DYSTOCJA BARKOWA

DYSTOCJA BARKOWA

dr n. med. Marcin Woźniewicz

dr n. med. Marcin Woźniewicz

Poród dziecka z dystocją barkową jest

Poród dziecka z dystocją barkową jest

częścią codziennej praktyki położniczej.

częścią codziennej praktyki położniczej.

Mimo, że powinno się zidentyfikować

Mimo, że powinno się zidentyfikować

pacjentkę, u której występują

pacjentkę, u której występują

czynniki ryzyka wskazujące na

czynniki ryzyka wskazujące na

możliwość wystąpienia dystocji barkowej

możliwość wystąpienia dystocji barkowej

u płodu, faktem pozostaje, że

u płodu, faktem pozostaje, że

połowa

połowa

noworodków z dystocją barkową waży

noworodków z dystocją barkową waży

poniżej 4000g i u większości z nich nie

poniżej 4000g i u większości z nich nie

ma czynników ryzyka.

ma czynników ryzyka.

definicja

definicja

►

Dystocja barkowa jest problemem

Dystocja barkowa jest problemem

mechanicznym, do którego dochodzi w

mechanicznym, do którego dochodzi w

czasie porodu, po porodzie główki,

czasie porodu, po porodzie główki,

kiedy

kiedy

przedni bark płodu dotyka od

przedni bark płodu dotyka od

góry do spojenia łonowego.

góry do spojenia łonowego.

►

W ciężkich przypadkach

W ciężkich przypadkach

oba barki

oba barki

płodu pozostają ponad płaszczyzną

płodu pozostają ponad płaszczyzną

wchodu miednicy.

wchodu miednicy.

inaczej

inaczej

►

Dystocją barkową nazywamy

Dystocją barkową nazywamy

każdy

każdy

poród, który nie postępuje mimo

poród, który nie postępuje mimo

prawidłowo pociąganej ku dołowi

prawidłowo pociąganej ku dołowi

główki płodu,

główki płodu,

wymagający

wymagający

zastosowania dodatkowych

zastosowania dodatkowych

rękoczynów.

rękoczynów.

częstość występowania

częstość występowania

►

Dystocja barkowa nie jest częstym

Dystocja barkowa nie jest częstym

powikłaniem porodu drogami natury,

powikłaniem porodu drogami natury,

jednak jej następstwa bywają

jednak jej następstwa bywają

katastrofalne.

katastrofalne.

►

Nie sformułowano dotychczas w pełni

Nie sformułowano dotychczas w pełni

jednoznacznej definicji tego stanu i w

jednoznacznej definicji tego stanu i w

związku z tym częstość jego

związku z tym częstość jego

występowania waha się w zależności od

występowania waha się w zależności od

autora od 0,2 do 1,2%.

autora od 0,2 do 1,2%.

przewidywanie

przewidywanie

Wystąpienie dystocji barkowej często można

Wystąpienie dystocji barkowej często można

przewidywać na podstawie

przewidywać na podstawie

wywiadu

wywiadu

położniczego

położniczego

oraz

oraz

oceny postępu porodu

oceny postępu porodu

.

.

Istotnymi czynnikami, które mogą sugerować

Istotnymi czynnikami, które mogą sugerować

możliwość wystąpienia dystocji barkowej

możliwość wystąpienia dystocji barkowej

są:

są:

►

otyłość matki

otyłość matki

►

wysoka waga urodzeniowa matki

wysoka waga urodzeniowa matki

►

zaburzenia tolerancji glukozy

zaburzenia tolerancji glukozy

►

rozpoznana makrosomia płodu

rozpoznana makrosomia płodu

porodowe czynniki ryzyka

porodowe czynniki ryzyka

Czynnikami występującymi w czasie

Czynnikami występującymi w czasie

porodu są:

porodu są:

►

wydłużona faza rozwierania się szyjki

wydłużona faza rozwierania się szyjki

macicy, a w szczególności wydłużona faza

macicy, a w szczególności wydłużona faza

o zmniejszonej prędkości rozwierania oraz

o zmniejszonej prędkości rozwierania oraz

►

wydłużający się drugi okres porodu.

wydłużający się drugi okres porodu.

W znacznej liczbie przypadków nie

W znacznej liczbie przypadków nie

występują jednak sygnały ostrzegawcze.

występują jednak sygnały ostrzegawcze.

inne patologie

inne patologie

►

Czasami dystocję barkową mogą

Czasami dystocję barkową mogą

naśladować inne patologie ,

naśladować inne patologie ,

związane

związane

ze zwiększeniem objętości tułowia

ze zwiększeniem objętości tułowia

płodu

płodu

, takie jak: menigocoele, ascites,

, takie jak: menigocoele, ascites,

guzy w obrębie jamy brzusznej,

guzy w obrębie jamy brzusznej,

znaczne powiększenie objętości

znaczne powiększenie objętości

pęcherza moczowego, powstałe w

pęcherza moczowego, powstałe w

następstwie występowania zastawki

następstwie występowania zastawki

tylnej cewki moczowej.

tylnej cewki moczowej.

rola położnej

rola położnej

►

W każdej jednostce powinien być

W każdej jednostce powinien być

ustalony szczegółowy sposób

ustalony szczegółowy sposób

postępowania przy rozpoznaniu dystocji

postępowania przy rozpoznaniu dystocji

i powinni się do niego stosować wszyscy

i powinni się do niego stosować wszyscy

odpowiedzialni za prowadzenie porodów.

odpowiedzialni za prowadzenie porodów.

W szczególności dotyczy to położnych,

W szczególności dotyczy to położnych,

gdyż prowadzą one większość porodów i

gdyż prowadzą one większość porodów i

są pierwszymi osobami, które powinny

są pierwszymi osobami, które powinny

rozpoznać groźbę wystąpienia dystocji.

rozpoznać groźbę wystąpienia dystocji.

postępowanie

postępowanie

►

W większości przypadków, dla przeprowadzenia

W większości przypadków, dla przeprowadzenia

porodu drogami natury, wystarczające będzie

porodu drogami natury, wystarczające będzie

ułożenie rodzącej w

ułożenie rodzącej w

pozycji McRobertsa

pozycji McRobertsa

i

i

zastosowanie bocznego ucisku na spojenie

zastosowanie bocznego ucisku na spojenie

łonowe oraz wykonanie odpowiedniego nacięcia

łonowe oraz wykonanie odpowiedniego nacięcia

krocza.

krocza.

►

Należy

Należy

unikać ciągnięcia za główkę płodu, oraz

unikać ciągnięcia za główkę płodu, oraz

stosowania ucisku na dno macicy

stosowania ucisku na dno macicy

gdyż są one

gdyż są one

niebezpieczne zarówno dla matki jak i płodu.

niebezpieczne zarówno dla matki jak i płodu.

►

Stosowanie

Stosowanie

techniki Zavanelliego

techniki Zavanelliego

(odprowadzenie główki płodu i wykonanie cięcia

(odprowadzenie główki płodu i wykonanie cięcia

cesarskiego) wydaje się być logicznym

cesarskiego) wydaje się być logicznym

postępowaniem i powinno być

postępowaniem i powinno być

w trudnych

w trudnych

przypadkach

przypadkach

poważnie rozważone.

poważnie rozważone.

etiopatogeneza dystocji

etiopatogeneza dystocji

barkowej

barkowej

►

W prawidłowej miednicy wymiar poprzeczny

W prawidłowej miednicy wymiar poprzeczny

płaszczyzny wchodu jest większy od wymiaru

płaszczyzny wchodu jest większy od wymiaru

prostego.

prostego.

►

W związku z tym główka płodu wstawia się

W związku z tym główka płodu wstawia się

do wchodu miednicy swoim wymiarem

do wchodu miednicy swoim wymiarem

prostym w wymiar poprzeczny

prostym w wymiar poprzeczny

płaszczyzny wchodu.

płaszczyzny wchodu.

►

Barki płodu pozostają w wymiarze prostym,

Barki płodu pozostają w wymiarze prostym,

a plecy płodu leżą bocznie po jednej lub

a plecy płodu leżą bocznie po jednej lub

drugiej stronie macicy.

drugiej stronie macicy.

etiopatogeneza dystocji

etiopatogeneza dystocji

barkowej

barkowej

►

Z chwilą gdy dochodzi do obniżenia główki płodu w

Z chwilą gdy dochodzi do obniżenia główki płodu w

kanale rodnym, rotuje się ona do wymiaru prostego i

kanale rodnym, rotuje się ona do wymiaru prostego i

przechodzi możliwie najmniejszą płaszczyzną

przechodzi możliwie najmniejszą płaszczyzną

miarodajną.

miarodajną.

►

W prawidłowych warunkach barki rotują się o 90

W prawidłowych warunkach barki rotują się o 90

stopni od wymiaru poprzecznego płaszczyzny

stopni od wymiaru poprzecznego płaszczyzny

wchodu. Pozycja ta zwykle jest utrzymana aż do

wchodu. Pozycja ta zwykle jest utrzymana aż do

czasu, gdy główka płodu, dostosowując się do

czasu, gdy główka płodu, dostosowując się do

wymiarów miednicy (która na wychodzie jest

wymiarów miednicy (która na wychodzie jest

większa w wymiarze przednio-tylnym) nie zrotuje się

większa w wymiarze przednio-tylnym) nie zrotuje się

i tym samym nie osiągnie w płaszczyźnie wychodu

i tym samym nie osiągnie w płaszczyźnie wychodu

swoim szwem strzałkowym wymiaru prostego.

swoim szwem strzałkowym wymiaru prostego.

►

Potwierdza to, że płaszczyzna wychodu miednicy

Potwierdza to, że płaszczyzna wychodu miednicy

jest jajowata, większa w swoim wymiarze przednio-

jest jajowata, większa w swoim wymiarze przednio-

tylnym.

tylnym.

etiopatogeneza dystocji

etiopatogeneza dystocji

barkowej

barkowej

►

Do dystocji barkowej dochodzi wtedy gdy barki

Do dystocji barkowej dochodzi wtedy gdy barki

nie mogą się zrotować do wymiaru

nie mogą się zrotować do wymiaru

poprzecznego wchodu i w związku z tym nie

poprzecznego wchodu i w związku z tym nie

może dojść do ich adaptacji do kształtu wchodu

może dojść do ich adaptacji do kształtu wchodu

miednicy.

miednicy.

►

Ważne jest zrozumienie tego mechanizmu

Ważne jest zrozumienie tego mechanizmu

ponieważ jest on uważany za podstawowy przy

ponieważ jest on uważany za podstawowy przy

wystąpieniu tej patologii.

wystąpieniu tej patologii.

►

Jeżeli ten stan nie zostanie rozpoznany przez

Jeżeli ten stan nie zostanie rozpoznany przez

położną lub lekarza,

położną lub lekarza,

agresywne prowadzenie

agresywne prowadzenie

porodu, a szczególnie silne pociąganie za

porodu, a szczególnie silne pociąganie za

główkę płodu powoduje uszkodzenia płodu, w

główkę płodu powoduje uszkodzenia płodu, w

szczególności urazy splotu barkowego.

szczególności urazy splotu barkowego.

przewidywanie możliwości

przewidywanie możliwości

wystąpienia dystocji barkowej

wystąpienia dystocji barkowej

Czynniki ryzyka dystocji barkowej, możliwe do

Czynniki ryzyka dystocji barkowej, możliwe do

przewidzenia przed ciążą, wskazujące na większe niż

przewidzenia przed ciążą, wskazujące na większe niż

normalnie prawdopodobieństwo jej wystąpienia, są

normalnie prawdopodobieństwo jej wystąpienia, są

następujące:

następujące:

1. Wystąpienie dystocji barkowej w poprzedniej ciąży.

1. Wystąpienie dystocji barkowej w poprzedniej ciąży.

2. Urodzenie poprzednio dziecka z makrosomią

2. Urodzenie poprzednio dziecka z makrosomią

3. Obecność cukrzycy (lub poprzednia cukrzyca ciężarnych)

3. Obecność cukrzycy (lub poprzednia cukrzyca ciężarnych)

4. Otyłość matki

4. Otyłość matki

5. Wysoka waga urodzeniowa matki

5. Wysoka waga urodzeniowa matki

6. Bycie wieloródką

6. Bycie wieloródką

7. Zaawansowany wiek matki

7. Zaawansowany wiek matki

Jeżeli pozwoli się na poród drogami natury matce, u której

Jeżeli pozwoli się na poród drogami natury matce, u której

wystąpiła w poprzedniej ciąży dystocja barkowa,

wystąpiła w poprzedniej ciąży dystocja barkowa,

ryzyko powtórzenia tego stanu wynosi ok. 10%

ryzyko powtórzenia tego stanu wynosi ok. 10%

czynniki ryzyka c.d.

czynniki ryzyka c.d.

►

Przypadki dystocji mogą też być spowodowane

Przypadki dystocji mogą też być spowodowane

nieprawidłowym kształtem płaszczyzny wchodu

nieprawidłowym kształtem płaszczyzny wchodu

miednicy (miednica platypeloidalna).

miednicy (miednica platypeloidalna).

►

Występująca w poprzedniej ciąży makrosomia

Występująca w poprzedniej ciąży makrosomia

jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka i

jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka i

powinna skłaniać lekarza do poszukiwania

powinna skłaniać lekarza do poszukiwania

innych współistniejących czynników. Co jest

innych współistniejących czynników. Co jest

bardzo istotne, takie kobiety często będą otyłe,

bardzo istotne, takie kobiety często będą otyłe,

występować u nich będzie nadmierny przyrost

występować u nich będzie nadmierny przyrost

masy w okresie ciąży, często także będą miały

masy w okresie ciąży, często także będą miały

upośledzoną tolerancję glukozy

upośledzoną tolerancję glukozy

inne zależności

inne zależności

►

Wykazano także, że zależność między masą

Wykazano także, że zależność między masą

urodzeniowa matki i płodu jest niezależną

urodzeniowa matki i płodu jest niezależną

zmienną.

zmienną.

►

Masa urodzeniowa płodu jest raczej

Masa urodzeniowa płodu jest raczej

powiązana z przyspieszeniem jego

powiązana z przyspieszeniem jego

wzrastania niż z aktualną wagą lub wzrostem

wzrastania niż z aktualną wagą lub wzrostem

matki.

matki.

►

Waga płodu zwiększa się także wraz z

Waga płodu zwiększa się także wraz z

zaawansowaniem wieku matki i ilością

zaawansowaniem wieku matki i ilością

przebytych ciąż.

przebytych ciąż.

►

Zauważono także, że w ostatnich latach w

Zauważono także, że w ostatnich latach w

zwiększyła się liczba porodów dużych dzieci.

zwiększyła się liczba porodów dużych dzieci.

znaczenie nietolerancji glukozy u

znaczenie nietolerancji glukozy u

matki

matki

►

Dopóki nie uniknie się wystąpienia

Dopóki nie uniknie się wystąpienia

makrosomii, kobiety chorujące na cukrzycę, w

makrosomii, kobiety chorujące na cukrzycę, w

tym także na cukrzycę ciężarnych, muszą być

tym także na cukrzycę ciężarnych, muszą być

traktowane jako grupa ryzyka wystąpienia

traktowane jako grupa ryzyka wystąpienia

dystocji barkowej.

dystocji barkowej.

►

Ogólna charakterystyka dzieci z makrosomią

Ogólna charakterystyka dzieci z makrosomią

oraz analiza przebiegu ich porodu wskazuje, że

oraz analiza przebiegu ich porodu wskazuje, że

występuje u nich zwiększony stosunek

występuje u nich zwiększony stosunek

obwodów barków i klatki piersiowej do obwodu

obwodów barków i klatki piersiowej do obwodu

głowy. Dzieci matek chorujących na cukrzycę,

głowy. Dzieci matek chorujących na cukrzycę,

u których wystąpiła makrosomią, często

u których wystąpiła makrosomią, często

wykazują powyższe zaburzone proporcje ciała.

wykazują powyższe zaburzone proporcje ciała.

znaczenie nietolerancji glukozy u

znaczenie nietolerancji glukozy u

matki

matki

►

Także relatywnie niewielkie zaburzenia tolerancji

Także relatywnie niewielkie zaburzenia tolerancji

glukozy mogą manifestować się pojawieniem się

glukozy mogą manifestować się pojawieniem się

makrosomii u płodu. Występuje to szczególnie

makrosomii u płodu. Występuje to szczególnie

często, gdy u matek współistnieje otyłość.

często, gdy u matek współistnieje otyłość.

►

Porównując ryzyko wystąpienia dystocji

Porównując ryzyko wystąpienia dystocji

barkowej u dzieci ważących więcej niż 4000 g,

barkowej u dzieci ważących więcej niż 4000 g,

urodzonych przez matki chorujące na cukrzycę,

urodzonych przez matki chorujące na cukrzycę,

z tymże ryzykiem u dzieci ze zbliżoną wagą ciała

z tymże ryzykiem u dzieci ze zbliżoną wagą ciała

lecz urodzonych przez zdrowe matki

lecz urodzonych przez zdrowe matki

stwierdzono, że wynosi ono w pierwszej grupie

stwierdzono, że wynosi ono w pierwszej grupie

23% a w drugiej 10%. Natomiast towarzysząca

23% a w drugiej 10%. Natomiast towarzysząca

temu częstość powikłań u matek z cukrzycą

temu częstość powikłań u matek z cukrzycą

wynosi 18,2% w porównaniu z 5,5% u matek

wynosi 18,2% w porównaniu z 5,5% u matek

zdrowych.

zdrowych.

znaczenie masy płodu

znaczenie masy płodu

►

Około 1,3% wszystkich porodów kończy się

Około 1,3% wszystkich porodów kończy się

urodzeniem dziecka z masą przekraczającą 4 kg.

urodzeniem dziecka z masą przekraczającą 4 kg.

►

Ryzyko wystąpienia dystocji przy porodzie dzieci

Ryzyko wystąpienia dystocji przy porodzie dzieci

ważących mniej niż 4 kg wynosi tylko 0,07%.

ważących mniej niż 4 kg wynosi tylko 0,07%.

►

Ryzyko to wynosi 1,2% przy porodach drogą

Ryzyko to wynosi 1,2% przy porodach drogą

pochwową dzieci o wadze większej od 4000g, ale

pochwową dzieci o wadze większej od 4000g, ale

wzrasta do 23% gdy występuje przedłużony drugi

wzrasta do 23% gdy występuje przedłużony drugi

okres porodu i okres rozwierania się szyjki.

okres porodu i okres rozwierania się szyjki.

►

Ta druga zależność wskazuje, jak istotne jest

Ta druga zależność wskazuje, jak istotne jest

obserwowanie dynamiki rozwierania się szyjki.

obserwowanie dynamiki rozwierania się szyjki.

znaczenie masy płodu

znaczenie masy płodu

►

Uważa się, że elektywne cięcie cesarskie powinno

Uważa się, że elektywne cięcie cesarskie powinno

być wykonywane, jeżeli wyniki badań sugerują, iż

być wykonywane, jeżeli wyniki badań sugerują, iż

masa płodu wyniesie więcej niż 4,5 kg (4,0 kg w

masa płodu wyniesie więcej niż 4,5 kg (4,0 kg w

przypadku matek chorujących na cukrzycę).

przypadku matek chorujących na cukrzycę).

►

Trzeba jednak zwrócić uwagę, że ocena masy

Trzeba jednak zwrócić uwagę, że ocena masy

płodu przy pomocy badania usg jest często

płodu przy pomocy badania usg jest często

niedokładna. Aby być pewnym, że masa płodu

niedokładna. Aby być pewnym, że masa płodu

przekracza 4,5 kg, powinno się mieć ocenę

przekracza 4,5 kg, powinno się mieć ocenę

ultrasonograficzną określającą jego masę na 5 kg.

ultrasonograficzną określającą jego masę na 5 kg.

►

Co więcej, ponad połowa przypadków dystocji

Co więcej, ponad połowa przypadków dystocji

barkowej występuje w grupie wagowej pomiędzy

barkowej występuje w grupie wagowej pomiędzy

4,0 a 4,5 kg. W tej grupie wagowej jednak ponad

4,0 a 4,5 kg. W tej grupie wagowej jednak ponad

90% dzieci unika wystąpienia tego powikłania.

90% dzieci unika wystąpienia tego powikłania.

znaczenie przebiegu porodu

znaczenie przebiegu porodu

►

Powikłania zaobserwowane w czasie porodu, takie

Powikłania zaobserwowane w czasie porodu, takie

jak: wydłużenie okresu rozwierania się szyjki,

jak: wydłużenie okresu rozwierania się szyjki,

przedłużenie drugiego okresu porodu (w

przedłużenie drugiego okresu porodu (w

szczególności u wieloródek) oraz konieczność

szczególności u wieloródek) oraz konieczność

prowadzenia porodu zabiegowego drogą pochwową,

prowadzenia porodu zabiegowego drogą pochwową,

są skojarzone z występowaniem dystocji barkowej.

są skojarzone z występowaniem dystocji barkowej.

►

Często występuje konieczność stosowania

Często występuje konieczność stosowania

znieczulenia zewnątrzoponowego i podawania

znieczulenia zewnątrzoponowego i podawania

oksytocyny. Jednak w badaniach obejmujących 394

oksytocyny. Jednak w badaniach obejmujących 394

matki, których dzieci ważyły ponad 4 kg i

matki, których dzieci ważyły ponad 4 kg i

występowało wydłużenie okresu rozwierania się

występowało wydłużenie okresu rozwierania się

szyjki oraz przedłużony drugi okres porodu, w 84%

szyjki oraz przedłużony drugi okres porodu, w 84%

przypadków nie wystąpiła dystocja barkowa i tylko w

przypadków nie wystąpiła dystocja barkowa i tylko w

16% przypadków zaobserwowano objawy

16% przypadków zaobserwowano objawy

niestosunku barkowego.

niestosunku barkowego.

znaczenie przebiegu porodu

znaczenie przebiegu porodu

►

Podsumowując,

Podsumowując,

większość przypadków dystocji

większość przypadków dystocji

barkowej zdarza się u dzieci ze średnią masą

barkowej zdarza się u dzieci ze średnią masą

urodzeniowa i w co piątym przypadku nie

urodzeniowa i w co piątym przypadku nie

stwierdza się żadnego z klasycznych

stwierdza się żadnego z klasycznych

czynników ryzyka.

czynników ryzyka.

►

Niemniej jednak, istnieje wystarczająco dużo

Niemniej jednak, istnieje wystarczająco dużo

danych na temat tego niebezpiecznego stanu,

danych na temat tego niebezpiecznego stanu,

aby zwrócić uwagę położników na

aby zwrócić uwagę położników na

zwiększone

zwiększone

ryzyko wystąpienia dystocji barkowej u dzieci

ryzyko wystąpienia dystocji barkowej u dzieci

pacjentek, u których istnieją czynniki ryzyka.

pacjentek, u których istnieją czynniki ryzyka.

proszę nie spać, jeszcze tylko 99

proszę nie spać, jeszcze tylko 99

slajdów do końca…

slajdów do końca…

postępowanie

postępowanie

►

Najistotniejszym elementem warunkującym powodzenie

Najistotniejszym elementem warunkującym powodzenie

postępowania w przypadku dystocji barkowej jest

postępowania w przypadku dystocji barkowej jest

dobre

dobre

przygotowanie personelu sali porodowej.

przygotowanie personelu sali porodowej.

►

We wszystkich oddziałach położniczych powinien istnieć

We wszystkich oddziałach położniczych powinien istnieć

jasno sformułowany

jasno sformułowany

protokół postępowania

protokół postępowania

w takich

w takich

przypadkach. Należy go zawiesić na ścianie sali

przypadkach. Należy go zawiesić na ścianie sali

porodowej.

porodowej.

►

Opisano wiele różnych manewrów wykonywanych w

Opisano wiele różnych manewrów wykonywanych w

przypadku wystąpienia dystocji barkowej. W związku z

przypadku wystąpienia dystocji barkowej. W związku z

tym, że powikłanie to występuje bardzo rzadko i z

tym, że powikłanie to występuje bardzo rzadko i z

reguły - nagle, protokół postępowania powinien

reguły - nagle, protokół postępowania powinien

zawierać tylko te procedury, które można

zawierać tylko te procedury, które można

przeprowadzić w normalnej sali porodowej. Powinny być

przeprowadzić w normalnej sali porodowej. Powinny być

one wykonywane w sposób systematyczny i z góry

one wykonywane w sposób systematyczny i z góry

określony. Kolejność i sposób wykonywania zabiegów

określony. Kolejność i sposób wykonywania zabiegów

powinny być ćwiczone przez personel sali porodowej.

powinny być ćwiczone przez personel sali porodowej.

Sugerowany protokół

Sugerowany protokół

postępowania w przypadku

postępowania w przypadku

dystocji barkowej:

dystocji barkowej:

1.

1.

Wezwanie pomocy

Wezwanie pomocy

2.

2.

Zabieg Mc Robertsa

Zabieg Mc Robertsa

3.

3.

Nacięcie krocza

Nacięcie krocza

4.

4.

Ucisk nadłonowy

Ucisk nadłonowy

5.

5.

Znieczulenie i ręczne przemieszczenie

Znieczulenie i ręczne przemieszczenie

drogą pochwową: Rękoczyn Wooda

drogą pochwową: Rękoczyn Wooda

6.

6.

Rodzenie tylnego barku

Rodzenie tylnego barku

7.

7.

Ewentualnie- Zabieg Zavanelliego

Ewentualnie- Zabieg Zavanelliego

1. Wezwanie pomocy

1. Wezwanie pomocy

►

W przypadku zaistnienia stanu nagłego,

W przypadku zaistnienia stanu nagłego,

jakim jest wystąpienie dystocji barkowej

jakim jest wystąpienie dystocji barkowej

powinny zostać wezwane następujące

powinny zostać wezwane następujące

osoby: możliwie najbardziej

osoby: możliwie najbardziej

doświadczony położnik, do pomocy

doświadczony położnik, do pomocy

położnikowi najbardziej doświadczone

położnikowi najbardziej doświadczone

położne, anestezjolog, pediatra.

położne, anestezjolog, pediatra.

2. Zabieg Mc Robertsa

2. Zabieg Mc Robertsa

►

Główną ideą zabiegu Mc Robertsa jest to, aby biodra

Główną ideą zabiegu Mc Robertsa jest to, aby biodra

matki były zagięte pod ostrym kątem i uda matki

matki były zagięte pod ostrym kątem i uda matki

dotykały po obu stronach do jamy brzusznej.

dotykały po obu stronach do jamy brzusznej.

►

W takim ułożeniu rotacja miednicy powoduje

W takim ułożeniu rotacja miednicy powoduje

skierowanie spojenia łonowego do góry w kierunku

skierowanie spojenia łonowego do góry w kierunku

głowy matki.

głowy matki.

►

Zmniejsza się w ten sposób kąt nachylenia krawędzi

Zmniejsza się w ten sposób kąt nachylenia krawędzi

miednicy i w efekcie tego przedni bark płodu zsuwa

miednicy i w efekcie tego przedni bark płodu zsuwa

się za spojenie łonowe.

się za spojenie łonowe.

►

Osiągnięcie takiej pozycji przez matkę, wymaga

Osiągnięcie takiej pozycji przez matkę, wymaga

obecności dwóch asystentów - po jednym z każdej

obecności dwóch asystentów - po jednym z każdej

strony, każdy z nich przytrzymuje jedną nogę.

strony, każdy z nich przytrzymuje jedną nogę.

►

Pozycję na grzbiecie uzyskujemy układając pacjentkę

Pozycję na grzbiecie uzyskujemy układając pacjentkę

na łóżku porodowym.

na łóżku porodowym.

►

Asystenci muszą sobie zdawać sprawę z tego, że

Asystenci muszą sobie zdawać sprawę z tego, że

klasyczna pozycja do lithotomii nie redukuje w sposób

klasyczna pozycja do lithotomii nie redukuje w sposób

wystarczający kąta nachylenia płaszczyzny wchodu.

wystarczający kąta nachylenia płaszczyzny wchodu.

ryc. Zabieg Mc Robertsa

ryc. Zabieg Mc Robertsa

3. Nacięcie krocza

3. Nacięcie krocza

►

Wymagane jest wykonanie dużego nacięcia

Wymagane jest wykonanie dużego nacięcia

krocza.

krocza.

►

W przypadku wykonania zbyt małego

W przypadku wykonania zbyt małego

nacięcia, należy je powiększyć.

nacięcia, należy je powiększyć.

►

Krocze przejmuje znaczną część nacisku karku

Krocze przejmuje znaczną część nacisku karku

płodu

płodu

►

episiotomia pozwala zmniejszyć przekrwienie

episiotomia pozwala zmniejszyć przekrwienie

w obrębie główki płodu i ułatwić wykonanie

w obrębie główki płodu i ułatwić wykonanie

innych zabiegów, które mogą się okazać

innych zabiegów, które mogą się okazać

konieczne.

konieczne.

4. Ucisk nadłonowy

4. Ucisk nadłonowy

►

Celem tego zabiegu jest spowodowanie, aby barki płodu

Celem tego zabiegu jest spowodowanie, aby barki płodu

zrotowały się do wymiaru poprzecznego wchodu.

zrotowały się do wymiaru poprzecznego wchodu.

►

Pamiętając o tym, że w tej fazie porodu płód leży zwykle

Pamiętając o tym, że w tej fazie porodu płód leży zwykle

grzbietem do góry i wstawia się do wchodu miednicy

grzbietem do góry i wstawia się do wchodu miednicy

barkami w wymiarze poprzecznym, właściwy kierunek

barkami w wymiarze poprzecznym, właściwy kierunek

ucisku jest od strony grzbietu płodu na przedni bark

ucisku jest od strony grzbietu płodu na przedni bark

płodu, w kierunku miednicy matki.

płodu, w kierunku miednicy matki.

►

Na przykład: jeżeli grzbiet płodu leży po stronie prawej

Na przykład: jeżeli grzbiet płodu leży po stronie prawej

matki nacisk należy skierować na przedni bark płodu,

matki nacisk należy skierować na przedni bark płodu,

który jest barkiem lewym, w kierunku lewej strony matki.

który jest barkiem lewym, w kierunku lewej strony matki.

►

Ucisk powinien być stosunkowo silny i może trwać od 5 do

Ucisk powinien być stosunkowo silny i może trwać od 5 do

10 minut.

10 minut.

►

Nie należy stosować ucisku nad spojeniem łonowym do

Nie należy stosować ucisku nad spojeniem łonowym do

czasu, gdy barki płodu nie zstąpią nad wchód.

czasu, gdy barki płodu nie zstąpią nad wchód.

►

Wykonany wcześniej ucisk jest nie tylko nieefektywny, ale

Wykonany wcześniej ucisk jest nie tylko nieefektywny, ale

także może spowodować wzrost częstości występowania

także może spowodować wzrost częstości występowania

uszkodzeń neurologicznych płodu lub urazów kośca płodu.

uszkodzeń neurologicznych płodu lub urazów kośca płodu.

►

Po 10 minutach należy zaniechać wykonywania tego

Po 10 minutach należy zaniechać wykonywania tego

zabiegu.

zabiegu.

5. Znieczulenie i ręczne

5. Znieczulenie i ręczne

przemieszczenie drogą pochwową:

przemieszczenie drogą pochwową:

Rękoczyn Wooda

Rękoczyn Wooda

►

Ideą tego zabiegu jest po prostu ręczne usunięcie

Ideą tego zabiegu jest po prostu ręczne usunięcie

przedniego barku.

przedniego barku.

►

Rotacja wykonywana jest droga pochwową. Jej kierunek

Rotacja wykonywana jest droga pochwową. Jej kierunek

jest przeciwny do kierunku zabiegu opisywanego

jest przeciwny do kierunku zabiegu opisywanego

powyżej.

powyżej.

►

Ręce operatora chwytają tylny bark i uciskają go w

Ręce operatora chwytają tylny bark i uciskają go w

stronę klatki piersiowej płodu, co powoduje

stronę klatki piersiowej płodu, co powoduje

przemieszczenie przedniego barku pod spojenie łonowe.

przemieszczenie przedniego barku pod spojenie łonowe.

►

Ten manewr, wykonywany drogą pochwową, powinien

Ten manewr, wykonywany drogą pochwową, powinien

być wspomagany właściwym uciskiem nadłonowym.

być wspomagany właściwym uciskiem nadłonowym.

►

Jeżeli nie udaje się wykonanie tego zabiegu, należy

Jeżeli nie udaje się wykonanie tego zabiegu, należy

natychmiast przejść do punktu 6-go

natychmiast przejść do punktu 6-go

ryc. Rękoczyn Wooda

ryc. Rękoczyn Wooda

6. Rodzenie tylnego barku

6. Rodzenie tylnego barku

►

Jeżeli zabieg Wooda zakończy się niepowodzeniem,

Jeżeli zabieg Wooda zakończy się niepowodzeniem,

należy wprowadzić rękę do zagłębienia krzyżowego.

należy wprowadzić rękę do zagłębienia krzyżowego.

►

Jeżeli grzbiet płodu znajduje się po prawej stronie

Jeżeli grzbiet płodu znajduje się po prawej stronie

matki, operator powinien użyć prawej ręki do

matki, operator powinien użyć prawej ręki do

zidentyfikowania prawej kości ramiennej płodu.

zidentyfikowania prawej kości ramiennej płodu.

Następnie idąc wzdłuż niej, powinien odnaleźć

Następnie idąc wzdłuż niej, powinien odnaleźć

łokieć płodu. Zgiąć staw łokciowy, przyginając

łokieć płodu. Zgiąć staw łokciowy, przyginając

przedramię do ramienia. Zgięta ręka płodu powinna

przedramię do ramienia. Zgięta ręka płodu powinna

zostać poprowadzona wzdłuż klatki piersiowej

zostać poprowadzona wzdłuż klatki piersiowej

płodu. Należy następnie uchwycić za rękę płodu i

płodu. Należy następnie uchwycić za rękę płodu i

doprowadzić do jej urodzenia. Bark pozostaje w

doprowadzić do jej urodzenia. Bark pozostaje w

zagłębieniu krzyżowym.

zagłębieniu krzyżowym.

►

Do porodu całego dziecka dochodzimy korzystając z

Do porodu całego dziecka dochodzimy korzystając z

urodzonej uprzednio rączki płodu, używając jej jako

urodzonej uprzednio rączki płodu, używając jej jako

narzędzia do wyciągnięcia tylnego barku, tak jak w

narzędzia do wyciągnięcia tylnego barku, tak jak w

zabiegu Wooda, powodując, że bark przedni

zabiegu Wooda, powodując, że bark przedni

wchodzi w obręb miednicy mniejszej.

wchodzi w obręb miednicy mniejszej.

ryc. Rodzenie tylnego barku

ryc. Rodzenie tylnego barku

oczekiwany wynik zabiegów i

oczekiwany wynik zabiegów i

późniejsze postępowanie

późniejsze postępowanie

►

W większości przypadków opisane powyżej

W większości przypadków opisane powyżej

postępowanie powinno być skuteczne. O'Leary

postępowanie powinno być skuteczne. O'Leary

wykazał

wykazał

90% odsetek powodzeń w następstwie

90% odsetek powodzeń w następstwie

wykonywanego zabiegu McRobertsa.

wykonywanego zabiegu McRobertsa.

►

Niepowodzenie powyższych procedur świadczy o

Niepowodzenie powyższych procedur świadczy o

tym, że u nie urodzonego dziecka występuje

tym, że u nie urodzonego dziecka występuje

najcięższa postać dystocji barkowej i rokowanie dla

najcięższa postać dystocji barkowej i rokowanie dla

niego jest niewątpliwie bardzo złe.

niego jest niewątpliwie bardzo złe.

►

Są opisywane takie procedury jak: przecięcie

Są opisywane takie procedury jak: przecięcie

spojenia łonowego, celowe złamanie obojczyka oraz

spojenia łonowego, celowe złamanie obojczyka oraz

odprowadzenie główki płodu (zabieg Zavanelliego).

odprowadzenie główki płodu (zabieg Zavanelliego).

►

Złamanie lub przecięcie obojczyka nie jest obecnie

Złamanie lub przecięcie obojczyka nie jest obecnie

uważane za skuteczne postępowanie a jest bardzo

uważane za skuteczne postępowanie a jest bardzo

ryzykowne, ze względu na leżące tuż pod

ryzykowne, ze względu na leżące tuż pod

obojczykiem naczynia podobojczykowe. Podobnie,

obojczykiem naczynia podobojczykowe. Podobnie,

przecięcie spojenia łonowego nie jest zabiegiem

przecięcie spojenia łonowego nie jest zabiegiem

powszechnie wykonywanym.

powszechnie wykonywanym.

Zabieg Zavanelliego

Zabieg Zavanelliego

►

Zabieg Zavanelliego został opisany jako

Zabieg Zavanelliego został opisany jako

„desperackie

„desperackie

rozwiązanie" i w związku z tym został on

rozwiązanie" i w związku z tym został on

zarezerwowany dla przypadków, gdy oba obojczyki

zarezerwowany dla przypadków, gdy oba obojczyki

pozostają wysoko nad wchodem miednicy i nie ma

pozostają wysoko nad wchodem miednicy i nie ma

możliwości urodzenia dziecka drogą pochwową.

możliwości urodzenia dziecka drogą pochwową.

►

Zabieg ten polega na

Zabieg ten polega na

urodzeniu dziecka drogą cięcia

urodzeniu dziecka drogą cięcia

cesarskiego, po uprzednim odprowadzeniu główki płodu

cesarskiego, po uprzednim odprowadzeniu główki płodu

do jamy macicy, pod znieczuleniem ogólnym matki.

do jamy macicy, pod znieczuleniem ogólnym matki.

►

Trzeba przyznać, że istnieje wiele przesłanek za

Trzeba przyznać, że istnieje wiele przesłanek za

wykonywaniem zabiegu Zavanelliego.

wykonywaniem zabiegu Zavanelliego.

►

Potencjalnym

Potencjalnym

niebezpieczeństwem jest pęknięcie w

niebezpieczeństwem jest pęknięcie w

trakcie wykonywania zabiegu mięśnia macicy

trakcie wykonywania zabiegu mięśnia macicy

, lecz jest

, lecz jest

ono szczególnie wysokie, jeżeli dystocja spowodowała

ono szczególnie wysokie, jeżeli dystocja spowodowała

znaczne scieńczenie dolnego odcinka mięśnia macicy

znaczne scieńczenie dolnego odcinka mięśnia macicy

lub jeśli w macicy występuje blizna po uprzednio

lub jeśli w macicy występuje blizna po uprzednio

wykonanym cięciu cesarskim. Po przeprowadzeniu

wykonanym cięciu cesarskim. Po przeprowadzeniu

dalszych badań może się okazać, że ten zabieg jest

dalszych badań może się okazać, że ten zabieg jest

bezpieczniejszy i powoduje mniej uszkodzeń zarówno

bezpieczniejszy i powoduje mniej uszkodzeń zarówno

matki jak i płodu niż próby prowadzenia porodu

matki jak i płodu niż próby prowadzenia porodu

drogami natury.

drogami natury.

ryc. Manewr Zavanelliego

ryc. Manewr Zavanelliego

konsekwencje dystocji barkowej

konsekwencje dystocji barkowej

dla płodu

dla płodu

►

Dwa główne rodzaje uszkodzeń płodu:

Dwa główne rodzaje uszkodzeń płodu:

zamartwica i urazy miejscowe powodujące

zamartwica i urazy miejscowe powodujące

uszkodzenia neurologiczne oraz złamania.

uszkodzenia neurologiczne oraz złamania.

(stąd obecność doświadczonego neonatologa

(stąd obecność doświadczonego neonatologa

w trakcie porodu, jest absolutnie niezbędna)

w trakcie porodu, jest absolutnie niezbędna)

►

Dzieci, u których wystąpiła dystocja barkowa

Dzieci, u których wystąpiła dystocja barkowa

są z reguły dobrze rozwinięte i w związku z

są z reguły dobrze rozwinięte i w związku z

tym potrafią pokonać zamartwicę niewielkiego

tym potrafią pokonać zamartwicę niewielkiego

stopnia i przeżyć bez trwałych urazów. Tym

stopnia i przeżyć bez trwałych urazów. Tym

niemniej, dystocja barkowa jest w dalszym

niemniej, dystocja barkowa jest w dalszym

ciągu przyczyną wystąpienia

ciągu przyczyną wystąpienia

napadów

napadów

drgawkowych

drgawkowych

w pierwszych 72 godzinach u

w pierwszych 72 godzinach u

7,5% urodzonych w terminie dzieci.

7,5% urodzonych w terminie dzieci.

uszkodzenia neurologiczne

uszkodzenia neurologiczne

►

Uszkodzenia splotu ramiennego

Uszkodzenia splotu ramiennego

►

Uszkodzenia te, skojarzone z dystocja barkową,

Uszkodzenia te, skojarzone z dystocja barkową,

spowodowane są zwykle stosowaniem nacisku na dno

spowodowane są zwykle stosowaniem nacisku na dno

macicy i pociąganiem za główkę płodu, co powoduje

macicy i pociąganiem za główkę płodu, co powoduje

uszkodzenia korzonków nerwów szyjnych. Najczęściej

uszkodzenia korzonków nerwów szyjnych. Najczęściej

występującym uszkodzeniem jest porażenie typu

występującym uszkodzeniem jest porażenie typu

Erba, spowodowane porażeniem korzeni od C5 do C7.

Erba, spowodowane porażeniem korzeni od C5 do C7.

►

Porażenie Klumpkego

Porażenie Klumpkego

pojawia się, gdy uszkodzeniem

pojawia się, gdy uszkodzeniem

objęte są ponadto korzenie Od C7 do C8 oraz Th 1 i

objęte są ponadto korzenie Od C7 do C8 oraz Th 1 i

charakteryzuje się ono wystąpieniem ręki szponiastej.

charakteryzuje się ono wystąpieniem ręki szponiastej.

►

Czasami występuje

Czasami występuje

zespół Homera

zespół Homera

, który jest

, który jest

spowodowany współistnieniem uszkodzenia szyjnego

spowodowany współistnieniem uszkodzenia szyjnego

łańcucha współczulnego. Samoistne wyleczenie

łańcucha współczulnego. Samoistne wyleczenie

następuje zwykle po 4 do 6 tygodni, jeżeli nerw nie

następuje zwykle po 4 do 6 tygodni, jeżeli nerw nie

został całkowicie przerwany lub oderwany

został całkowicie przerwany lub oderwany

uszkodzenia neurologiczne

uszkodzenia neurologiczne

►

Złamania

Złamania

►

Najpowszechniejszym złamaniem występującym

Najpowszechniejszym złamaniem występującym

wśród noworodków jest złamanie obojczyka.

wśród noworodków jest złamanie obojczyka.

Występuje ono z częstością 2 do 3 na 1000 porodów.

Występuje ono z częstością 2 do 3 na 1000 porodów.

►

Trzeba zwrócić uwagę na to, że wiele z tych złamań

Trzeba zwrócić uwagę na to, że wiele z tych złamań

pozostaje nie wykrytych i można je stwierdzić

pozostaje nie wykrytych i można je stwierdzić

jedynie na podstawie niewielkiego obrzęku,

jedynie na podstawie niewielkiego obrzęku,

występującego w okolicy obojczyka. Złamanie kości

występującego w okolicy obojczyka. Złamanie kości

ramiennej wiąże się z różnego rodzaju powikłaniami

ramiennej wiąże się z różnego rodzaju powikłaniami

porodów a częstość jego występowania wynosi 2-3

porodów a częstość jego występowania wynosi 2-3

na 10.000 porodów.

na 10.000 porodów.

►

Może być ono związane z porażeniem splotu

Może być ono związane z porażeniem splotu

ramiennego i nerwu promieniowego, co powoduje

ramiennego i nerwu promieniowego, co powoduje

opadanie ręki.

opadanie ręki.

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę