Choroby demielinizacyjne.

Choroby z kręgu demielinizacyjnych to grupa schorzeń, w
których procesem patologicznym leżącym u podstaw
objawów klinicznych jest demielinizacja.

Demielinizacja
Jest to rodzaj zmian patologicznych, polegających na
uszkodzeniu i rozpadzie osłonek mielinowych. Proces ten
występuje głównie w Ośrodkowym Układzie Nerwowym,
w postaci ognisk zwanych plakami. W demielinizacji tzw.
pierwotnej, której przyczyna jest niejasna,
prawdopodobnie wywołana procesem immunologicznym,
dochodzi do rozpadu otoczki mielinowej, bez
towarzyszących zmian w komórce nerwowej. Ponieważ
osłonka mielinowa odgrywa istotną rolę w przewodzeniu
impulsów nerwowych, jej uszkodzenie powoduje
upośledzenie funkcji neuronu i powstanie objawów
ubytkowych. W ślad za procesem rozpadu osłonki
(demielinizacji), następuje proces jej odtwarzania, przez
komórki glejowe - remielinizacja. Demielinizacja może
być również wywołana niedokrwieniem lub zapaleniem
tkanki, a także działania czynników toksycznych. We
wszystkich tych przypadkach, obok uszkodzenia mieliny
występuje również uszkodzenie włókien nerwowych. Ten
rodzaj demielinizacji jest nazywanym wtórnym.
Demielinizacji towarzyszy odczyn zapalny wokół plaqi
(ogniska rozpadu mieliny)

Najbardziej znanymi chorobami, w których głównym
procesem patologicznym jest demielinizacja są:

- stwardnienie rozsiane,
- zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych,
- centralna mielinoliza mostu,
- postępująca ogniskowa leukoencefalopatia,
- leukodystrofie.

Zmiany patomorfologiczne w CSN to:

- ogniska demielinizacji pełnej i częściowej o

dużej nieregularności i rozmieszcze-

niu, szczególnie w pobliżu komór mózgowych

(plaki),

- pierwotny odczyn zapalny z limfocytów,

plazmocytów, makrofagów,

- ogniska remielinizacji.

S t w a r d n i e n i e r o z s i a n e

Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex-SM) jest
chorobą z kręgu demielinizacyjnych, w których
powstawaniu ognisk demielinizachi w CSN towarzyszą
odpowiednie objawy kliniczne. Choroba ta często jest
porównywana do nieproszonego gościa, który nagle, bez
zaproszenia pojawia się w naszym domu i ze wszystkimi
bagażami, problemami pozostaje z nami na zawsze. To

porównanie uświadamia nas jaką chorobą jest
stwardnienie rozsiane. Niektórzy nazywają tę chorobę
nieprzewidywalną, ponieważ w stosunku do danego
pacjenta nie jesteśmy w stanie przewidzieć jej przebiegu.
Statystyka dostarczy nam jedynie prawdopodobnych
danych co do przebiegu choroby, niekoniecznie
prawdziwych dla danego pacjenta. Choroba, jak wiele
innych budzi lęk i strach, nie tylko wśród pacjentów, ale
również wśród lekarzy. Mimo, iż pierwszy opis pacjenta
cierpiącego na SM pochodzi z XV wieku i istnienia kilku
hipotez nadal nie znamy jej przyczyny, nie potrafimy jak
dotychczas skutecznie jej leczyć. Stwardnienie rozsiane
pozostaje główną przyczyną inwalidztwa neurologicznego
wśród młodych ludzi, zwłaszcza w obszarach o dużej
zapadalności na tę chorobę, a więc w Ameryce Północnej,
zachodniej Europie, Australii i Nowej Zelandii, i nie jest
ono zmniejszone poprzez stosowanie różnych leków, z
jakimi wiązano, lub wiąże się nadzieję. Nowe zasady
diagnozowania (kryteria) pozwalają wyróżnić SM od
innych możliwych przyczyn mogących wywoływać
rozsiane objawy uszkodzenia układu nerwowego
(sarkoidoza,LE,etc)

Definicja:

Choroba ośrodkowego układu nerwowego o
wielofazowym, nawrotowym i/lub postępującym
przebiegu oraz wieloogniskowych (rozsianych) objawach
neurologicznych, wywołana specyficznym dla układu
nerwowego zaburzeniem immunologicznym powodującym
pierwotną wieloogniskową i postępującą demielinizacją.

Epidemiologia:
Przyjmuje się, że na świecie żyje conajmniej 3000 000
osób ze stwierdzoną chorobą, a prawdopodobnie dalsze
6000000 nie wie, że ma tę chorobę.Wskaźnik
rozpowszechnienia zależy od szerokości geograficznej,
największy wskaźnik zapadalności posiadają Europa
Środkowa i Północna:40-75/100.000, Jak również Stany
Zjednoczone Ameryki Północnej, w Polsce okolice
Poznania 50/100000. Prawie nie spotyka się zachorowań
na SM w tropikach i Japonii.

Etiopatogeneza:

W etiopatogenezie, złożonej i jak dotychczas, do końca
niepoznanej bierze się pod uwagę następujące teorie, z
których dwie pierwsze jak się wydaje odgrywają kluczową
rolę. Są to:

- teoria wirusowa,

- teoria autoimmunologiczna.
- element genetyczny (?)

Najlepiej poznaną i mającą najwięcej zwolenników jest
teoria autoimmunologicznego

pochodzenia

choroby.Dowodami na autoimmunologiczne pochodzenia
choroby są:

-podobieństwo SM do eksperymentalnego

alergicznego zapalenia mózgu i rdzenia,

- obecność następujących nieprawidłowości we

krwi obwodowej:

spadek liczby supresorowych komórek

T przed rzutem choroby;

czynnik limfotoksyczny i

mielinotoksyczny;

obecność limfocytów uczulonych na

mielinę podczas rzutu;

- nieprawidłowości w O.U.N.:

synteza immunoglobulin typu IgG i IgA

w O.U.N.;

podwyższone miana przeciwciał przeciw

wirusom, np. odry.

Teoria wirusowa, jest oparta na fakcie obecności
podwyższonych mian przeciwciał przeciwko wielu
virusom, nie tylko w surowicy krwi, ale również i w płynie
mózgowo-rdzeniowym. Istnieje jednak wiele przyczyn dla
których trudno udowodnić rolę wirusów w patogenezie
SM. Przede wszystkim: inicjujący chorobę wirus /jeśli
istnieje/ jest obecny przed wystąpieniem objawów
choroby, ale nie można go wykryć po wystąpieniu jej
objawów. Po drugie wirus lub wirusy mogą być
wystarczająco częste, w populacji , ale wywołują SM
tylko u osób genetycznie wrażliwych. Trzecia możliwość
to fakt, że wirus jest nieznany i dlatego nie może być
wykryty. Jeśli jednak wirus inicjujący powstanie choroby
istnieje to prawdopodobnie działa w sposób
przedstawiony na ryc 1.

Ryc.1 Prawdopodobne drogi działania wirusa wywołującego SM

typ działania

mechanizm

dowody

- bezpośrednia infekcja CSN

-śmierć oligodendrocytów
(produkujących mielinę)
- przewlekła infekcja powodująca
demielinizację

nigdy nie udowodniono wpływu
bezpośredniego wirusa na
demielinizację w SM

komórkowa odpowiedź na
infekcję wirusa w obwodowym
systemie nerwowym

- w odpowiedzi na infekcję wirusa
powstają przeciwciała które dzięki
krzyżowej reakcji ze składnikami
mieliny powodują demielinizację

- proces ten udowodniono w wielu
chorobach autoimmunologicznych
- badania na zwierzętach
-komórki immunologiczne od
pacjentów z SM, skierowane przeciw
mielinie mogą rozpoznawać pewne
rodzaje wirusów in Vitro
-SSPE jest chorobą demielinizacyjną
prawdopodobnie powstałą w takim
mechaniźmie

stymulacja klinicznego rzutu

- uważa się, że powodują
pogorszenie

- zwiększona liczba rzutów w czasie
infekcji gdo i innych wirusowych

Nie można pominąć od wielu lat toczącej się dyskusji na
temat wpływu genetyki na rozwój SM.

Dowody na genetyczność SM ?
Stwierdzono, że bliżnięta jednojajowe częściej oba
chorują na SM, w grupie chorych, ale jedynie w pewnej
określonej szerokości geografiznej częściej obecne pewne
antygeny zgodności tkankowej. Do nich należą: HLA -
DRW, HLA- DW2, HLA- DRw53, HLA -Drw6, HLA
-DQ. Okazało się, że miejsce na chromosomie 6 jest
wspónym kodującym dla układu HLA i zwiększające
możliwość zapadnięcia na SM. Ponadto stwierdzono
obecność miejsca na chromosomie 14 kodującego Gm
system ciężkich łańcuchów IgG, które jak wiemy powstają
w SM.

Jak już wspomniano SM jest chorobą, w przebiegu której
może wystąpić każdy z objawów neurologicznych.
Pierwszy rzut choroby może rozpoczynać się
pojedynczym objawem np:ataksja kończyn górnych -
(40%), jak również od wielu objawów; np zaburzenia
chodu wywołane ataksją i paraparezą - (50% przypadków)
Są jednak pewne objawy i zespoły kliniczne częściej
występujące u chorych z SM.

Okazało się, że najczęstszym objawem poprzedzającym
rozwój choroby czasem nawet na 2-3 dekady jest
pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego. Ustalono, że
z 50 % zapaleń n II rozwija się póżniej stwardnienie
rozsiane a 25 % stwardnienia rozsianego ropoczyna się
zapaleniem nerwu wzrokowego. Ustalono również (na
podstawie grupy klinicznej pacjentów z neuritis

retrobulbaris) czynniki ryzyka rozwoju SM. Okazało się,
że u chorych, którzy przebyli neuritis retrobulbaris
częściej rozwija się SM w przypadku, gdy:

a. są to kobiety (kobiety:mężczyźni -1,7:1,0)
b. do zapalenia nerwu wzrokowego dochodzi w porze
roku zimowej
c. stwierdzi się obecność antygenu HLA-DR2, HLA-B7
d. w płynie mózgowo-rdzeniowym wykaże się
podwyższony poziom gamma-globulin i obecność
prążków oligoklonalnych

Inne objawy, jak już wspomniano, mogą być różnorodne,
zarówno na początku, jak i w trakcie trwania choroby.
Klasycznie są to różnorodne zaburzenia widzenia,
oczopląs, parestezje, zaburzenia czucia, dyzartria, drżenie
zamiarowe, niedowład lub porażenie jednej, dwu, trzech
kończyn, spastyczność czy zaburzenia pęcherzowe.

Szczególnie wśród zaburzeń pęcherzowych należy
podkreślić częste występowanie: trudności z rozpoczęciem
mikcji, potrzeby natychmiastowego oddania moczu, czy
częstej potrzeby oddawania moczu. Do niezwykle rzadko
spotykanych należą napady padaczkowe.

Mówiąc o typowych objawach dla SM nie można pominąć
objawu Lermitte’a (uczucie przepłwu prądu wzdłuż
kręgosłupa i/lub kończyn podczas zginania głową).
Również objawem często podawanym przez pacjenta jest
nadmierna męczliwość, która sama, może na wiele lat
wyprzedzić pojawienie się innych objawów
SM.Większość chorych skarży się na nadmierną
męczliwość przez cały okres trwania choroby.
Historycznie nie można pominąć triady objawów
opisywanych przez Charcota - oczopląs, drżenie, mowa
skandowana. Rzeczywiście występowanie tego zespołu
należy obecnie do rzadkości.

Tab 1. przedstawia statystyczny przegląd najczęściej występujących objawów w SM, zarówno na początku jak i w
trakcie przebiegu.

Objawy

w początkowym
okresie

w późnym okresie

Niedowład kończyn

40 %

80 %

Zaburzenia widzenia (mroczek i podwójne widzenie)

36 %

66 %

Zaburzenia czucia

21 %

73 %

Zaburzenia równowagi i koordynacji

10 %

77 %

Zaburzenia zwieraczy

9 %

56 %

Zaburzenia poznawcze

3%

60 %

Najczęściej choroba zaczyna się pomiędzy 20 a 40 rokiem
życia. Wiek zachorowania, jak również szczegółowe
określenia objawów dokładnie określają kryteria Komitetu
Posera (patrz poniżej).

W zależności od dominujących objawów klinicznych
można wyróżnić następujące postaci SM:

- rozsiana (mieszana)

50 %

- rdzeniowa

20

%

- mózgowa

20

%

- skąpoobjawowa

7 %

- móżdżkowa

3 %

Przebieg choroby może być różny. Klinicznie może to przybrać postać:

–

zwalniająca/relapsing-remitting/ 50 % (przebiega rzutami, pomiędzy którymi są
okresy bezobjawowe)

–

powoli postępująca /progressive/ 5 % (od początku narastają stopniowo objawy
neurologiczne)

–

ostra (szybko prowadzi do zgonu) 2 %

–

złożona /RR-progresive/ 43 % (początkowo przebiegająca rzutami staje się
przewlekle postępująca)

–

stabilna(po jakimś czasie objawy nie narastają, ani też nie zmniejszają się)

–

poronna (skąpoobjawowa)

Wśród typowo przebiegających postaci SM można spotkać rzadko nietypowe zespoły kliniczne. Do nich należa:

- zespół rzekomoreumatyczny z bólami mięśniowo-stawowymi,
- zespół korzeniowy (rwa kulszowa, neuralgia),
- zespół rzekomonerwicowy z dystonią neurowegetatywną
- zespoły psychiatryczne z psychozami,
- zespół poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego,
- zespół rzekomoguzowy z objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

i objawami ogniskowymi z półkul mózgu.

Istnieje szereg badań dodatkowych, które powinny być wykonane u pacjenta podejrzewanego o SM. Są To:

1. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym stwierdzimy
:

- podwyższony poziom gamma globuliny (75 % chorych)
- wskaźniki:

- IgG /albumina -

powyżej 0,2

- wsk. Linka i Tibllinga

IgG płyn / IgG surowica

-------------------------------------------- powyżej 0,8
albumina płyn / albumina surowica

- obecność prążków oligoklonalnych

2. Badanie Rezonansu Magnetycznego mózgowia NMR, które wykaże:

- przynajmniej 3 ogniska o średnicy powyżej 3 mm, w tym dwa zlokalizowane okołokomorowo

Badanie CT nie jest wystarczające gdyż zmiany hypodensyjne wykaże w mniej niż

20% przypadków

Ct i MRI (mózgu, czy rdzenia) są bezwględnie konieczne do wykonania, gdy mamy objawy ogniskowe

3. Potencjały wywołane:

rodzaj potencjałów wywołanych

% nieprawidłowych wyników w SM

- wzrokowe potencjały wywołane

80 %

- słuchowe (pniowe)

50 %

- somatosensoryczne

70 %

Przełomem w badaniach nad SM stała się panelowa
konferencja , która odbyła się w roku 1988 w USA na
temat stwardnienia rozsianego (Komitet Posera). Na
konferencji tej ustalono dokładne kryteria diagnostyczne
dla tej choroby, jak również podano definicje dla
poszczególnych określeń takich jak rzut, wiek
zachorowania itd.

Kryteria Komitetu Posera

1.Wiek - początek pomiędzy 10 a 59 rokiem życia.
(Bardzo rzadko chorują ludzie poza tymi granicami
wiekowymi)

2. Atak (rzut) - pojawienie się objawów neurologicznych
trwających dłużej niż 24 h. Parestezje, objaw Lermitte’a,
czy napad ton-kloniczny nie mogą być traktowane jako
atak (rzut). Jednak występowanie ich w ciągu dni, tygodni

należy traktować jako rzut choroby.

3.Kliniczny dowód na uszkodzenie- wynik badania
neurologicznego, lub obecność objawów neurologicznych,
jeśli pozostały po rzucie.

4.Parakliniczne dowody na istnienie uszkodzenia -
nieprawidłowe potencjały wywołane, obecność zmian
charakterystycznych w obrazie rezonansu magnetycznego
(MRI). Jeśli są obecne a nie były manifestowane
klinicznie to są one subkliniczne.

5. Remisja - wycofanie lub zmniejszenie się objawów
trwających dłużej niż 24. Znacząca gdy trwa conajmniej
miesiąc.

6. Oddzielne uszkodzenia - (rozsiane) objawy muszą być
wytłumaczone przez uszkodzenie różnych struktur

anatomicznych. Wyjątek stanowi zapalenie drugiego
nerwu II. po upływie mniej niż 2 tygodni.

7. Laboratoryjne podparcie - podwyższony poziom
gamma globulin, obecność prążków oligoklonalnych.

8. Objawy wynikają z obecności plaq i są z nimi związane.
( jeśli epi lub osłabienie mięśni-

dowód musi być ognisko w MRI (również i po podaniu
kontrastu--gadolinium), czy nieprawidłowe potencjały
wywołane (EVP), lub obecność prążków)

Kryteria diagnostyczne

Klinicznie pewne SM -

1. dwa rzuty i kliniczne dowody na dwa odrębne miejsca
uszkodzenia
2. dwa rzuty i kliniczne dowody na jedno ognisko, a także
parakliniczne na inne ( np VEP)

Laboratoryjne poparcie dla k.p SM

1. dwa rzuty. kliniczne lub parakliniczne dowody na

ognisko i prążki oligoklonalne.
2. jeden rzut - kliniczne dowody dwóch ognisk i prążki
oligoklonalne
3. jeden rzut - kliniczne dowód jednego i parakliniczne
drugiego ogniska, i prążki oligoklonalne

Klinicznie prawdopodobne SM -

1. dwa rzuty i dowód na jedno ognisko
2. jeden rzut i dowód na dwa ogniska
3. jeden rzut, jedno ognisko, parakliniczny dowód na
drugie

Laboratoryjne poparcie dla klinicznie prawdopodobnego
SM

1. dwa rzuty i obecność prążków oligoklonalnych

Przebieg Stwardnienia Rozsianego może być różnorodny.
Stan chorego również jest różny; często dynamicznie
zmieniający się: od niewielkich ubytków neurologicznych
(postać poronna) do poważnego inwalidztwa. Stan
chorego i stopień nasilenia choroby ocenia się za pomocą
Skali Kurtzkego.

Ocena nasilenia choroby (skala Kurtzkego):

0 - stan prawidłowy
1 - drobne objawy neurologiczne, nieupośledzające sprawności
2 - niewielkie upośledzenie sprawności (zaburzenia chodu, widzenia, osłabienie lub wzmo-
żone napięcie kończyn)
3 - wyraźne upośledzenie czynności (niedowład jednej kończyny, niewielki niedowład
połowiczy, lekka niezborność, zaburzenia pęcherzowe)
4 - znaczne upośledzenie czynności, umożliwiające jednak w miarę normalne życie i pracę
zawodową
5 - niemożność wykonywania pracy zawodowej, samodzielne poruszanie się na dystansie
do 500 m
6 - chód możliwy na krótkich odcinkach za pomocą kul lub lasek
7 - przemieszczanie się tylko na wózku inwalidzkim
8 - całkowite unieruchomienie w łóżku z możliwością posługiwania się kończynami górnymi
9 - całkowite unieruchomienie w łóżku bez możliwości wykonywania jakichkolwiek
czynności
10 - śmierć na skutek stwardnienia rozsianego

Rokowanie w tej chorobie jest trudne, między innymi
dlatego, że jest to często choroba nieprzewidywalna.
Statystyki podają, że przebieg łagodny ma 25 %
chorych.Śmierć w pierwszych 20 - 30 latach następuje u
25 % chorych. Około 1/3 chorych po 25 latach może
jeszcze pracować, 2/3 chorych może chodzić. Średnie
przeżycie wśród chorych z SM jest krótsze o 15 - 20 lat w
porównaniu z populacją zdrowych.

Szczególnie w okresie pierwszego rzutu choroby należy
pamiętać, że poszczególne objawy choroby, zwłaszcza

jeśli są jednoogniskowe, mogą być wywołane również
przez inne przyczyny. Dlatego w diagnostyce różnicowej
należy wziąść pod uwagę i inne przyczyny:

- guzy, zwłaszcza rdzenia i pnia mózgu
- nieprawidłowości rozwojowe (np.zespół

Arnolda Chiariego,wgniecenia podstawy

czaszki
- choroby rdzenia kręgowego (mielopatia szyjna,

wypadnięcie krążka między-

kręgowego, niedobór Vit B-12, zapalenia

rdzenia)

- choroby tkanki łącznej (toczeń układowy,

guzkowe zapalenie tętnic)

- choroby zapalne O.U.N. (borelioza, sarkoidoza)

- choroby naczyniowe mózgu
- nerwica neurasteniczna.

Leczenie

Leczenie SM należy podzielić na leczenie

1.- rzutu choroby,
2.- między rzutami
3.- leczenie postaci przewlekłych

ad - ostrego rzutu (łagodzenie następstw rzutu, leczenie przeciwzapalne)

najczęściej stosuje się kortykosteroidy:

Metyloprednisolon (Solu-Medrol) 1 g dziennie we wlewie kroplowym przez 3-5 dni,
potem Prednison (Encorton) doustnie 60 mg dziennie przez tydzień, a następnie
w dawkach stopniowo zmniejszanych przez kolejne 2 tygodnie;
lub

Prednison (Encorton) początkowo 60 mg doustnie przez 10 dni, potem w dawce
zmniejszanej o 10 mg co 3 - 5 dni; dawka podtrzymująca 10 mg, a potem 5 mg
do zakończenia w 4 tygodniach

2 - hamowanie postępu choroby - immunosupresyjne

nie ma pewnych dowodów na to, by leczenie to skutecznie łagodziło przebieg
choroby. Polecane jest z reguły w przypadkach szczególnie szybkiego postępu
choroby.
Azatiopryna 1-2 mg na kg m.c. codziennie przez 6 - 12 miesięcy
Cyclofosfamid 0,5 g na m kw. ciała w 500 ml 5 % glukozy co 4 tygodnie przez

12 - 24 miesiące pod kontrolą leukocytozy,

W ostatnich latach do leczenia wprowadzono serię interferonów beta.
Są to między innymi następujące preparaty:

Interferon Beta - 1 Avonex (beta interferon - 1 a) i beta interferon - 1 b

Biogen inc - 30 ug/tydzień

Schering - 8 mln IU/co drugi dzień

Powodują one

1. zmniejszenie liczby rzutów

2. zmniejszenie liczby ognisk demielinizacji w MRI

3. zmniejszają nasilenie rzutów

Nie zatrzymują choroby

Stosowane jak dotychczas jedynie w postaci przebiegającej rzutami

3. W przypadkach przewlekle postępujących dużego znaczenia nabiera działanie objawowe, a więc leki
zmniejszające napięcie mięśniowe, zwalczające bóle, rehabilitacja (ćwiczenia) zapobieganie przykurczom i szeregu

objawom wynikającym z chorovy.

a) spastyczność: Relanium 5 - 10 mg dziennie lub Baklofen 30 - 60 mg
dziennie stopniowo zwiększając dawkę lub Mydocalm 3 x 150 mg, Sirdulad 3 x 2 mg

do 3 x 4 mg,

Myolastan 2-4 mg 3 x 1

b) ból korzeniowy: Karbamazepina (Amizepin) 400 - 1200 mg dziennie lub
Clonazepam 3 - 6 mg dz. lub Phenytoin 3 - 6 tbl dz.

c) zaburzenia pęcherzowe:
nietrzymanie z parcia (wzmożona pobudliwość wypieracza)

leki cholinolityczne: Bellapan, Scopolan, Ditropan, Spasmophen;

blokery kanałów wapniowych: Cordafen, Isoptin

nietrzymanie z osłabienia zwieraczy

leki sympatykomimetyczne: Efedryna
leki przeciwdepresyjne: Imipramina

zatrzymanie moczu z powodu niedoczynności wypieracza

leki parasypatykomimetyczne: Betanechol
leki przeciwcholinesterazowe: Polstigmin, Mestinon, Mytelase

zatrzymanie moczu z powodu nadczynności zwieracza:

leki alfa-adrenolityczne: Minipress, Regitin
leki obniżąjące napięcie mięśni: Relanium, Mydocalm, Baclofen

d) zespół zmęczenia - Amantadyna 3 x 50 mg, leki przeciwdepresyjne.

Rehabilitacja ruchowa.