16

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

p u l m o n o l o g i a

Ciężka postać astmy – rozpoznawanie i leczenie

Severe asthma – diagnosis and treatment

Ewa Jassem

S

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

e

Ciê¿k¹ astmê, trudn¹ do leczenia stwierdza siê u ok. 5–10% chorych na to schorzenie. U znacznej czêœci tych cho-
rych nie udaje siê uzyskaæ pe³nej kontroli objawów pomimo intensywnego leczenia. W niektórych przypadkach ko-
nieczne jest okresowe stosowanie glikokortykosteroidów systemowych, ale zawsze powinno byæ one poprzedzone
dok³adn¹ analiz¹ korzyœci wobec licznych niepo¿¹danych dzia³añ leku. U ka¿dego chorego nale¿y dok³adnie roz-
wa¿yæ wszystkie mo¿liwe czynniki pogarszaj¹ce przebieg astmy i w miarê mo¿liwoœci staraæ siê je wyeliminowaæ.

S

S³³oow

waa k

kllu

ucczzoow

wee:: ciê¿ka astma trudna do leczenia, glikokortykosteroidy systemowe.

A

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

Prevalence of severe asthma accounts for 5-10% of all asthma cases. In a proportion of patients even intensive
treatment do not result in the improvement of symptom control. Some patients require periodical oral administra-
tion of gluccocorticosteroids, however in every individual case the possibility of adverse events should be taken
into consideration. Moreover in every patient all potential co-morbidities and factors deteriorating asthma should
be analyzed.

K

Keeyy w

woorrd

dss:: severe asthma, gluccocorticosteroids.

Wprowadzenie

W Polsce na astmê choruje ok. 5% doros³ych i niemal

10% dzieci [1]. Szacuje siê, ¿e bezwzglêdna liczba cho-
rych wynosi ok. 2 mln osób. Wprowadzenie w latach 90.
ubieg³ego stulecia do leczenia astmy wziewnych glikokor-
tykosteroidów (GKS) w istotny sposób zmieni³o obraz kli-
niczny tej choroby. U czêœci osób mo¿liwe sta³o siê ca³ko-
wite opanowanie objawów choroby [2]. Pomimo
intensywnego leczenia u niektórych nie udaje siê jednak
uzyskaæ po¿¹danego efektu terapeutycznego. Miêdzyna-
rodowe wytyczne dotycz¹ce astmy wyodrêbniaj¹ tzw. ast-
mê ciê¿k¹ – trudn¹ do leczenia, w której pomimo lecze-
nia zalecanego dla 4. stopnia nasilenia przez co najmniej
6 miesiêcy nie uzyskuje siê opanowania objawów [2].
Warto podkreœliæ, ¿e w tej grupie chorych stwierdza siê
znacz¹ce ró¿nice fenotypowe [3].

W leczeniu astmy obowi¹zuje zasada dostosowywania

intensywnoœci leczenia do tzw. stopnia kontroli astmy.
Chorzy na ciê¿k¹, trudn¹ do leczenia astmê wymagaj¹
z regu³y wysokich dawek GKS wziewnych. U czêœci z nich
konieczne jest okresowe podawanie systemowych GKS.
Zaleca siê tak¿e do³¹czenie leków z grupy d³ugo dzia³aj¹-
cych agonistów receptora beta (long acting beta agonists
– LABA), przy czym korzystne jest stosowanie wziew-
nych GKS i LABA w jednym inhalatorze [4].

W grupie chorych na ciê¿k¹, trudn¹ do kontroli astmê

stosuje siê zazwyczaj wszystkie dostêpne leki kontroluj¹-
ce zapalenie alergiczne – leki przeciwleukotrienowe
(zw³aszcza u chorych, u których astma wspó³istnieje z aler-
gicznym nie¿ytem b³ony œluzowej nosa i zatok oraz cho-

rych na tzw. astmê aspirynow¹) oraz teofilinê o powolnym
uwalnianiu. U chorych, u których ciê¿ki przebieg choro-
by zwi¹zany jest z atopi¹, mo¿na rozwa¿yæ leczenie bio-
logiczne, z zastosowaniem przeciwcia³ blokuj¹cych pod-
jednostkê C3 immunoglobuliny E (IgE) [5].

Nale¿y podkreœliæ, ¿e powodzenie leczenia astmy

w istotnym stopniu zale¿y od stosowania siê przez chore-
go do zaleceñ lekarskich, od umiejêtnoœci korzystania z in-
halatorów oraz zdolnoœci do wczesnego rozpoznawania
zaostrzeñ i wdra¿ania odpowiedniego postêpowania. Istot-
n¹ rolê w procesie leczenia powinna odgrywaæ edukacja
chorych i ich rodzin, a lekarz prowadz¹cy powinien d¹-
¿yæ do wprowadzenia relacji partnerskich, u³atwiaj¹cych
kontakt z chorym i zwiêkszaj¹cych poczucie zaufania [2].
We wszystkich przypadkach ciê¿kiej astmy nale¿y ponad-
to rozwa¿yæ wspó³istnienie chorób pogarszaj¹cych jej prze-
bieg i zastosowaæ odpowiednie leczenie.

Czynniki ryzyka wystąpienia ciężkiej astmy,
trudnej do leczenia

Ciê¿k¹ astmê, trudn¹ do leczenia stwierdza siê u ok.

5–10% chorych na to schorzenie [3]. W tej grupie cho-
rych istnieje istotnie zwiêkszone ryzyko hospitalizacji,
w tym tak¿e na oddzia³ach intensywnej terapii [6], a le-
czenie trudnej astmy poch³ania znacz¹c¹ czêœæ kosztów
przeznaczonych na terapiê astmy.

Badanie ENFUMOSA (European Network for

Understanding Mechanisms of Severe Asthma) wykaza³o,
¿e na ciê¿k¹, trudn¹ do leczenia astmê czêœciej chorowa-
³y kobiety, przy czym mia³y one znacz¹co wy¿szy BMI

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

17

(body mass index) ni¿ kobiety z ³agodniejszymi postaciami
choroby [7]. Wœród czynników nasilaj¹cych objawy, cho-
re wymienia³y przewlek³e zapalenie zatok, czas przed mie-
si¹czk¹, przyjmowanie aspiryny, wysi³ek i czynniki zawo-
dowe, podczas gdy mê¿czyŸni – wysi³ek fizyczny, stres
i przyjmowanie aspiryny [7]. Zwi¹zek z nara¿eniem za-
wodowym zosta³ potwierdzony w nastêpnej analizie do-
konanej przez tê sam¹ grupê badawcz¹ [8]. Do czynni-
ków ryzyka wyst¹pienia trudnej astmy, po³¹czonej
z napadami zagra¿aj¹cymi ¿yciu zalicza siê natomiast brak
w³aœciwej wspó³pracy z lekarzem i niestosowanie siê do
zaleceñ, zw³aszcza nieprzyjmowanie glikokortykostero-
idów w zalecanych dawkach [9].

Ostatnie badania wskazuj¹, ¿e okres przedmiesi¹czko-

wy jest odczuwany przez kobiety jako czas pogorszenia
astmy, niezale¿nie od jej ciê¿koœci [10]. Jednoczeœnie war-
to wspomnieæ, ¿e ostatnio wykazano ochronny wp³yw przyj-
mowania aspiryny w dawce 100 mg (co drugi dzieñ) u zdro-
wych kobiet przed wystêpowaniem astmy doros³ych [11].

Choroby pogarszające przebieg ciężkiej astmy

Astma aspirynowa

W ostatnio opublikowanym badaniu wystêpowanie tzw.

astmy aspirynowej ocenia siê na ok. 0,1% populacji ogól-
nej [12], przy czym wœród chorych na astmê objawy nie-
tolerancji aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapal-
nych (NLPZ) wykazuje odpowiednio ok. 2 i 13% [12].
Systematyczny przegl¹d obejmuj¹cy ró¿ne populacje cho-
rych wskazuje na jeszcze czêstsze wystêpowanie nietole-
rancji NLPZ – 20% [13].

Mechanizm nadwra¿liwoœci na aspirynê wi¹¿e siê z za-

hamowaniem cyklooksygenazy 1 (COX-1) i pobudzeniem
szlaku 5-lipooksygenazy, co prowadzi do zahamowania
syntezy prostaglandyn oraz zwiêkszenia wytwarzania leu-
kotrienów cysteinylowych [14]. Zaburzenia te powoduj¹
aktywacjê komórek uk³adu immunologicznego, szczegól-
nie eozynofilów i mastocytów, co klinicznie przejawia siê
nasilonym zapaleniem b³ony œluzowej oskrzeli, obejmu-
j¹cym czêsto tak¿e górne drogi oddechowe, z towarzysz¹-
cymi polipami b³ony œluzowej nosa. Postêpowaniem z wy-
boru w rozpoznawaniu astmy aspirynowej s¹ testy
prowokacji z aspiryn¹ [15]. Ostatnio wprowadza siê tak-
¿e inne metody, takie jak ASPITest

®

(aspirin-sensitive

patient identification test) lub test aktywacji bazofilów, jed-
nak ich dok³adnoœæ nie jest wystarczaj¹ca do stosowania
w codziennej praktyce [16].

Zespoły przebiegające ze zwiększoną eozynofilią
we krwi obwodowej

Astma stanowi element klinicznego obrazu niektórych

chorób przebiegaj¹cych z obwodow¹ eozynofili¹, takich
jak zespó³ Churga-Strauss lub aspergiloza oskrzelowo-
-p³ucna (AOP).

W przypadku zespo³u Churga-Strauss podstawê scho-

rzenia stanowi alergiczne zapalenie naczyñ, podczas gdy

w AOP istotn¹ rolê w patomechanizmie odgrywa wytwa-
rzanie przeciwcia³ w klasie IgE i IgG przeciw Aspergillus.
W obu zespo³ach w zaostrzeniach eozynofilia obwodowa
przekracza 1000/mm

3

. Najczêœciej towarzysz¹ temu zmia-

ny w obrazie p³uc w tomografii komputerowej. W zespo-
le Churga-Strauss czêsto stwierdza siê obszary matowej
szyby odpowiadaj¹ce regionom krwawienia pêcherzyko-
wego (klinicznie mo¿e siê to objawiaæ krwiopluciem).
Charakterystycznym radiologicznym obrazem AOP s¹
centralnie umiejscowione rozstrzenia oskrzeli. W obu
przypadkach (zespo³u Churga-Strauss i AOP) mog¹ po-
jawiaæ siê niecharakterystyczne nacieki o zmiennej loka-
lizacji.

Wymienione schorzenia mog¹ w niekorzystny sposób

wp³ywaæ na przebieg astmy, ponadto mog¹ byæ Ÿród³em po-
wa¿nych zaburzeñ ogólnoustrojowych. Kryteria rozpozna-
nia w obu przypadkach s¹ z³o¿one i z regu³y wymagaj¹ skie-
rowania do oœrodków wysokospecjalistycznych [17, 18].

Choroba refluksowa

Uwa¿a siê, ¿e wystêpowanie choroby refluksowej jest

powszechne w spo³eczeñstwach wysoko rozwiniêtych i siê-
ga do 45%. Fizjologicznie kilkanaœcie minut po posi³kach
pojawia siê zjawisko przejœciowego rozluŸnienia dolnego
zwieracza prze³yku (transient opening lower oesophageal
sphincter – TOLOS) umo¿liwiaj¹ce usuniêcie z ¿o³¹dka
powietrza po³ykanego podczas jedzenia [19]. Warunki
¿ycia (siedz¹cy tryb ¿ycia), czynniki konstytucjonalne (oty-
³oœæ, zwiêkszone ciœnienie w jamie brzusznej w porówna-
niu z ciœnieniem w klatce piersiowej), kulturowe (spo¿y-
wanie nadmiernej iloœci posi³ków, napojów gazowanych)
prowadz¹ do niewydolnoœci dolnego zwieracza prze³yku,
umo¿liwiaj¹c przedostawanie siê kwaœnej treœci ¿o³¹dko-
wej do dolnej czêœci prze³yku. W niektórych przypadkach
refluksowi mo¿e towarzyszyæ wystêpowanie przepukliny
rozworu prze³ykowego. Mechanizm zapalenia b³ony œlu-
zowej oskrzeli w wyniku zwiêkszonej kwaœnoœci wydzie-
liny, pocz¹tkowo w prze³yku, a potem tak¿e w górnych
drogach oddechowych nie zosta³ dok³adnie wyjaœniony.
Badania wskazuj¹, ¿e przewlek³y refluks prowadzi do
zmian zapalnych krtani i górnych dróg oddechowych oraz
nasila eozynofilowe zapalenie w oskrzelach. Rozpoznanie
choroby refluksowej mo¿e opieraæ siê na typowych obja-
wach, takich jak uczucie tzw. zgagi, wystêpowaniu napa-
dów kaszlu kilkanaœcie minut po posi³ku, uczucia meta-
licznego smaku w ustach. Nie jest b³êdem zastosowanie
leczenia empirycznego lekami z grupy inhibitorów pom-
py protonowej. Utrzymywanie siê dolegliwoœci powinno
byæ wskazaniem do wykonania gastroskopii. W niektó-
rych przypadkach refluks, pomimo nasilenia dolegliwo-
œci astmatycznych i dokuczliwego kaszlu, mo¿e nie powo-
dowaæ ¿adnych innych objawów. W takiej sytuacji
badaniem sugeruj¹cym refluks mo¿e byæ badanie laryn-
gologiczne wskazuj¹ce na zapalenie b³ony œluzowej krta-
ni. Innym prostym badaniem potwierdzaj¹cym obecnoœæ
refluksu i/lub przepukliny rozworu prze³ykowego jest ba-
danie rentgenowskie prze³yku z kontrastem. W³aœciwe

p u l m o n o l o g i a

18

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

p u l m o n o l o g i a

rozpoznanie mo¿na równie¿ ustaliæ na podstawie gastrosko-
pii. Gastroskopia umo¿liwia dodatkowo pe³n¹ ocenê b³ony
œluzowej ¿o³¹dka i wykonanie testu urazowego w celu wy-
kluczenia zaka¿enia Helicobacter pylori. W specjalistycznych
oœrodkach mo¿liwe jest tak¿e wykonanie pH-metrii prze³y-
kowej, testu impedancji oraz spektrofotometrycznego
pomiaru zawartoœci bilirubiny w prze³yku [20].

Zakażenia

Objawy astmy mog¹ nasilaæ przewlek³e zaka¿enia.

Przyk³adem mo¿e byæ przewlek³e zapalenie zatok przy-
nosowych (objaw sp³ywania wydzieliny po tylnej œcianie
gard³a), zw³aszcza grzybicze, przebiegaj¹ce z nasilonym
zaka¿eniem eozynofilowym. W tym ostatnim przypadku
obecnoœæ grzybów mo¿e byæ czynnikiem uczulaj¹cym, po-
dobnie jak przy grzybiczych zaka¿eniach o innej lokali-
zacji [21].

Niejednoznaczna jest rola zaka¿eñ uk³adu oddechowe-

go bakteriami rozwijaj¹cymi siê wewn¹trzkomórkowo, ta-
kimi jak Chlamydia pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae.
Badania wskazuj¹, ¿e mog¹ one prowadziæ do powa¿nych
zaostrzeñ i pogorszenia przebiegu astmy. Niektórzy au-
torzy sugeruj¹ ponadto, ¿e zaka¿enia te mog¹ byæ odpo-
wiedzialne za rozwój astmy u doros³ych. Obie wymienio-
ne bakterie pobudzaj¹ wytwarzanie przeciwcia³ w klasach
IgG, IgM i IgA. Seryjne oznaczanie stê¿eñ przeciwcia³
pomaga monitorowaæ aktywnoœæ zaka¿enia, nale¿y jed-
nak podkreœliæ, ¿e nie ma ogólnie przyjêtych zaleceñ do-
tycz¹cych eradykacji tych drobnoustrojów u chorych na
astmê.

Zaka¿enia wirusowe, zw³aszcza rhinowirusami, tak¿e

najprawdopodobniej zwi¹zane s¹ z astm¹ [22].

Zespół uzależnienia od tytoniu

Znacz¹cy odsetek chorych na astmê pali tytoñ, przy

czym u czêœci z nich rozpoznaje siê tzw. zespó³ nak³ada-
nia astma/POChP (przewlek³a obturacyjna choroba p³uc),
kiedy precyzyjne ró¿nicowanie pomiêdzy tymi choroba-
mi nie jest mo¿liwe [23]. Palenie tytoniu z jednej strony
mo¿e dzia³aæ alergizuj¹co (dym tytoniowy zawiera ponad
4000 ró¿nych substancji), z drugiej zaœ uszkadza nab³o-
nek oskrzeli i upoœledza miejscowe mechanizmy obron-
ne. Istotnym niekorzystnym dzia³aniem tytoniu jest jego
wp³yw na molekularne mechanizmy hamuj¹ce korzystne
dzia³anie wziewnych glikokortykosteroidów. Wszystko to
prowadzi do znacz¹co gorszego przebiegu astmy u cho-
rych pal¹cych papierosy [24].

W ka¿dym przypadku wspó³istnienia astmy i zespo³u

uzale¿nienia od tytoniu obowi¹zuje okreœlenie stopnia uza-
le¿nienia od na³ogu palenia i odpowiednie leczenie.

Inne schorzenia

Wymienia siê wiele schorzeñ, które z jednej strony mo-

g¹ byæ Ÿród³em pomy³ek diagnostycznych, z drugiej zaœ,
wspó³istniej¹c z astm¹, mog¹ pogarszaæ jej przebieg
[19–21]. Nale¿¹ do nich:

• zaburzenia czynnoœci strun g³osowych lub zapadanie

siê b³oniastej czêœci tchawicy,

• zaburzenia ze strony uk³adu kr¹¿enia, takie jak niesta-

bilna choroba wieñcowa i zastoinowa niewydolnoœæ kr¹-
¿enia,

• zaburzenia neurologiczne zaburzaj¹ce wentylacjê, takie

jak miastenia lub przebyty zespó³ Guillaina-Barrégo,

• zaburzenia emocjonalne.

Badania dodatkowe u chorych na ciężką,
trudną do leczenia astmę

Astmê rozpoznaje siê na podstawie typowego wywiadu.

Uzupe³nienie takiego rozpoznania stanowi¹: badanie spi-
rometryczne z prób¹ rozkurczow¹, pomiary PEF (peak
expiratory flow), ocena atopii za pomoc¹ skórnych testów
z u¿yciem powszechnych wziewnych alergenów oraz ba-
danie laryngologiczne w celu okreœlenia wspó³istnienia
alergicznego zapalenia b³ony œluzowej nosa. Monitoro-
wanie leczenia prowadzi siê za pomoc¹ testu kontroli ast-
my i/lub oceny stê¿enia tlenku azotu w wydychanym po-
wietrzu.

W przypadku ciê¿kiej astmy konieczna jest radiolo-

giczna ocena p³uc (czêsto tak¿e z uwzglêdnieniem bada-
nia klatki piersiowej za pomoc¹ tomografii komputero-
wej) oraz wykonanie badania morfologicznego krwi
obwodowej z rozmazem komórkowym (w celu oceny licz-
by eozynofilów). Ocena tzw. indukowanej plwociny mo-
¿e wskazaæ na nasilone zapalenie eozynofilowe, ponadto
wykluczyæ zaka¿enie takimi patogenami, jak pr¹tek gruŸ-
licy, oraz pozwoliæ na okreœlenie bakteryjnej kolonizacji
dróg oddechowych. W indywidualnych sytuacjach przy-
datna jest bronchofiberoskopia po³¹czona z p³ukaniem
pêcherzykowo-oskrzelikowym. Pomocnicze znaczenie mo-
¿e mieæ okreœlenie stê¿enia przeciwcia³ przeciwbakteryj-
nych przeciw Aspergillus lub z grupy ANCA (antinuclear
cytoplasmic antibodies). W przypadku wykluczenia scho-
rzeñ przebiegaj¹cych ze zmianami w mi¹¿szu nale¿y roz-
wa¿yæ do³¹czenie siê uczulenia na nowe alergeny, nadwra¿-
liwoœci na kwas acetylosalicylowy lub czynniki zawodowe.
W niektórych przypadkach konieczne s¹ szczegó³owe ba-
dania w kierunku choroby refluksowej z uwzglêdnieniem
tzw. refluksu zasadowego oraz badanie tomograficzne za-
tok.

Podsumowanie

U znacznej czêœci chorych na ciê¿k¹, trudn¹ do lecze-

nia astmê nie udaje siê uzyskaæ pe³nej kontroli objawów
pomimo intensywnego leczenia. W niektórych przypad-
kach konieczne jest okresowe stosowanie glikokortykoste-
roidów systemowych, ale zawsze powinno byæ ono poprze-
dzone dok³adn¹ analiz¹ korzyœci wobec licznych
niepo¿¹danych dzia³añ leku. U ka¿dego chorego nale¿y
dok³adnie rozwa¿yæ wszystkie mo¿liwe czynniki pogar-
szaj¹ce przebieg astmy i w miarê mo¿liwoœci staraæ siê je
wyeliminowaæ.

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

19

p u l m o n o l o g i a

Intensywne badania nad nowymi wziewnymi glikokor-

tykosteroidami oraz lekami biologicznymi skierowanymi
przeciw poszczególnym etapom zapalenia budz¹ nadzie-
jê na poprawê skutecznoœci leczenia w grupie chorych na
trudn¹ astmê.

Piśmiennictwo

1. www.ecap.pl.
2. www.ginasthma.com.
3. Bell EH. Severe asthma. Breathe 2006; 2: 128-39.
4. Seale JP, Jenkins C, Wood-Baker R, et al. Benefits of fixed-dose

combination therapy with inhaled corticosteroids and long-acting
bronchodilators as initial maintenance therapy in the management
of asthma. Respirology 2009; 14: 224-9.

5. Brusselle G, Michils A, Louis R, et al. “Real-life” effectiveness

of omalizumab in patients with severe persistent allergic asthma:
The PERSIST study. Respir Med 2009; 103: 1633-42.

6. Serra-Batles J, Plaza V, Morejou E, et al. Costs of asthma accor-

ding to the degree of severity. Eur Respir J 1998; 12: 1322-6.

7. The ENFUMOSA cross-sectional European multicentre study

of the clinical phenotype of chronic severe asthma. Eur Respir J
2003; 22: 470-7.

8. Gaga M, Papageorgiou N, Yiourgioti G, et al.; ENFUMOSA

Study Group. Risk factors and characteristics associated with
severe and difficult to treat asthma phenotype: an anlysis of the
ENFUMOSA group of patients based on the ECRHS question-
naire. Clin Exp Allergy 2005; 35: 954-9.

9. Romagnoli M, Caramori G, Braccioni F, et al.; ENFUMOSA

STUDY GROUP. Near-fatal asthma phenotype in the ENFU-
MOSA cohort. Clin Exp Allergy 2007; 37: 552-7.

10. Pereira Vega A, Ramos JL, Pérez JA, et al. Variability in the pre-

valence of premenstrual asthma. Eur Respir J 2009; doi:
09031936.00045109v1.

11. Kurth T, Barr RG, Ganiano JM, Buring JE. Randomised aspirin

assignment and risk of adult-onset asthma in the Women’s Health
Study. Thorax 2008; 63: 514-8.

12. Kasper L, S³adek K, Bochenek G i wsp. Czêstoœæ wystêpowania

nadwra¿liwoœci na niesteroidowe leki przeciwzapalne w populacji
osób doros³ych chorych na astmê w Polsce – badanie epidemiolo-
giczne. Pneumonol Alergol Pol 2009; 77: 431-40.

13. Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of prevalence

of aspirin induced asthma and its implications for clinical practi-
ce. Br Med J 2004; 328: 434.

14. Szczeklik A, Gryglewski R, Czerniawska-Mysik G. Relationship

of inhibition of prostaglandin biosynthesis by analgesics to asthma
attacks in aspirin-sensitive patients. Br Med J 1975; 1: 67-9.

15. Ni¿ankowska-Mogilnicka E, Bochenek G, Mastalerz L, et al.

EAACI/GA2LEN guideline: aspirin provocation tests for dia-
gnosis of aspirin hypersensitivity. Allergy 2007; 62: 1111-8.

16. Kupczyk M, Kuna P. Nadwra¿liwoœæ na aspirynê i inne niestero-

idowe leki przeciwzapalne – mechanizmy, diagnostyka, terapia.
Pneumonol Alergol Pol 2008; 76: 366-77.

17. Sinico RA, Bottero P. Churg-Strauss angiitis. Best Pract Res Clin

Rheumatol 2009; 23: 355-66.

18. Agarwal R. Allergic bronchopulmonary apergillosis. Chest 2009;

135: 805-26.

19. Morice AH. Chronic cough: diagnosis, treatment, psychological

consequences. Breathe 2006; 3: 165-74.

20. Bartuzi Z, Pop³awski C, Ko³odziejczyk J i wsp. Choroba reflukso-

wa prze³yku a astma oskrzelowa – chorobowoœæ, patofizjologia i po-
stêpowanie. Ann Acad Med Bydg 2004; 18: 7-14.

21. Niedoszytko M, Chelminska M, Jassem E, Czestochowska E. As-

sociation between sensitization to Aureobasidium pollularia (Pul-
lularia sp.) and severity of asthma. Ann Allergy Asthma Immunol
2007; 98: 153-6.

22. Wos M, Sanak M, Soja J, et al. The presence of rhinovirus in lo-

wer airways of patients with bronchial asthma. Am J Respir Crit
Care Med 2008; 177: 1082-9.

23. McCormack MC, Enright PL. Making diagnosis of asthma. Re-

spir Care 2008; 53: 583-90.

24. Niedoszytko M, Gruchala-Niedoszytko M, Chelminska M, et al.

Persistent impact of cigarette smoking on asthma. J Asthma 2008;
45: 495-9.

25. Lis G. Astma trudna u dzieci. Post Dermatol Alergol 2009; 26:

361-3.

26. Hamilton RJ, Puckett R, Bazemore WC. Ventilator dependence

in acute severe asthma due to a variant presentation of Guillain-
-Barré syndrome. Chest 1989; 96: 1205-6.

27. Miller AB, Clarke SW, Davis SN, Gross ML. Prolonged venti-

lation in acute severe asthma caused by the Guillain-Barré-Strohl
syndrome. J R Soc Med 1984; 77: 965-6.

28. Mastalerz L, Sanak M, Gawlewicz-Mroczka A, et al. Prostaglan-

din E2 systemic production In patients with asthma with and with-
out hypersensitivity. Thorax 2008; 63: 27-34.

prof. dr hab. n. med. Ewa Jassem

kierownik Kliniki Alergologii

Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego