyłącznie w ostateczności.

Próba urodzenia tylnego barku jest podejmowana wówczas,
gdy zastosowane do tej pory manewry nie dały rezultatu w
postaci uwolnienia z miednicy matki zaklinowanego płodu.

Położna wprowadza dwa palce do pochwy (do zagłębienia
krzyżowo-biodrowego) od strony tylnego barku i wzdłuż
kości ramiennej, dochodzi do łokcia płodu.
W ustawieniu płodu II prawym, należy użyć prawej ręki
(jednoimiennej ) do zidentyfikowania prawej kości
ramiennej.
Następnie zgina staw łokciowy, przyginając przedramię do
ramienia, i zgiętą rękę prowadzi wzdłuż klatki piersiowej
płodu.
Po uchwyceniu za rękę płodu należy doprowadzić do jej
urodzenia, bark tylny pozostaje w zagłębieniu krzyżowo-
biodrowym.

Poród ręki może ułatwić rotacja płodu o 180°, co spowoduje
przemieszczenie się barku tylnego pod spojenie łonowe
i umożliwi fizjologiczne zakończenie porodu.

Uraz w postaci złamania kości ramiennej lub obojczyka
może zdarzyć się, jeżeli ręka jest mocno zaklinowana, ale
w tej sytuacji nie jest to aż tak istotne.

10

Zasady postępowania dla położnych
Wdrażaj schemat postępowania HELPERR.

Pamiętaj o szczegółowym prowadzeniu dokumentacji medycznej. Trzeba uwzględniać
dokładny czas wszystkich wydarzeń i kolejno podejmowane działania medyczne

Nawiąż kontakt z matką i jej partnerem uczestniczącym w porodzie. Wysłuchaj ich relacji
i pomóż w zrozumieniu sprawozdania z przebiegu zdarzeń.

Ćwicz praktycznie manewry.

Podziel się własnymi doświadczeniami z innymi położnymi i (lub) osobami sprawującymi
nadzór.

Rozważ sposób sprawowania opieki, uwzględniając określone czynniki ryzyka

W 2002 roku Kolegium Amerykańskich Położników Położników Ginekologów (ACOG) podsumowało
i wydało zalecenia dotyczące postępowania w dystocji barkowej:

w grupie B (rekomendacja wydana na podstawie ograniczonych i niejednoznacznych opiniach):

o

dystocji barkowej nie można przewidzieć ani zapobiegać, ponieważ nie istnieją dokładne metody
jej identyfikacji,

o

nie jest właściwe wykonanie elektywnej indukcji porodu lub cięcia cesarskiego przy podejrzeniu
makrosomii płodu,

w grupie C (rekomendacje oparte na zgodnych opiniach i zadaniach ekspertów)

o

u pacjentek, które urodziły dzieci z dystocją barkową powinno się ocenić masę płodu, wiek
ciążowy, nietolerancję glukozy u matki oraz ciężkość uszkodzeń noworodka przy poprzednim
porodzie, a z matką należy przedyskutować korzyści i powikłania związane z cięciem cesarskim,

o

planowane cięcie cesarskie w celu zapobieżeniu dystocji barkowej można zalecać, gdy oszacowana
masa płodu przekracza 5000g u kobiet bez cukrzycy i powyżej 4500g gdy rozpoznano cukrzycę w
ciąży.

o

nie ma żadnych dowodów na to, że którykolwiek z rękoczynów stosowanych w dystocji barkowej
jest skuteczniejszy i bezpieczniejszy od drugiego, jakkolwiek manewr McRobertsa rozsądnie jest
wykonywać jako procedurę początkową.

Literatura:

1. Boyle M.: Stany nagłe w okresie okołoporodowym. PZWL, Warszawa 2008
2. Bręborowicz G.(red): Operacje położnicze. OWN, Poznań 2007
3. Ginekologia Polska, suplement: „Dystocja barkowa. Porażenie splotu ramiennego u noworodka”,

IX Sympozjum Naukowo-Szkoleniowe, Tychy, 2005.

4. Martius G.: Operacje w położnictwie i ginekologii. PZWL, Warszawa 1995
5. Pschyrembel W.: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. PZWL, Warszawa 1997
6. www.fotosearch.com/LIF153/cog12059/

www.glowm.com/?p=glowm.cml/section_view&artic...
www.thewomens.org.au/ShoulderDystocia
www.2womenshealth.com/.../Shoulder-Dystocia.htm

http://altair.chonnam.ac.kr/.../sh-dyst/Zavanelli.htm
www.medivisuals.com/woodscorkscrewmaneuveradd...