Wykład 2009 gr.7

1

Leki wpływające na układ

autonomiczny

S

OMATYCZNY UKŁAD NERWOWY

– zawiadujący czynnościami organizmu

zależnymi od woli (należą tu m.in. ośrodki zawiadujące pracą mięśni szkieletowych)

A

UTONOMICZNY UKŁAD NERWOWY

– niezależny od woli, zawiadujący funkcją

narządów wewnętrznych (minimalną pracą serca, płuc, nerek), utrzymujący homeostazę organizmu
(min. temperaturę, nawodnienie, skład elektrolitowy płynów, glikemię) oraz funkcję narządów
zmysłów (min. szerokośd źrenic oka).

W obrębie układu autonomicznego rozróżniamy dwie oddzielne autonomiczne części:

Częśd współczulną i przywspółczulną, których funkcje najczęściej są przeciwstawne (np. układ
współczulny przyspiesza pracę serca, układ przywspółczulny spowalnia ją).

Włókna układu współczulnego wywodzą się z jąder zlokalizowanych w pniu mózgu. Komórki zwojowe
części współczulnej mieszczą się w obrębie pnia współczulnego biegnącego wzdłuż odcinka
piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa.

Częśd przywspółczulna skupia swoje neurony w pniu mózgu (tworząc jądra nerwów czaszkowych)
oraz w odcinku krzyżowym rdzenia kręgowego.

Bodziec nerwowy transmitowany poprzez aksony powyższych neuronów (zarówno w części
współczulnej, jak i przywspółczulnej) biegnie do kolejnych składowych łuku odruchowego.

Neuron przedzwojowy (zarówno w układzie współczulnym, jak i przywspółczulnym) uwalnia
acetylocholinę, która działając na receptor nikotynowy pobudza neuron zazwojowy. Różnica pojawia
się w przewodnictwie zazwojowym. W układzie współczulnym neuron zazwojowy wydziela
norepinefrynę (noradrenalinę), która działa na receptory adrenergiczne (



,



) w danym narządzie. W

układzie przywspółczulnym natomiast neuron zazwojowy uwalnia acetylocholinę (podobnie jak
przedzwojowy), która oddziałuje na organy efektorowe za pomocą innego typu receptora
cholinergicznego, a mianowicie receptora muskarynowego.

W układzie współczulnym oprócz norepinefryny funkcję neuroprzekaźnika spełnia również
epinefryna (adrenalina), która jest wydzielana z rdzenia nadnerczy pod wpływem impulsów
płynących z OUN. Podobnie jak norepinefryna działa na receptory adrenergiczne (



,



) zlokalizowane

w różnych narządach.

R

ECEPTORY



-

ADRENERGICZNE



1 – znajdują się na powierzchni komórek wielu narządów (naczyo krwionośnych oskrzeli, macicy,

jelit, nerek, OUN, nasieniowodów, serca). Ich pobudzenie wywołuje głównie skurcz mięśniówki
gładkiej, pobudzenie OUN i glikogenolizę.

Wykład 2009 gr.7

2



2- znajdują się głównie na błonach presynaptycznych neuronów adrenergicznych. Pobudzenie

receptorów



2 przez noradrenalinę uwolnioną do szczeliny synaptycznej hamuje jej dalszy wyrzut. Są

to więc autoreceptory (reagują na „własną” noradrenalinę). Działanie takie zmniejsza aktywnośd
neuronu, zabezpieczając go przed nadmiernym pobudzeniem.

R

ECEPTORY



-

ADRENERGICZNE

:



1- znajdują się głównie w sercu. Ich pobudzenie nasila częstośd pracy serca i objętośd wyrzutową.



2- rozmieszczone są w wielu narządach (m.in. w oskrzelach, naczyniach krwionośnych, nerkach,

układzie pokarmowym, oku). Głównym efektem ich pobudzenia jest rozkurcz mięśni gładkich (np.
rozszerzenie mięśniówki oskrzeli).



3,



4- SA receptorami mniej poznanymi. Znajdują się w sercu, w adipocytach, w układzie

pokarmowym. Ważnym efektem pobudzenia rec.



3 w komórkach tkanki tłuszczowej (adipocytach)

jest lipoliza.

Reaktywnośd receptorów adrenergicznych zmienia się w wyniku ich bardzo silnego lub przewlekłego
pobudzenia bądź blokowania czego efektem jest zmniejszenie skuteczności podawania leków. I tak,

wraz z upływem czasu stosowania adrenomimetyków, receptory „chowają” się

(

ZJAWISKO

„

DOWN

–

REGULATION

”

. Natomiast wielokrotne podawanie adrenolityków powoduje, że na

błonach komórkowych pojawia się więcej receptorów, które starają się zastąpid uprzednio
zablokowane lekiem.

O

BJAWY STYMULACJI UKŁADU WSPÓŁCZULNEGO

(

GŁÓWNIE

RECEPTORÓW



1

I



2

–

ADRENERGICZNYCH

):

- pobudzenie ośrodkowe

- bladośd, ochłodzenie, wzmożona potliwośd skóry, drżenia mięśniowe;

- przyspieszenie rytmu serca, kołatanie i uczucie nierównego „bicia” serca, dodatkowe pobudzenia
nad- i komorowe, czasami ustąpienie wcześniejszych zaburzeo przewodzenia;

- bóle wieocowe;

- wzrost ciśnienia tętniczego;

Układ współczulny ma przede wszystkim silny wpływ na układ krążenia i dlatego leki modulujące jego
aktywnośd są głównie w terapii chorób układu sercowo-naczyniowego.

U

KŁAD PRZYWSPÓŁCZULNY

Przekaźnikiem w tym układzie jest acetylocholina, która jest agonistą receptorów muskarynowych i
nikotynowych. Punktem uchwytu działania większości leków jest receptor muskarynowy.

Wykład 2009 gr.7

3

Receptory muskarynowe (M) –

znajdują się w pozazwojowych neuronach cholinergicznych

większości tkanek i narządów. Podtyp M1 znajduje się w komórkach okładzinowych żołądka oraz w
mózgu. Podtyp M2 zlokalizowany jest w sercu, oskrzelach, jelitach i mózgu.

Receptory nikotynowe (N)

– znajdują się w neuronach zwojowych układu cholinergicznego i

adrenergicznego (podtyp N1) oraz w płytce ruchowej mięśni poprzecznie prążkowanych (N2).

O

BJAWY POBUDZENIA UKŁADU PRZYWSPÓŁCZULNEGO

:

- bradykardia, hipotensja, rozszerzenie obwodowych naczyo krwionośnych,

- zwiększenie perystaltyki jelitowej

- skurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli, moczowodów i pęcherza moczowego

- zwiększenie wydzielania gruczołów egzokrynnych (ślinowych, potowych, śluzowych i łzowych)

- zwiększenie wydzielania soku żołądkowego i trzustkowego;

- zwiększenie wydzielania śluzu w drzewie oskrzelowym

- zwężenie źrenicy, co powoduje poszerzenie zatoki żylnej twardówki (kanału Schlemma) i w
następstwie spadek ciśnienia płynu śródgałkowego.

Ogólnie leki modulujące aktywnośd układu autonomicznego dzielimy na leki pobudzające układ

współczulny (cholinergiczny), czyli

LEKI CHOLINOMIMETYCZNE

. Leki o działaniu przeciwnym,

czyli blokujące, to odpowiednio

LEKI ADRENOLITYCZNE I CHOLINOLITYCZNE

.

L

EKI POBUDZAJĄCE UKŁAD ADRENERGICZNY

(

ADRENOMIMETYKI

)

Są to substancje pobudzające receptory adrenergiczne. Niektóre z nich stosujemy dożylnie lub
podskórnie w stanach zagrożenia życia. Tak podane wykazują bardzo silne działanie ogólnoustrojowe.
Działają zwężająco na naczynia, przyspieszają tętno i zwiększają siłę skurczu mięśnia sercowego,
powodując wzrost ciśnienia tętniczego. Podstawowym wskazaniem do ich stosowania są sytuacje
wstrząsu kardiogennego i anafilaktycznego oraz zatrzymanie krążenia (reanimacja).

Leki te stosowane są również doustnie lub miejscowo ( np. w postaci kropli do nosa). W takiej postaci
służą głównie obkurczaniu nadmiernie przekrwionej błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, co
powoduje zmniejszenie wysięku (np. podczas infekcji wirusowych).

Leki adrenomimetyczne są także wziewnie stosowane celem rozkurczenia mięśniówki oskrzeli w
leczeniu astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POCHP).

W niniejszym wykładzie zostaną omówione leki stosowane głównie w terapii chorób sercowo –
naczyniowych.

Wykład 2009 gr.7

4

P

ODSTAWOWE WSKAZANIA DLA LEKÓW ADRENOMIMETYCZNYCH

:

Dożylnie / podskórnie – zatrzymanie krążenia, wstrząs kardiogenny, wstrząs anafilaktyczny

Miejscowo – nieżyt nosa

Doustnie – nieżyt nosa, astma, bradykardia

Wziewnie – astma, POCHP

D

ZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

:

podczas stosowania i.v. lub s.c. mogą wystąpid groźne

działania uboczne, dlatego pozajelitowe stosowanie tych leków wymaga dużej ostrożności.
Obkurczenie naczyo krwionośnych i uzyskiwany dzięki temu wzrost ciśnienia następuje dzięki
centralizacji krążenia, co powoduje niedokrwienie nerek z możliwym nieodwracalnym ich
uszkodzeniem. Nasilenie przewodnictwa, siły skurczu, częstości akcji serca może doprowadzid do
przeciążenia mięśnia sercowego i zawału lub groźnych arytmii.

Leki stosowane zbyt długo miejscowo wskutek anemizacji tkanek, mogą spowodowad zanik błony
śluzowej nosa, stając się przyczyną trudnych w leczeniu nieżytów zanikowych.

Stosowane doustnie mogą powodowad objawy aktywacji adrenergicznej (pobudzenie, bezsennośd,
arytmie, wzrost ciśnienia tętniczego). Pacjenci, u których stosujemy leki tej grupy mogą uskarżad się

na takie

OBJAWY

jak:

- gonitwa myśli, stany splątania, euforia, napady manii,

- silne bóle i zawroty głowy; reakcje pilomotoryczne

- ból wieocowy i uczucie nierównej pracy serca

- Objawy niewydolności krążenia (dusznośd, obrzęki, oliguria)

- nudności i wymioty

Mogą wystąpid ataki przejściowego niedokrwienia mózgu lub krwotoki mózgowe.

P

RZECIWWSKAZANIA

:

- choroba wieocowa

- zaawansowana niewydolnośd krążenia

- kardiomiopatie

- zaburzenia rytmu serca

- nadciśnienie

- nadczynnośd tarczycy

Wykład 2009 gr.7

5

- znieczulenie halo tanem,

- zaawansowana miażdżyca (krwotoki w obrębie OUN w wywiadzie)

- guz chromochłonny nadnerczy

I

NTERAKCJE

:

we wlewach i.v. nie wolno podawad tych leków razem z:

- wodorowęglanem sodu

- środkami utleniającymi

- solami żelaza

U

WAGI PRAKTYCZNE

:

Roztwory adrenaliny, noradrenaliny oraz dopaminy należy chronid przed światłem, zbyt wysoką
temperaturą oraz zamrażaniem. Nie wolno używad roztworów o zabarwieniu różowym lub
brązowym. Stosowane roztwory leków powinny byd przezroczyste i bezbarwne. Rozpuszczenie
wymienionych leków w roztworze alkalicznym powoduje ich inaktywację. Roztworów noradrenaliny
nie należy podawad do żyły udowej osobom w podeszłym wieku oraz z miażdżycą lub chorobą
Bürgera.

Równoczesne podawanie inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) może doprowadzid do przełomu
nadciśnieniowego.

Leki adrenomimetyczne stosowane w stanach zagrożenia życia

D

O TEJ GRUPY NALEŻĄ

:

EPINEFRYNA

(

ADRENALINA

),

NOREPINEFRYNA

(

NORADRENALINA

),

DOPAMINA I DOBUTAMINA

.

E

PINEFRYNA

– z równą siłą pobudza receptory



i



-adrenergiczne, a koocowy efekt kurczący

naczynia (skóra, nerki, płuca), bądź rozszerzający (mięśnie poprzecznie prążkowane, wątroba, serce)
zależy od wzajemnej proporcji receptorów



i



w danym obszarze naczyniowym.

W

SKAZANIA

:

zatrzymanie krążenia,

Wstrząs anafilaktyczny,

Anemizacja przekrwionych błon śluzowych,

Tamowanie drobnych powierzchownych krwotoków,

Wydłużenie działania środków miejscowo znieczulających (wskazana konsultacja internistyczna przed
podaniem leku z dodatkiem epinefryny).

Wykład 2009 gr.7

6

P

RZECIWWSKAZANIA

:

nie należy stosowad epinefryny jako dodatku do znieczulenia

miejscowego dystalnych części ciała (np. palców, przedramienia, podudzia)

D

ZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

:

jak w opisie podstawowym oraz:

Arytmie, nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego (zagrożenie udarem). Podanie dotętnicze (np.
podczas mylnego nakłucia tętnicy udowej zamiast żyły udowej) powoduje skurcz tętnicy i
niedokrwienie kooczyny.

P

REPARATY

E

PINEFRYNA

(Adrenalinum hydrochloricum) – i.v., s.c., miejscowo (0,001% roztwory na błony

śluzowe), jako dodatek do środków miejscowo znieczulających (w proporcji 1:1000).

W czasie akcji reanimacyjnej zawartośd 1 ampułki (1mg) wstrzykuje się i.v. co 3-5 min; we wstrząsie
anafilaktycznym podaje się s.c. 0,5 mg - 1 mg jednorazowo, do 4 mg na dobę.

N

OREPINEFRYNA

– pobudza głównie receptory



-adrenergiczne w naczyniach zwiększając

opór obwodowy, co przejawia się wzrostem ciśnienia tętniczego i spadkiem przepływu obwodowego
(centralizacja krążenia).

W

SKAZANIA

:

Wstrząs kardiogenny, septyczny nieodpowiadający na inne leki adrenomimetyczne (dopamina,
dobutamina).

D

ZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

:

jak w opisie podstawowym. Należy zwrócid szczególną uwagę na

możliwośd wystąpienia niewydolności nerek(!).

P

REPARATY

N

OREPINEFRYNA

(noradrenalinom hydrochloricum, Levonor) – wyłącznie i.v. we wlewie, 4-8 mg (max

12 mg na dobę) w roztworze soli fizjologicznej lub 5% glukozy.

W czasie stosowania konieczna jest kontrola diurezy godzinowej (obserwacja w kierunku
niewydolności nerek), ciśnienia tętniczego, pulsu.

D

OPAMINA

– w dawce do 5



g/kg m.c./min. jest głównym agonistą receptorów

dopaminergicznych w naczyniach nerkowych, trzewnych, mózgowych i wieocowych. Efektem ich
pobudzenia jest rozszerzenie naczyo i zwiększenie przepływu przez te obszary, co daje przede
wszystkim wzrost diurezy i natiurezy. W dawce do 10



g/kg/min. pobudza receptor



2 w sercu –

wzrasta siła skurczów i częstośd rytmu serca. W dawkach >10



g/kg/min dominuje pobudzenie

receptora



1 prowadzące do podwyższenia ciśnienia tętniczego.

W

SKAZANIA

: wstrząs powikłany oligurią

Wykład 2009 gr.7

7

Niewydolnośd krążenia niewrażliwa na glikozydy nasercowe,

Mocznica przednerkowa

D

ZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

:

jak w opisie leków adrenomimetycznych. Może spowodowad

reakcje uczuleniowe ze wstrząsem anafilaktycznym włącznie. Ryzyko wystąpienia takich reakcji jest
większe u chorych na astmę.

P

REPARATY

:

D

OPAMINA

(Dopaminum hydrochloricum, Intropin, Dopamin)-stosowana wyłącznie we wlewach i.v. w

dawkach 2-5



g/kg/min. (dla efektu nasercowego i presyjnego) pod kontrolą tętna, ciśnienia i diurezy

godzinowej. Czas trwania nie powinien przekraczad 48-60 godz.

D

OBUTAMINA

-

syntetyczna pochodna dopaminy działająca swoiście pobudzająco na

receptory



1 mięśnia sercowego. Zwiększa siłę skurczu i przyspiesza przewodzenie w mięśniu

sercowym. Zmniejsza opór w krążeniu płucnym, lecz nie wpływa na krążenie nerkowe.

Podczas leczenia wstrząsu często łączy się wlew dobutamina i dopaminy. Kombinacja taka zwiększa
średnie ciśnienie tętnicze, utrzymuje na prawidłowym poziomie ciśnienia zaklinowania w płucach,
zapobiega niedotlenieniu indukowanemu przez dopaminę. Ponadto zachowany jest korzystny wpływ
dopaminy na krążenie nerkowe ze wzrostem przesączania kłębuszkowego, diurezy i natiurezy.

W

SKAZANIA

:

wstrząs z równoczesnymi objawami niewydolności krążenia (np. zespół małego

rzutu w zawale prawej komory) oraz wstrząs septyczny.

D

ZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE

:

zwiększenie zapotrzebowania serca na tlen (bóle wieocowe) oraz

skurcze dodatkowe nadkomorowe i komorowe.

P

REPARATY

D

OBUTAMINA

(Dobutrex) wyłącznie we wlewie i.v. w dawce 2,5 – 10



g/kg/min. Zaleca się

równoczesne stosowanie dobutamina i dopaminy w małych dawkach (po 7,5



g/kg/min.).

U

WAGA PRAKTYCZNA

: roztwory można przechowywad w lodówce przez 48 godz.

L

EKI POBUDZAJĄCE RECEPTORY



1

I



2

ADRENERGICZNE

G

ŁÓWNE WSKAZANIA

:



Zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego (bloki serca I i II stopnia)



Niewydolnośd krążenia bez arytmii



W postępowaniu reanimacyjnym (dawkowanie przekracza wtedy podane średnie dawki
terapeutyczne)



Skurcz obwodowych naczyo krwionośnych

Wykład 2009 gr.7

8

D

ZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

:



Zaburzenia rytmu serca,



bóle wieocowe,



uogólnione drżenie mięśniowe (zwłaszcza rąk),



wzmożona potliwośd,



uczucie ogólnego osłabienia,



bóle, zawroty i „uderzenia gorąca” do głowy,



zaburzenia metaboliczne (hipokaliemia, hiperglikemia, wzrost stężenia wolnych kwasów
tłuszczowych).

P

RZECIWWSKAZANIA

:



nadciśnienie tętnicze



choroba wieocowa,



tachyarytmie,



nadczynnośd tarczycy



znieczulenie ogólne za pomocą środków zawierających chlor.

I

ZOPRENALINA

,

ORCYPRENALINA

– leki pobudzające receptor



1 i



2.

Przyśpieszają akcję serca i zwiększają jego rzut oraz rozkurczają mięśnie gładkie oskrzeli poprzez
działanie na receptory



2. Orcyprenalina w porównaniu z izoprenaliną działa silniej na receptory



2 w

oskrzelach niż na receptory



1 w sercu. Działa znacznie słabiej arytmogennie niż Izoprenalina.

Leki te są obecnie rzadziej stosowane. Częściej stosowana jest orcyprenalina. W bradyarytmii, która
była ważnym wskazaniem dla omawianych leków rutynowo stosuje się elektrostymulatory serca.
Natomiast w astmie ich zastosowanie ogranicza się do terapii stanów nagłych (stan astmatyczny). W
adrenomimetycznych skuteczne i dobrze tolerowane wobec bardzo dobrej skuteczności i tolerancji
dla leków wziewnych.

W

SKAZANIA

:

ataki astmy oraz bradyarytmia

D

ZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

:

Wzrost ciśnienia tętniczego

Nadmierne przyspieszenie akcji serca,

nadmierne obciążenie mięśnia sercowego, które może prowadzid do nasilenia objawów choroby
wieocowej.

P

REPARATY

I

SOPRENALINA

(Isuprel) – wstrzyknięcia i.v. (podawad powoli), wlew kroplowy, i.m., s.c., pod kontrolą

tętna, ciśnienia i diurezy godzinowej. Podczas dłuższego stosowania może wystąpid tolerancja na
działanie leku.

Wykład 2009 gr.7

9

O

RCYPRENALINA

(Astmopent, Alupent)- wstrzyknięcia dożylne (podawad powoli), wlew kroplowy, i.m.,

s.c., p.o., inhalacje; dożylnie lub podskórnie 0,5mg-1mg, doustnie do 80 mg na dobę; 2- 4 inhalacje w
ciągu doby

L

EKI POBUDZAJĄCE RECEPTORY



1

LUB



2

-

ADRENERGICZNE

F

ENYLEFRYNA

– Silny, wybiórczy agonista receptora



1- adrenergicznych.

P

RZECIWWSKAZANIA

:

Gruczolak prostaty powodujący trudności w oddawaniu moczu oraz jaskra z wąskim kątem
przesączania. Ostrożnie należy stosowad u chorych z nadczynnością tarczycy, nadciśnieniem
tętniczym, chorobą niedokrwienna – w związku z ryzykiem ujawnienia się ogólnych objawów
pobudzenia adrenergicznego.

D

ZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

:

uosób nadwrażliwych mogą wystąpid ogólne efekty pobudzenia

adrenergicznego (niepokój, bezsennośd, drżenia mięśniowe, częstoskurcz)

P

REPARATY

:

F

ENYLEFRYNA

(phenylephrinum hydrochloricum, Neo-Synephrine)-parenteralnie, donosowo, do worka

spojówkowego/składnik preparatów złożonych w połączeniu z lekami przeciwhistaminowymi,
przeciwkaszlowymi, przeciwbólowymi: np. Coldrex, Febrisan – doustnie, Otrivin – krople do nosa.

U

WAGI PRAKTYCZNE

: roztworów zmniejszających przekrwienie śluzówki nosa nie należy

stosowad dłużej niż przez okres 3-5 dni. Natomiast roztwór do oczu stosujemy tylko przez okres 3
dni(!).

Nafazolina (Rhinazin), ksyloometazolina (Xylometazolin), oksymetazolina (Nsivin) i tymazolina
(thymazen), stosowane są miejscowo w kroplach, żelach lub aerozolach. W terapii wykorzystuje się
ich efekt obkurczający naczynia krwionośne błony śluzowej, co lokalnie zmniejsza przekrwienie i
wysięk. Dostępne są preparaty, w skład których wchodzą dodatkowo leki przeciwzapalne i miejscowo
znieczulające (Risaxyl) oraz związki przeciwhistaminowe (Rhinophenazol). Działają szybko i dośd
długo (3-4godz).

W

SKAZANIA

:

nieżyt błony śluzowej nosa

P

RZECIWWSKAZANIA

:

jaskra z wąskim kątem przesączania, zespół suchego oka, zanikowe

zapalenie błony śluzowej nosa (!).

D

ZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE

: wpływ miejscowo drażniący, a po wchłonięciu do krwi hipotermia,

depresja apatia, sennośd.

U

WAGA

:

Stosowane zbyt często prowadzą do nieżytu śluzówek

Wykład 2009 gr.7

10

L

EKI POŚREDNIO POBUDZAJĄCE RECEPTORY

ADRENERGICZNE

_____________________________

E

FEDRYNA

(Ephedrinum hydrochloricum) – uwalnia nor epinefrynę z presynaptycznych

zakooczeo nerwowych, zmniejsza jej wychwyt zwrotny do neuronu, a także słabo bezpośrednio
pobudza receptory



i



. Działa dłużej od amin naturalnych oraz przechodzi przez barierę krew –

mózg. Jej istotną zaletą jest możliwośd doustnego podawania.

W

SKAZANIA

:

Miejscowe: nieżyt błony śluzowej nosa,

Ogólnoustrojowe: niedociśnienie, narkolepsja, zespół bezdechu śródsennego, łagodne spadki
ciśnienia występujące w czasie znieczulenia ogólnego.

P

RZECIWWSKAZANIA

:

Zaburzenia rytmu, choroba wieocowa, nadczynnośd tarczycy, ciąża

D

ZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE

: słabsze niż po aminach katecholowych, jednak z silniej wyrażonym

pobudzeniem ośrodkowym. Ciąża – czynnik ryzyka kat. C

P

REPARATY

E

FFEDRINUM HYDROCHLORICUM

– p.o., p.n., rzadiej p.e. 25-50 mg jednorazowo ze względu na zjawisko

tachyfilaksji.

E

FRINOL

– p.n.

T

USSIPECT

– p.o.

U

WAGI PRAKTYCZNE

: kropli do nosa nie powinno sie podawad dłużej niż 3-5 dni

P

SEUDROEFEDRYNA

–

działa podobnie jak efedryna, charakteryzuje się jednak

mniejszą ilością działao niepożądanych

P

REPARATY

:

Preparaty złożone – Cirrus, Neurofen, Clarinsae, Gripex

L

EKI HAMUJĄCE UKŁAD WSPÓŁCZULNY

(

ADRENOLITYKI

)

Wykład 2009 gr.7

11

Są lekami, które wiążąc się z receptorem adrenergicznym uniemożliwiają przyłączenie się do niego
noradrenaliny lub adrenaliny, blokada receptora.

L

EKI UKŁADU AUTONOMICZNEGO

_____________________

U

KŁAD PRZYWSPÓŁCZULNY

Przekaźnikiem w tym układzie jest acetylocholina, która jest agonistą receptorów muskarynowych i
nikotynowych . punktem uchwytu działania większości leków jest receptor muskarynowy.

Receptory muskarynowe (M) – znajdują się w pozazwojowych neuronach cholinergicznych
większości tkanel i narządów. Podtyp M1 znajduje się w komórkach okładzinowych żołądka oraz w
mózgu. Podtyp M2 zlokalizowany jest w sercu, oskrzelach, jelitach i mózgu.

Receptory nikotynowe (N) – znajduja się w neuronach zwojowych układu cholinergicznego i
adrenergicznego (podtyp N1) oraz w płytce ruchowej mięśni poprzecznie prążkowanych (N2).

Podstawowe efekty pobudzenia receptorów cholinergicznych

receptor
muskarynowy

serce;

oskrzela;

jelita;

gruczoły ślinowe;

gruczoły

trawienne ;

zwolnienie akcji
serca;

rozkurcz oskrzeli;

zwolnienie
perystaltyki;

wzrost
wydzielania śliny,

wzrost
wydzielania
enzymów przez
gruczoły
trawienne;

Wykład 2009 gr.7

12

O

BJAWY POBUDZENIA UKŁADU PRZYWSPÓŁCZULNEGO

:

- bradykardia, hipotensja, rozszerzenie obwodowych naczyo krwionośnych,

- zwiększenie perystaltyki jelitowej

- skurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli, moczowodów i pęcherza moczowego

- zwiększenie wydzielania gruczołów egzokrynnych (ślinowych, potowych, śluzowych i łzowych)

- zwiększenie wydzielania soku żołądkowego i trzustkowego;

- zwiększenie wydzielania śluzu w drzewie oskrzelowym

- zwężenie źrenicy, co powoduje poszerzenie zatoki żylnej twardówki (kanału Schlemma) i w
następstwie spadek ciśnienia płynu śródgałkowego.

L

EKI CHOLINO MIMETYCZNE

Estry acetylocholiny

Karbachol, betanechol

Alkaloidy cholinomimetyczne

Pilokarpina

Inhibitory acetylocholin esterazy

receptor
nikotynowy

zakooczenie
przedzwojowe
neuronu;

płytka
motoryczna
mięśni
szkieletowych;

pobudzenie
neuronu
zazwojowego;

wzrost
napięcia
mięśni

Wykład 2009 gr.7

13

M

ECHANIZM

: hamują aktywnośd enzymu acetylocholin esterazy (AChE) rozkładającego

acetylocholinę, zwiększając jej dostępnośd dla receptorów.

D

ZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE INHIBITORÓW CHOLINOESTERAZY

:

Biegunka

Kurcze mięśniowe

Zmęczenie

Nudności

Wymioty

Bezsennośd

Bóle głowy

Objawy przeziębienia

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Rzadko bradykardia

Blok zatokowo – przedsionkowy

Zasłabnięcie

Przedawkowanie może doprowadzid do przełomu cholinergicznego z nudnościami, wymiotami,
ślinotokiem, potami, bradykardią, spadkiem ciśnienia, zaburzeniami oddychania, zapaścią i
drgawkami. W przypadku przedawkowania lub zatrucia antidotum stanowi podawana dożylnie
atropina.

ANTIDOTUM – DOŻYLNIE ATROPINA

Fizostygmina,

Neostygmina,

Pirydostygmina,

Rivastigmina,

Donepezil,

Edrofonium,

Demekarium

Reaktywatory acetylocholin esterazy (w zatruciach inhibitorami AChE inhibitorami – związkami
fosfoorganicznymi):

Wykład 2009 gr.7

14

Obidoksym, pralidoksym

L

EKI GANGLIOPLEGICZNE

(

BLOKERY ZWOJÓW

AUTONOMICZNYCH

)

Mekamylamina, trimetafan

Leki ganglioplegiczne

Z

ASTOSOWANIE

:

Ostry obrzęk płuc (powód: wpływ na RR)

Kontrola krwawienia podczas zabiegu

Ostry rozwarstwiający tętniak aorty

Przełom nadciśnieniowy

Stymulant zwojów autonomicznych (nikotyna)

L

EKI CHOLINOLITYCZNE

Wykorzystuje się je w sytuacjach zagrożenia życia w bradyarytmiach (bradykardia zatokowa, bloki
przewodzenia).

W leczeniu stanów spastycznych przewodu pokarmowego, moczowego, oddechowego, w
premedykacji, w leczeniu zatrud glikozydami nasercowymi i innymi substancjami, w leczeniu choroby
Parkinsona. Zablokowanie receptora muskarynowego prowadzi do przewagi układu współczulnego.

A

TROPINA

naturalny alkaloid występujący w pokrzyku wilczej jagodzie

W

SKAZANIA

:

asystolia, czynnośd elektryczna bez tętna, bradykardia, blok przedsionkowo –

komorowy

P

REPARAT

:

Atropina – s.c., i.m., i.v.

D

AWKOWANIE

: 0,5 – 1 mg jednorazowo, max do 3 mg; na dobę 2-5 mg;

W zatruciach środkami fosfoorganicznymi stosuje się znacznie wyższe dawki, kierując się stanem
klinicznym chorego

Preparaty złożone: Bellapan, Alax

Beta blok ery

Wykład 2009 gr.7

15

Działania za pośrednictwem receptorów adrenergicznych



1 i



2

Serce

węzeł zatokowo -

przedsionkowy



1,



2

przyspieszenie

rytmu serca

Węzeł

przedsionkowo-

komorowy



1,



2

wzrost

prędkości

przewodzenia

przedsionki



1,



2

wzrost

kurczliwości

komory



1,



2

wzrost kurczliwości, prędkości przewodzenia i

automatyzmu ośrodków bodźcotwórczych

żyły



2

rozszerzenie

naczyo

tętnice



2

rozszerzenie

naczyo

mięśnie szkieletowe



2

rozszerzenie naczyo,

wzrost kurczliwości,

glikogenoliza,

wychwyt potasu

Wykład 2009 gr.7

16

trzustki (komórki



)



2

wydzielanie

insuliny i

glukagonu

adipocyty



1

lipoliza

pęcherzyk i

drogi żółciowe



2

relaksacja

nerki



1

uwalnianie

reniny

oskrzela



2

rozszerzenie

oskrzeli

wypieracz pęcherza

moczowego



2

relaksacja

wątroba



2

glikogenoliza,

glokoneogeneza

Wykład 2009 gr.7

17

M

ECHANIZM DZIAŁANIA BETA

-

BLOKERÓW

Zapobieganie kardiotoksycznym skutkom działania katecholamin

Możliwe inne mechanizmy

Działanie przeciwnadciśnieniowe

Zmniejszenie rzutu serca,

Hamowanie uwalniania reniny i wytwarzania angiotensyny II

Blokada presynaptycznych receptorów adrenergicznych



, nasilających uwalnianie noradrenaliny z

zakooczeo nerwów współczulnych i zmniejszających ośrodkową aktywnośd naczynioruchową

Działanie przeciwniedokrwienne

Zmniejszanie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen poprzez zwolnienie rytmu serca,

Zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego

Obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego

macica



2

relaksacja

przewód

pokarmowy



2

relaksacja

zakooczenia

nerwowe



2

udział w

uwalnianiu

noradrenaliny

przytarczyce



1,



2

wydzielanie

parathormonu

tarczyca



2

konwersja

T4 do T3

Wykład 2009 gr.7

18

Wydłużenie fazy rozkurczu w wyniku zwolnienia rytmu serca może zwiększyd perfuzję mięśnia
sercowego.

Zmniejszenie uwalniania reniny oraz wytwarzania angiotensyny II i aldosteronu

Blokowanie receptora adrenergicznego



1 na komórkach aparatu przykłębuszkowego nerek.

Poprawa budowy i czynności lewej komory

Zmniejszenie rozmiaru komory i zwiększenie frakcji wyrzutowej

Poprawa czynności serca:

-zmniejszają częstotliwośd rytmu serca, wydłużają napełnianie rozkurczowe i czas perfuzji
rozkurczowej naczyo wieocowych

- zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen

- usprawniają procesy energetyczne mięśnia sercowego poprzez hamowanie wywoływanego przez
katecholaminy uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej;

- zwiększają liczbę receptorów



- adrenergicznych

- zmniejszają stres oksydacyjny mięśnia sercowego

- wpływ antyarytmiczny – bezpośredni efekt elektrofizjologiczny (zwolniony rytm serca, rzadsze
spontaniczne wyładowania ekotopowych ośrodków bodźcotwórczych, zwolnione przewodzenie i
wydłużony okres refrakcji węzła przedsionkowo – komorowego [AV]) – zmniejsza napęd współczulny
i niedokrwienie mięśnia sercowego, poprawa sprawności odruchu z baroreceptorów i zapobiega
hipokaliemii wywoływanej przez katecholaminy.

Inne mechanizmy

Hamowanie apoptoza kardiomiocytów przebiegającej za pośrednictwem aktywacji szlaku



-

adrenergicznego

Hamowanie agregacji płytek krwi,

Zmniejszenie mechanicznego nacisku wywieranego na płytkę miażdżycową, zapobiegające jej
pęknięciu

Ponowne uwrażliwienie szlaku



-adrenergicznego i zmiany ekspresji genów mięśnia sercowego, tzn.

wzrost stężenia ATP-azy wapniowej siateczki sarkoplazmatycznej, mRNA łaocucha ciężkiego



-

miozyny i zmniejszenie mRNA łaocucha ciężkiego



-miozyny.

Niektóre



-blokery wykazy ja właściwości antyoksydacyjne i hamują rozrost komórek gładkich naczyo

Inne, następujące działania.

- pobudzenie presynaptycznych receptorów



2 (celiprol);

- hamowanie enzymu konwertującego angiotensyną;

Wykład 2009 gr.7

19

- Blokowanie kanałów wapniowych (karwedilol)

- bezpośrednie działanie porażające mięśniówkę gładką naczyo;

- Uwalnianie tlenku azotu z komórek śródbłonka (nebiwolol).

D

ZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Skutki sercowo – naczyniowe

Zmniejszenie częstotliwości rytmu serca i wyładowao ekotopowych ośrodków bodźcotwórczych,

Zwolnienie przewodzenia

Wydłużenie okresu refrakcji węzła AV

Skutek – możliwośd skrajnej bradykardii i bloku AV

Zmniejszenie tkankowego przepływu krwi wskutek blokady naczyniowych receptorów



2 i

niezrównoważonego pobudzenia naczyniowych receptorów adrenergicznych



(ochłodzenie kooczyn

i zjawisko Raynauda oraz nasilenie objawów podmiotowe u osób z ciężką chorobą tętnic
obwodowych)

Zwiększenie napięcia naczynioruchowego tętnic wieocowych-niezrównoważony skurcz naczyniowy
pośredniczono przez receptory



Skutki metaboliczne

Chorzy na insulino zależną cukrzycę typu 1



- blokery nieselektywne tłumią niektóre ostrzegawcze objawy hipoglikemii (drżenie, tachykardie);

inne objawy hipoglikemii (np. pocenie się ) utrzymują (



- blokery selektywne przynajmniej u chorych

wymagających leczenia insuliną)

Skutki płucne

Zagrażający życiu wzrost oporu w drogach oddechowych

Przeciwwskazane u chorych na astmę lub przewlekła obturacyjną chorobę płuc (POCHP) ze skurczem
oskrzeli.

Astma- przeciwwskazanie do stosowania jakiegokolwiek



- blokera

POCHP nie stanowi przeciwwskazania, o ile nie występuje znacząca nadreaktywnośd dróg
oddechowych ( u niektórych chorych na POCHP potencjalna korzyśd ze stosowania



- brokerów

może przeważad nad ryzykiem pogorszenia czynności płuc

Skutki ośrodkowe

(zmęczenie, ból głowy, zaburzenie snu, bezsennośd i żywe sny, depresja

Rzadziej w przypadków hydrofilnych

Wykład 2009 gr.7

20

U niektórych chorych zmęczenie może się wiązad za zmniejszeniem przepływu krwi w mięśniach
szkieletowych

Zaburzenia seksualne

U niektórych chorych pojawienie się lub nasilenie impotencji, utrata libido.

N

AGŁE ODSTAWIENIE



-

BROKERÓW

!!!

Po przewlekłym stosowaniu może prowadzid do objawów z odbicia (tzn. nadciśnienia tętniczego,
zaburzeo rytmu serca, zaostrzenia dławicy piersiowej)

D

ZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

:

Rzadkoskurcz, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo – komorowego

Hipotensja, bóle i zawroty głowy

Niewydolnośd krążenia

Nasilenie lub wystąpienie objawów bronchospastycznych

Możliwy skurcz naczyo obwodowych (szczególnie dla leków niewybiórczych, pozbawionych zdolności
do rozkurczania naczyo)

Obniżenie nastroju

P

RZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE DO STOSOWANIA

LBA:

Blok przedsionkowo – komorowy II i III stopnia u chorych bez stymulatora

Bradykardia <50/min

Wstrząs kardiogenny

Niewydolnośd krążenia w okresie dekompensacji

P

RZECIWWSKAZANIA WZGLĘDNE

(

LEKI NALEŻY STOSOWAD OSTROŻNIE I ROZWAŻYD STOSUNEK

„

ZYSKU I STRAT

”)



Astma i POCHP



Miażdżyca kooczyn dolnych



Zaburzenia tolerancji węglowodanów i zaburzenia lipidowe



Ciężka depresja z myślami samobójczymi

Wykład 2009 gr.7

21

I

NTERAKCJE



Chinidyna (gr IA leków antyarytmicznych) – nasilenie działania chrono- i inotropowo
ujemnego



Antagoniści wapnia (werapamil, diltiazem)- nasilenie działania chrono i dromotropowego
ujemnego;



Glikozydy nasercowe- nasilenie działania chrono i dromotropowego ujemnego, antagonizm w
zakresie wpływu na kurczliwośd serca;

Z

ASTOSOWANIE



-

BROKERÓW W ŚWIEŻYM ZAWALE SERCA

P

ODAWANIE DOŻYLNE

W celu uśmierzenia bólu niedokrwiennego

W celu kontroli nadciśnienia tętniczego lub tachykardii zatokowej

Prewencja pierwotna nagłego zgonu sercowego

Trwały częstoskurcz komorowy

Tachyarytmie nadkomorowe

W celu ograniczenia rozległości zawału

Wszyscy chorzy bez przeciwwskazao

P

ODAWANIE DOUSTNE

Wszyscy chorzy bez przeciwwskazao

Zastosowanie



- brokerów w prewencji wtórnej po zawale serca

Wszyscy chorzy bez przeciwwskazao, do kooca życia w celu poprawy przeżywalności

W celu poprawy przeżywalności

W celu zapobiegania ponownemu zawałowi

Prewencja pierwotna nagłego zgonu sercowego

Zapobieganie późnym komorowym zaburzeniom rytmu lub ich leczenie

M

ONITOROWANIE

Obserwowad, czy nie ma objawów niewydolności serca, zatrzymywania wody w ustroju, hipotonii i
bradykardii.

D

OŻYLNE PODAWANIE



-

BROKERÓW

Wykład 2009 gr.7

22

Lek dawka nasycająca dawka podtrzymująca

Atenolol 5+5mg p.o. 50-100 mg/d

Esmolol 0,5mg/kg w ciągu 1-5 min 0,05 – 0,3 mg/kg/min

Labetalol 20 mg w ciągu 2 min 2-10 mg/min

Metoprolol 2,5-5 mg i.v. w ciągu 2 min do 3 dawek p.o., 25-100 mg/12h

Propranolol 0,15 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg/min, p.o. 80-240 mg/d



-bloker ISA rozpuszczalnośd w tłuszczach rozszerzenie naczyo średnia dawka/d

NIESELEKTYWNA ANTAGONIŚCI RECEPTORÓW ADRENERGICZNYCH (



1 +



2)

Kartelom + mała 2,5-20mg 1 lub 2 X dz.

Nadolol 0 mała 40-320 mg 1Xdz.

Pentbutolol + umiarkowana 20-8- mg 1 lub 2 X dz.

Pindolol ++ duża + 10-4- mg 2 X dz.

Sotalol 0 mała +

Tymolom 0 duża 5-40 mg 2Xdz.

SELEKTYWNI ANTAGONIŚCI RECEPTORA ADRENERGICZNEGO



1

Acebutolol + umiarkowana 200-800 mg 1 lub 2Xdz.

Atenolol 0 mała + 25-100 mg 1Xdz.

Betaksolol 0 umiarkowana 5-20 mg 1Xdz.

Bisoprolol 0 umiarkowana 2,5-10mg 1Xdz

Celiprolol + umiarkowana + 200-600mg 1X dz.

Esmolol 0 mała + tylko i.v.

Metoprolol 0 duża + 50-100 mg 1 lub 2 X dz.

Nebiwolol 0 + 2,5 – 5 mg 1Xdz.

ANTAGONIŚCI RECEPTORÓW ADRENERGICZNYCH



1 i



Bucindolol + umiarkowana + 25-100mg 2X dz.

Karwedilol 0 umiarkowana + 3,125 – 50 mg 2Xdz.

Labetalol + mała + 200-800 mg 2X dz.

Wykład 2009 gr.7

23