Autor Elżbieta A.Gryz

Choroby demielinizacyjne.

Choroby z kręgu demielinizacyjnych to grupa schorzeń, w których procesem patologicznym leżącym u podstaw objawów klinicznych
jest demielinizacja.

Demielinizacja

Jest to rodzaj zmian patologicznych, polegających na uszkodzeniu i rozpadzie osłonek mielinowych. Proces ten występuje głównie w
Ośrodkowym Układzie Nerwowym, w postaci ognisk zwanych plakami. W demielinizacji tzw. pierwotnej, której przyczyna jest
niejasna, prawdopodobnie wywołana procesem immunologicznym, dochodzi do rozpadu otoczki mielinowej, bez towarzyszących
zmian w komórce nerwowej. Ponieważ osłonka mielinowa odgrywa istotną rolę w przewodzeniu impulsów nerwowych, jej
uszkodzenie powoduje upośledzenie funkcji neuronu i powstanie objawów ubytkowych. W ślad za procesem rozpadu osłonki
(demielinizacji), następuje proces jej odtwarzania, przez komórki glejowe - remielinizacja. Demielinizacja może być również
wywołana niedokrwieniem lub zapaleniem tkanki, a także działania czynników toksycznych. We wszystkich tych przypadkach, obok
uszkodzenia mieliny występuje również uszkodzenie włókien nerwowych. Ten rodzaj demielinizacji jest nazywanym wtórnym.
Demielinizacji towarzyszy odczyn zapalny wokół plaqi (ogniska rozpadu mieliny)

Najbardziej znanymi chorobami, w których głównym procesem patologicznym jest demielinizacja są:

- stwardnienie rozsiane,
- zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych,
- centralna mielinoliza mostu,
- postępująca ogniskowa leukoencefalopatia,
- leukodystrofie.

Zmiany patomorfologiczne w CSN to:

- ogniska demielinizacji pełnej i częściowej o dużej nieregularności i rozmieszcze-
niu, szczególnie w pobliżu komór mózgowych (plaki),
- pierwotny odczyn zapalny z limfocytów, plazmocytów, makrofagów,
- ogniska remielinizacji.

S t w a r d n i e n i e r o z s i a n e

Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex-SM) jest chorobą z kręgu demielinizacyjnych, w których powstawaniu ognisk
demielinizachi w CSN towarzyszą odpowiednie objawy kliniczne. Choroba ta często jest porównywana do nieproszonego gościa,
który nagle, bez zaproszenia pojawia się w naszym domu i ze wszystkimi bagażami, problemami pozostaje z nami na zawsze. To
porównanie uświadamia nas jaką chorobą jest stwardnienie rozsiane. Niektórzy nazywają tę chorobę nieprzewidywalną, ponieważ w
stosunku do danego pacjenta nie jesteśmy w stanie przewidzieć jej przebiegu. Statystyka dostarczy nam jedynie prawdopodobnych
danych co do przebiegu choroby, niekoniecznie prawdziwych dla danego pacjenta. Choroba, jak wiele innych budzi lęk i strach, nie
tylko wśród pacjentów, ale również wśród lekarzy. Mimo, iż pierwszy opis pacjenta cierpiącego na SM pochodzi z XV wieku i
istnienia kilku hipotez nadal nie znamy jej przyczyny, nie potrafimy jak dotychczas skutecznie jej leczyć. Stwardnienie rozsiane
pozostaje główną przyczyną inwalidztwa neurologicznego wśród młodych ludzi, zwłaszcza w obszarach o dużej zapadalności na tę
chorobę, a więc w Ameryce Północnej, zachodniej Europie, Australii i Nowej Zelandii, i nie jest ono zmniejszone poprzez stosowanie
różnych leków, z jakimi wiązano, lub wiąże się nadzieję. Nowe zasady diagnozowania (kryteria) pozwalają wyróżnić SM od innych
możliwych przyczyn mogących wywoływać rozsiane objawy uszkodzenia układu nerwowego (sarkoidoza,LE,etc)

Definicja:

Choroba ośrodkowego układu nerwowego o wielofazowym, nawrotowym i/lub postępującym przebiegu oraz wieloogniskowych
(rozsianych) objawach neurologicznych, wywołana specyficznym dla układu nerwowego zaburzeniem immunologicznym
powodującym pierwotną wieloogniskową i postępującą demielinizacją.

Epidemiologia:

Przyjmuje się, że na świecie żyje conajmniej 3000 000 osób ze stwierdzoną chorobą, a prawdopodobnie dalsze 6000000 nie wie, że
ma tę chorobę.Wskaźnik rozpowszechnienia zależy od szerokości geograficznej, największy wskaźnik zapadalności posiadają
Europa Środkowa i Północna:40-75/100.000, Jak również Stany Zjednoczone Ameryki Północnej, w Polsce okolice Poznania
50/100000. Prawie nie spotyka się zachorowań na SM w tropikach i Japonii.

Etiopatogeneza:

W etiopatogenezie, złożonej i jak dotychczas, do końca niepoznanej bierze się pod uwagę następujące teorie, z których dwie
pierwsze jak się wydaje odgrywają kluczową rolę. Są to:

- teoria wirusowa,
- teoria autoimmunologiczna.
- element genetyczny (?)

Najlepiej poznaną i mającą najwięcej zwolenników jest teoria autoimmunologicznego pochodzenia choroby.Dowodami na
autoimmunologiczne pochodzenia choroby są:

-podobieństwo SM do eksperymentalnego alergicznego zapalenia mózgu i rdzenia,
- obecność następujących nieprawidłowości we krwi obwodowej:

spadek liczby supresorowych komórek T przed rzutem choroby;
czynnik limfotoksyczny i mielinotoksyczny;
obecność limfocytów uczulonych na mielinę podczas rzutu;

- nieprawidłowości w O.U.N.:

synteza immunoglobulin typu IgG i IgA w O.U.N.;
podwyższone miana przeciwciał przeciw wirusom, np. odry.

Teoria wirusowa, jest oparta na fakcie obecności podwyższonych mian przeciwciał przeciwko wielu virusom, nie tylko w surowicy
krwi, ale również i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Istnieje jednak wiele przyczyn dla których trudno udowodnić rolę wirusów w
patogenezie SM. Przede wszystkim: inicjujący chorobę wirus /jeśli istnieje/ jest obecny przed wystąpieniem objawów choroby, ale
nie można go wykryć po wystąpieniu jej objawów. Po drugie wirus lub wirusy mogą być wystarczająco częste, w populacji , ale
wywołują SM tylko u osób genetycznie wrażliwych. Trzecia możliwość to fakt, że wirus jest nieznany i dlatego nie może być wykryty.
Jeśli jednak wirus inicjujący powstanie choroby istnieje to prawdopodobnie działa w sposób przedstawiony na ryc 1.

Ryc.1 Prawdopodobne drogi działania wirusa wywołującego SM

typ działania

mechanizm

dowody

- bezpośrednia infekcja CSN

-śmierć oligodendrocytów (produkujących
mielinę)
- przewlekła infekcja powodująca
demielinizację

nigdy nie udowodniono wpływu bezpośredniego
wirusa na demielinizację w SM

komórkowa odpowiedź na infekcję wirusa
w obwodowym systemie nerwowym

- w odpowiedzi na infekcję wirusa
powstają przeciwciała które dzięki
krzyżowej reakcji ze składnikami mieliny
powodują demielinizację

- proces ten udowodniono w wielu chorobach
autoimmunologicznych
- badania na zwierzętach
-komórki immunologiczne od pacjentów z SM,
skierowane przeciw mielinie mogą rozpoznawać
pewne rodzaje wirusów in Vitro
-SSPE jest chorobą demielinizacyjną
prawdopodobnie powstałą w takim mechaniźmie

stymulacja klinicznego rzutu

- uważa się, że powodują pogorszenie

- zwiększona liczba rzutów w czasie infekcji gdo i
innych wirusowych

Nie można pominąć od wielu lat toczącej się dyskusji na temat wpływu genetyki na rozwój SM.

Dowody na genetyczność SM ?
Stwierdzono, że bliżnięta jednojajowe częściej oba chorują na SM, w grupie chorych, ale jedynie w pewnej określonej szerokości
geografiznej częściej obecne pewne antygeny zgodności tkankowej. Do nich należą: HLA - DRW, HLA- DW2, HLA- DRw53, HLA
-Drw6, HLA -DQ. Okazało się, że miejsce na chromosomie 6 jest wspónym kodującym dla układu HLA i zwiększające możliwość
zapadnięcia na SM. Ponadto stwierdzono obecność miejsca na chromosomie 14 kodującego Gm system ciężkich łańcuchów IgG,
które jak wiemy powstają w SM.

Jak już wspomniano SM jest chorobą, w przebiegu której może wystąpić każdy z objawów neurologicznych. Pierwszy rzut choroby
może rozpoczynać się pojedynczym objawem np:ataksja kończyn górnych - (40%), jak również od wielu objawów; np zaburzenia
chodu wywołane ataksją i paraparezą - (50% przypadków) Są jednak pewne objawy i zespoły kliniczne częściej występujące u
chorych z SM.

Okazało się, że najczęstszym objawem poprzedzającym rozwój choroby czasem nawet na 2-3 dekady jest pozagałkowe zapalenie
nerwu wzrokowego. Ustalono, że z 50 % zapaleń n II rozwija się póżniej stwardnienie rozsiane a 25 % stwardnienia rozsianego
ropoczyna się zapaleniem nerwu wzrokowego. Ustalono również (na podstawie grupy klinicznej pacjentów z neuritis retrobulbaris)
czynniki ryzyka rozwoju SM. Okazało się, że u chorych, którzy przebyli neuritis retrobulbaris częściej rozwija się SM w przypadku,
gdy:

a. są to kobiety (kobiety:mężczyźni -1,7:1,0)
b. do zapalenia nerwu wzrokowego dochodzi w porze roku zimowej
c. stwierdzi się obecność antygenu HLA-DR2, HLA-B7
d. w płynie mózgowo-rdzeniowym wykaże się podwyższony poziom gamma-globulin i obecność prążków oligoklonalnych

Inne objawy, jak już wspomniano, mogą być różnorodne, zarówno na początku, jak i w trakcie trwania choroby. Klasycznie są to
różnorodne zaburzenia widzenia, oczopląs, parestezje, zaburzenia czucia, dyzartria, drżenie zamiarowe, niedowład lub porażenie
jednej, dwu, trzech kończyn, spastyczność czy zaburzenia pęcherzowe. Szczególnie wśród zaburzeń pęcherzowych należy
podkreślić częste występowanie: trudności z rozpoczęciem mikcji, potrzeby natychmiastowego oddania moczu, czy częstej potrzeby

oddawania moczu. Do niezwykle rzadko spotykanych należą napady padaczkowe.

Mówiąc o typowych objawach dla SM nie można pominąć objawu Lermitte’a (uczucie przepłwu prądu wzdłuż kręgosłupa i/lub
kończyn podczas zginania głową). Również objawem często podawanym przez pacjenta jest nadmierna męczliwość, która sama,
może na wiele lat wyprzedzić pojawienie się innych objawów SM.Większość chorych skarży się na nadmierną męczliwość przez cały
okres trwania choroby. Historycznie nie można pominąć triady objawów opisywanych przez Charcota - oczopląs, drżenie, mowa
skandowana. Rzeczywiście występowanie tego zespołu należy obecnie do rzadkości.

Tab 1. przedstawia statystyczny przegląd najczęściej występujących objawów w SM, zarówno na początku jak i w trakcie przebiegu.

Objawy

w początkowym okresie w późnym okresie

Niedowład kończyn

40 %

80 %

Zaburzenia widzenia (mroczek i podwójne widzenie)

36 %

66 %

Zaburzenia czucia

21 %

73 %

Zaburzenia równowagi i koordynacji

10 %

77 %

Zaburzenia zwieraczy

9 %

56 %

Zaburzenia poznawcze

3%

60 %

Najczęściej choroba zaczyna się pomiędzy 20 a 40 rokiem życia. Wiek zachorowania, jak również szczegółowe określenia objawów
dokładnie określają kryteria Komitetu Posera (patrz poniżej).

W zależności od dominujących objawów klinicznych można wyróżnić następujące postaci SM:

- rozsiana (mieszana)

50 %

- rdzeniowa

20 %

- mózgowa

20 %

- skąpoobjawowa

7 %

- móżdżkowa

3 %

Przebieg choroby może być różny. Klinicznie może to przybrać postać:

- zwalniająca/relapsing-remitting/ 50 %
(przebiega rzutami, pomiędzy którymi są okresy bezobjawowe)
- powoli postępująca /progressive/ 5 %
(od początku narastają stopniowo objawy neurologiczne)
- ostra (szybko prowadzi do zgonu) 2 %
- złożona /RR-progresive/ 43 %
(początkowo przebiegająca rzutami staje się przewlekle postępująca)
- stabilna
(po jakimś czasie objawy nie narastają, ani też nie zmniejszają się)
- poronna (skąpoobjawowa)

Wśród typowo przebiegających postaci SM można spotkać rzadko nietypowe zespoły kliniczne. Do nich należa:

- zespół rzekomoreumatyczny z bólami mięśniowo-stawowymi,
- zespół korzeniowy (rwa kulszowa, neuralgia),
- zespół rzekomonerwicowy z dystonią neurowegetatywną
- zespoły psychiatryczne z psychozami,
- zespół poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego,
- zespół rzekomoguzowy z objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

i objawami ogniskowymi z półkul mózgu.

Istnieje szereg badań dodatkowych, które powinny być wykonane u pacjenta podejrzewanego o SM. Są To:

1. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym stwierdzimy
:

- podwyższony poziom gamma globuliny (75 % chorych)
- wskaźniki:

- IgG /albumina

-

powyżej 0,2

- wsk. Linka i Tibllinga

IgG płyn / IgG surowica

-------------------------------------------- powyżej 0,8
albumina płyn / albumina surowica

- obecność prążków oligoklonalnych

2. Badanie Rezonansu Magnetycznego mózgowia NMR, które wykaże:

- przynajmniej 3 ogniska o średnicy powyżej 3 mm, w tym dwa zlokalizowane

okołokomorowo

Badanie CT nie jest wystarczające gdyż zmiany hypodensyjne wykaże w mniej niż

20% przypadków

Ct i MRI (mózgu, czy rdzenia) są bezwględnie konieczne do wykonania, gdy mamy objawy ogniskowe

3. Potencjały wywołane:

rodzaj potencjałów wywołanych

% nieprawidłowych wyników w SM

- wzrokowe potencjały wywołane

80 %

- słuchowe (pniowe)

50 %

- somatosensoryczne

70 %

Przełomem w badaniach nad SM stała się panelowa konferencja , która odbyła się w roku 1988 w USA na temat stwardnienia
rozsianego (Komitet Posera). Na konferencji tej ustalono dokładne kryteria diagnostyczne dla tej choroby, jak również podano
definicje dla poszczególnych określeń takich jak rzut, wiek zachorowania itd.

Kryteria Komitetu Posera

1.Wiek - początek pomiędzy 10 a 59 rokiem życia. (Bardzo rzadko chorują ludzie poza tymi granicami wiekowymi)

2. Atak (rzut) - pojawienie się objawów neurologicznych trwających dłużej niż 24 h. Parestezje, objaw Lermitte’a, czy napad ton-
kloniczny nie mogą być traktowane jako atak (rzut). Jednak występowanie ich w ciągu dni, tygodni należy traktować jako rzut
choroby.

3.Kliniczny dowód na uszkodzenie - wynik badania neurologicznego, lub obecność objawów neurologicznych, jeśli pozostały po
rzucie.

4.Parakliniczne dowody na istnienie uszkodzenia - nieprawidłowe potencjały wywołane, obecność zmian charakterystycznych w
obrazie rezonansu magnetycznego (MRI). Jeśli są obecne a nie były manifestowane klinicznie to są one subkliniczne.

5. Remisja - wycofanie lub zmniejszenie się objawów trwających dłużej niż 24. Znacząca gdy trwa conajmniej miesiąc.

6. Oddzielne uszkodzenia - (rozsiane) objawy muszą być wytłumaczone przez uszkodzenie różnych struktur anatomicznych.
Wyjątek stanowi zapalenie drugiego nerwu II. po upływie mniej niż 2 tygodni.

7. Laboratoryjne podparcie - podwyższony poziom gamma globulin, obecność prążków oligoklonalnych.

8. Objawy wynikają z obecności plaq i są z nimi związane. ( jeśli epi lub osłabienie mięśni-
dowód musi być ognisko w MRI (również i po podaniu kontrastu--gadolinium), czy nieprawidłowe potencjały wywołane (EVP), lub
obecność prążków)

Kryteria diagnostyczne

Klinicznie pewne SM -

1. dwa rzuty i kliniczne dowody na dwa odrębne miejsca uszkodzenia
2. dwa rzuty i kliniczne dowody na jedno ognisko, a także parakliniczne na inne ( np VEP)

Laboratoryjne poparcie dla k.p SM

1. dwa rzuty. kliniczne lub parakliniczne dowody na ognisko i prążki oligoklonalne.
2. jeden rzut - kliniczne dowody dwóch ognisk i prążki oligoklonalne
3. jeden rzut - kliniczne dowód jednego i parakliniczne drugiego ogniska, i prążki oligoklonalne

Klinicznie prawdopodobne SM -

1. dwa rzuty i dowód na jedno ognisko
2. jeden rzut i dowód na dwa ogniska
3. jeden rzut, jedno ognisko, parakliniczny dowód na drugie

Laboratoryjne poparcie dla klinicznie prawdopodobnego SM

1. dwa rzuty i obecność prążków oligoklonalnych

Przebieg Stwardnienia Rozsianego może być różnorodny. Stan chorego również jest różny; często dynamicznie zmieniający się: od

niewielkich ubytków neurologicznych (postać poronna) do poważnego inwalidztwa. Stan chorego i stopień nasilenia choroby ocenia
się za pomocą Skali Kurtzkego.

Ocena nasilenia choroby (skala Kurtzkego):

0 - stan prawidłowy
1 - drobne objawy neurologiczne, nieupośledzające sprawności
2 - niewielkie upośledzenie sprawności (zaburzenia chodu, widzenia, osłabienie lub wzmo-
żone napięcie kończyn)
3 - wyraźne upośledzenie czynności (niedowład jednej kończyny, niewielki niedowład
połowiczy, lekka niezborność, zaburzenia pęcherzowe)
4 - znaczne upośledzenie czynności, umożliwiające jednak w miarę normalne życie i pracę
zawodową
5 - niemożność wykonywania pracy zawodowej, samodzielne poruszanie się na dystansie
do 500 m
6 - chód możliwy na krótkich odcinkach za pomocą kul lub lasek
7 - przemieszczanie się tylko na wózku inwalidzkim
8 - całkowite unieruchomienie w łóżku z możliwością posługiwania się kończynami górnymi
9 - całkowite unieruchomienie w łóżku bez możliwości wykonywania jakichkolwiek
czynności
10 - śmierć na skutek stwardnienia rozsianego

Rokowanie w tej chorobie jest trudne, między innymi dlatego, że jest to często choroba nieprzewidywalna. Statystyki podają, że
przebieg łagodny ma 25 % chorych.Śmierć w pierwszych 20 - 30 latach następuje u 25 % chorych. Około 1/3 chorych po 25 latach
może jeszcze pracować, 2/3 chorych może chodzić. Średnie przeżycie wśród chorych z SM jest krótsze o 15 - 20 lat w porównaniu
z populacją zdrowych.

Szczególnie w okresie pierwszego rzutu choroby należy pamiętać, że poszczególne objawy choroby, zwłaszcza jeśli są
jednoogniskowe, mogą być wywołane również przez inne przyczyny. Dlatego w diagnostyce różnicowej należy wziąść pod uwagę i
inne przyczyny:

- guzy, zwłaszcza rdzenia i pnia mózgu
- nieprawidłowości rozwojowe (np.zespół Arnolda Chiariego,wgniecenia podstawy
czaszki
- choroby rdzenia kręgowego (mielopatia szyjna, wypadnięcie krążka między-
kręgowego, niedobór Vit B-12, zapalenia rdzenia)
- choroby tkanki łącznej (toczeń układowy, guzkowe zapalenie tętnic)
- choroby zapalne O.U.N. (borelioza, sarkoidoza)
- choroby naczyniowe mózgu
- nerwica neurasteniczna.

Leczenie

Leczenie SM należy podzielić na leczenie

1.- rzutu choroby,
2.- między rzutami
3.- leczenie postaci przewlekłych

ad - ostrego rzutu (łagodzenie następstw rzutu, leczenie przeciwzapalne)

najczęściej stosuje się kortykosteroidy:

Metyloprednisolon (Solu-Medrol) 1 g dziennie we wlewie kroplowym przez 3-5 dni,
potem Prednison (Encorton) doustnie 60 mg dziennie przez tydzień, a następnie
w dawkach stopniowo zmniejszanych przez kolejne 2 tygodnie;
lub

Prednison (Encorton) początkowo 60 mg doustnie przez 10 dni, potem w dawce
zmniejszanej o 10 mg co 3 - 5 dni; dawka podtrzymująca 10 mg, a potem 5 mg
do zakończenia w 4 tygodniach

2 - hamowanie postępu choroby - immunosupresyjne

nie ma pewnych dowodów na to, by leczenie to skutecznie łagodziło przebieg
choroby. Polecane jest z reguły w przypadkach szczególnie szybkiego postępu
choroby.
Azatiopryna 1-2 mg na kg m.c. codziennie przez 6 - 12 miesięcy
Cyclofosfamid 0,5 g na m kw. ciała w 500 ml 5 % glukozy co 4 tygodnie przez
12 - 24 miesiące pod kontrolą leukocytozy,

W ostatnich latach do leczenia wprowadzono serię interferonów beta.
Są to między innymi następujące preparaty:

Interferon Beta - 1 Avonex (beta interferon - 1 a) i beta interferon - 1 b

Biogen inc - 30 ug/tydzień

Schering - 8 mln IU/co drugi dzień

Powodują one

1. zmniejszenie liczby rzutów

2. zmniejszenie liczby ognisk demielinizacji w MRI

3. zmniejszają nasilenie rzutów

Nie zatrzymują choroby

Stosowane jak dotychczas jedynie w postaci przebiegającej rzu

tami

3. W przypadkach przewlekle postępujących dużego znaczenia nabiera działanie objawowe, a więc leki zmniejszające napięcie
mięśniowe, zwalczające bóle, rehabilitacja (ćwiczenia) zapobieganie przykurczom i szeregu objawom wynikającym z chorovy.

a) spastyczność: Relanium 5 - 10 mg dziennie lub Baklofen 30 - 60 mg
dziennie stopniowo zwiększając dawkę lub Mydocalm 3 x 150 mg, Sirdulad 3 x 2 mg

do 3 x 4 mg, Myolastan 2-4 mg

3 x 1

b) ból korzeniowy: Karbamazepina (Amizepin) 400 - 1200 mg dziennie lub
Clonazepam 3 - 6 mg dz. lub Phenytoin 3 - 6 tbl dz.

c) zaburzenia pęcherzowe:
nietrzymanie z parcia (wzmożona pobudliwość wypieracza)

leki cholinolityczne: Bellapan, Scopolan, Ditropan, Spasmophen;
blokery kanałów wapniowych: Cordafen, Isoptin

nietrzymanie z osłabienia zwieraczy

leki sympatykomimetyczne: Efedryna
leki przeciwdepresyjne: Imipramina

zatrzymanie moczu z powodu niedoczynności wypieracza

leki parasypatykomimetyczne: Betanechol
leki przeciwcholinesterazowe: Polstigmin, Mestinon, Mytelase

zatrzymanie moczu z powodu nadczynności zwieracza:

leki alfa-adrenolityczne: Minipress, Regitin
leki obniżąjące napięcie mięśni: Relanium, Mydocalm, Baclofen

d) zespół zmęczenia - Amantadyna 3 x 50 mg, leki przeciwdepresyjne.

Rehabilitacja ruchowa.